Трансплантация на панкреаса

Трансплантацията на панкреаса е форма на замяна на панкреатичните р-клетки, което позволява да се възстанови нормалното ниво на кръвната захар - нормогликемия - при пациенти с диабет. От получателите на промени трябва инсулинови инжекции на необходимостта да се получи имуносупресивна, панкреас трансплантацията се извършва при пациенти с главно първи вид диабет с бъбречна недостатъчност, и че, следователно, са кандидати за бъбречна трансплантация; Около 90% от трансплантациите на панкреаса се извършват заедно с бъбречна трансплантация. В много центрове критериите за избор на този метод на лечение са и липсата на стандартно лечение и случаи на необяснима хипогликемия. Относителни противопоказания включват възраст над 55 години, сериозно сърдечносъдово атеросклероза, инфаркт на миокарда, байпас хирургия, трансплантация на заболяване на коронарната артерия, перкутанна коронарна интервенция или положителен тест стрес; тези фактори увеличават значително периферния риск.

Трансплантация на панкреаса включва едновременно трансплантация на панкреас и бъбрек (SPK - едновременно панкреас и бъбрек), панкреаса след трансплантация на бъбреци (рак на панкреаса --след-бъбрек), трансплантация на панкреаса. SPK предимства са едновременни ефекти на имуносупресанти от двете тела директно потенциал трансплантиран бъбрек защита срещу вредните ефекти на хипергликемия за контрол на отхвърляне и бъбреците; Бъбреците са по-склонни към отхвърляне от панкреаса, чието отхвърляне е трудно да се проследи. РАК предимство е възможността за оптимизиране на избора на HLA и по време на работа бъбречна трансплантация се използва жив донор на органи. Трансплантация на панкреаса използва предимно за пациенти, които не разполагат с краен стадий на бъбречно заболяване, но имат сериозни усложнения на диабета, включително недостатъчен контрол на кръвната захар.

Донорите наскоро починали пациенти, на възраст 10-55 години, с история на глюкозния толеранс и да не злоупотребяват с алкохол. SPK за панкреас и бъбрек са събрани от същите ограничения донорски органи на оградата са същите като в дарението на бъбрек. Провежда се малко количество (<1%) сегментни трансплантация от живи донори, но тази процедура носи значителен риск за донора (например, инфаркт на слезката абсцес, панкреатит и панкреатичен сок изтичане pseudocyst, вторичен диабет), което ограничава неговото широко използване.

Досега общата продължителност на преживяемостта на панкреатичните трансплантанти на панкреаса достига 83%. Основният критерий за успех е оптималното функционално състояние на трансплантацията на органи, а вторичните критерии са възрастовите критерии на донорите на възраст над 45-50 години и общата хемодинамична нестабилност. Опитът за трансплантиране на част от панкреаса от жив донор е също доста оптимистичен. Годишната преживяемост на трансплантацията е 68%, десетгодишната преживяемост е 38%.

Най-добри резултати от трансплантацията на панкреаса при пациенти с диабетна нефропатия обаче са получени при едновременно трансплантиране на бъбреците и панкреаса.

Особеностите на анестетичната подкрепа за трансплантация на панкреаса като цяло са характерни за тази категория ендокринологични пациенти. Трансплантацията на панкреаса обикновено е показана за пациенти с диабет, които са с най-тежък, бързо прогресиращ ход на заболяването и усложнения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Анатомико-физиологични особености на панкреаса и патофизиологични промени с недостатъчна функция

Сериозното състояние на пациентите със захарен диабет, което показва трансплантация на панкреаса, се дължи на остър или хроничен инсулинов дефицит. Остра недостиг на инсулин причинява бързото развитие на декомпенсация на въглехидрати и други видове обмен и е придружено от диабетна симптом като хипергликемия, гликозурия, полидипсия, загуба на тегло, както и хиперфагия, кетоацидоза. Достатъчно продължителният ход на диабета води до системни съдови увреждания - диабетна микроангиопатия. Специфично увреждане на съдовете на ретината - диабетна ретинопатия се характеризира с развитието на микроанусизъм, кръвоизливи и пролиферация на ендотелиални клетки.

Диабетната нефропатия се проявява чрез протеинурия, хипертония с последващо развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Диабетна невропатия - специфичен увреждане на нервите, което може да се прояви в симетричен множествени лезии на периферните нерви, поражението на един или повече нервните корени, развитието на синдром на диабетно стъпало, формирането на трофични язви на краката и ходилата.

Поради намаляване на имунитета при пациенти с диабет често се появява голям брой съпътстващи заболявания: често остри респираторни инфекции, пневмония, инфекциозни заболявания на бъбреците и пикочните пътища. Намалява се езокринната функция на стомаха, червата, панкреаса, хипотонията и хипокинезията на жлъчния мехур, запек. Често има намаление на плодовитостта при млади жени и нарушен растеж при децата.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Предоперативна подготовка и оценка на състоянието на пациента преди операцията

Предоперативният преглед включва задълбочено изследване на най-засегнатите от диабета органи и системи. Важно е да се идентифицира наличието на признаци на IHD, периферна невропатия, степен на нефропатия и ретинопатия. Удебелеността на ставите може да затрудни ларингоскопията и интубацията на трахеята. Наличието на вагална невропатия може да показва забавяне на евакуацията на твърда храна от стомаха.

Преди операцията такива пациенти преминават биохимични тестове, включително тест за толерантност към глюкозата; определяне на нивото на С-пептида в урината и плазмата, определяне на кръвната глюкоза (индекс на гликемичен контрол за предходни месеци) и инсулинови антитела към островните клетки. За да се изключи холелитиазата, се извършва ултразвук на жлъчния мехур.

В допълнение към постоянния предоперативен контрол на плазменото глюкозно ниво, обикновено се предприемат механични и антимикробни чревни препарати.

Премедикация

Схемата на премедикацията не се различава от тази при трансплантацията на други органи.

Основни методи на анестезия

При избора на метода на анестезия се дава предимство на ОА, съчетано с продължителна ЕА. RAA осигурява адекватна постоперативна аналгезия, ранно активиране на пациентите, значително по-малко постоперативни усложнения. Индукция на анестезията:

Мидазолам IV 5-10 mg веднъж

+

Хекоббарбитал iv на 3-5 mg / kg, еднократно или Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg веднъж

+

Фентанил IV 3,5-4 μg / kg веднъж или Propofol iv при 2 mg / kg еднократно

+

Фентанил IV 3.5-4 μg / kg веднъж.

Миорелаксация:

Атракуриум безилат в / 25-50 мг (0.4-0.7 мг / кг) веднъж или pipekuroniyu бромид / 4-6 мг (0.07-0.09 мг / кг) веднъж или цизатракуриум безилат в / в 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) еднократно. Поддържане на анестезия: (обща балансирана анестезия на базата на изофлуран)

Изофлуран вдишване 0.6-2 MAK I (в режим на минимален поток)

+

Динатриев оксид с кислородна инхалация (0,3: 0,2 л / мин)

+

Фентанил IV bolusno 0,1-0,2 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост

+

Мидазолам IV болус 0,5-1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост или (ТБВА) Пропофол iv / 1,2-3 mg / kg / h, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост

+

Фентанил 7.4 мг / кг / час, определени от честотата на приложение или клиничната полезност (общото комбинирано анестезия въз епидурален блок) на лидокаин 2% разтвор, епидурално 2.5-4 мг / кг / час

+

I бупивакаин 0.5% р-р, епидурално 1-2 мг / кг / час фентанил / болус от 0.1 мг, честотата на приложение се определя от клиничния полезността Мидазолам / об болус 1 мг, честотата на приложение се определя от клинична полезност. Мускулна релаксация:

Атракурия безилат в/в 1 - 1,5 мг/кг/ч или Пипекурония бромид в/в 0,03-0,04 мг/кг/ч или Цисатракурия безилат в/в 0,5-0,75 мг/кг/ч.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Спомагателна терапия

Едно от важните условия за оцеляване на трансплантатите на панкреаса и бъбреците е поддържането на висок CVP, равен на 15-20 mm Hg. Чл. Ето защо е важно да се проведе правилно инфузионна терапия, в която основните компоненти са част от колоиден 25% албумин, 10% разтвор на HES и декстран със средно молекулно тегло 30 000-40 000 и кристалоиди (30 мл / кг) се прилага като натриев хлорид / калциев хлорид / калиев хлорид и 5% глюкоза с инсулин:

Албумин, 10-20% r.p., в / в 1-2 ml / kg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост или

Хидроксиетил нишесте, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, периодичността на приложението се определя от клиничната приложимост или

Декстран, средното молекулно тегло от 30 000-40 000 интравенозно 1-2 ml / kg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост

Декстроза, 5% rr, iv 30 ml / kg, честотата на приложение се определя чрез клинична приложимост или

Натриев хлорид / калциев хлорид / калиев хлорид в / в 30 ml / kg, периодичността на приложението се определя клинично

Инсулин IV / 4-6 единици, след това дозата се избира индивидуално.

Непосредствено преди отстраняването на съдовите клеми се прилагат 125 mg метилпреднизолон и 100 mg фуроземид:

Метилпреднизолон в / в 125 mg веднъж

+

Фуроземид iv в 100 mg веднъж.

С въвеждането на инсулин в предоперативния период трябва да се избягва развитието на хипогликемия. Оптимално е нивото на лека хипергликемия, която, ако е необходимо, се коригира в постоперативния период.

Това е много важно интраоперативно мониториране на глюкозата в плазмата. При коригиране на хипергликемията по време на операцията, инсулинът се прилага като болус и като инфузия в разтвор от 5% глюкоза.

Понастоящем повечето трансплантации на панкреаса се извършват, като се използва технологията на дренаж на пикочния мехур, която осигурява нейното екстраперитонеално разположение.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Как е трансплантацията на панкреаса?

Донорът е антикоагулант и чрез целеакната артерия се въвежда студен разтвор за консервиране. Панкреасът се охлажда in situ с ледено студен физиологичен разтвор, отстранен в блок с черен дроб (за трансплантация на различни реципиенти) и втората част на дванадесетопръстника, съдържащ бибероните на зърното.

Донорният панкреас се намира интраперитонеално и странично в долната част на коремната кухина. В случая на SPK, панкреасът се намира в десния долен квадрант на коремната кухина, а бъбрекът е в долния ляв квадрант. Собственият панкреас остава на мястото си. Анастомозите се формират между донорната слезка или меентериалната артерия и коремната артерия на реципиента и между донорната портална вена и илеалната вена на реципиента. Така, ендокринната секреция системно навлиза в кръвния поток, което води до хиперинсулинемия; понякога образуват анастомоза между панкреатичната 1С венозна система и порталната вена, V допълнително да възстановят нормалното физиологично състояние, въпреки че тази процедура е по-травматична и нейните предимства не са напълно ясни. Дуоденумът се зашива до върха на жлъчния мехур или до йеюнума, за да се отцеди екзокринната секреция.

Курса на имуносупресивна терапия варира, но обикновено включват имуносупресивно LG, калциневринови инхибитори, инхибитори на пурин синтез, глюкокортикоиди, дозата, която се намалява постепенно до 12 месеца. Въпреки адекватната имуносупресия, отхвърлянето се развива при 60-80% от пациентите, първоначално удряйки екзокринния, а не ендокринния апарат. В сравнение с трансплантация на бъбрек само от SPK-висок риск от отхвърляне и отхвърляне от случаите са склонни да развият по-късно, се повтаря по-често и да са устойчиви на лечение с глюкокортикоиди. Симптомите и обективните признаци не са специфични.

При SPK и CAN, отхвърлянето на панкреаса, диагностицирано чрез повишаване на нивата на серумния креатинин, почти винаги придружава бъбречното отхвърляне. След трансплантация само при панкреаса, стабилна концентрация на амилаза в урината при пациенти с нормален изходен урив изключва отхвърлянето; неговата редукция предполага някои форми на дисфункция на присадката, но не е специфична за отхвърляне. Ето защо, ранната диагностика е трудна. Диагнозата се основава на данните от цистоскопската трансдуоденална биопсия, проведена под контрола на ултразвук. Лечението се извършва с антимотизъмния глобулин.

Ранните усложнения са докладвани в 10-15% от пациентите и включват инфекция на рана и дивергенция шевове значително хематурия, пикочно изтичане интраабдоминална, обратен панкреатит, инфекция на пикочните пътища рецидивиращ, обструкция на тънките черва, коремна абсцес и тромбоза на присадката. Късни усложнения, свързани със загуба на урина панкреаса на NaHCO 3, което води до намаляване на обема на кръвта и метаболитна ацидоза без анионна недостатъчност. Хиперинсулинемията, очевидно, няма отрицателен ефект върху метаболизма на глюкозата и липидите.

Каква е прогнозата за трансплантацията на панкреаса?

До края на първата година 78% от трансплантатите и над 90% от пациентите оцеляват. Не е известно дали степента на преживяемост е по-висока при пациенти след процедура като панкреасна трансплантация в сравнение с пациенти, които не са претърпели трансплантация; но основните предимства на тази процедура са елиминирането на необходимостта от инсулин и стабилизирането или подобряването на много усложнения на диабета (напр., нефропатия, невропатия). Трансплантите оцеляват в 95% от случаите с SPK, при 74% - при RAK и при 76% при трансплантация само с панкреас; се предполага, че преживяемостта след АНА и трансплантацията само на панкреаса е по-лоша, отколкото след SPK, тъй като няма надеждни маркери за отхвърляне.

Коригиране на нарушенията и оценка на състоянието на пациента след операцията

В постоперативния период пациентите рядко се нуждаят от интензивна терапия, въпреки че са необходими внимателно проследяване на плазмената глюкоза и употребата на инсулинови инфузии. Веднага след като диетата се възобнови през устата, със запазената функция на трансплантацията, прилагането на инсулин става ненужно. Голямо предимство на техниката на дренаж на пикочния мехур е способността да се контролира екзокринната функция на присадката, която се влошава по време на епизоди на отхвърляне. РН на урината може да падне, което отразява намаляването на секрецията на панкреатичната бикарбонат и нивото на амилазата в урината. Най-честите постоперативни усложнения са трансплантационна тромбоза и интраперитонеална инфекция.

[28], [29], [30], [31], [32]