Съвременни познания за идиопатичните възпалителни полиневропатии

В момента в медицинската практика се разглеждат около 100 вида полиневропатии. Идиопатичните възпалителни полиневропатии са редки форми на полиневропатии, така че е много важно да се познават тези форми, да се умее правилно да се диагностицират и, най-важното, бързо и адекватно да се лекуват, тъй като тези заболявания в повечето случаи имат прогресиращ ход, неизменно водещ до инвалидност, а в някои случаи и до смърт.

Идиопатичните възпалителни полиневропатии са група хетерогенни заболявания на периферната нервна система, свързани с развитието на автоимунна атака срещу антигени на периферни нервни влакна, чиято причина остава неясна. Според протичането, в зависимост от спецификата на автоимунния процес, те се разделят на остри, подостри и хронични. В зависимост от вида на антигена, срещу който протича автоимунната атака, те биват демиелинизиращи или аксонални, симетрични или асиметрични.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Синдром на Гийен-Баре

Синдромът на Гилен-Баре (GBS) е един от най-известните примери за идиопатични възпалителни полиневропатии. Честотата на синдрома на Гилен-Баре варира от 1 до 2 случая на 100 000 души годишно, по-често се среща при мъжете и се наблюдават два пика на заболеваемост: между 15 и 35 години и между 50 и 75 години.

В рамките на синдрома на Guillain-Barré се разграничават остра възпалителна демиелинизираща полиневропатия (AIDP) - честотата на поява е повече от 85%; остра моторна аксонална невропатия (AMAN) - 3%, като неин вариант - остра моторно-сензорна аксонална невропатия (AMAN) с честота на поява по-малка от 1% и синдром на Miller-Fisher, който съставлява около 5% от случаите.

Какво причинява синдрома на Гилен-Баре?

Важна роля в етиологията на синдрома на Гилен-Баре се отдава на автоимунната реакция, насочена срещу антигени на периферната нервна тъкан. 1-6 седмици преди появата на първите симптоми на заболяването, повече от 60% от пациентите имат признаци на респираторна или стомашно-чревна инфекция. Въпреки това, докато се появят първите признаци на синдрома на Гилен-Баре, симптомите на предходната инфекция обикновено имат време да регресират. Провокиращите агенти са вируси на грип А и В, парагрип, ECHO, Coxsackie, хепатит В, морбили, Campylobacter jejuni. Установена е известна връзка между синдрома на Гилен-Баре и цитомегаловирусите (15% от случаите), вируса на Епщайн-Бар (10% от случаите) и Mycoplasma pneumonia (до 5% от случаите). Предходната инфекция, очевидно, служи като провокиращ фактор, който задейства автоимунна реакция. Ваксинацията (срещу грип, по-рядко срещу бяс, морбили, паротит, рубеола), хирургичните интервенции и кръвопреливанията също могат да действат като спусък. Случаи на синдром на Guillain-Barré са описани при пациенти с лимфогрануломатоза и други лимфопролиферативни заболявания, системен лупус еритематозус, хипотиреоидизъм и хероинова зависимост.

Симптоми на синдрома на Гилен-Баре

Синдромът на Гилен-Баре има остро начало с обща слабост и болка в крайниците. Мускулната слабост, започваща от дисталните или проксималните части на краката, се развива във възходяща посока. След няколко дни (по-рядко седмици) се развива дълбока отпусната тетрапареза, понякога плегия с отслабване на сухожилните рефлекси, мускулна хипотония. Възможни са двустранна прозоплегия, увреждане на окомоторния нерв и булбарни нарушения. В 1/3 от случаите се развива слабост на дихателните мускули. При около една трета от пациентите повърхностната чувствителност и ставно-мускулното усещане намаляват. В късните стадии на заболяването се развива мускулна хипотрофия. Силен болков синдром се среща в 50% от случаите на синдром на Гилен-Баре. В 10-20% от случаите нарушенията на сфинктера се проявяват под формата на преходно задържане на урина, което бързо изчезва през първите няколко дни от началото на заболяването. Почти всички пациенти имат вегетативни нарушения, които могат да бъдат една от възможните причини за внезапна смърт на пациентите.

Синдромът на Гилен-Баре има класически монофазен ход, състоящ се от три периода: прогресия на неврологичните симптоми (2-4 седмици); стабилизация или плато (2-4 седмици); възстановяване, продължаващо от няколко месеца до 1-2 години.

Навременното използване на ефективни методи на лечение спомага за съкращаване на естествения ход на заболяването и намалява броя на фаталните последици.

Как да разпознаем синдрома на Гилен-Баре?

Заболяването се диагностицира въз основа на клиничната картина и допълнителни методи на изследване. Протеиново-клетъчна дисоциация в цереброспиналната течност с високи нива на протеин (до 3-5, понякога до 10 g/l) както при лумбални, така и при окципитални пункции се счита за патогномонична за заболяването.

Електромиографското (ЕМГ) изследване в момента е най-чувствителният обективен диагностичен метод за синдром на Гилен-Баре. ЕМГ разкрива намаляване на скоростта на проводимост на сетивните и двигателните нервни влакна или признаци на денервация и аксонална смърт, които се развиват паралелно с мускулна атрофия и обикновено предвещават неблагоприятен изход.

Диагностичните критерии за синдрома на Guillain-Barré са разработени за първи път от специална група на Американската академия по неврология през 1978 г. Впоследствие те са преразглеждани няколко пъти, но не са се променили коренно. Най-новите официални критерии датират от 1993 г. и са предложени от СЗО.

Признаци, необходими за диагностициране на синдрома на Guillain-Barré: прогресивна мускулна слабост в два или повече крайника, арефлексия на сухожилията.

Характеристики, които подкрепят диагнозата синдром на Guillain-Barré: влошаване на симптомите в продължение на няколко дни или седмици (до 4 седмици); начало на възстановяване 2-4 седмици след спиране на прогресията; относителна симетрия на симптомите; леки сензорни нарушения; засягане на черепномозъчни нерви, често двустранни лицеви нерви; добро възстановяване при повечето пациенти; липса на треска в началото на заболяването, но появата ѝ не изключва синдром на Guillain-Barré; автономна дисфункция; промени в цереброспиналната течност (ликвор): високо съдържание на протеин с нормална или леко повишена цитоза (не повече от 10 клетки на ^mm3 )

Признаци, които поставят под съмнение диагнозата: изразена персистираща асиметрия на двигателните нарушения; персистираща дисфункция на сфинктера; липса на сфинктерни нарушения в началото на заболяването; наличие на повече от 50 мононуклеарни и полиморфонуклеарни левкоцити в цереброспиналната течност; ясно изразено ниво на сензорни нарушения.

Диференциалната диагноза на синдрома на Guillain-Barré трябва да се направи с миастения, токсична полиневропатия, хипокалиемия, ботулизъм, дифтерия, истерия, порфирия, остър мозъчно-съдов инцидент във вертебрално-базиларния басейн, енцефалит на мозъчния ствол и СПИН.

Как се лекува синдромът на Гилен-Баре?

Дори леките случаи на синдром на Гилен-Баре в острата фаза се считат за спешни състояния, изискващи незабавна хоспитализация. Лечебните мерки за синдром на Гилен-Баре се разделят на специфични и неспецифични. Специфичните методи за лечение на синдром на Гилен-Баре включват програмирана плазмафереза и интравенозна пулсова терапия с имуноглобулини от клас G, като тези методи са ефективни не само при лечението на класическия синдром на Гилен-Баре, но и при неговите варианти, включително синдром на Милър-Фишер. Курсът на плазмаферезните операции включва 3-5 сеанса с заместване на приблизително 1 обем плазма (40-50 ml/kg), които се провеждат през ден. Алтернативен метод за лечение на синдром на Гилен-Баре е интравенозна пулсова терапия с имуноглобулини от клас G, като стандартният курс на лечение се основава на 0,4 g на 1 kg телесно тегло на пациента дневно в продължение на 5 дни. Възможно е същата курсова доза да се приложи и по по-бърза схема: 1 g/kg/ден в 2 приема в продължение на 2 дни. Според данните от рандомизирани слепи контролирани проучвания, плазмаферезата и интравенозното приложение на имуноглобулин са били еднакво ефективни за подобряване на симптомите при тежки случаи на синдром на Guillain-Barré. Комбинираното приложение на тези методи не е довело до допълнителна полза.

Ефикасността на кортикостероидите при синдром на Guillain-Barré е изследвана в 6 рандомизирани проучвания, които заключават, че употребата на тези лекарства е неподходяща.

Пациентите, които са имали синдром на Guillain-Barré, трябва да бъдат информирани за необходимостта от спазване на защитен режим поне 6-12 месеца след края на заболяването. Физическо претоварване, хипотермия, прекомерна инсолация и консумация на алкохол са неприемливи. Ваксинацията също трябва да се избягва през този период.

Остра/субакутна идиопатична сензорна невропатия (ганглиопатия)

Острата/субакутна идиопатична сензорна невропатия (ганглиопатия) е рядко заболяване, свързано с дифузни възпалителни лезии на гръбначните ганглии. Клиничната картина на това заболяване се разделя на три форми: атаксична, хипералгетична и смесена.

Атаксичната форма се характеризира с парестезия, изтръпване, нарушена координация на движенията, нестабилност, която се увеличава при затворени очи, но мускулната сила остава запазена. По време на прегледа се установяват намаляване на вибрациите, ставно-мускулните сетива, сензорна атаксия, нарушена стабилност при теста на Ромберг, която се увеличава при затворени очи, псевдоатетоза, хипо- и арефлексия.

Хипералгичната форма се проявява с дизестезия, невропатична болка; прегледът разкрива намалена чувствителност към болка и температура, автономна дисфункция (нарушено изпотяване, ортостатична хипотония).

Смесената форма съчетава характеристиките на двете форми, описани по-горе.

Заболяването най-често дебютира с остро начало, неврологичните симптоми се увеличават в продължение на няколко дни, но се наблюдава и по-бавен подостър стадий - симптомите се увеличават в продължение на няколко месеца. Периодът на нарастваща неврологична симптоматика е последван от период на стабилизиране на заболяването, в някои случаи с по-нататъшна частична регресия на симптомите, но в повечето случаи остава персистиращ неврологичен дефицит, който продължава постепенно да се увеличава.

При провеждане на ЕМГ с изследване на сензорните влакна се наблюдава намаляване на амплитудата или липса на акционни потенциали. При изследване на двигателните влакна не се откриват патологични промени. При иглена ЕМГ също не се откриват патологични промени.

Ранното започване на лечението е от ключово значение при лечението на тази патология. Като имунотерапия се използват кортикостероиди (преднизолон 1-1,5 mg/kg/ден) перорално дневно в продължение на 2-4 седмици с последващо намаляване на дозата и преминаване към приложение през ден. Или метилпреднизолон в доза 1 g интравенозно капково в продължение на 5 дни с последващо намаляване на дозата, като се използва преднизолон перорално. Възможно е комбиниране на кортикостероиди с интравенозен имуноглобулин или плазмафереза. Адекватната симптоматична терапия и физическата рехабилитация на пациентите са от голямо значение.

Субакутната възпалителна демиелинизираща полиневропатия (СВДП) може да се диагностицира в случаи на нарастващи неврологични симптоми в продължение на 4-8 седмици, но нозологичният ѝ статус не е окончателно определен. По-често се среща при мъжете и се характеризира със симетрична моторно-сензорна полиневропатия, по-рядко с изолирана моторна полиневропатия. ЕМГ изследванията разкриват признаци на демиелинизация. Изследването на цереброспиналната течност (ЦСТ) разкрива протеино-клетъчна дисоциация. Ранното приложение на кортикостероиди (преднизолон в доза 1-1,5 mg/kg/ден) дава добри резултати. При тежки форми на заболяването се използва комбинирана терапия с кортикостероиди с интравенозен имуноглобулин, плазмафереза и цитостатици. Продължителността на лечението се оценява от регресия или стабилна стабилизация на неврологичните симптоми.

Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия

Хроничната възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ХВДП) е автоимунно заболяване, подобно на синдрома на Guillain-Barré по патогенеза и клинични прояви, но различно по протичане. Може да има постоянен или стъпаловидно прогресиращ ход, да се проявява под формата на отделни обостряния, разделени от ремисии. Симптомите достигат максимум не по-рано от 2 месеца след началото на заболяването. Честотата на заболеваемост варира от 1 до 2 случая на 100 000 души население, като мъжете са засегнати малко по-често. Средната възраст при начало на заболяването е от 45 до 55 години. За разлика от GBS, инфекцията рядко предшества началото или рецидива на заболяването, по-важна роля се отдава на наследствените имуногенетични фактори. При пациенти с ХВДП по-често се откриват HLA гените: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Заболяването започва постепенно или подостро и впоследствие придобива прогресиращ, рецидивиращ или хроничен монофазен характер. Видът на протичане на ХВДП (прогресиращ, рецидивиращ, монофазен) не се променя при всеки конкретен пациент по време на протичането на заболяването. Тежестта на симптомите и тежестта на състоянието могат да варират в различните фази на ХВДП.

В повечето случаи заболяването започва със сензомоторни нарушения в дисталните части на крайниците. Мускулната слабост е водещ симптом. Впоследствие се развива дистална или дифузна тетрапареза, обикновено симетрична. Характерни са дифузна мускулна хипотония и липса на дълбоки рефлекси в крайниците. При продължително протичане се появява умерена дифузна мускулна атрофия, по-забележима в дисталните части на крайниците.

Сензорните нарушения (парестезия, хиперестезия, хиперпатия, хипералгезия от типа „чорап“ или „ръкавица“) също се засилват по време на обостряне на заболяването, но никога не излизат на преден план в клиниката. Синдромът на силна болка е рядък.

В редки случаи се засягат черепномозъчни нерви (най-често лицевите и булбарните черепномозъчни нерви) и това винаги показва активността на CIDP.

Вегетативни нарушения се наблюдават в повечето случаи на ХВДП. Една четвърт от пациентите развиват постурално-кинетичен тремор в ръцете, който изчезва след възстановяване и може да се появи отново, ако заболяването рецидивира.

При почти половината от пациентите с ХВДП, магнитно-резонансната томография разкрива огнища на демиелинизация в мозъка, които най-често остават асимптоматични.

Основните диагностични критерии, както при GBS, са арефлексия: прогресивна симетрична мускулна слабост и протеин-клетъчна дисоциация в цереброспиналната течност (CSF), като съдържанието на протеин е много високо. ЕМГ често разкрива засягане на аксони и един или повече проводни блокове, а също така разкрива различна степен на денервация в мускулите, в зависимост от тежестта и продължителността на заболяването. Задължително е цялостно изследване на пациента, с определяне на клинични, биохимични, вирусологични параметри (или маркери), както и антитела към ганглиозид GM1 и миелин-асоцииран гликопротеин.

Прогноза за ХВДП: в 10% от случаите пациентите умират, в 25% остават приковани към легло или инвалидна количка, но около 60% запазват способността си да се движат и да се връщат на работа. Рецидиви се наблюдават в 5-10% от случаите.

С адекватна имунотерапия може да се постигне подобрение при 70-90% от пациентите с ХВДП, но основният проблем на лечението е поддържането на постигнатия положителен ефект. Основните терапевтични мерки включват прилагането на кортикостероиди, нестероидни имуносупресори, интравенозен имуноглобулин и плазмафереза.

Кортикостероидите са лекарства от първа линия за лечение на ХВДП, особено в случаи на леки до умерени симптоми. Лечението започва с преднизолон в доза 1-1,5 mg/kg/ден (обикновено 80-100 mg/ден) веднъж дневно сутрин. След постигане на добър ефект (обикновено отнема около 1 месец), дозата постепенно се намалява, като се преминава към прием на лекарството през ден в доза 1-1,5 mg/kg (за това дозата се намалява с 10 mg на всеки две седмици). При по-нататъшно подобрение или стабилизиране на процеса след 8-10 седмици се започва допълнително намаляване на дозата. Алтернативна схема за лечение на пациенти с ХВДП е да се продължи приемът на преднизолон в посочената доза, докато мускулната сила се нормализира (до 6 месеца). След това дозата се намалява с 5 mg на всеки 2-3 седмици, докато достигне 20 mg през ден, като по-нататъшно намаляване се извършва с 2,5 mg на всеки 2-4 седмици. За да се избегне рецидив, поддържащата доза (5-10 mg през ден) се прилага в продължение на няколко години. Ако няма ефект, кортикостероидите се спират по-рано.

Понякога лечението започва с пулсова терапия с метилпреднизолон в доза 1000 mg интравенозно в 200 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза в продължение на 3-5 дни, след което може да се повтаря на всеки 4-6 седмици.

Ефективността на плазмаферезата е доказана в две двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания. Тя постига временно клинично подобрение. Понастоящем няма опит с дългосрочната употреба на плазмафереза. В сравнително проучване ефективността на интравенозната имуноглобулинова терапия и плазмаферезата е приблизително еднаква. Ако се постигне положителен ефект, за поддържането му са необходими сеанси на плазмафереза с добавяне на 50 mg преднизолон на ден, което може да намали нуждата от плазмафереза.

Ефикасността на интравенозния имуноглобулин при ХВДП е доказана в няколко отворени плацебо-контролирани проучвания. Началната доза е 0,4 g/kg/ден в продължение на 5 дни. При наличие на ефект, пациентът трябва да се наблюдава динамично и имуноглобулинът не трябва да се прилага повторно. В случай на вторично влошаване на състоянието се препоръчва повторен курс на лечение с интравенозен имуноглобулин до стабилизиране на състоянието (в зависимост от тежестта на симптомите, посочената дневна доза се прилага веднъж на всеки 2-4 седмици). При чести рецидиви е препоръчително да се добавят малки дози преднизолон 0,5 mg/kg/ден или цитостатици.

Цитостатиците се предписват за ХВДП за продължителен период от време и позволяват да се избегне употребата на кортикостероиди при наличие на противопоказания за тях. Цитостатиците рядко се използват като монотерапия, по-често се комбинират с плазмафереза и интравенозно приложение на имуноглобулин.

Активната рехабилитация, включваща терапевтични упражнения, масаж и ортопедични устройства, допринася за по-бързото функционално възстановяване на пациентите.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Мултифокална моторна невропатия

Мултифокалната моторна невропатия (ММН), която се основава на селективна демиелинизация на двигателните влакна, се причинява от автоимунна атака срещу миелина, предимно в областта на възела на Ранвие. Патологично, мултифокалната моторна невропатия показва признаци на демиелинизация и ремиелинизация с образуване на "глави лук", понякога аксонална дегенерация и регенерация.

Мултифокалната моторна невропатия се среща главно при мъже от всяка възраст, най-често на възраст 40-45 години, клинично се характеризира с прогресивна асиметрична слабост в крайниците без или с минимално сензорно увреждане. При по-голямата част от пациентите слабостта е изразена дистално и в по-голяма степен в ръцете, отколкото в краката. Само в 10% от случаите слабостта е по-изразена в проксималните части или долните крайници. Мускулна атрофия се открива често, но може да липсва в ранните стадии на заболяването. Фасцикулации и крампи се наблюдават в 75% от случаите, възможна е миокимия. При повечето пациенти сухожилните рефлекси от паретичните мускули са намалени или липсват, което често води до рефлексна асиметрия. По-рядко рефлексите остават нормални или дори акцентирани, което дава основание за диференциране на мултифокалната моторна невропатия от амиотрофична латерална склероза (АЛС). Черепно-мозъчните нерви и нервите, инервиращи дихателните мускули, се засягат изключително рядко.

Характерно е бавното прогресиране на заболяването, с възможни спонтанни ремисии.

Електрофизиологичният маркер на това заболяване е наличието на мултифокални частични проводимостни блокове в двигателните влакна при нормална проводимост в сетивните влакна. За диагностициране на мултифокална двигателна невропатия е необходимо да се идентифицира проводим блок в поне 2 нерва и извън зоните на честа нервна компресия. Проводимите блокове често се определят в нервите на ръцете на нивото на предмишницата, по-рядко - рамото или аксиларната област. В допълнение към проводимите блокове, често се определят и други признаци на демиелинизация. С иглена ЕМГ се откриват признаци на денервация на фона на вторична аксонална дегенерация.

При изследване на цереброспиналната течност (CSF) се установява леко повишаване на протеина; при 2/3 от пациентите нивото на креатин фосфокиназа в кръвта се повишава 2-3 пъти. При 40-60% от пациентите в кръвта се определят високи титри на IgM автоантитела към ганглиозни тиозиди, предимно към GM1; този критерий обаче не е надежден за диагностициране на мултифокална моторна невропатия, тъй като умерено повишен титър на антитела се определя както при ALS, така и при CIDP.

Лекарствата по избор при лечението на мултифокална моторна невропатия са интравенозният имуноглобулин и циклофосфамид. Кортикостероидите и плазмаферезата нямат добър терапевтичен ефект. Имуноглобулинът се прилага интравенозно в доза от 0,4 g/kg в продължение на 5 дни, алтернативен режим е 0,4 g/kg веднъж седмично в продължение на 6 седмици. Положителен ефект под формата на повишаване на мускулната сила се отбелязва след 2-4 седмици, след което имуноглобулинът се прилага в доза 0,4-2 g/kg веднъж месечно. Добро възстановяване на мускулната сила се наблюдава при ранна терапия, дългосрочната пареза с мускулна атрофия остава стабилна.

Многофокалната придобита демиелинизираща сензомоторна невропатия (MADSN) съчетава характеристики както на мултифокална моторна невропатия, засягаща не само двигателните, но и сензорните влакна, така и на CIDP, като се различава от нея по мултифокалния асиметричен характер на лезията. Засягат се предимно мъже, процесът започва с увреждане на дисталната част на горните крайници и остава асиметричен за дълго време. Засягането на сензорните влакна се проявява с развитието на болков синдром и парестезия в зоната на инервация на засегнатите нерви. Сухожилните рефлекси отслабват или изчезват напълно, но остават непокътнати в незасегнатите мускули.

Заболяването прогресира бързо в продължение на няколко месеца, което води до значително функционално увреждане и инвалидизация на пациента.

ЕМГ изследването разкрива блокове на проводимостта и признаци на демиелинизация, както и липса или намаляване на амплитудата на акционните потенциали на сетивните нерви. При някои пациенти в кръвта се откриват антитела срещу ганглиозиди.

При лечение, лекарствата по избор са кортикостероиди и интравенозен имуноглобулин в същите дози, както при лечението на ХВДП. Ако те са неефективни, е показан циклофосфамид.

Доц. О.Л. Пелехова. Харковска медицинска академия за следдипломно образование // Международно медицинско списание - № 4 - 2012

Класификация на идиопатични възпалителни полиневропатии

Симетрично:

• Остра възпалителна полирадикулоневропатия (синдром на Guillain-Barré):
  • демиелинизиращ (класически) вариант;
  • аксонални варианти; синдром на Милър-Фишър.
• Остра/субакутна сензорна невропатия (ганглиопатия).
• Субакутна възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия:
  • хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия;
  • хронична възпалителна аксонална полиневропатия.

Асиметрични:

1. Многофокална моторна невропатия.
2. Многофокална придобита демиелинизираща сензомоторна невропатия.
3. Многофокална придобита аксонална сензомоторна невропатия.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]