Таблетки за прочистване на дебелото черво

Терминът „прочистване на червата“ се използва в два фундаментално различни контекста. Първият е лечението на хроничен или случаен запек при възрастни, където се използват доказани лаксативи. Вторият е подготовката на червата преди колоноскопия, където се предписват специални режими за прочистване, включително перорални режими. Това са различни цели, режими и нива на безопасност и не трябва да се бъркат. [1]

Маркетинговите обещания за „детоксикация“, „детоксикация“ и „подмладяване“ от почистващи таблетки не са подкрепени от висококачествени изследвания. Медицината, базирана на доказателства, се фокусира върху контролиране на симптомите на запек, подобряване на качеството на живот и постигане на адекватна подготовка за колоноскопия, а не върху абстрактни понятия за „отпадъци“ и „токсини“. [2]

При запек, основното лечение започва с диета, течности и активност, последвани от лаксативи, както е указано. Настоящите насоки от 2023 г. на Американската гастроентерологична асоциация и Американския колеж по гастроентерология разграничават лекарства със силна препоръка и умерени доказателства, както и лекарства с условна препоръка и по-ниско ниво на доказателства. [3]

Отделна задача е подготовката за колоноскопия. Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия препоръчва режими с интермитентно приложение на разтвори на полиетиленгликол и други валидирани средства. Режимите на лечение на базата на таблетки са приемливи, но изборът на конкретен вариант зависи от риска от усложнения, съпътстващи заболявания и поносимост. [4]

Кога хапчетата са наистина необходими и кога не са

Таблетките са подходящи, ако са диагностицирани функционални чревни нарушения без никакви „предупредителни знаци“ и промените в начина на живот са неефективни. Ако се появят предупредителни знаци, е необходима лична оценка и търсене на органични причини. Такива признаци включват необяснима загуба на тегло, желязодефицитна анемия, кръв в изпражненията, прогресираща коремна болка, нова персистираща чревна непроходимост след 50-годишна възраст и фамилна анамнеза за колоректален рак. [5]

Предписването на лаксативи не трябва да маскира симптомите на сериозно основно заболяване. Преди ескалиране на терапията, лекарят изключва медикаментозни причини за запек, провежда физически преглед, оценява функцията на тазовото дъно и, ако е необходимо, насочва пациента за допълнителни изследвания. Този поетапен подход намалява риска от пропускане на сериозна причина и позволява избора на наистина ефективен режим. [6]

При подготовката за колоноскопия, изборът на режим на прочистване се определя от времето на процедурата, очаквания риск от неадекватна подготовка и всички свързани медицински състояния. Опитът потвърждава предимството на приема на лекарства на по-малки дози и стриктното спазване на инструкциите относно времето на последната доза преди прегледа. [7]

Важно е да се помни за безопасността. Някои „почистващи“ таблетки и разтвори могат да причинят значителен електролитен дисбаланс и увреждане на бъбреците, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност или употреба на диуретици. Това важи особено за режимите, съдържащи фосфати, които вече не се препоръчват рутинно. [8]

Таблица 1. „Чревно прочистване“

Ситуация	Цел	Какво е предписано?
Хроничен или епизодичен запек	Редовни меки изпражнения без напъване	Осмотични, стимулиращи, секретагоги, прокинетици според показанията
Подготовка за колоноскопия	Пълно почистване на чревния лумен за визуализация	Валидирани режими на лечение, базирани на полиетиленгликол и алтернативи, евентуално под формата на таблетки
„Детокс“, „подмладяване“	Няма доказана клинична цел	Не се препоръчва

Въз основа на настоящите клинични насоки. [9]

Какви класове таблетки се използват за запек и какви са доказателствата за тях?

Осмотичните лаксативи задържат водата в чревния лумен и омекотяват изпражненията. Ключов пример е полиетиленгликолът, който има силна препоръка, основана на умерени доказателства. Магнезиевият оксид и лактулозата имат условни препоръки поради по-ниска сигурност на доказателствата, но могат да бъдат полезни в реалната практика. [10]

Стимулиращите лаксативи засилват перисталтиката. Бисакодил и натриев пикосулфат се препоръчват за кратки курсове. Сената предлага условен ефект и може да играе ролята на „спасително“ средство. Дългосрочната редовна употреба на стимуланти трябва да се обсъди с лекар, като се вземат предвид поносимостта и целите на лечението. [11]

Секретагоги като линоклотид, плеканатид и лубипростон увеличават секрецията на течности в чревния лумен и подобряват транзита. Те се препоръчват на пациенти, при които лекарствата без рецепта са били неефективни или се понасят зле. Тези лекарства показват трайни подобрения в честотата и консистенцията на изпражненията и намаляват тежестта на симптомите. [12]

Агонистът на 5-хидрокситриптамин-4 рецептора прукалоприд засилва пропулсивната мотилитет на дебелото черво и е силно препоръчителен след неуспех на конвенционалната терапия. За разлика от това, популярният омекотител за изпражнения докузат не е показал убедително предимство пред плацебо и не трябва да се счита за лекарство от първа линия. [13]

Таблица 2. Класове лаксативни таблетки и примери

Клас	Механизъм	Примери за активни съставки
Осмотичен	Задържане на вода в чревния лумен	Полиетиленгликол, магнезиев оксид, лактулоза
Стимулиращо	Повишена перисталтика на дебелото черво	Бисакодил, натриев пикосулфат, сенозиди
Секретагоги	Повишена чревна секреция	Линоклотид, плеканатид, лубипростон
Прокинетика	Стимулиране на мотилитета на дебелото черво	Прукалоприд
Омекотители за изпражнения	Намаляване на повърхностното напрежение	Докузат

Структура на класа според съвременните насоки. [14]

Таблица 3. Сила на препоръката при хроничен идиопатичен запек

Лекарство или клас	Препоръка	Ниво на доказателства
Полиетилен гликол	Силен	Умерено
Бисакодил натриев пикосулфат	Силен за краткосрочна употреба	Умерено
Линоклотид, плеканатид	Силен след неуспех на лекарства без рецепта	Умерено
Прукалоприд	Силен след неуспех на лекарства без рецепта	Умерено
Магнезиев оксид, лактулоза	Условно наклонение	Ниско или много ниско
Сена	Условно наклонение	Кратко
Лубипростон	Условно наклонение	Кратко
Докузат	Не се препоръчва като лекарство от първа линия	Данните за ползите са ограничени.

Според съвместната позиция на Американската гастроентерологична асоциация и Американския колеж по гастроентерология от 2023 г. [15]

Дозировка, ефект и поносимост: Какво да очаквате на практика

Осмотичните агенти действат нежно, като ефектите им се развиват в рамките на часове и дни. Полиетиленгликолът често осигурява продължителен ефект и се понася добре. Магнезиевият оксид може да причини електролитен дисбаланс, особено при хора с бъбречна недостатъчност, така че е необходимо внимателно коригиране на дозата и наблюдение. [16]

Стимулантите действат по-бързо, често в рамките на 6-12 часа. Бисакодил и натриев пикосулфат са удобни за краткосрочна употреба или като „спасителна“ опция. Сената може да причини спазми и диария при чувствителни хора, така че се предпочита поетапен подход с минималната ефективна доза. [17]

Секретагогите и прукалоприд подобряват както честотата, така и профила на симптомите, включително намалено напъване и дискомфорт. Честите странични ефекти включват диария и гадене за секретагогите и главоболие за прукалоприд. Изборът между тях обикновено се определя от профила на симптомите, поносимостта и наличността. [18]

Омекотителите за изпражнения се предписват широко рутинно, но не е доказано, че осигуряват убедителни ползи при хроничен запек. Проучванията и прегледите не показват превъзходство над плацебо и препоръчват избягване на рутинното предписване, за да се избегне увеличаване на „натоварването с хапчета“ без полза. [19]

Таблица 4. Начало на действието и типични сценарии на приложение

Клас	Началото на действието	Типично приложение
Осмотичен	Часове и дни	Основна ежедневна рутина
Стимулиращо	6-12 часа	Кратки курсове или техники за „спасяване“
Секретагоги	24-72 часа	Ако лекарствата без рецепта са неефективни
Прукалоприд	12-48 часа	Ако лекарствата без рецепта са неефективни
Омекотители за изпражнения	Непредсказуем	Няма рутина за хроничен запек

Консолидирана практическа оценка на клинични източници и насоки. [20]

Специални групи: безопасността е на първо място

Бъбречното увреждане изисква особено внимание при схеми, съдържащи магнезий, поради риска от хипермагнезиемия и електролитен дисбаланс. Полиетиленгликолът често се предпочита като базова опция в тази група, в зависимост от поносимостта. [21]

Лекарствено-индуцираният запек, особено когато е свързан с опиоиди, се лекува с помощта на специфични алгоритми. Ако лаксативите са неефективни, се използват периферни опиоидни рецепторни антагонисти като налдемедин и налоксегол, за които има строги препоръки в специализирани насоки. Това се различава от стандартното „прочистване с хапчета“ и изисква медицинско наблюдение. [22]

Напредналата възраст, приемът на множество лекарства и повишеният риск от падания налагат избягване на прекомерни количества лекарства и ненужни режими. Физикалният преглед, оценката на предупредителните знаци и елиминирането на свързаните с лекарствата причини трябва да предшестват всяко засилване на лаксативната терапия. [23]

Бременността и следродилният период изискват индивидуален подбор на лекарства, като се отчита безопасността както на майката, така и на детето. В тези ситуации самостоятелният избор на „почистващи“ таблетки е неприемлив; решението се взема от лекар. [24]

Таблица 5. Съпътстващи заболявания и избор на стратегия

Ситуация	Какво да избягвате	Какво избират по-често?
Хронично бъбречно заболяване	Магнезий-съдържащи режими без контрол	Полиетилен гликол с добра поносимост
Запек, предизвикан от опиоиди	Ескалация на стимулите без план	Периферни опиоидни рецепторни антагонисти според показанията
Старост и полифармация	Омекотители за изпражнения „по навик“	Осмотично и поетапно повишаване на температурата чрез ръководства
Подозирана органична материя	Самолечение и забавена диагноза	Маршрут с червен флаг и оценка на място

Обобщение на препоръките на гастроентерологични дружества и практически ръководства. [25]

Таблетки за подготовка за колоноскопия: Какво е новото и какво е опасно

Доказателствата подкрепят ефективността на фракционното приложение на разтвори на полиетиленгликол като стандартно лечение. През последните години се появиха таблетки на основата на сулфати, които са демонстрирали същата ефикасност като разтворите на полиетиленгликол с аскорбат. Изборът на режим обаче трябва да отчита профила на безопасност на пациента, съпътстващите заболявания и предпочитанията му. [26]

Европейските насоки подчертават важността на разделянето на дози и прецизното определяне на времето за крайната доза. За изследвания по обяд е приемливо да се приемат всички дози в деня на процедурата, при условие че това е в съответствие с местния протокол. Ключът към успеха е спазването на инструкциите, диетичните ограничения и адекватната хидратация. [27]

Лекарствата на основата на натриев фосфат традиционно са използвани под формата на разтвори и таблетки, но са свързани с риск от остра фосфатна нефропатия и сериозни електролитни нарушения. В редица страни тези формулировки са изтеглени от пазара и обществата призовават хората да избягват рутинната употреба на фосфати поради техния профил на безопасност. [28]

Пероралните сулфатни режими имат доказан механизъм на действие чрез осмотичния ефект на сулфатите и са удобни за някои пациенти. Противопоказанията и предупрежденията обаче остават значителни и включват чревна непроходимост, токсичен колит, риск от дехидратация и електролитен дисбаланс. Решението за избор на този режим се взема от лекар, като се вземат предвид инструкциите и съпътстващите състояния. [29]

Таблица 6. Подготовка за колоноскопия: сравнение на режимите

Опция	Какво е известно	За кого е подходящо?	Коментар за сигурността
Полиетиленгликол във фракционен режим	Стандарт, силно базиран на доказателства	Повечето пациенти	Добра поносимост, времето на дозиране е важно
Таблетки на основата на сулфати	Не по-лош от разтвор на полиетиленгликол с аскорбат при почистване	За тези, на които им е трудно да пият големи количества	Строго съгласно инструкциите, оценка на риска
Натриев фосфат	Свързано с нефропатия и електролитен дисбаланс	Не се препоръчва рутинно	Разглежда се като вариант с неблагоприятен профил

Обобщение на данните от клиничните изпитвания и препоръки. [30]

Кратък алгоритъм за избор на лекарство за запек

Първата стъпка е да се оценят факторите, свързани с начина на живот, лекарствата и всички предупредителни знаци. Ако няма предупредителни знаци, започнете с диетични фибри и полиетилен гликол, като добавите кратък курс на стимулант, ако е необходимо. Ако ефектът е недостатъчен, помислете за секретагог или прукалоприд. На всеки етап е важно да се следи толерантността, редовността и качеството на живот. [31]

Запекът, предизвикан от опиоиди, трябва да се разглежда отделно, като се използват периферни антагонисти на опиоидните рецептори в случаи на неадекватен отговор към лаксативи. При наличие на съпътстващи заболявания и при възрастни хора решенията трябва да се вземат с лекар, като се избягват ненужни „прочистващи“ режими. [32]

Таблица 7. Червени флагове за запек: Кога е необходима спешна лична оценка

Знак	Защо е важно?
Необяснима загуба на тегло и анемия	Риск от тумор или хронична загуба на кръв
Кръв в изпражненията, мелена	Необходимо е да се изключат източниците на кървене
Нов персистиращ запек след 50 години	Необходимо е да се изключат органичните вещества
Нощна болка, треска	Възможна възпалителна или инфекциозна причина
Фамилна анамнеза за колоректален рак	Прагът на предупреждение е по-нисък

Сума от маршрутите с „червени флагове“ в клиничните ръководства. [33]

Заключения

За лечение на запек, терапевтични класове с различни нива на доказателства са ефективни, като полиетиленгликол, краткодействащ бисакодил или натриев пикосулфат, както и линоклотид, плеканатид и прукалоприд получават силни препоръки. Омекотителят на изпражненията докузат не трябва да се счита за първа линия избор. За подготовка за колоноскопия, схемите на базата на полиетиленгликол с разделени дози остават стандарт, докато таблетките на базата на сулфати са възможна алтернатива, като се вземат предвид противопоказанията. Схемите, съдържащи фосфати, не се препоръчват рутинно поради риска от нефропатия. [34]