Трансплантация на панкреас

Трансплантацията на панкреас е форма на заместване на панкреатични β-клетки, която възстановява нормалните нива на кръвната захар или нормогликемия при пациенти с диабет. Тъй като реципиентите заменят нуждата от инсулинови инжекции с имуносупресори, трансплантацията на панкреас се извършва предимно при пациенти с диабет тип 1 с бъбречна недостатъчност и следователно са кандидати за бъбречна трансплантация; около 90% от трансплантациите на панкреас се извършват заедно с бъбречна трансплантация. В много центрове, неуспехът на стандартното лечение и анамнезата за необяснима хипогликемия също са критерии за избор на тази лечебна опция. Относителните противопоказания включват възраст над 55 години, значително сърдечно-съдово атеросклеротично заболяване, анамнеза за миокарден инфаркт, аортокоронарно байпасно присаждане, перкутанни коронарни интервенции или положителен стрес тест; тези фактори значително увеличават периоперативния риск.

Трансплантацията на панкреас включва едновременна трансплантация панкреас-бъбрек (SPK), трансплантация на панкреас след трансплантация на бъбрек (PAK) и трансплантация само на панкреас. Предимствата на SPK включват едновременно излагане на двата органа на имуносупресори, потенциална защита на трансплантирания бъбрек от нежеланите ефекти на хипергликемията и възможност за наблюдение на отхвърлянето на бъбреците; бъбреците са по-податливи на отхвърляне от панкреаса, чието отхвърляне е трудно за наблюдение. Предимството на PAK е възможността за оптимизиране на HLA съвпадението и времето за трансплантация на бъбрек, когато се използва орган от жив донор. Трансплантацията на панкреас се използва предимно при пациенти, които нямат терминално бъбречно заболяване, но имат тежки усложнения от диабет, включително лош контрол на кръвната захар.

Донорите са наскоро починали пациенти на възраст 10–55 години без анамнеза за глюкозна непоносимост и без анамнеза за злоупотреба с алкохол. За SPK панкреасът и бъбреците се вземат от един и същ донор, а ограниченията за получаване на органи са същите като при даряване на бъбреци. Извършват се малък брой (< 1%) сегментни трансплантации от живи донори, но процедурата носи значителни рискове за донора (напр. инфаркт на слезката, абсцес, панкреатит, панкреатичен теч и псевдокиста, вторичен диабет), което ограничава широкото ѝ приложение.

В момента общата двугодишна преживяемост на трансплантациите на панкреас от трупове достига 83%. Основният критерий за успех е оптималното функционално състояние на трансплантирания орган, а вторичните критерии са възрастта на донорите над 45-50 години и общата хемодинамична нестабилност. Съществуващият опит при трансплантация на част от панкреаса от жив роднински донор също е доста оптимистичен. Едногодишната преживяемост на трансплантацията е 68%, а 10-годишната преживяемост е 38%.

Най-добрите резултати от трансплантацията на панкреас при пациенти с диабетна нефропатия обаче се получават при едновременна трансплантация на бъбрек и панкреас.

Спецификата на анестезиологичната поддръжка при трансплантация на панкреас е като цяло типична за тази категория ендокринологични пациенти. Трансплантацията на панкреас обикновено е показана при пациенти със захарен диабет с най-тежкото, бързо прогресиращо протичане на заболяването и усложнения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Анатомични и физиологични особености на панкреаса и патофизиологични промени при неговата недостатъчна функция

Тежкото състояние на пациенти със захарен диабет, на които е показана трансплантация на панкреас, е причинено от остър или хроничен инсулинов дефицит. Острият инсулинов дефицит причинява развитие на бърза декомпенсация на въглехидратния и други видове метаболизъм и е съпроводен от диабетен симптомокомплекс под формата на хипергликемия, глюкозурия, полидипсия, загуба на тегло, заедно с хиперфагия, кетоацидоза. Достатъчно дългият ход на диабета води до системно съдово увреждане - диабетна микроангиопатия. Специфично увреждане на съдовете на ретината - диабетната ретинопатия се характеризира с развитие на микроаневризми, кръвоизливи и пролиферация на ендотелни клетки.

Диабетната нефропатия се проявява с протеинурия, хипертония с последващо развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Диабетната невропатия е специфично увреждане на нервната система, което може да се прояви в симетрични множествени лезии на периферните нерви, лезии на един или повече нервни стволове, развитие на синдром на диабетно стъпало и образуване на трофични язви на пищялите и стъпалата.

Поради понижен имунитет, пациентите със захарен диабет често имат голям брой съпътстващи заболявания: чести остри респираторни инфекции, пневмония, инфекциозни заболявания на бъбреците и пикочните пътища. Наблюдава се намаляване на екзокринната функция на стомаха, червата, панкреаса, хипотония и хипокинезия на жлъчния мехур, запек. Често се наблюдава намаляване на фертилитета при млади жени и нарушения в растежа при деца.

[ 7 ], [ 8 ]

Предоперативна подготовка и оценка на състоянието на пациента преди операцията

Предоперативният преглед включва обстоен оглед на органите и системите, най-податливи на диабет. Важно е да се идентифицират признаци на коронарна болест на сърцето, периферна невропатия, степента на нефропатия и ретинопатия. Сковаността на ставите може да затрудни ларингоскопията и трахеалната интубация. Наличието на вагусова невропатия може да показва забавяне на евакуацията на твърда храна от стомаха.

Преди операцията такива пациенти се подлагат на биохимични изследвания, включително тест за глюкозен толеранс; определяне на нивото на С-пептид в урината и плазмата, определяне на кръвна захар (гликемичен контролен индекс през предходните месеци) и инсулинови антитела към островни клетки. За изключване на холелитиаза се извършва ултразвуково изследване на жлъчния мехур.

В допълнение към непрекъснатото предоперативно мониториране на плазмената глюкоза, обикновено се извършва механична и антимикробна подготовка на червата.

Премедикация

Режимът на премедикация не се различава от този, използван при трансплантация на други органи.

Основни методи за анестезия

При избора на метод за анестезия се предпочита остеоартрит, комбиниран с продължителна еатерална анестезия (ЕА). РАА осигурява адекватна постоперативна аналгезия, ранна активация на пациентите и значително по-малък брой постоперативни усложнения. Въвеждане на анестезия:

Мидазолам IV 5-10 mg, еднократна доза

+

Хексобарбитал IV 3-5 mg/kg, еднократна доза или Тиопентал натрий IV 3-5 mg/kg, еднократна доза

+

Фентанил IV 3,5-4 мкг/кг, еднократна доза или Пропофол IV 2 мг/кг, еднократна доза

+

Фентанил интравенозно 3,5-4 мкг/кг, еднократна доза.

Мускулна релаксация:

Атракуриев безилат IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), еднократна доза или Пипекурониев бромид IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), еднократна доза или Цизатракуриев безилат IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), еднократна доза. Поддържане на анестезия: (обща балансирана анестезия на базата на изофлуран)

Инхалация с изофлуран 0,6-2 MAC I (в режим на минимален поток)

+

Диазотен оксид с кислород чрез вдишване (0,3: 0,2 л/мин)

+

Фентанил интравенозно болус 0,1-0,2 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност

+

Мидазолам IV болус 0,5-1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност или (TVA) Пропофол IV 1,2-3 mg/kg/h, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност

+

Фентанил 4-7 мкг/кг/ч, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност или (обща комбинирана анестезия, базирана на продължителен епидурален блок) Лидокаин 2% разтвор, епидурален 2,5-4 мг/кг/ч

+

I Бупивакаин 0,5% разтвор, епидурален 1-2 mg/kg/h Фентанил IV болус 0,1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност Мидазолам IV болус 1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност. Мускулна релаксация:

Атракуриев безилат IV 1-1,5 mg/kg/h или Пипекурониев бромид IV 0,03-0,04 mg/kg/h или Цизатракуриев безилат IV 0,5-0,75 mg/kg/h.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Адювантна терапия

Едно от важните условия за оцеляване на трансплантираните панкреас и бъбрек е поддържането на високо CVP от 15-20 mm Hg. Следователно е важно да се провежда правилна инфузионна терапия, при която основните компоненти на колоидния компонент са 25% разтвор на албумин, 10% разтвор на HES и декстран със средно молекулно тегло 30 000-40 000, а кристалоиди (30 ml/kg) се прилагат под формата на натриев хлорид/калциев хлорид/калиев хлорид и 5% глюкоза с инсулин:

Албумин, 10-20% разтвор, интравенозно 1-2 ml/kg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност или

Хидроксиетил нишесте, 10% разтвор, интравенозно 1-2 ml/kg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност или

Декстран, средно молекулно тегло 30 000-40 000, интравенозно 1-2 ml/kg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност.

Декстроза, 5% разтвор, интравенозно 30 ml/kg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност или

Натриев хлорид/калциев хлорид/калиев хлорид интравенозно 30 ml/kg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност

Инсулин интравенозно 4-6 U, след което дозата се избира индивидуално.

Непосредствено преди отстраняване на съдовите скоби се прилагат 125 mg метилпреднизолон и 100 mg фуроземид:

Метилпреднизолон IV 125 mg, еднократна доза

+

Фуроземид интравенозно 100 mg, еднократно.

При прилагане на инсулин в предоперативния период трябва да се избягва хипогликемия. Оптималното ниво се счита за лека хипергликемия, която се коригира в следоперативния период, ако е необходимо.

Интраоперативното наблюдение на плазмените нива на глюкоза е много важно. При коригиране на хипергликемия по време на операция инсулинът се прилага както болусно, така и инфузионно в 5% глюкозен разтвор.

В момента повечето трансплантации на панкреас се извършват с помощта на технология за дрениране на пикочния мехур, която включва екстраперитонеалното му поставяне.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Как протича трансплантацията на панкреас?

Донорът се подлага на антикоагулация и през цьолиакичната артерия се инжектира студен консервиращ разтвор. Панкреасът се охлажда in situ с леденостуден физиологичен разтвор и се отстранява en bloc заедно с черния дроб (за трансплантация на различни реципиенти) и втората част на дванадесетопръстника, съдържаща ампулата на Ватер.

Донорският панкреас се поставя интраперитонеално и латерално в долната част на корема. При SPK панкреасът се поставя в десния долен квадрант на корема, а бъбрекът - в левия долен квадрант. Местният панкреас остава на мястото си. Анастомози се образуват между донорската слезкова или горната мезентериална артерия и илиачната артерия на реципиента, както и между порталната вена на донора и илиачната вена на реципиента. По този начин ендокринните секрети систематично се освобождават в кръвния поток, което води до хиперинсулинемия; понякога се образуват анастомози между панкреатичната венозна система и порталната вена, „V“ допълнително за възстановяване на нормалните физиологични условия, въпреки че тази процедура е по-травматична и предимствата ѝ не са напълно ясни. Дванадесетопръстникът се зашива към върха на жлъчния мехур или към йеюнума, за да се дренират екзокринните секрети.

Курсовете на имуносупресивна терапия варират, но обикновено включват имуносупресивни Ig, инхибитори на калциневрин, инхибитори на пуриновия синтез и глюкокортикоиди, чиято доза постепенно се намалява до 12-ия месец. Въпреки адекватната имуносупресия, отхвърляне се развива при 60-80% от пациентите, като първоначално засяга екзокринния, а не ендокринния апарат. В сравнение с трансплантацията само на бъбрек, SPK има по-висок риск от отхвърляне, а случаите на отхвърляне са склонни да се развиват по-късно, да рецидивират по-често и да бъдат резистентни на глюкокортикоидна терапия. Симптомите и обективните признаци не са специфични.

При SPK и RAK, панкреатичното отхвърляне, диагностицирано с повишаване на серумния креатинин, почти винаги съпътства бъбречно отхвърляне. След трансплантация само на панкреас, стабилната концентрация на амилаза в урината при пациенти с нормален поток на урина изключва отхвърлянето; намаляването ѝ предполага някои форми на дисфункция на присадката, но не е специфично за отхвърлянето. Следователно, ранната диагноза е трудна. Диагнозата се основава на цистоскопска трансдуоденална биопсия под ултразвуков контрол. Лечението е с антитимоцитен глобулин.

Ранните усложнения се срещат при 10-15% от пациентите и включват инфекция и дехисценция на раната, значителна хематурия, интраабдоминално изпускане на урина, рефлуксен панкреатит, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, обструкция на тънките черва, абдоминален абсцес и тромбоза на присадката. Късните усложнения са свързани със загуба на панкреатичен NaHCO3 с урината, което води до намален обем на циркулиращата кръв и метаболитна ацидоза без анионна празнина. Хиперинсулинемията не изглежда да повлиява неблагоприятно глюкозния и липидния метаболизъм.

Каква е прогнозата за трансплантация на панкреас?

В края на 1 година, 78% от присадките и повече от 90% от пациентите оцеляват. Не е известно дали пациентите, които се подлагат на процедура като трансплантация на панкреас, имат по-добър процент на преживяемост от тези, които не се подлагат на трансплантация; основните предимства на тази процедура обаче са елиминирането на нуждата от инсулин и стабилизирането или подобряването на много усложнения на диабета (напр. нефропатия, невропатия). Преживяемостта на присадката е 95% при SPK, 74% при CAC и 76% при трансплантация само на панкреас; смята се, че преживяемостта след CAC и трансплантация само на панкреас е по-лоша, отколкото след SPK, тъй като липсват надеждни маркери за отхвърляне.

Корекция на нарушенията и оценка на състоянието на пациента след операцията

В следоперативния период рядко се налагат интензивни грижи, въпреки че са необходими внимателно наблюдение на плазмената глюкоза и използване на инсулинови инфузии. След възобновяване на пероралното хранене, приложението на инсулин става ненужно, ако функцията на присадката е запазена. Основно предимство на техниката за дрениране на пикочния мехур е възможността за наблюдение на екзокринната функция на присадката, която се влошава по време на епизоди на отхвърляне. pH на урината може да спадне, което отразява намалената секреция на панкреатичен бикарбонат, а нивата на амилаза в урината могат да намалеят. Най-честите следоперативни усложнения са тромбоза на присадката и интраабдоминална инфекция.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]