Трахома

Трахомата е специфично, контактно предавано хронично инфекциозно, обикновено двустранно, възпаление на конюнктивата на окото, изразяващо се в дифузната ѝ инфилтрация с образуване на фоликули (зърна), тяхната дегенерация, разпад и последващо образуване на белези.

Епидемиология

В момента трахомата засяга около 400 милиона души по света, а между 4 и 5 милиона души има слепота поради трахома. Среща се предимно в Африка, Близкия изток, Азия, Централна и Южна Америка, особено в райони с пренаселеност и лоши санитарни условия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини трахоми

Причинителят на трахомата е Chlamydia trachoma A, B, C, открита през 1907 г. от Prowazek и Halberstadter. Хламидиите са облигатни вътреклетъчни паразити. Трахомата се предава от око на око чрез замърсени ръце или споделени предмети (кърпа). Мухите също играят важна роля в предаването на инфекцията.

Инкубационният период на трахомата продължава от 5 до 12 дни. Основната същност на конюнктивалното заболяване при трахома е образуването на фоликули и инфилтрация, характерна черта е неизбежното развитие на белези по конюнктивата на мястото на инфилтрацията и фоликулите за типична трахома. Изчезването на инфилтрацията и трансформацията на фоликулите в белегова тъкан завършват трахомата. Трахомата засяга само конюнктивата на окото и не се локализира върху други лигавици. При експериментално изследване на трахома върху животни не е било възможно да се получи типична трахома върху конюнктивата дори на човекоподобни маймуни.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми трахоми

Трахомата е хронична. Обикновено започва незабелязано, с едва забележим муко-гноен секрет от конюнктивалната кухина, понякога съпроводен със сърбеж, фотофобия, сълзене, псевдоптоза (поради подуване на клепачите). Процесът обикновено е двустранен, по-силно изразен върху конюнктивата на горната преходна гънка на горния клепач.

Симптомите варират в зависимост от степента на инфилтрация, зърната и папилите, както и от свързаните с тях усложнения. Възможно е обаче протичането на трахомата да се раздели на 4 етапа.

Трахомата се характеризира с разпространение на процеса към роговицата. В повърхностния слой на горния ръб (лимб) на роговицата се появяват малки точковидни инфилтрати, към които се приближават тънки бримки от конюнктивални съдове. В този случай пациентите изпитват сълзене, фотофобия, блефароспазъм. Първоначалните признаци на трахома на роговицата могат да се появят още в най-ранните ѝ стадии, което е от голямо значение в диагностиката. Често, особено при ранно лечение, увреждането на роговицата от трахома може да се ограничи до това. След това инфилтратите отшумяват, очите се успокояват, но мрежата от тънки повърхностни съдове остава за цял живот.

В по-тежки случаи могат да се появят редица нови инфилтрати, но под мястото, където са се разраснали съдовете. Инфилтратите могат да се разпространят надолу по ръба на роговицата, да се слеят помежду си, като по този начин образуват дифузно повърхностно помътняване на роговицата, което е пронизано от съдове. Роговичният епител над помътняването става неравен и грапав. Такова повърхностно съдово възпаление на роговицата се нарича панус (от гръцки pannus - „завеса“).

Обикновено панусът, спускайки се надолу по роговицата, достига до центъра ѝ и се прекъсва рязко, но може да се разпространи по-нататък върху цялата роговица. Степента на инфилтрация на роговицата и развитието на съдове в нея при панус са много различни. Съществуват 2 форми на панус: тънък панус, при който има незначителна и едва изразена васкуларизирана инфилтрация на роговицата; съдов панус, при който роговицата, поради значителна инфилтрация и изобилие от новообразувани съдове, приема формата на месести израстъци и затова се нарича още „саркомотен панус“.

Трахоматозният панус се появява на всеки етап от трахомата, независимо от тежестта и обхвата на процеса в конюнктивата. Трахоматозният панус може да възникне през засегнатата конюнктива на клепачите с устната мембрана или в резултат на разпространението на процеса от конюнктивата на очната ябълка към роговицата. Трахоматозният панус, в зависимост от разпространението, характера и степента на промените в роговицата, намалява зрението. Панусът има висока склонност към рецидив. Увреждането на роговицата е почти постоянен спътник на трахомата и служи като важен диференциално-диагностичен признак, особено в началния етап, когато няма признаци на белези. Следователно, ако се подозира трахома, горната част на лимбуса трябва да се изследва много внимателно с лупа.

Както вече беше отбелязано, в повечето случаи трахомата започва незабелязано и се развива постепенно и бавно. Често пациентите, без да изпитват особени страдания, дълго време не търсят медицинска помощ, не знаейки с какво ги заплашва болестта в бъдеще. В същото време пациентите са източник на инфекция за другите. Често такива пациенти търсят помощ само когато имат гнойно течение от очите или когато започнат да губят зрението си.

Пациентите, които търсят помощ в самото начало на заболяването, когато могат да се видят описаните по-горе начални форми на трахома, се оплакват от усещане за чуждо тяло в окото, топлина, парене, поява на слузест секрет сутрин и слепени мигли.

За разлика от това, някои пациенти, въпреки наличието на признаци на цъфтяща трахома и дори напреднал процес на белег, не изпитват никакви неприятни усещания. Тези пациенти се откриват по време на профилактични прегледи на определени групи от населението, особено на ученици, тъй като трахомата при децата обикновено протича много по-леко, отколкото при възрастните. Въпросът за възможността за остро начало на трахома, когато заболяването започва с остри възпалителни явления при наличие на фотофобия, сълзене, остра болка и голямо количество гноен секрет, е спорен; след това всички тези остри явления изчезват и на преден план излизат фоликулите и инфилтрацията, т.е. признаци на първия стадий на трахомата. Тогава заболяването протича в обичайната си хронична форма. Редица учени категорично отричат възможността за остра трахома, вярвайки, че в тези случаи към обикновената трахома се присъединява някаква съпътстваща инфекция (бацили на Кох-Уилкс, много често срещани при трахома, пневмококи и др.).

Етапи

Първият стадий на трахома в началната фаза се характеризира с изразена инфилтрация на лигавицата на клепачите и развитие на фоликули само в преходните гънки: в развитата форма дифузната инфилтрация и фоликулите се разпространяват към хрущяла, особено към горния клепач. Всички явления постепенно се увеличават, но признаци на образуване на белези напълно липсват. Първият стадий на трахома може да съществува в продължение на месеци, години.

Вторият етап на трахомата е по-нататъшното развитие на зрели сочни фоликули, наподобяващи застояли малини; панус и инфилтрати в роговицата; появата на отделни конюнктивални белези поради фоликуларна некроза. На този етап обаче явленията на хипертрофия преобладават над явленията на белези; пациентите на този етап са най-опасни като източник на нови инфекции, тъй като презрелите фоликули лесно се покриват и съдържанието им изтича. С постепенно намаляване на възпалението (хиперемия, фоликулна инфилтрация) и увеличаване на белезите, трахоматозният процес преминава в третия етап.

Третият стадий на трахома е широко разпространено конюнктивално белези с комбинация от остатъчна възпалителна инфилтрация и фоликули. В белезникаво променената конюнктива все още се виждат отделни области на зачервяване и инфилтрация. Третият стадий на трахома продължава дълго време и често може да бъде съпроводен с обостряния на възпалителния процес и усложнения. На този етап последствията от трахомата вече дават за себе си знаем.

Четвъртият стадий на трахома е окончателното белезиво образуване на конюнктивата без възпалителни процеси: хиперемия и видима инфилтрация. Конюнктивата има вид на белезникава, сухожилна повърхност, тъй като е напълно или частично заменена от белегова тъкан под формата на мрежа и малки щрихи. Четвъртият (белезивен) стадий на трахома определя клиничното възстановяване (но наличието на дълбока инфилтрация не винаги е лесно да се изключи). Този стадий на трахома не е заразен, за разлика от първите три, които могат да продължат с години.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Усложнения и последствия

Последиците от трахомата са разнообразни. Заместването на инфилтрати и фоликули със съединителна тъкан води до белези от дегенерация на конюнктивата, в резултат на което преходните гънки се скъсяват; сводовете се намаляват или разрушават, което ограничава движението на очната ябълка. При спускане на клепача, особено на долния, може да се забележи как конюнктивата се разтяга под формата на вертикални гънки (симблефарон).

Рубежната промяна в дебелината на хрущяла и конюнктивата води до свиване и в резултат на това до коритовидно изкривяване на хрущяла, което впоследствие причинява обръщане на клепачите. В този случай цилиарният ръб на клепача, обърнат към роговицата, постоянно я дразни и наранява.

Наред с инверсията, а понякога и самостоятелно, се наблюдава трихиаза - неправилно положение на миглите. Миглите - всички или част от тях - при мигане са насочени към очната ябълка, триейки роговицата, причинявайки дразнене. Развитието на трихиаза е свързано с разпространението на трахома до ръба на клепача, когато възпалителната инфилтрация се замества от съединителна тъкан и белезите нарушават правилното положение на космените фоликули. Белези по ръба на клепачите водят и до затваряне на отделителните канали на мейболните жлези, тяхното кистозно разтягане и удебеляване на хрущяла.

При широко разпространено белези на конюнктивата, жлезистият ѝ апарат умира, отделителните каналчета на слъзните жлези се затварят, овлажняването на конюнктивата и роговицата намалява или спира, чувствителността им намалява и метаболитните процеси се нарушават рязко. В резултат на това върху конюнктивата се появяват отделни матово-бели сухи плаки; същите плаки се образуват и върху роговицата, епителът ѝ се удебелява, кератинизира и придобива характера на епидермиса. Роговицата става мътна, непрозрачна, а зрението рязко намалява. Това състояние се нарича дълбока паренхимна ксероза.

Ходът на хроничната трахоматоза може да бъде усложнен от остри възпалителни процеси в конюнктивата, роговицата и слъзните органи.

Острият инфекциозен конюнктивит е често срещано усложнение на трахомата и се причинява от микроорганизми като бацил на Кох-Уик, пневмококи и гонококи.

Инфекциите, наложени върху трахоматозния процес, влошават протичането му и променят картината на трахомата, създавайки трудности при диагностицирането ѝ. Усложнението на трахомата с остър конюнктивит допринася за разпространението на трахомата и представлява голяма опасност за роговицата.

Тежко усложнение на трахомата са язвите на роговицата. В някои случаи това е типична трахомна язва, в други случаи язвата се развива на известно разстояние от нея върху която и да е част от роговицата. Язвите могат да се разпространят в ширина и дълбочина и понякога водят до перфорация на роговицата на мястото на язвата, впоследствие образувайки плътен непрозрачен левком, причиняващ рязък спад в зрението и често слепота. Развитието на язви се улеснява от триенето на миглите върху роговицата и обръщането на клепачите, което често се случва при трахома.

Често при трахома се наблюдава хронично възпаление на слъзния сак, в резултат на което слъзният път от конюнктивалния сак в носната кухина се нарушава и се развива панически конюнктивит. Това има неблагоприятен ефект върху протичането на трахомата.

Протичането на трахомата е продължително. Продължава месеци, години, понякога цял живот. Общото състояние на организма и неговата реактивност са от първостепенно значение при протичането на трахомата. Трахомата става по-персистираща и е трудна за лечение при страдащи от общи заболявания като туберкулоза, скрофулоза, малария и хелминтни инвазии. Общите заболявания, намалявайки реактивността на организма, влошават протичането на трахомата.

Трахомата е по-лека и по-слабо забележима при деца. Именно при децата по-често се наблюдават случаи на спонтанно заздравяване без особено тежки промени в конюнктивата.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика трахоми

Диагнозата на трахома се основава на характерната клинична картина и данни от лабораторни изследвания, като преобладаване на полиморфонуклеарни левкоцити в конюнктивални остъргвания, откриване на интраназални включвания (телца на Prowazek-Halberstadter) в епителните клетки на конюнктивални остъргвания и откриване на хламидиални частици в конюнктивални остъргвания чрез имунофлуоресценция с помощта на моноклонални антитела.

[ 21 ]

Лечение трахоми

Химиотерапията се състои в дългосрочно локално и общо приложение на антибиотици и сулфонамиди, които действат върху причинителя на трахома и елиминират съпътстващата бактериална флора. При трахома се използват два метода на лечение: непрекъснат и интермитентен.

Непрекъснатото лечение на трахома включва прилагането на локални антибиотични мехлеми (1% тетрациклинов, 0,5% еритромицинов мехлем) 3 пъти дневно в продължение на 2 месеца и сулфонамиди (5% етазолов мехлем, 10% разтвор на натриев сулфацил) 3 пъти дневно в продължение на 1,5 месеца.

При интермитентно лечение на трахома се препоръчва употребата на антибиотици с удължено освобождаване (дибиомицин, дитетрациклин, диметилхлортетрапиклин) под формата на 1% мехлем 2 пъти 5 дни подред месечно в продължение на 6 месеца. Антибиотици и сулфонамиди се предписват перорално при тежки форми на трахома в продължение на 1 седмица (тетрациклин, еритромицин 250 mg 4 пъти дневно, доксициклин 1,5 mg/kg 1 път дневно). Рядко, не повече от 2-3 пъти по време на курса на лечение с антибиотици и сулфонамиди, се извършват фоликуларни изстисквания. Трахоматозните зърна се изстискват. За изстискване се използват пинсети на Беларминов. При обилно течение и язва на роговицата изстискването се приготвя както преди операцията. Хирургът поставя очила, така че секретът от очите на пациента да не попадне в очите му. Прилага се анестезия - двукратно вливане на 0,5% разтвор на дикаин или 1 ml 1% разтвор на новокаин в конюнктивалната кухина. След изцеждане очите се измиват с разтвор на калиев перманганат (1:5000) и се прилага антибиотичен мехлем. Този вид лечение на трахома се нарича комбинирано. То е най-ефективно.

Успехът на лечението на трахома зависи от ранното разпознаване на заболяването, навременното започване и активността на лечението, като се вземат предвид общото състояние и индивидуалните характеристики на пациента с трахома.

Основните задачи, пред които е изправен лекарят при лечението на трахома, са:

• правят инфекциозната трахома с отделяне неинфекциозна;
• да се преведе активният стадий на трахомата в регресивен стадий възможно най-скоро;
• ограничаване на процеса на образуване на белези;
• предотвратяване на развитието на усложнения, особено в роговицата;
• повишаване на защитните сили на организма.

Трахомата се разпространява там, където санитарната култура на населението е ниска; лошите социално-икономически условия също допринасят за разпространението на болестта. Следователно, в комплекса от превантивни мерки за борба с трахомата, активната санитарно-образователна работа е важна.