Трансплантация: показания, подготовка, техника

Клиничната трансплантология е комплекс от медицински знания и умения, които позволяват използването на трансплантацията като метод за лечение на различни заболявания, които не отговарят на традиционните методи на лечение.

Основните области на работа в областта на клиничната трансплантология:

• идентифициране и подбор на потенциални получатели на донорски органи;
• извършване на подходяща хирургическа интервенция;
• провеждане на адекватно имуносупресивно лечение, за да се постигне максимален живот на трансплантанта и реципиента.

Клинична трансплантация разработен на базата на най-съвременните методи на диагностика, хирургия, анестезия и реанимация, имунология, фармакология и др. От друга страна, на практическите нужди на клинична трансплантация, за да се стимулира развитието на тези области на медицинската наука.

Развитието на клиничната трансплантология е улеснено от експерименталната работа на руския учен V.P. Демихова през 40-60-те години на миналия век. Той полага основите на хирургически техники за трансплантация на различни органи, но клиничното развитие на идеите му се осъществява в чужбина.

Първият успешно трансплантиран орган е бъбрекът (Murray J., Boston, USA, 1954). Това е свързано с трансплантация: донорът е идентичен близнак на реципиент, страдащ от хронична бъбречна недостатъчност. През 1963 г. Т. Shtartsl в Денвър (САЩ) започна клинична трансплантация на черен дроб, но истинският успех е това постигнато само през 1967 г. През същата година X. Bariard в Кейптаун (Южна Африка) извършва първото успешно присаждане на сърце. Първата трансплантация на трупен панкреаса човек е направен през 1966 г. От У. Кели и Р. Lillihey в Университетската клиника в Минесота (САЩ). Пациент със захарен диабет с хронична бъбречна недостатъчност е имплантиран с панкреасен сегмент и бъбрек. В резултат на това за първи път е постигната почти пълна рехабилитация на пациента - провал на инсулина и диализа. Панкреасът е вторият орган след бъбреците, успешно трансплантиран от жив донор. Същата операция се произвежда в Университета в Минесота през 1979 г., първата успешна трансплантация на бял дроб извършва J. Hardy през 1963 г. В Мисисипи клиника (САЩ), и през 1981 г. Б. Reitz (Stanford, USA) е успял, трансплантирани сърцето на комплекс -logkie.

1980 в историята на трансплантация се счита за начало на ерата "Циклоспорин", когато в експериментите Р. Калн в Кеймбридж (Великобритания) в клиничната практика е въведена принципно нова имуносупресивна такролимус. Употребата на това лекарство значително подобрява резултатите от трансплантацията на органи и позволява постигането на дългосрочна преживяемост на реципиентите с функциониращи трансплантации.

В края на 1980-началото на 1990 бяха белязани от появата и развитието на една нова посока на клинична трансплантация - Чернодробна трансплантация от живи донори фрагменти (Рая C, Бразилия, 1988; Силна RV, Австралия, 1989; Brolsh Х., САЩ 1989 ).

В нашата страна първата успешна бъбречна трансплантация е извършена от академик Б. В. Петровски 15 април 1965 г. Тази трансплантация от жив донор (от майка на син) инициира развитието на клиничната трансплантология във вътрешната медицина. През 1987 г. Академик В.I. Шумаков успешно трансплантира сърцето за първи път, а през 1990 г. Група специалисти от Руския изследователски център по хирургия на Руската академия по медицина (RSCC RAMS), под ръководството на професор А. К. Йерамишансева извърши първата ортотопична чернодробна трансплантация в Русия. През 2004 г. Е извършена първата успешна трансплантация на панкреаса (използвайки неговия дистален фрагмент от жив донор), а през 2006 - тънкото черво. От 1997 г. Насам Руската академия по медицина извършва свързана чернодробна трансплантация (SV Gauthier).

Цел на трансплантацията

Медицинска практика и множество изследователски местни автори предполагат наличието на голям брой пациенти, страдащи от нелечимо заболяване на черния дроб, бъбреците, сърцето, белите дробове, червата, където работят конвенционалните методи на лечение само временно стабилизиране на състоянието на пациентите. В допълнение към хуманитарните ценности на трансплантация като радикална форма на помощ, така че да се запази живота и възстановяване на здравето, както и неговите очевидни социални и икономически ползи в сравнение с дългите, скъпо и безперспективен консервативен и палиативни хирургия. В резултат на използването на трансплантация, обществото се връща на пълноправни членове с запазена работоспособност, възможност за създаване на семейство и раждане на деца.

Индикации за трансплантация

Световният опит с трансплантацията показва, че резултатите от интервенцията до голяма степен зависят от правилността на оценката на индикациите, противопоказанията и избора на оптимален момент на операцията при конкретен потенциален получател. Курсът на заболяването изисква анализ от гледна точка на продължителността на живота както при отсъствие, така и след трансплантация, като се отчита необходимостта от продължителна имуносупресия, предизвикана от лекарството. Неефективността на терапевтичните или хирургичните методи за лечение е основният критерий при избора на потенциални реципиенти на донорски органи.

При определяне на оптималния момент на трансплантация при деца възрастта на детето е от голямо значение. Наблюдаваното подобрение в резултатите от трансплантация на органи в тях с увеличаване на възрастта и телесното тегло не е причина за забавянето, например, трансплантация на черен дроб при атрезия на жлъчните пътища или тежка чернодробна недостатъчност. От друга страна, относително стабилно състояние на детето, например, в холестатична увреждане на черния дроб (жлъчна хипоплазия, Кароли заболяване, Baylera болест и др.), Хронична бъбречна недостатъчност при ефективна перитонеална или хемодиализа позволява да отложи операцията, докато не достигнат стабилно състояние на фона на консервативно лечение , Въпреки това, периодът, за който лежеше трансплантация не трябва да бъде прекалено дълго, за да забавят физическото и интелектуалното развитие на детето не стане необратим.

По този начин се предполагат следните принципи и критерии за избор на потенциални реципиенти за трансплантация на органи:

• Наличие на индикации за трансплантация:
  • необратимо прогресиращо увреждане на органите, проявено от един или повече животозастрашаващи синдроми;
  • неефективността на консервативната терапия и хирургичните методи на лечение.
• Липса на абсолютни противопоказания.
• Благоприятна прогноза за живота след трансплантацията (в зависимост от нозологичната форма на заболяването).

Индикациите за трансплантация са много специфични за всеки конкретен орган и се определят от спектъра на носологичните форми. В същото време противопоказанията са доста универсални и трябва да се вземат под внимание при подбора и подготовката на реципиентите за трансплантация на всеки орган.

Подготовка за трансплантация

Предоперативната подготовка се извършва с оглед на възможното подобряване на здравословното състояние на потенциалния получател и елиминирането на фактори, които могат да повлияят неблагоприятно на хода на операцията и следоперативния период. По този начин можем да говорим за два компонента на предоперативно лечение на потенциални реципиенти на донорски органи:

• лечение, насочено към елиминиране или минимизиране на относителните противопоказания за трансплантация;
• лечение, насочено към поддържане на живота на пациента в очакване на трансплантация и оптимизиране на физическото му състояние по време на операцията.

Чакащият списък е документ за регистрация на пациенти, които се нуждаят от трансплантация на един или друг орган. В него се отбележи табелка данни, диагностика, дата на установяване, и степента на сериозност на заболяването, наличие на усложнения, както и данните, необходими за избор на донори на органи. - Кръв, антропометричните параметри, резултатите от HLA-типизиране, нивото на вече съществуващи антитела и т.н. Данните се актуализират непрекъснато с оглед влизане в списъка на нови пациенти, промяна на статута им и т.н.

Пациентът не е въведен в списъка с чакащи донор, ако има някаква инфекция огнища извън тялото да бъде заменен, тъй като те могат да причинят сериозни усложнения на имуносупресивна терапия в периода след трансплантацията. В съответствие с естеството на инфекциозния процес се извършва лечение, ефективността се контролира чрез серийни бактериологични и вирусологични изследвания.

Лекарство-индуцирана имуносупресия, която традиционно се провежда за свеждане до минимум автоимунни прояви на хронично чернодробно заболяване, бъбрек, сърце, бял дроб, и предвижда назначаването на високи дози кортикостероиди, създава благоприятни условия за развитието на различни инфекциозни процеси и наличието на патогени, които могат да се активира след трансплантацията. Следователно, кортикостероидна терапия анулиране време предоперативна подготовка, последвано от реорганизация на лезии на бактериални, вирусни и / или гъбична инфекция.

При разглеждането на пациенти, по-специално деца, установена нарушения хранителния статус на различна тежест, висококалорични корекция, смеси, съдържащи голямо количество протеин е трудно за пациенти със заболявания на черния дроб и бъбреците. Поради тази причина е препоръчително да се използват хранителни продукти, състоящи се главно от BCAA, ketoanalogov незаменими аминокиселини и растителни протеини, с недостиг на мастноразтворими витамини и минерали. Пациентите с синдром на чревна недостатъчност, които очакват трансплантация на тънките черва, трябва да завършат пълно парентерално хранене.

Важен компонент на предоперативното управление на потенциалния получател е психологическата подготовка.

Интегралната оценка на показателите за състоянието на пациента позволява да се определи прогнозата на заболяването и да се присвои пациентът към една или друга група по отношение на спешността на трансплантацията:

• Пациентите, нуждаещи се от постоянна интензивна грижа, изискват незабавна операция.
• Пациентите, които се нуждаят от болнична медицинска помощ обикновено трябва да извършат операцията в рамките на няколко седмици.
• Пациентите в стабилно състояние могат да очакват трансплантация в продължение на няколко месеца и периодично се хоспитализират, за да предотвратят развитието на усложнения от хронично заболяване.

Донорски органи за трансплантация

Свързан трансплантацията става възможно поради наличието на сдвоените органи (бъбреци, бял дроб) и специални свойства на някои anatomofiziologicheskih несдвоени твърди човешки органи (черен дроб, панкреас, тънки черва), и чрез непрекъснатото подобряване на хирургични техники и parahirurgicheskih.

В този случай, отношенията между триъгълника "болен-жив донор лекар" се основава не само на общи позиции, когато деонтологични изцяло прерогатив дава на пациента, както и с информирано и доброволно решение, взето от донори.

[1], [2], [3],

Характеристики на хирургическата интервенция при трансплантация

Идеологическата основа на операцията в един жив донор е съчетаването на минимизиране на риска от донора и получаване на висококачествен трансплант. Тези интервенции имат редица отличителни черти, които не позволяват класифицирането им като общи хирургически манипулации:

• операцията се извършва от здрав човек;
• усложненията водят до заплаха за живота и здравето на двама души наведнъж - донорите и получателите;
• мобилизирането на орган или отделянето на неговия фрагмент се извършва при условия на непрекъснат кръвообращение на този орган.

Основните задачи на хирургическата техника и анестезията в живите донори:

• минимизиране на експлоатационните наранявания;
• минимизиране на загубата на кръв;
• Изключване на увреждане на исхемичните органи при хирургически манипулации;
• Намаляване на времето на термична исхемия при вземане на трансплантат.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Перфузия и консервация фрагментарного трансплантата

Независимо от типа, получен чрез присаждане веднага след изтеглянето му от тялото на присадката донор се поставя в тава стерилна лед, където след канюлиране аферентен съд започне разтвор запазване перфузия при температура от 40 ° С Понастоящем в практиката на сродна трансплантация по-често се използва консервиращ разтвор на "Custodiol". Критерият за достатъчна перфузия е доставката на чист (без добавяне на кръв) консервиращ разтвор от устата на трансплантационната вена. След това, присадката се поставя в консервиращ разтвор при температура от + 40 ° С, където се съхранява преди имплантирането.

Оперативни характеристики

Трансплантацията може да бъде трудно последици от по-рано отложени операции коремни или гръдни органи на фурната, така че решението за включване на тези пациенти в броя на потенциалните получатели да предприемат, в зависимост от индивидуалната хирург опит трансплантация.

Противопоказания за трансплантация

При противопоказания за трансплантация се разбере, ако пациентът има някакви заболявания или състояния, които представляват непосредствена заплаха за живота, и не само не могат да бъдат коригирани чрез трансплантация, но също така може да се влоши в резултат на последващо или имуносупресивна терапия неговото фатално. Има една определена група от държави, в които изпълнението на трансплантация, дори и когато е посочено, че е очевидно безсмислено и вредно от гледна точка на живота на прогнозата за за даден пациент.

Сред противопоказанията за трансплантация на органи са абсолютни и относителни. Като абсолютни противопоказания, помислете:

• некоригируеми нарушения на функциите на жизненоважни органи, включително централната нервна система;
• инфекциозен процес извън тялото, който да бъде заменен, например, туберкулоза, СПИН или други нелекувани системни или локални инфекции;
• онкологични заболявания извън тялото, които да бъдат заменени;
• наличието на малформации, придружаващи основното заболяване, които не подлежат на корекция и не са съвместими с дългия живот.

В процеса на натрупване на опит от клинична трансплантация бяха подобрени методите за получаване на реципиенти и поддържането на жизненоважни функции по време на тяхното чакане за операция. Съответно, някои противопоказания, които досега се смятаха абсолютна, преместени в категорията на относителните противопоказания, т.е. Условия, които увеличават риска от смущения или усложняващи своето техническо изпълнение, но, ако е успешен, не нарушава благоприятна прогноза след операцията.

Подобряването на хирургическите и анестезиологични техники позволи да се оптимизират условията на трансплантация дори в новородения период. Например, ранната възраст на детето е изключена от броя на противопоказанията. Постепенно избутайте границите на максималната възраст на потенциалния получател, тъй като противопоказанията се определят не толкова от тях, колкото от съпътстващите заболявания и възможността за предотвратяване на усложнения.

При подготовката на пациента за трансплантация на органи възможно успешното статус корекция с намаляване или дори елиминиране на редица относителни противопоказания (инфекции, диабет и др.).

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Отхвърляне на реакциите и имуносупресивно лечение

Приемайки се в организма на реципиента, трансплантацията се превръща в причина и предмет на имунологичния отговор. Реакцията на донорния орган включва цял комплекс от последователни клетъчни и молекулярни процеси, които заедно водят до клинична картина на синдрома на отхвърляне. Основните компоненти на неговото възникване са съществуващи донори-специфични HLA антитела и "разпознаване" на генетично чуждите HLA антигени от имунната система. Чрез механизма на действие върху тъканите на донорния орган, изключването се отличава с преобладаване на активността на антителата (хуморално, хиперактивно отхвърляне) и острото клетъчно отхвърляне. Трябва да се има предвид, че и двата механизма могат да бъдат включени в развитието на тази реакция. В края на периода след трансплантацията е възможно развитието на хронично отхвърляне на донорния орган, което се основава главно на имунокомплексните механизми.

Изборът на протокол за имуносупресивно лечение зависи от много фактори: вида на донорния орган, съвпадението на кръвната група, степента на тъканна съвместимост, качеството на трансплантацията и началното състояние на реципиента. Имуносупресията в различните етапи на периода след трансплантацията се променя в съответствие с проявленията на реакцията на отхвърляне и общия статус на пациента.

Използването на свързани трансплантации значително опростява провеждането на индуцирана от лекарството имуносупресия. Това е особено забележимо, когато близките роднини на получателя са донорите: родители или братя и сестри. В такива случаи се наблюдава съвпадение на три или четири HLA антигени от шестте стандартни диагноза. Въпреки факта, че реакцията на отхвърляне със сигурност е налице, неговите прояви са толкова незначителни, че могат да бъдат спрени от по-малки дози имуносупресори. Вероятността от криза на отхвърляне на свързана с него присадка е много малка и може да бъде провокирана само чрез неразрешено заличаване на наркотици.

Общоизвестно е, че трансплантацията на органи включва имуносупресивно лечение през целия период на функциониране на донорния орган в реципиента. В сравнение с други трансплантирани органи като бъбреци, панкреас, бял дроб, сърце, тънко черво, черния дроб заема особено положение. Това е имунокомпетентен орган, който има толерантност към имунния отговор на реципиента. Повече от 30 години опит в трансплантация показват, че при правилно имуносупресия Средният срок за оцеляване на трансплантацията на черен дроб е много по-висока от тази на други трансплантирани органи. Около 70% от реципиентите на донор на черния дроб демонстрира оцеляване десетилетие. Продължителното излагане организъм чернодробно реципиент на присадката създава така наречената microchimerism осигурява благоприятни условия за постепенно намаляване на дозите на имуносупресанти до стероид оттегляне и след това, при някои пациенти, пълното премахване на лекарство имуносупресия, че по-реалистично да трансплантация получатели свързани поради ясно по-големи първоначална тъканна съвместимост.

Методи и последваща грижа

Принципи за получаване на присадки от донори в състояние на мозъчна смърт

Органи от донори, са отстранени от мъртво тяло по време на сложна хирургическа намеса, която предполага получаване на максималния възможен брой трупни органи, подходящи за трансплантирани пациенти, които очакват трансплантация (премахване мултиорганна). При отнемането на много органи, сърцето, белите дробове, черния дроб, панкреаса, червата, бъбреците се получават. Разпределението на органи от донори, за прилагане на регионална координация център за донорство на органи, в съответствие с общия списък на чакащи за всички, работещи в областта на центровете по трансплантация въз основа на лични параметри съвместимост (кръв, за тъканно типизиране, антропометричните параметри) и информация за наложителни индикации за трансплантация в пациент. Процедурата за отстраняване на органите от множество органи е изработена от световна трансплантационна практика. Съществуват различни модификации, които правят възможно съхраняването на качеството на органите колкото е възможно повече. Kholodova разтвор органна перфузия запазване произведени директно в тялото на покойника, след което органи се отстраняват и се поставят в контейнери, които се транспортират до местоназначението.

Крайната подготовка на донорските органи за имплантиране се извършва директно в операционната зала, където се намира получателят. Целта на обучението е да се адаптират анатомичните характеристики на трансплантацията към тези на реципиента. Едновременно с приготвянето на донорния орган, получателят работи в съответствие с избраната възможност за имплантиране. Modern клинично трансплантация по време на трансплантация на сърце, черен дроб, бял дроб, сърце-бял дроб комплекс и тънките черва включва отстраняването на засегнатия орган с последващо имплантиране на донор на мястото (ортотопичен трансплантация). В същото време, бъбреците и панкреаса се имплантират хетеротопно, без непременно да се отстраняват собствените органи на реципиента.

Получаване на органи или техни фрагменти от живи (свързани) донори

Органите, които могат да бъдат получени от жив донор, без да се уврежда здравето му, са бъбреците, чернодробните фрагменти, дисталният фрагмент на панкреаса, мястото на тънките черва и фракцията на лоб.

Безспорното предимство на трансплантацията от жив донор е независимостта от системата за осигуряване на трупове от органи и съответно възможността за планиране на операцията в зависимост от състоянието на получателя.

Основното предимство на присадката от жив донор е качеството на органа, предвидено от селекцията и в някои случаи от подготовката на свързани донори. Това се дължи на факта, че със съответния донор, отрицателните хемодинамични и лекарствени ефекти в периферния стадий на донора са фактически изключени. Например, когато се използва чернодробен черен дроб, вероятността от по-тежка първоначална лезия на паренхима винаги е по-голяма, отколкото при свързана с него трансплантация. Съвременното ниво на чернодробна хирургия и методите за съхраняване на органите позволява получаването на висококачествен трансплант от жив донор с минимални исхемични и механични увреждания.

За разлика от трансплантацията на органи, получен аутопсия, с използване на орган или орган фрагмент от близки може да се очаква да си по-благоприятно имунологичен адаптация в реципиента поради сходните характеристики на HLA-хаплотипа. В крайна сметка резултатите от водещите световни центрове за трансплантация показват по-добра дългосрочна преживяемост на реципиентите и трансплантатите след свързана с тях трансплантация, отколкото след трансплантация на органите на труповете. По-специално, периодът на "полуживот" на мъртвото бъбречно трансплантиране е около 10 години, а за свързаните - повече от 25 години.

Посттрансплантационен период

Под посттрансплантационния период се разбира живота на реципиента с функциониращ трансплантиран орган. Нормалният курс при възрастен получател предполага възстановяване от първоначалната болест, физическа и социална рехабилитация. При децата периодът след трансплантацията трябва да гарантира допълнителни условия, като физически растеж, интелектуално развитие и пубертет. Тежестта на първоначалното състояние на потенциалните реципиенти на донорни органи, травма и продължителност на операцията, свързани с необходимостта да се след трансплантацията имуносупресивно лечение определи специфичността на позоваване на групата от пациенти. Това предполага активна профилактика, диагностика и елиминиране на усложненията, заместваща терапия, насочена към компенсиране на предишни нарушени функции, както и мониторинг на процеса на рехабилитация.

Особености при провеждане на следоперативен период при реципиентите

Наличието на множество рискови фактори, като например продължително голяма операция, присъствието на дренажи, фармакологично имуносупресия, продължителна употреба на централните венозни катетри - основа за масивна и дългосрочни антибиотична профилактика. За тази цел, да продължи започнал интраоперативно интравенозно приложение на лекарства група цефалоспорини III или IV в доза поколение 2000-4000 мг / ден [при деца - 100 мг / кг х дневно)]. Антимикробните промяна се извършва в съответствие с клиничната лаборатория и модел в съответствие с чувствителността на микрофлората с откриваема бактериологично изследване. Всички пациенти с първия ден след трансплантацията прилага флуконазол доза от 100-200 мг / ден за предотвратяване на гъбични инфекции и ганцикловир в дози от 5 mgDkghsut) за предотвратяване на цитомегаловирус, херпес вирус, и Epstein-Barr вирус инфекции. Периодът на прилагане на флуконазол съответства на периода на антибиотична терапия. Превантивният курс на ганцикловир е 2-3 седмици.

Корекцията на хранителния статус с най-адекватното попълване на енергийните разходи и навременното компенсиране на нарушенията на протеиновия метаболизъм се постига чрез балансирано парентерално и ентерално хранене. През първите 3-4 дни всички парентерални хранения се прилагат на всички реципиенти [35 kcal / (килограм)], което е включено в протокола за инфузионна терапия. Подместващата терапия се извършва чрез инфузия на прясно замразена плазма в комбинация с разтвор на албумин.

Необходимостта за продължителна употреба на кортикостероиди, както и склонност да развиват ерозивен и улцерозен лезии на горния стомашно-чревния тракт в фон стрес ранния следоперативен период, предвижда задължително назначаването на блокери на Н2-хистаминови рецептори, антиациди и обвиващи средства.

Трансплантацията на органи позволява да се спаси животът и да се възстанови здравето на голям брой пациенти с тежки заболявания, които не могат да бъдат излекувани с други методи. Клинична трансплантация изисква трансплантация лекар обширни познания не само в хирургия, но и в parahirurgicheskih специалитети като интензивни грижи и екстракорпорална детоксикация, имунология и провеждане на наркотици имуносупресия, профилактика и лечение на инфекции.

По-нататъшното развитие на клиничната трансплантология в Русия предполага създаването, организирането и гладкото функциониране на системата за осигуряване на органите с концепцията за мозъчна смърт. Успешното решение на този проблем зависи преди всичко от нивото на информираност на населението за реалните възможности за трансплантация на органи и високия хуманизъм на донорството на органи.