Трансплантация: обща информация

Трансплантацията може да се извърши с помощта на собствени тъкани на пациента (автотрансплантация; напр. костна, кожна присадка), генетично идентични (сингенни) донорски тъкани (изотрансплантация), генетично различни донорски тъкани (ало- или хомотрансплантация) и понякога с помощта на присадки, взети от други животински видове (ксено- или хетеротрансплантация). Присадките могат да бъдат единични клетки [като хематопоетични стволови клетки (HSC), лимфоцити, клетки от панкреатични островни клетки], части или сегменти от органи (черен дроб или белодробни лобове, кожни присадки) или цели органи (сърце).

Структурите могат да бъдат трансплантирани на обичайното им анатомично място (ортотопична трансплантация, като например трансплантация на сърце) или на необичайно място (хетеротопична трансплантация, като например илиачна трансплантация на бъбрек). Трансплантацията почти винаги се извършва за подобряване на преживяемостта. Някои процедури (трансплантация на ръка, ларинкс, език, лице) обаче подобряват качеството на живот, но намаляват продължителността на живота и следователно са спорни.

Освен в редки случаи, клиничната трансплантация използва алографти от живи роднини, несвързани донори и трупни донори. Най-често срещаните органи, взети от живи донори, са бъбреци, хемопоетични стволови клетки, чернодробни сегменти, панкреас и бели дробове. Използването на органи от трупни донори (със или без биещо сърце) помага за намаляване на несъответствието между търсенето и наличността на органи; търсенето обаче все още значително надвишава ресурсите и броят на пациентите, чакащи трансплантация, продължава да расте.

Разпределение на органите

Разпределението на органи се основава на тежестта на увреждането на определени органи (черен дроб, сърце) и тежестта на заболяването, времето в списъка на чакащите или и двете (бъбреци, бели дробове, черва). В Съединените щати и Пуерто Рико органите се разпределят първо на 12 географски региона, а след това на местни организации за осигуряване на органи. Ако няма подходящи реципиенти в един регион, органите се преразпределят на реципиенти в други региони.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Основните принципи на трансплантацията

Всички реципиенти на алографти са изложени на риск от отхвърляне; имунната система на реципиента разпознава присадката като чужда и се опитва да я унищожи. Реципиентите с присадки, съдържащи имунни клетки, са изложени на риск от развитие на реакция „присадка срещу гостоприемник“. Рискът от тези усложнения се свежда до минимум чрез предтрансплантационни тестове и имуносупресивна терапия по време и след трансплантацията.

Скрининг преди трансплантация

Предтрансплантационният скрининг включва тестване на реципиенти и донори за HLA (човешки левкоцитен антиген) и ABO антигени, а при реципиентите се определя и чувствителността към донорските антигени. HLA тъканното типизиране е най-важно при бъбречни трансплантации и най-често срещаните заболявания, изискващи трансплантация на HSC. Трансплантациите на сърце, черен дроб, панкреас и бял дроб обикновено се извършват бързо, често преди да е завършено HLA тъканното типизиране, така че стойността на предтрансплантационния скрининг за тези органи е по-слабо установена.

HLA тъканното типизиране на периферни кръвни лимфоцити и лимфни възли се използва за избор на орган въз основа на най-важните известни детерминанти на хистосъвместимост между донор и реципиент. Повече от 1250 алела дефинират 6 HLA антигена (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), следователно изборът на орган е сложна задача; така, в САЩ средно само 2 от 6 антигена съвпадат между донор и реципиент при бъбречна трансплантация. Изборът на орган с възможно най-голям брой съвпадащи HLA антигени значително подобрява функционалната преживяемост на бъбречна присадка от жив роднина и донорски HSCs; успешното съвпадение на присадка въз основа на HLA антигени от несвързан донор също подобрява нейната преживяемост, но в по-малка степен поради множество неоткриваеми разлики в хистосъвместимостта. Подобренията в имуносупресивната терапия направиха възможно значителното подобряване на резултатите от трансплантацията; HLA антигенното несъответствие вече не е пречка за пациентите да получат трансплантации.

Съвпадението на HLA и ABO антигените е важно за оцеляването на присадката. Несъответствието на ABO антигените може да причини остро отхвърляне на добре перфузирани присадки (бъбреци, сърца), които имат ABO антигени на клетъчната повърхност. Предходна сенсибилизация към HLA и ABO антигени е резултат от предишни кръвопреливания, трансплантации или бременности и може да бъде открита чрез серологични тестове или, по-често, чрез лимфоцитотоксични тестове, използващи серум на реципиента и донорски лимфоцити в присъствието на компоненти на комплемента. Положителното кръстосано съвпадение показва, че серумът на реципиента съдържа антитела, насочени срещу донорски ABO или HLA клас I антигени; това е абсолютно противопоказание за трансплантация, освен при кърмачета (под 14-месечна възраст), които все още не са произвели изохемаглутинини. Използван е интравенозен имуноглобулин във висока доза за потискане на антигените и улесняване на трансплантацията, но дългосрочните резултати са неизвестни. Отрицателното кръстосано съвпадение не гарантира безопасност; когато ABO антигените са сравними, но не идентични (напр. донор тип 0 и реципиент тип A, B или AB), може да възникне хемолиза поради производството на антитела към трансплантирани донорски лимфоцити.

HLA и ABO типизирането подобрява преживяемостта на присадката, но пациентите с тъмна кожа са в неизгодно положение, тъй като се различават от белите донори по HLA полиморфизъм, по-висока честота на пресенсибилизация към HLA антигени и кръвни групи (0 и B). За да се намали рискът от инфекция, преди трансплантация трябва да се изключи евентуален контакт с инфекциозни патогени и активна инфекция. Това включва снемане на анамнеза, серологично изследване за цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар, вирус на херпес симплекс, вирус на варицела-зостер, вируси на хепатит B и C, HIV и туберкулинови кожни тестове. Положителните резултати изискват антивирусна терапия след трансплантация (напр. за цитомегаловирусна инфекция или хепатит B) или отказ от трансплантация (напр. ако се открие HIV).