Субхепатална (механична) жълтеница

В основата на субхепаталната (механична) жълтеница е нарушение на оттичането на жлъчката през екстрахепаталните жлъчни пътища поради нарушаване на тяхната проходимост. Вследствие на това се наблюдава нарушение на освобождаването на свързан (конюгиран) билирубин през екстрахепаталните жлъчни пътища и неговата регургитация (обратно постъпване в кръвта). Регургитацията на жлъчката се случва първоначално на нивото на интрахепаталните жлъчни пътища поради повишено налягане в жлъчните пътища, а след това и на нивото на хепатоцитите.

Причини за субхепатална жълтеница:

• запушване на чернодробните и общия жлъчен канал (камъни, тумори, паразити, възпаление на лигавицата на канала с последваща склероза);
• (натиск върху чернодробните и общите жлъчни пътища отвън (тумор на главата на панкреаса, жлъчен мехур, увеличени лимфни възли, панкреатични кисти, склерозиращ хроничен панкреатит);
• компресия на общия жлъчен канал от следоперативни белези и сраствания;
• атрезия (хипоплазия) на жлъчните пътища;
• запушване на големи интрахепатални жлъчни пътища при чернодробна ехинококоза, първичен и метастатичен рак на черния дроб, вродени кисти.

Основните характеристики на субхепаталната (механична) жълтеница:

• най-често се среща при хора над 40-годишна възраст, като правило най-често това е жълтеница с туморен произход (40%) и в резултат на жлъчнокаменна болест (30-40%);
• Развитието на жълтеница се предшества от болка. При холелитиаза болката е остра, пароксизмална, локализирана в десния хипохондриум, ирадиираща в областта на дясната половина на врата, рамото, ръката, лопатката. Често болка от този характер се отбелязва многократно, след което се появява жълтеница.

При жълтеница с туморен генезис болката се появява много преди жълтеница, локализира се главно в епигастриума, в хипохондриума, може да бъде по-слаба и доста често има постоянен характер. При 20% от пациентите болката може да отсъства;

• Наличието на диспептични разстройства е характерно.

Диспептичните разстройства (гадене, повръщане) са краткотрайни при доброкачествена жълтеница, т.е. възникват малко преди появата на жълтеница; при жълтеница, причинена от злокачествен тумор, те съществуват дълго време в предиктеричния период.

Липсата на апетит при доброкачествена механична жълтеница се появява малко преди жълтеница, докато при злокачествена жълтеница липсата на апетит е дългосрочна и се появява много преди жълтеница;

• загубата на тегло е по-характерна за злокачествена субхепатална жълтеница и по-малко характерна за доброкачествена жълтеница;
• телесната температура е повишена; при доброкачествена жълтеница поради инфекция на жлъчните пътища, при злокачествена жълтеница - поради самия туморен процес;
• силен сърбеж на кожата;
• има изразена жълтеница със зеленикав оттенък;
• при тежка и продължителна холестаза се наблюдава значително уголемяване на черния дроб;
• слезката не е уголемена;
• субхепаталната жълтеница, причинена от тумор на панкреатодуоденалната зона, е съпроводена с уголемяване на жлъчния мехур (симптом на Курвоазие), по-рядко този симптом се среща и при доброкачествена жълтеница (камък в дуктус холедохус);
• хипербилирубинемията е рязко изразена поради директен (конюгиран) билирубин;
• уробилинът липсва в урината;
• стеркобилин отсъства в изпражненията (ахолични изпражнения);
• билирубин се открива в урината;
• синдром на цитолиза (повишени нива на ALT в кръвта, чернодробни специфични ензими, алдолаза) може да отсъства в началото на жълтеницата, но може да се появи по-късно, но в по-слабо изразена форма, отколкото при чернодробна жълтеница;
• регистрират се лабораторни признаци на холестаза: повишаване на кръвните нива на алкална фосфатаза, γ-GTP, холестерол, жлъчни киселини, 5-нуклеотидаза, левцин аминопептидаза;
• Ултразвукът разкрива камъни в жлъчните пътища или тумор на панкреатодуоденалната зона. При холестаза се разкриват признаци на ехографския синдром на билиарна хипертония: разширяване на общия жлъчен канал (повече от 8 мм) при екстрахепатална холестаза; разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища под формата на звездовидни „жлъчни езера“.

Основните клинични прояви на злокачествени тумори, причиняващи субхепатална жълтеница

Рак на главата на панкреаса

При рак на тази локализация, жълтеница се наблюдава в 80-90% от случаите. Характерните клинични признаци на рак на главата на панкреаса са следните:

• заболяването е по-често срещано при мъже над 40-годишна възраст;
• Преди началото на жълтеницата, пациентите са обезпокоени от намаляване на апетита, болка в горната част на корема (тя постепенно става постоянна), загуба на тегло и сърбеж по кожата;
• при 10% от пациентите жълтеницата се появява без други предходни субективни или обективни симптоми;
• жълтеницата е интензивна, има всички признаци, характерни за субхепаталната жълтеница; след като се появи, тя бързо се увеличава и придобива зеленикаво-сив или тъмномаслинен цвят;
• При 30-40% от пациентите симптомът на Курвоазие е положителен - палпира се голям и безболезнен жлъчен мехур, което се дължи на пълното затваряне на общия жлъчен канал и натрупването на жлъчка в пикочния мехур;
• определя се уголемяване на черния дроб поради застой на жлъчката; когато туморът метастазира в черния дроб, последният става бучкаст;
• в напреднали случаи може да се усети тумор в епигастралната област;
• характеризира се с анемия, левкоцитоза, повишена СУЕ и повишена телесна температура;
• по време на многопозиционно рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника се разкриват измествания, вдлъбнатини и деформации на тези органи, разширяване на бримката на дванадесетопръстника, инфилтрация и улцерация на стената;
• дуоденографията при условия на изкуствена хипотония (пълнене на дванадесетопръстника през дуоденална тръба след предварително интравенозно приложение на 2 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат) разкрива вдлъбнатина по вътрешната стена на дванадесетопръстника (поради увеличение на главата на панкреаса), медиална стена с двоен контур;
• Ултразвукът, компютърната томография и магнитният резонанс разкриват тумор в областта на главата на панкреаса;
• сканирането на панкреаса с радиоактивен 75S-метионин разкрива фокален дефект в натрупването на изотопа в областта на главата;
• Ретроградната холангиопанкреатография е относително точен метод за диагностициране на рак на панкреаса. С помощта на гъвкав дуоденофиброскоп се инжектира контрастно вещество в главния панкреатичен канал и неговите разклонения чрез специален катетър, след което се правят рентгенови снимки, които разкриват „прекъсвания“ (незапълване) на каналите и огнища на туморна инфилтрация, разрушаване на главните проходи на главния панкреатичен канал.

Рак на ампулата на Ватер

Следните характеристики са характерни за рака на голямата дуоденална (Ватерова) ампула:

• заболяването е по-често срещано при мъже на възраст 50-69 години;
• появата на жълтеница се предшества от загуба на тегло при пациентите;
• Жълтеницата се развива постепенно, без болка и без рязко влошаване на общото състояние. С по-нататъшно прогресиране на заболяването се появява болка в горната половина на корема;
• жълтеницата има всички характеристики на постхепаталната (механична), но в началния период тя може да е непълна и уробилинът се определя в урината заедно с билирубина;
• Жълтеницата често се характеризира с рецидивиращ (вълнообразен) ход, периодите на засилена жълтеница се редуват с периоди на нейното намаляване. Намаляването на интензивността на жълтеницата се обяснява с намаляване на отока и възпалението в областта на тумора или с неговото разпадане;
• черният дроб се увеличава;
• Появява се симптом на Курвоазие;
• язвен тумор може да бъде усложнен от чревно кървене;
• Рентгеновото изследване на дванадесетопръстника разкрива промени, характерни за тумор на ампулата на Ватер: дефект на пълнене или персистираща, груба деформация на стената на дванадесетопръстника;
• Карциномът на голямата дуоденална папила се открива чрез дуоденоскопия. По време на ендоскопията се извършва биопсия на лигавицата за изясняване на диагнозата.

За поставяне на диагноза могат да се използват ултразвук, компютърна томография и магнитен резонанс.

Рак на жлъчния мехур

Ракът на жлъчния мехур води до развитие на субхепатална жълтеница, когато туморният процес се разпространява в черния дроб и жлъчните пътища (общ чернодробен канал, общ жлъчен канал). Като правило, ракът на жлъчния мехур възниква на фона на предишен хроничен калкулозен или некалкулозен холецистит. При повечето пациенти заболяването протича асимптоматично в ранните стадии. При някои пациенти ранните признаци могат да включват болка в жлъчния мехур, горчиво оригване и чувство на горчивина в устата. Тези симптоми са трудни за разграничаване от баналните прояви на калкулозен холецистит. Анорексия, загуба на тегло, субхепатална (обструктивна) жълтеница, осезаем плътен тумор в жлъчния мехур са признаци на напреднал туморен процес.

Ултразвукът, компютърната томография и магнитният резонанс играят важна роля в диагностицирането на рак на жлъчния мехур.

Първичен рак на черния дроб

Първичният рак на черния дроб се характеризира със следните клинични и лабораторно-инструментални симптоми:

• заболяването най-често се развива при мъжете, главно на възраст 40-50 години;
• развитието на рак обикновено се предшества от цироза на черния дроб;
• пациентите са загрижени за нарастваща обща слабост, загуба на тегло, загуба на апетит, постоянна болка в десния хипохондриум; висока телесна температура с втрисане;
• развива се персистираща интензивна жълтеница; тя най-често е от субхепатален (механичен) характер поради компресия на интрахепаталните жлъчни пътища, придружена от сърбеж на кожата;
• хепатомегалията е ясно изразена, черният дроб се увеличава много бързо по размер, повърхността му е бучкаста, консистенцията е много плътна („каменист черен дроб“);
• персистиращ асцит, резистентност към терапия, при много пациенти се развива едновременно с появата на жълтеница;
• възможни са епизоди на спонтанна хипогликемия, тя често се повтаря многократно, може да бъде тежка и може да се развие хипогликемична кома;
• лабораторни данни: анемия (възможна е и еритроцитоза поради факта, че туморът може да произвежда еритропоетин), левкоцитоза, повишена СУЕ; хипербилирубинемия с преобладаващо повишаване на съдържанието на конюгиран билирубин в кръвта; нормо- или хипогликемия; повишено съдържание на аланин аминотрансфераза, алкална фосфатаза, жлъчни киселини в кръвта, типично е откриването на алфа-фетопротеин в кръвта;
• Ултразвукът, компютърната томография, магнитно-резонансната томография и радиоизотопното сканиране на черния дроб разкриват фокално увреждане на черния дроб.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]