Съвременни идеи за идиопатични възпалителни полиневропатии

Понастоящем в медицинската практика се разглеждат около 100 вида полиневропатии. Идиопатичен възпалителен полиневропатия са редки форми на полиневропатия, така че е много важно да се знае, тези форми, за да може правилно да се диагностицира и най-важното, своевременно и адекватно лечение, тъй като тези заболявания в повечето случаи имат прогресивен ход, неизменно води до инвалидност, а в някои от случаите до смърт.

Идиопатично възпаление полиневропатии - хетерогенна група от заболявания на периферната нервна система, свързани с развитието на автоимунна атака срещу антигени периферни нервни влакна, причината за което остава неясно. С потока, в зависимост от спецификата на автоимунния процес, те са разделени на остри, подостри и хронични. В зависимост от вида на антигена, срещу който се получава автоимунна атака, те са демиелинизиращи или аксонални, симетрични или асиметрични.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Синдром на Guillain-Barre

Синдромът на Guillain-Barre (SGB) е един от най-ярките представители на идиопатичните възпалителни полиневропатии. Cindroma синдром на Гилен на честота - Баре, варира от 1 до 2 случая на 100 000 души годишно, по-често при мъжете, казват две честота пикове: на възраст от 15 до 35 години и от 50 до 75 години.

При синдрома на Guillain-Barre се изолира остра възпалителна демиелинизираща полиневропатия (OVDP) с честота над 85%; остра мотор аксонално невропатия (OMAN) - 3% като вариант - малък мотор и сензорна невропатия аксонално (OMSA) с честота на поява на по-малко от 1% и синдром на Милър - Фишер, представляващо около 5% от случаите.

Какво причинява синдрома на Guillain-Barre?

Важна роля в етиологията на синдрома на Guillain-Barre се дължи на автоимунната реакция, насочена срещу антигени на периферната нервна тъкан. За 1-6 седмици преди появяването на първите симптоми, повече от 60% от пациентите имат признаци на дихателна или гастроинтестинална инфекция. Въпреки това, по времето на първите признаци на синдрома на Guillain-Barre, симптомите на предишна инфекция обикновено се понижават. Провокативните агенти са грипните А и В вируси, параинфлуенца, ECHO, Coxsackie, хепатит В, морбили, Campylobacter jejuni. Тя определя дадена връзка cindroma Гилен - Баре с цитомегаловирус (15% от случаите), Епщайн - Бар вирус (10%) и Mycoplasma пневмония (до 5% от случаите). Предаваната инфекция очевидно служи като провокиращ фактор, който предизвиква автоимунна реакция. Ролята на фактора на спусъка може да изпълнява ваксинации (срещу грип, поне срещу бяс, морбили, заушка, рубеола), хирургия, преливане на кръв. Описани случаи на cindroma Guillain Barre синдром - при пациенти с болест на Ходжкин и други лимфопролиферативни заболявания, системен лупус еритематозус, хипотиреоидизъм, зависими от хероин.

Симптоми на синдрома на Guillain-Barre

Синдромът на Guillain-Barre прави своя дебют с появата на обща слабост и болка в крайниците. Мускулната слабост, започваща с дисталните или проксималните части на краката, се развива в посока на възходящо движение. Няколко дни (по-рядко седмици) се развива дълбока слаба тетрапареза, понякога плетил с изчезване на рефлекси на сухожилие, хипотония на мускулите. Възможно е двустранна прозоплегия, лезии на окуломоторните нерви, булбарни разстройства. В 1/3 от случаите се развива слабостта на дихателните мускули. Приблизително една трета от пациентите са намалили повърхностната чувствителност и усещането на ставите на мускулите. При по-късни етапи на заболяването се развива мускулна хипотрофия. Изразеният болезнен синдром се проявява в 50% от случаите със синдрома на Guillain-Barre. В 10-20% от случаите, сфинктерни разстройства се появяват под формата на преходно задържане на урина, което бързо изчезва в първите няколко дни след началото на заболяването. На практика всички пациенти имат вегетативни разстройства, които могат да бъдат една от възможните причини за внезапна смърт на пациентите.

Синдромът на Guillain-Barre има класически монофазен курс, състоящ се от три периода: прогресията на неврологичните симптоми (2-4 седмици); стабилизация или плато (2-4 седмици); възстановяване, от няколко месеца до 1-2 години.

Навременното прилагане на ефективни методи на лечение допринася за съкращаването на естествения характер на курса, намалява броя на смъртните случаи.

Как да разпознаем синдрома на Guillain-Barre?

Диагностика на заболяването въз основа на клиничната картина и допълнителни изследователски методи. Патогномонична за болестта счита за протеин-клетъчна дисоциация в цереброспиналната течност с високо протеинови номера (3-5 понякога до 10 г / л) както лумбални пункции и тилната.

Към днешна дата изследването с електромиография (ЕМГ) е най-чувствителната от обективните методи за изследване за диагностициране на синдрома на Guillain-Barre. По време на ЕМГ открива намаляване на скоростта на сензорни и моторни нервните влакна или признаци на денервация и аксонална загуба, които се развиват в паралел с атрофия на мускулите и обикновено вещае лоша резултат.

За първи път диагностичните критерии за синдрома на Guillain-Barre бяха разработени от специална група на Американската академия по неврология през 1978 г. По-късно те бяха ревизирани няколко пъти, но те не се промениха радикално. Последните официални критерии се отнасят до 1993 г. И са предложени от СЗО.

Знаци, необходими за диагностицирането на синдрома на Guillain-Barre: прогресивна мускулна слабост в два или повече крайника, афлексия на сухожилията.

Признаци, които поддържат диагнозата синдром на Guillain-Barre: увеличаването на симптомите в продължение на няколко дни или седмици (до 4 седмици); началото на възстановяването 2-4 седмици след прекратяване на прогресията; относителна симетрия на симптомите; чувствителни на светлина разстройства; засягане на черепните нерви, често - двустранно поражение на лицевите нерви; добро възстановяване при повечето пациенти; отсъствие на треска в началото на болестта, но външността му не изключва SGB; автономна дисфункция; промени в цереброспиналната течност (CSF): съдържание на високо съдържание на протеин при нормална или слабо повишена цитоза (не повече от 10 клетки в mm ³ )

Симптоми, които пораждат съмнения в диагнозата: забележима оставаща асиметрия на двигателните нарушения; персистираща дисфункция на функцията на сфинктера; Липсата на сфинктерни разстройства в началото; наличие на повече от 50 мононуклеарни и полиморфонуклеарни левкоцити в CSF; ясно ниво на чувствителни разстройства.

Диференциална диагноза cindroma Гилен - Баре синдром трябва да се извършва с миастения гравис, токсична полиневропатия, хипокалемия, ботулизъм, дифтерия, хистерия, порфирия, остра церебрална циркулация в вертебробазиларната-базиларна басейн, стволови енцефалит, СПИН.

Как се лекува синдромът на Гиляин-Баре?

Дори леки случаи протичат cindroma Гилен - Баре синдром в остра фаза са спешно състояние, изискващо незабавна хоспитализация. Терапевтични мерки в cindrome Гилен - Баре са разделени на специфични и неспецифични. Специфични процедури cindroma Guillain - Barre включва софтуер плазмафереза и интравенозно импулс терапия с имуноглобулин G, и тези методи не са ефективни само при лечение на класическа cindroma Гилен - Баре синдром, но също така и в неговите варианти, включително синдром на Милър - Fisher. Операции на курса плазмаферезни включва 3-5 сесии с подмяна на около 1 обем на плазма (40-50 мл / кг), който се провежда в един ден. Един алтернативен метод за лечение cindroma Guillain - Barre е интравенозни импулс терапия имуноглобулини от клас G, стандартното лечение е в размер от 0,4 г на 1 кг телесно тегло на пациента дневно за 5 дни. Евентуално въвеждане на същия разбира доза и по-бързо схема: 1 g / кг / ден в 2 администриране в продължение на 2 дни. Според рандомизирани слепи контролирани проучвания плазмафереза и интравенозен имуноглобулин еднакво ефективно подобрява симптомите при тежка Guillain - синдром Barre. Комбинираното използване на тези техники не носи допълнителни ползи.

Ефективността на кортикостероидите при синдрома на Guillain-Barre е проучена в шест рандомизирани проучвания, което доведе до заключението, че не е подходящо да се използват тези лекарства.

Пациентите, които са подложени на синдрома на Guillain-Barre, трябва да бъдат информирани за необходимостта от спазване на защитния режим за най-малко 6-12 месеца след края на заболяването. Физическото претоварване, хипотермията, прекомерната слънчева светлина, приемането на алкохол са недопустими. Също така през този период човек трябва да се въздържа от ваксинация.

Остра / субакутна идиопатична сензорна невропатия (ганглопатия)

Остра / субакутна идиопатична сензорна невропатия (ганглопатия) е рядко заболяване, свързано с дифузни възпалителни лезии на гръбначни ганглии. В клиничната картина на това заболяване се различават три форми: ататични, хипералгезични и смесени.

Атактичната форма се характеризира с парестезия, скованост, нарушена координация на движенията, нестабилност, увеличаване при затваряне на очите, но силата на мускулите остава непокътната. На изследване показа намаляване на вибрациите, ставни и мускулни сетива, сетивни атаксия, нарушена стабилност в пробата Ромберг, увеличаване със затворени очи, psevdoatetoz, хипо- и арефлексия.

Hyperalgic форма изглежда дизестезия, невропатична болка, когато се гледа открива намаляване на болката и чувствителността температура, автономна дисфункция (нарушена изпотяване, ортостатична хипотония).

Смесената форма съчетава характеристиките на двете форми, описани по-горе.

Най-често дебютира заболяването с рязко начало, неврологичните симптоми се повишават в продължение на няколко дни, но има по-бавна субакутна - симптомите се увеличават в продължение на няколко месеца. Периодът на растеж следва период на неврологични симптоми, стабилизиране на заболяването в някои случаи с допълнително частична регресия на симптомите, но в повечето случаи остава стабилен неврологичен дефицит, който продължава да се увеличава постепенно.

При провеждането на ЕМГ чрез изследване на сензорни влакна има намаляване на амплитудата или липсата на потенциали за действие. В изследването на моторните влакна не се откриват патологични промени. При игла EMG също не се появяват патологични промени.

Ключът към лечението на тази патология е ранното начало на лечението. Като имунотерапия, кортикостероидите (преднизолон 1-1,5 mg / kg / дневно) се прилагат перорално дневно в продължение на 2-4 седмици, последвани от понижаване на дозата и преминаване към прием през ден. Или метилпреднизолон в доза от 1 g IV в капачката в продължение на 5 дни, последвано от по-ниска доза с преднизолон вътре. Може да се използва комбинация от кортикостероиди с IV имуноглобулин или с плазмафереза. Подходяща симптоматична терапия и физическа рехабилитация на пациентите са важни.

Субакутна възпалителна демиелинизираща полиневропатия (PVID) може да бъде диагностицирана в случаи на неврологични симптоми, увеличаващи се в продължение на 4-8 седмици, но нозологичният статус не се определя окончателно. По-често при мъже, характеризиращи се със симетрична двигателно-сензорна полиневропатия, по-рядко изолирана моторна полиневропатия. В проучването EMG се отбелязват признаци на демиелинизация. В проучването на CSF се отбелязва дисоциация на протеиновите клетки. Ранното приложение на кортикостероиди (преднизолон при доза от 1-1,5 mg / kg / ден) дава добър резултат. При тежки форми на заболяването се използва комбинирана кортикостероидна терапия с IV имуноглобулин, плазмафереза и цитостатици. Продължителността на приема се оценява чрез регресия или персистираща стабилизация на неврологичните симптоми.

Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия

Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулопатия (CIDP), автоимунно заболяване, което е близо до Guillain - Barre на патогенезата и клиничните прояви, но се различават по потока. Той може да има постоянен или постепенно прогресиращ курс, като отделни обостряния, разделени с ремисии. Симптомите достигат максимум не по-рано от 2 месеца след началото на заболяването. Честотата на поява варира от 1 до 2 случая на 100 000 население, мъжете по-често са болни. Средната възраст на заболяването е от 45 до 55 години. За разлика от SGB, инфекцията рядко предхожда появата или рецидив на болестта, по-важна е ролята на наследствените имуногенетични фактори. При пациентите с CVD най-често се откриват HLA гени: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Заболяването започва постепенно или под-акутно и впоследствие придобива прогресивно, повтарящо се или хронично монофазно естество. Типът CVD (прогресивен, повтарящ се, монофазен) при всеки отделен пациент не се променя по време на заболяването. Тежестта на симптомите и тежестта на състоянието може да са различни в различните фази на КББ.

В повечето случаи заболяването започва сензомоторни нарушения в дисталните части на крайниците. Мускулната слабост е водещият симптом. В последващата, дистална или дифузна тетрапареза се образува, като правило, симетрична. Характеризира се с дифузна хипотензия на мускулите и отсъствие на дълбоки рефлекси на крайниците. При продължителен поток има умерена дифузна мускулна атрофия, по-забележима в дисталните части на крайниците.

Сензорни нарушения (парестезия, хиперестезия, хиперпатиа, хипералгезия за "чорапи", "ръкавици" тип) като усилват при обостряне на заболяването, но никога не отиват в клиниката на преден план. Синдромът на тежка болка се среща рядко.

В редки случаи са засегнати черепните нерви (по-често се засягат черепните нерви на лицето и булбара), което винаги показва активността на CVD.

В повечето случаи се наблюдават вегетативни разстройства. Една четвърт от пациентите имат пост-кинетичен тремор в ръцете си, който изчезва след възстановяване, а ако заболяването се повтори, може да се появи отново.

Почти половината от пациентите с коронарна болест по време на магнитно-резонансна томография разкриват огнища на демиелинизация в мозъка, които най-често остават безсимптомни.

Основните диагностични критерии, както и в SGB, са афлексия: прогресивна симетрична мускулна слабост и дисоциация на белтъчни клетки в CSF, докато съдържанието на протеин може да бъде много високо. ЕМГ често включва включването на аксони и един или повече проводими блокчета и в мускулите се открива различна степен на дервикация в зависимост от тежестта и продължителността на заболяването. Свързването е комплексна експертиза на пациента с определянето на клинични, биохимични, вирусологични параметри (или маркери), както и антитела към ганглиозид GM1 и миелин-свързан гликопротеин.

Прогноза за CVD: в 10% от случаите пациентите умират, 25% остават оковани на легло или инвалидна количка, но около 60% запазват способността си да се движат и да се връщат на работа. При 5-10% от случаите се наблюдават рецидиви.

При адекватна имунотерапия, 70-90% от пациентите с коронарна болест на сърцето могат да бъдат подобрени, но основният проблем с лечението е да се поддържа положителен ефект. Основните терапевтични мерки са назначаването на кортикостероиди, нестероидни имуносупресори, имуноглобулин IV и плазмафереза.

Кортикостероидите са лекарства от първа линия при лечението на CVD, особено при леки или умерени симптоми. Лечението започва с преднизолон в доза от 1-1,5 mg / kg / ден (обикновено 80-100 mg / ден) веднъж сутрин всеки ден. След постигане на добър ефект (обикновено отнема около 1 месец) на дозата постепенно се превръща дневно дозиране при доза от 1-1,5 мг / кг (за тази двуседмично доза намалява до 10 мг). При по-нататъшно подобряване или стабилизиране на процеса, след 8-10 седмици се започва следващо намаляване на дозата. Алтернативен режим за управление на пациенти с коронарна болест на сърцето е да продължи да приема преднизолон при посочената доза преди нормализиране на мускулната сила (до 6 месеца). След това дозата се намалява с 5 mg на всеки 2-3 седмици до достигане на 20 mg през ден, по-нататъшно намаляване се извършва на 2,5 mg на всеки 2-4 седмици. За да се избегне повторение, поддържащата доза (5-10 mg през ден) се запазва в продължение на няколко години. Ако няма ефект, кортикостероидите се анулират по-рано.

Понякога лечението започва с пулсова терапия с метилпреднизолон при доза от 1000 mg IV капачка. На 200 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза за 3-5 дни, тогава можете да повтаряте на всеки 4-6 седмици.

Ефикасността на плазмаферезата е доказана в две двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания. В същото време се постига временно клинично подобрение. Понастоящем няма опит с дългосрочното използване на плазмафереза. В сравнително проучване ефективността на имуноглобулиновата терапия в / и плазмаферезата е приблизително равна. Ако е възможно да се постигне положителен ефект, след това да се поддържа това изисква сесии на плазмафереза с добавяне на 50 mg преднизолон на ден, което може да намали нуждата от плазмафереза.

Ефективността на IV имуноглобулин при CVDV е доказана в няколко открити плацебо-контролирани проучвания. Началната доза е 0,4 g / kg / ден в продължение на 5 дни. Ако има ефект, пациентът трябва да бъде под динамично наблюдение и не трябва да се извършва превъзлагане на имуноглобулин. Когато влошаването на вторичен повторно провеждане препоръчва лечение / об имуноглобулин за стабилизиране (в зависимост от тежестта на симптомите каза дневна доза се прилага веднъж на всеки 2-4 седмици). При чести пристъпи, препоръчително е да се приложат малки дози преднизолон 0,5 mg / kg / ден или цитостатици.

Цитотоксичните лекарства се предписват за дългосрочно CVD и позволяват да се избягва употребата на кортикостероиди при наличие на противопоказания за тях. Цитотоксичните лекарства рядко се използват като монотерапия, по-често те се комбинират с плазмафереза и интравенозен имуноглобулин.

Активната рехабилитация, включваща упражнения по терапевтична гимнастика, масаж, ортопедични адаптации, допринася за по-бързо функционално възстановяване на пациентите.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Многофункционална двигателна невропатия

Многофункционалната двигателна невропатия (ММН), основана на селективна демиелинизация на моторни влакна, е причинена от автоимунна атака срещу миелин главно в района на пресичането на Ранвие. Патологично с мултифокална моторна невропатия показват признаци на демиелинизация и ремиелинация с формирането на "лукови глави", понякога аксонална дегенерация и регенерация.

Мултифокална моторна невропатия е най-вече намери в мъже на всякаква възраст, най-често на възраст между 40-45 години, между, клинично се характеризира с прогресивно асиметрична слабост на крайниците, без или с минимални сензорни увреждания. При по-голямата част от пациентите слабостта се изразява дистално и повече в ръцете, отколкото в краката. Само в 10% от случаите слабостта е по-изразена в проксималните или долните крайници. Атрофията на мускулите често се открива, но може да отсъства в ранните стадии на заболяването. В 75% от случаите се наблюдават фахикули и crampias, миокими са възможни. При повечето пациенти, рефлексите на сухожилията с паретични мускули намаляват или отсъстват, което често води до асиметрия в рефлексите. По-рядко рефлексите остават нормални или дори акцентирани, което дава основание да се разграничи мултифокалната двигателна невропатия с странична амиотрофична склероза (ALS). Краичните нерви и нервите, които игнорират дихателните мускули, са изключително оскъдни.

Характерно е бавното прогресиране на заболяването с възможни спонтанни ремисии.

Електрофизиологичният маркер на това заболяване е наличието на многофокални частични блокове на проводимост върху моторните влакна по време на нормално проводимост от сензорни такива. За да се диагностицира мултифокалната двигателна невропатия, е необходимо да се идентифицира блок на проводимост в най-малко 2 нерви и извън зоните на често компресиране на нервите. Кондуктовите блокове често се определят в нервите на ръцете на нивото на предмишницата, а по-рядко - в областта на рамото или аксиларната област. В допълнение към блоковете на поведение често се определят и други признаци на демиелинизация. С иглата EMG на фона на вторична аксонална дегенерация се появяват признаци на денервация.

При проучване CSF определя леко увеличение на протеин в 2/3 пациенти повишени нива на креатин фосфокиназа в кръвта в 2-3 пъти. В 40-60% от пациентите в кръвта определя от високи титри на автоантитела към IgM-gangltiozidam главно GM1, но това не е надежден критерий за диагностициране мултифокална моторна невропатия, като умерено повишена титър на антитяло се определя и ALS, и CIDP.

Избраните лекарства при лечението на мултифокална моторна невропатия са IV имуноглобулин и циклофосфамид. Кортикостероидите и плазмаферезата нямат добър лечебен ефект. Имуноглобулинът се прилага интравенозно в доза от 0,4 g / kg в продължение на 5 дни, алтернативна схема е 0,4 g / kg веднъж седмично в продължение на 6 седмици. Положителният ефект под формата на мускулен растеж се отбелязва след 2-4 седмици, след което имуноглобулин се прилага на 0.4-2 g / kg веднъж месечно. Доброто възстановяване на мускулната сила се отбелязва с ранната терапия, дългосрочните паразити с мускулни атрофии остават стабилни.

Мултифокална придобити demielini-ziruyuschaya сензомоторна невропатия (MPDSMN) съчетава характеристики и на двете мултифокална моторна невропатия, включваща не само на двигателя, но и сетивни влакна и CIDP, мултифокална за разлика от нея поражение асиметричен характер. Ill предимно мъже, процесът започва с унищожаването на дисталния горен крайник, дълго време е асиметрична. Участие на сетивни влакна е показано развитието на болка и парестезия в зоната на инервация на засегнатите нерви. Рефлексите на червата се отслабват или напълно падат, но остават непокътнати в незасегнати мускули].

Болестта прогресира бързо в продължение на няколко месеца, което води до значителен функционален дефект и увреждане на пациента.

Когато проучването EMG определя блоковете на поведение и признаци на демиелинизация, се открива липса или намаляване на амплитудата на потенциалите на сетивните нерви. При голям брой пациенти антитела срещу ганглиозиди се откриват в кръвта.

При лечението на лекарства по избор се използват кортикостероиди и iv инжектиране на имуноглобулин в същите дози, както при лечението на CVD. Ако те са неефективни, употребата на циклофосфамид е показана.

Доц. О. Л. Пелечка. Харков медицинска академия за следдипломна квалификация // Международна медицинска списание - №4 - 2012

Класификация на идиопатичните възпалителни полиневропатии

Симетричен:

• Остра възпалителна полирадикулоневропатия (синдром на Guillain-Barre):
  • демиелинизиращ (класически) вариант;
  • аксонални варианти; синдрома на Милър и Фишер.
• Остра / субакутна сензорна невропатия (патология на ганглиите).
• Субакутна възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия:
  • хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия;
  • хронична възпалителна аксонална полиневропатия.

Асиметрична:

1. Многофункционална двигателна невропатия.
2. Мултифокална придобита демиелинизираща сензомомоторна невропатия.
3. Мултифокална придобита аксонална сензомоторна невропатия.

[14], [15], [16], [17],