Трансплантация: индикации, подготовка, техника на трансплантация

Клиничната трансплантология е комплекс от медицински знания и умения, които позволяват използването на трансплантацията като метод за лечение на различни заболявания, които не се поддават на традиционните методи на лечение.

Основни области на работа в областта на клиничната трансплантология:

• идентифициране и подбор на потенциални реципиенти на донорски органи;
• извършване на подходяща хирургическа интервенция;
• провеждане на адекватно имуносупресивно лечение за максимално оцеляване на трансплантата и реципиента.

Клиничната трансплантология се развива на базата на най-съвременните методи на диагностика, хирургия, анестезиология и реанимация, имунология, фармакология и др. От своя страна практическите нужди на клиничната трансплантология стимулират развитието на посочените области на медицинската наука.

Развитието на клиничната трансплантология е улеснено от експерименталната работа на руския учен В. П. Демихов през 40-60-те години на миналия век. Той полага основите на хирургичните методи за трансплантация на различни органи, но клиничното развитие на идеите му се осъществява в чужбина.

Първият успешно трансплантиран орган е бъбрек (Murray J., Бостън, САЩ, 1954). Това е родствена трансплантация: донорът е еднояйчен близнак на реципиента, който страда от хронична бъбречна недостатъчност. През 1963 г. Т. Старцл в Денвър (САЩ) инициира клинична чернодробна трансплантация, но истински успех е постигнат едва през 1967 г. През същата година Х. Бариард в Кейптаун (Южна Африка) извършва първата успешна трансплантация на сърце. Първата трансплантация на трупен панкреас на човек е извършена през 1966 г. от У. Кели и Р. Лилехи в Университетската клиника на Минесота (САЩ). Сегмент от панкреаса и бъбрек са имплантирани на пациент със захарен диабет с хронична бъбречна недостатъчност. В резултат на това за първи път е постигната почти пълна рехабилитация на пациента - отказ от инсулин и диализа. Панкреасът е вторият солиден орган след бъбрека, който е успешно трансплантиран от жив роднински донор. Подобна операция е извършена и в Университета на Минесота през 1979 г. Първата успешна трансплантация на бял дроб е извършена от Дж. Харди през 1963 г. в клиника в Мисисипи (САЩ), а през 1981 г. Б. Райц (Станфорд, САЩ) постига успех чрез трансплантация на комплекс сърце-бял дроб.

1980 г. се счита за начало на ерата „циклоспорин“ в историята на трансплантологията, когато след експериментите на Р. Калн в Кеймбридж (Великобритания) в клиничната практика е въведен принципно нов имуносупресор – циклоспорин. Употребата на това лекарство значително подобрява резултатите от трансплантацията на органи и прави възможно постигането на дългосрочно оцеляване на реципиентите с функциониращи трансплантати.

Краят на 80-те и началото на 90-те години на миналия век е белязан от появата и развитието на ново направление в клиничната трансплантология - трансплантация на чернодробни фрагменти от живи донори (Raya S, Бразилия, 1988; Strong RV, Австралия, 1989; Brolsh H., САЩ, 1989).

В нашата страна първата успешна трансплантация на бъбрек е извършена от академик Б. В. Петровски на 15 април 1965 г. Тази трансплантация от жив роднински донор (от майка на син) бележи началото на развитието на клиничната трансплантология в отечествената медицина. През 1987 г. академик В. И. Шумаков извършва първата успешна трансплантация на сърце, а през 1990 г. група специалисти от Руския научен център по хирургия на Руската академия на медицинските науки (РНЦХ РАМН), ръководени от професор А. К. Ерамишанцев, извършват първата ортотопична трансплантация на черен дроб в Русия. През 2004 г. е извършена първата успешна трансплантация на панкреас (използван е дистален му фрагмент от жив роднински донор), а през 2006 г. - на тънко черво. От 1997 г. РНЦХ РАМН извършва и роднински трансплантации на черен дроб (С. В. Готие).

Цел на трансплантацията

Медицинската практика и многобройните изследвания на местни автори показват наличието на голям брой пациенти, страдащи от нелечими чернодробни, бъбречни, сърдечни, белодробни и чревни заболявания, при които общоприетите методи на лечение само временно стабилизират състоянието на пациентите. Освен хуманитарното значение на трансплантацията като радикална форма на помощ, която позволява запазване на живота и възстановяване на здравето, очевидна е и нейната социално-икономическа ефективност в сравнение с дългосрочното, скъпо и безсмислено консервативно и палиативно хирургично лечение. В резултат на използването на трансплантацията обществото се връща към своите пълноправни членове със запазена трудоспособност, способност за създаване на семейство и раждане на деца.

Показания за трансплантация

Световният опит в трансплантацията показва, че резултатите от интервенцията до голяма степен зависят от правилността на оценката на показанията, противопоказанията и избора на оптималното време за операцията при конкретния потенциален реципиент. Протичането на заболяването изисква анализ от гледна точка на прогнозата за живота както при липса на трансплантация, така и след нея, като се отчита необходимостта от доживотна лекарствена имуносупресия. Неефективността на терапевтичните или хирургичните методи на лечение е основният критерий при избора на потенциални реципиенти на донорски органи.

При определяне на оптималното време за трансплантация при деца, възрастта на детето е от голямо значение. Наблюдаваното подобрение в резултатите от трансплантацията на органи с увеличаване на възрастта и телесното тегло не е причина за отлагане, например, при чернодробна трансплантация при билиарна атрезия или остра чернодробна недостатъчност. От друга страна, относително стабилното състояние на детето, например, при холестатични чернодробни лезии (билиарна хипоплазия, болест на Кароли, болест на Байлер и др.), хронична бъбречна недостатъчност с ефективна перитонеална или хемодиализа, позволява отлагане на операцията, докато детето постигне по-стабилно състояние на фона на консервативно лечение. В същото време периодът, за който се отлага трансплантацията, не трябва да бъде неразумно дълъг, за да не стане забавянето във физическото и интелектуалното развитие на детето необратимо.

Следователно, постулират се следните принципи и критерии за подбор на потенциални реципиенти за трансплантация на органи:

• Показания за трансплантация:
  • необратимо прогресиращо увреждане на органи, проявяващо се с един или повече животозастрашаващи синдроми;
  • неефективността на консервативната терапия и хирургичните методи на лечение.
• Няма абсолютни противопоказания.
• Благоприятна прогноза за живот след трансплантация (в зависимост от нозологичната форма на заболяването).

Показанията за трансплантация са много специфични за всеки конкретен орган и се определят от спектъра на нозологичните форми. В същото време противопоказанията са доста универсални и трябва да се вземат предвид при избора и подготовката на реципиенти за трансплантация на който и да е орган.

Подготовка за трансплантация

Предоперативната подготовка се провежда с цел евентуално подобряване на здравословното състояние на потенциалния реципиент и елиминиране на фактори, които могат да повлияят негативно на хода на операцията и следоперативния период. По този начин можем да говорим за два компонента на предоперативната терапия на потенциалните реципиенти на донорски органи:

• лечение, насочено към елиминиране или минимизиране на относителните противопоказания за трансплантация;
• лечение, насочено към поддържане на живота на пациента, докато чака трансплантация, и оптимизиране на физическото му състояние по време на операцията.

Списък на чакащите - документ за регистрация на пациенти, нуждаещи се от трансплантация на определен орган. Той съдържа паспортни данни, диагноза, дата на установяване, тежест на заболяването, наличие на усложнения, както и данни, необходими за избор на донорски орган - кръвна група, антропометрични параметри, резултати от HLA типизиране, ниво на предшестващи антитела и др. Данните се актуализират постоянно поради включването на нови пациенти в списъка, промени в техния статус и др.

Пациентът не се поставя в списъка на чакащите за донорски орган, ако има огнища на инфекция извън органа, който ще бъде заменен, тъй като те могат да причинят сериозни усложнения на фона на имуносупресивна терапия в посттрансплантационния период. В съответствие с естеството на инфекциозния процес се провежда неговото лечение, като ефективността се следи чрез серийни бактериологични и вирусологични изследвания.

Лекарствената имуносупресия, традиционно провеждана за минимизиране на автоимунните прояви на хронични заболявания на черния дроб, бъбреците, сърцето, белите дробове и предвиждаща прилагането на големи дози кортикостероиди, създава благоприятни условия за развитие на различни инфекциозни процеси и съществуване на патогенна флора, която може да се активира след трансплантация. В резултат на това кортикостероидната терапия се отменя по време на предоперативната подготовка, след което се санират всички огнища на бактериална, вирусна и/или гъбична инфекция.

При преглед на пациенти, особено деца, се разкриват нарушения в хранителния статус с различна тежест, чиято корекция с висококалорични смеси, съдържащи голямо количество протеин, е трудна при пациенти с чернодробни и бъбречни заболявания. Поради тази причина е препоръчително да се използват хранителни препарати, състоящи се предимно от аминокиселини с разклонени вериги, кето аналози на есенциални аминокиселини и растителен протеин, с попълване на дефицита на мастноразтворими витамини и минерали. Пациентите със синдром на чревна недостатъчност, очакващи трансплантация на тънки черва, трябва да се подложат на пълно парентерално хранене.

Важен компонент от предоперативната грижа за потенциален реципиент е психологическата подготовка.

Интегрираната оценка на показателите за състоянието на пациента ни позволява да определим прогнозата на заболяването и да причислим пациента към една или друга група според степента на спешност на трансплантацията:

• Пациентите, нуждаещи се от продължително интензивно лечение, се нуждаят от спешна хирургическа интервенция.
• Пациентите, нуждаещи се от стационарна медицинска помощ, обикновено се нуждаят от операция в рамките на няколко седмици.
• Пациентите в стабилно състояние могат да чакат трансплантация в продължение на няколко месеца, с периодична хоспитализация, за да се предотврати прогресията на хронични усложнения.

Донорски органи за трансплантация

Свързаната трансплантация стана възможна поради наличието на сдвоени органи (бъбреци, бели дробове) и специални анатомични и физиологични свойства на някои несдвоени твърди човешки органи (черен дроб, панкреас, тънки черва), както и поради постоянното усъвършенстване на хирургичните и парахирургичните технологии.

Същевременно взаимоотношенията в триъгълника „пациент-жив донор-лекар“ се изграждат не само върху общоприети деонтологични позиции, когато прерогативът е изцяло предоставен на пациента, но и с информираното и доброволно вземане на решение от страна на донора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Характеристики на хирургичната интервенция по време на трансплантация

Идеологическата основа на операцията върху жив донор е комбинацията от минимизиране на риска за донора и получаване на висококачествена трансплантация. Тези интервенции имат редица отличителни характеристики, които не позволяват да бъдат класифицирани като общохирургически манипулации:

• операцията се извършва на здрав човек;
• усложненията представляват заплаха за живота и здравето на двама души едновременно - донора и реципиента;
• Мобилизацията на орган или отделянето на неговия фрагмент се извършва при условия на непрекъснато кръвообращение на дадения орган.

Основните задачи на хирургическата техника и анестезиологичните грижи при живи донори:

• минимизиране на хирургическата травма;
• минимизиране на загубата на кръв;
• изключване на исхемично увреждане на органи по време на хирургични процедури;
• намаляване на времето на термична исхемия по време на трансплантация.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Перфузия и запазване на фрагментирана присадка

Независимо от вида на получения трансплантат, веднага след изваждането му от тялото на донора, той се поставя в тава със стерилен лед, където след канюлиране на аферентния съд се започва перфузия с консервиращ разтвор при температура +40°C. Понастоящем в практиката на сродната трансплантация най-често се използва консервиращият разтвор "Custodiol". Критерият за достатъчност на перфузията е изтичането на чист (без примес на кръв) консервиращ разтвор от устието на трансплантационната вена. След това трансплантатът се поставя в консервиращ разтвор при температура +40°C, където се съхранява до имплантирането.

Работни характеристики

Трансплантацията може да бъде усложнена от последствията от предишни операции на коремни или гръдни органи, така че решението за включване на такива пациенти сред потенциалните реципиенти се взема в зависимост от индивидуалния опит на трансплантационния хирург.

Противопоказания за трансплантация

Под противопоказания за трансплантация се разбира наличието на каквито и да е заболявания или състояния у пациента, които представляват непосредствена заплаха за живота и не само не могат да бъдат елиминирани чрез трансплантация, но могат и да се влошат в резултат на нейното прилагане или последваща имуносупресивна терапия, водеща до фатален изход. Съществува определена група състояния, при които трансплантацията, дори и да има индикации, изглежда очевидно безсмислена или вредна от гледна точка на прогнозата за живота на конкретния пациент.

Противопоказанията за трансплантация на органи се разделят на абсолютни и относителни. Следните се считат за абсолютни противопоказания:

• некоригируеми дисфункции на жизненоважни органи, включително централната нервна система;
• инфекциозен процес извън органа, който ще бъде заменен, като например наличието на туберкулоза, СПИН или други нелечими системни или локални инфекции;
• онкологични заболявания извън органа, който ще бъде заменен;
• наличието на дефекти в развитието, свързани с основното заболяване, които не могат да бъдат коригирани и са несъвместими с дълголетието.

В процеса на натрупване на опит в клиничната трансплантология са усъвършенствани методите за подготовка на реципиентите и поддържане на жизнените им функции, докато чакат операцията. Съответно, някои противопоказания, считани преди за абсолютни, са се превърнали в относителни противопоказания, т.е. състояния, които увеличават риска от интервенцията или затрудняват техническото ѝ изпълнение, но в случай на успех не влошават благоприятната прогноза след операцията.

Усъвършенстването на хирургичните и анестезиологичните техники позволи оптимизиране на условията за трансплантация дори в неонаталния период. Например, ранната възраст на детето е изключена от списъка с противопоказания. Границите на максималната възраст на потенциалния реципиент постепенно се разширяват, тъй като противопоказанията се определят не толкова от нея, колкото от съпътстващи заболявания и възможността за предотвратяване на усложнения.

В процеса на подготовка на пациент за трансплантация на определен орган е възможно успешно коригиране на състоянието с минимизиране и дори елиминиране на редица относителни противопоказания (инфекции, захарен диабет и др.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Реакция на отхвърляне и имуносупресивно лечение

При попадане в тялото на реципиента, трансплантатът става причина и обект на имунологичен отговор. Реакцията към донорския орган включва цял комплекс от последователни клетъчни и молекулярни процеси, които заедно определят клиничната картина на синдрома на отхвърляне. Основните компоненти на неговото възникване се считат за предварително съществуващи донор-специфични HLA антитела и „разпознаване“ от имунната система на генетично чужди HLA антигени. Според механизма на действие върху тъканите на донорския орган се разграничават отхвърляне с преобладаване на антителна активност (хуморално, хиперостро отхвърляне) и остро клетъчно отхвърляне. Трябва да се има предвид, че и двата механизма могат да участват в развитието на тази реакция. В късните етапи след трансплантацията може да се развие хронично отхвърляне на донорския орган, което се основава главно на имунокомплексни механизми.

Изборът на протокол за имуносупресивно лечение зависи от много фактори: вида на донорския орган, кръвногруповата съвместимост, тъканната съвместимост, качеството на трансплантата и първоначалното състояние на реципиента. Имуносупресията в различните етапи от посттрансплантационния период се променя в съответствие с проявите на реакцията на отхвърляне и общото състояние на пациента.

Използването на сродни трансплантации значително опростява прилагането на лекарствена имуносупресия. Това е особено забележимо, когато най-близките роднини на реципиента станат донори: родители или братя и сестри. В такива случаи се наблюдава съвпадение за три или четири HLA антигена от шест стандартно диагностицирани. Въпреки факта, че реакцията на отхвърляне със сигурност е налице, нейните прояви са толкова незначителни, че могат да бъдат спрени с по-малки дози имуносупресори. Вероятността за криза на отхвърляне на сродна трансплантация е много малка и може да бъде провокирана само от неразрешено спиране на лекарството.

Добре известно е, че трансплантацията на органи включва имуносупресивно лечение за целия период на функциониране на донорския орган в тялото на реципиента. В сравнение с други трансплантируеми органи, като бъбреци, панкреас, бял дроб, сърце и тънки черва, черният дроб заема специално място. Той е имунокомпетентен орган, който е толерантен към имунния отговор на реципиента. Повече от 30 години опит в трансплантацията показват, че при правилна имуносупресия средното време на преживяемост на чернодробен трансплантат значително надвишава това на други трансплантируеми органи. Около 70% от реципиентите на донори на черен дроб демонстрират десетгодишна преживяемост. Дългосрочното взаимодействие на чернодробния трансплантат с тялото на реципиента създава т.нар. микрохимеризъм, който осигурява благоприятни условия за постепенно намаляване на дозите имуносупресори до спиране на кортикостероидите, а след това, при някои пациенти, до пълно спиране на лекарствената имуносупресия, което е по-реалистично за реципиентите на сродни трансплантации поради очевидно по-голямата първоначална тъканна съвместимост.

Методология и последващи грижи

Принципи за получаване на трансплантации от донори с мозъчна смърт

Донорските органи се изваждат от тялото на починалия по време на сложна хирургична интервенция, която включва получаване на максималния възможен брой трупни органи, подходящи за трансплантация на пациенти, очакващи трансплантация (многоорганно извличане). Сърце, бели дробове, черен дроб, панкреас, черва и бъбреци се получават като част от многоорганно извличане. Разпределението на донорските органи се извършва от регионалния координационен център за донорство на органи в съответствие с общия списък на чакащите на всички трансплантационни центрове, действащи в региона, въз основа на индивидуални показатели за съвместимост (кръвна група, тъканен тип, антропометрични параметри) и информация за необходимостта от трансплантация на пациента. Процедурата за многоорганно извличане на органи е разработена от световната трансплантационна практика. Съществуват различни нейни модификации, които позволяват максимално запазване на качеството на органите. Студена перфузия на органи с консервиращ разтвор се извършва директно в тялото на починалия, след което органите се изваждат и поставят в контейнери, в които се транспортират до местоназначението им.

Окончателната подготовка на донорските органи за имплантиране се извършва директно в операционната зала, където се намира реципиентът. Целта на подготовката е да се адаптират анатомичните особености на трансплантата към тези на реципиента. Едновременно с подготовката на донорския орган се извършва и операцията на реципиента в съответствие с избрания вариант за имплантиране. Съвременната клинична трансплантология при трансплантация на сърце, черен дроб, бели дробове, сърдечно-белодробен комплекс и тънки черва включва отстраняване на засегнатия орган с последващо имплантиране на донорския орган на негово място (ортотопична трансплантация). Едновременно с това бъбрекът и панкреасът се имплантират хетеротопно, без задължителното отстраняване на собствените органи на реципиента.

Получаване на органи или техни фрагменти от живи (родствени) донори

Органи, които могат да бъдат получени от жив донор, без да се навреди на здравето му, са бъбрек, фрагменти от черен дроб, дистален фрагмент от панкреаса, част от тънките черва и лоб от белия дроб.

Безспорното предимство на трансплантацията от жив донор е независимостта от системата за снабдяване с трупни органи и съответно възможността за планиране на времето на операцията в зависимост от състоянието на реципиента.

Основното предимство на трансплантацията от жив донор е предвидимото качество на органа чрез подбор и в някои случаи подготовка на сродни донори. Това се дължи на факта, че при сродно даряване, отрицателните хемодинамични и лекарствени ефекти в периоперативния етап са практически изключени за донора. Например, при използване на трупен черен дроб, вероятността от по-тежко първоначално увреждане на паренхима е винаги по-голяма, отколкото при сродна трансплантация. Съвременното ниво на чернодробна хирургия и методите за запазване на органи позволяват получаването на висококачествена трансплантация от жив донор с минимални исхемични и механични увреждания.

За разлика от трансплантацията на орган, получен посмъртно, използването на орган или фрагмент от орган от близък роднина позволява да се очаква неговата по-благоприятна имунологична адаптация в организма на реципиента поради сходни HLA характеристики на хаплотиповете. В крайна сметка резултатите от водещите световни трансплантационни центрове показват по-добра дългосрочна преживяемост на реципиентите и трансплантатите след родствена трансплантация, отколкото след трансплантация на трупни органи. В частност, „полуживотът“ на трансплантация на трупен бъбрек е около 10 години, докато при родствените трансплантации той надвишава 25 години.

Период след трансплантация

Посттрансплантационният период е животът на реципиента с функциониращ трансплантиран орган. Нормалното му протичане при възрастен реципиент предполага възстановяване от основното заболяване, физическа и социална рехабилитация. При децата посттрансплантационният период трябва да гарантира допълнителни условия, като физически растеж, интелектуално развитие и полово съзряване. Тежестта на първоначалното състояние на потенциалните реципиенти на донорски органи, травмата и продължителността на операцията в комбинация с необходимостта от посттрансплантационно имуносупресивно лечение определят спецификата на управлението на този контингент пациенти. Това предполага активна превенция, диагностика и елиминиране на усложнения, заместителна терапия, насочена към компенсиране на нарушени преди това функции, както и наблюдение на процеса на рехабилитация.

Особености на следоперативното лечение при реципиенти

Наличието на множество рискови фактори, като продължителна обширна хирургична интервенция, наличие на дренажи, лекарствена имуносупресия и продължителна употреба на централни венозни катетри, е основа за масивна и продължителна антибиотична профилактика. За тази цел се продължава интраоперативното интравенозно приложение на цефалоспоринови лекарства от трето или четвърто поколение в доза от 2000-4000 mg/ден [при деца - 100 mg/kg x ден)]. Антибактериалните лекарства се сменят в зависимост от клиничната и лабораторната картина и в съответствие с чувствителността на микрофлората, установена чрез бактериологично изследване. На всички пациенти се предписва флуконазол в доза 100-200 mg/ден от първия ден след трансплантацията за предотвратяване на гъбични инфекции и ганцикловир в доза 5 mg (D kg x ден) за предотвратяване на цитомегаловирусни, херпесни и Epstein-Barr инфекции. Периодът на приложение на флуконазол съответства на периода на антибиотичната терапия. Профилактичният курс на ганцикловир е 2-3 седмици.

Корекция на хранителния статус с максимално адекватно попълване на енергийния разход и навременна компенсация на нарушенията в протеиновия метаболизъм се постига чрез балансирано парентерално и ентерално хранене. През първите 3-4 дни всички реципиенти получават пълно парентерално хранене [35 kcal/(kg x ден)], което е включено в протокола за инфузионна терапия. Заместителната терапия се провежда чрез вливане на прясна замразена плазма в комбинация с разтвор на албумин.

Необходимостта от постоянно приложение на кортикостероиди, както и склонността към развитие на ерозивни и улцерозни лезии на горния стомашно-чревен тракт на фона на стресова ситуация в ранния следоперативен период, налагат задължителното приложение на блокери на H2-хистаминовите рецептори, антиациди и обгръщащи средства.

Трансплантацията на органи позволява да се спаси живот и да се възстанови здравето на голям брой пациенти със сериозни заболявания, които не могат да бъдат излекувани с други методи. Клиничната трансплантология изисква от лекаря-трансплантолог обширни познания не само в хирургията, но и в областта на парахирургичните специалности, като интензивно лечение и екстракорпорална детоксикация, имунология и лекарствена имуносупресия, превенция и лечение на инфекции.

По-нататъшното развитие на клиничната трансплантология в Русия предполага създаването, организирането и непрекъснатото функциониране на системата за осигуряване на органи съгласно концепцията за мозъчна смърт. Успешното решаване на този проблем зависи, на първо място, от нивото на осведоменост на населението в областта на реалните възможности за трансплантация на органи и високия хуманизъм на донорството на органи.