Системна глюкокортикоидна терапия при лечение на бронхиална астма

За лечение на пациенти с бронхиална астма най-подходящи са лекарствата от групата на преднизолона и триамцинолона.

При много тежки случаи на бронхиална астма и при липса на ефект от други методи на лечение се препоръчва употребата на лекарства с кратко действие (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон).

Показания

Системната глюкокортикоидна терапия се провежда само при строги показания:

• много тежко протичане на бронхиална астма без ефект от всички други методи на лечение;
• кортикостероидозависима бронхиална астма (т.е. когато пациентът вече е лекуван с глюкокортикоиди дълго време и в момента е невъзможно да се спре приема им);
• астматичен статус (глюкокортикоидите се прилагат парентерално);
• кома при бронхиална астма (глюкокортикоидите се прилагат парентерално);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Протоколът за лечение

Системната глюкокортикоидна терапия има следните механизми на действие:

• стабилизира мастоцитите, предотвратява тяхната дегранулация и освобождаването на медиатори на алергии и възпаление;
• блокират образуването на IgE (реагини);
• потискат късната астматична реакция, която се причинява от потискане на клетъчната възпалителна реакция поради преразпределение на лимфоцити и моноцити, инхибиране на способността на неутрофилите да мигрират от съдовото легло и преразпределение на еозинофили. Късната астматична реакция започва 3-4 часа след излагане на алергена, максимумът ѝ се наблюдава след 12 часа и продължава повече от 12 часа; тя отразява механизмите на прогресиране на бронхиалната астма. Бронхиалната хиперреактивност, която персистира дълго време (седмици и месеци), е свързана с късната астматична реакция;
• стабилизират лизозомните мембрани и намаляват освобождаването на лизозомни ензими, които увреждат бронхопулмоналната система;
• потискат вазодилататорния ефект на хистамина;
• увеличаване на броя и чувствителността на бета-адренергичните рецептори на бронхите към бронходилататорните ефекти на адреномиметиците;
• намаляване на отока на бронхиалната лигавица;
• повишаване на активността на ендогенните катехоламини;

След проникване в клетката, глюкокортикоидите се свързват със специфични цитоплазмени рецептори, образувайки хормон-рецепторен комплекс, който взаимодейства с хроматина в клетъчното ядро. В резултат на това се активира синтезът на протеини, медииращи ефектите на глюкокортикоидите. Целият процес отнема около 6 часа, така че глюкокортикоидите не спират астматичните пристъпи по време на обостряне на бронхиална астма; те действат не по-рано от 6 часа след приложението им.

Използват се 3 групи глюкокортикоиди:

• група на преднизолона: преднизолон (таблетки от 0,005 g; ампули от 1 ml, съдържащи 30 mg от лекарството); метилпреднизолон (метилпреднизолон, урбазон - таблетки от 0,004 g);
• група на триамцинолоните: триамцинолон, кенакорт, полкортолон, берликорт (таблетки от 0,004 g);
• дексаметазонова група: дексаметазон, дексон, дексазон (таблетки от 0,0005 g; ампули за интравенозно и интрамускулно приложение на 1 и 2 ml 0,4% разтвор, съдържащи съответно 4 и 8 mg от лекарството).

Метод на лечение според М. Е. Гершуин (1984):

• в случай на обостряне, започнете с високи дози (например 40-80 mg преднизолон дневно);
• след отшумяване на симптомите, бавно намалете дозата (в продължение на 5-7 дни) до поддържаща доза, например с 50% всеки ден;
• за хронично (дългосрочно) лечение използвайте дневна доза преднизолон под 10 mg;
• приемайте лекарството през първата половина на деня;
• в началото на лечението разделете дневната доза на 2-3 дози;
• ако са необходими повече от 7,5 mg преднизолон на ден, опитайте интермитентна терапия (напр. 15 mg преднизолон през ден вместо 7,5 mg дневно);
• За да се намали дневната перорална доза преднизолон, част от лекарството, приемано през устата, може да се замени с инхалиране на бекотид, въз основа на факта, че 6 mg преднизолон са равни по активност на 400 mg бекотид.

В. И. Трофимов (1996) препоръчва започване на терапия с глюкокортикоидни таблетки с дневна доза 20-40 mg преднизолон или 16-32 mg метилпреднизолон, триамцинолон 2/3 - 3/4 от дневната доза пациентът трябва да приема сутрин след закуска, останалата част - след обяд (преди 15.00 часа) в съответствие с циркадните ритми на производството на глюкокортикоиди и чувствителността на тъканите и клетките на организма към тях. След значително подобрение в състоянието на пациента (липса на астматични пристъпи в продължение на 7-10 дни), дозата на глюкокортикоидите може да се намали с 1/2 таблетка на всеки 3 дни, а когато се достигне дозата от 10 mg преднизолон или еквивалентна доза от друго лекарство - с 1/4 таблетка 3 дни преди пълното отменяне или поддържане на поддържащата доза (обикновено 1,1/2 таблетки). Ако пациентът е приемал глюкокортикоиди дълго време (повече от 6 месеца), дозата трябва да се намалява по-бавно: с 1/2 - 1/4 таблетка в продължение на 7-14 дни или повече.

Препоръчва се пероралното приложение на глюкокортикоиди да се комбинира с употребата на инхалаторните им форми, което позволява значително намаляване на терапевтичните и поддържащите дози на пероралните лекарства.

Ако е необходима продължителна употреба на глюкокортикоиди за контрол на тежка астма, препоръчително е да се използва редуващ се режим (удвояване на дневната доза през ден веднъж дневно сутрин), което намалява риска от потискане на надбъбречната функция и развитие на системни странични ефекти. Краткият полуживот на пероралните глюкокортикоиди от групата на преднизолона и триамцинолона позволява използването на редуващ се режим. Трябва да се подчертае, че редуващият се режим на приложение на глюкокортикоиди обикновено е приемлив, когато ежедневното приложение вече е подобрило протичането на астмата и е намалило дневната доза преднизолон до 5-7,5 mg/ден; ако обаче състоянието се влоши, е необходимо да се върнете към ежедневно приложение на лекарството. При много тежка астма редуващият се режим е неефективен; глюкокортикоидите трябва да се използват ежедневно и дори 2 пъти дневно.

Според съвместния доклад на Националния институт по сърце, бели дробове и кръв (САЩ) и СЗО „Бронхиална астма. Глобална стратегия“ - кратък курс на лечение с перорални глюкокортикоиди (5-7 дни) може да се използва като „максимална терапия“ за постигане на контрол върху протичането на астмата при пациент. Този курс може да се използва или в началото на лечението на пациент с неконтролирана астма, или в периода, когато пациентът отбелязва постепенно влошаване на състоянието си. Странични ефекти при кратки курсове (по-малко от 10 дни), като правило, не се наблюдават, глюкокортикоидите могат да бъдат спрени веднага след кратки курсове.

Ако има противопоказания за перорално приложение на глюкокортикоидни лекарства (ерозивна гастрит, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника), Кенолог-40 (лекарство с триамцинолон с удължено освобождаване) може да се прилага интрамускулно в доза от 1-2 ml (40-80 mg) веднъж на всеки 4 седмици.

Броят на инжекциите на курс на лечение и интервалите между инжекциите се определят индивидуално, но за съжаление при продължително лечение продължителността на ефекта намалява и се налагат по-чести инжекции. Някои пациенти, страдащи от кортикостероидно-зависим вариант на бронхиална астма, вместо системно перорално приложение на глюкокортикоиди, използват интрамускулно приложение на кеналог веднъж на всеки 3-4 седмици.

При тежки обостряния, тежки пристъпи на бронхиална астма, заплашващи развитието на астматично състояние, често е необходимо да се използват големи дози глюкокортикоиди интравенозно през кратки интервали. Смята се, че оптималната концентрация на глюкокортикоиди в плазмата се постига чрез прилагане на хидрокортизон хемисукцинат в доза 4-8 mg/kg или преднизолон в доза 1-2 mg/kg през интервали от 4-6 часа. По-ефективно е интравенозното капково приложение на глюкокортикоиди, което може да се извършва 1-4 пъти дневно в зависимост от състоянието на пациента. Обикновено курсът на лечение с интравенозни капкови вливания на глюкокортикоиди до постигане на оптимален ефект е 3-7 дни, след което глюкокортикоидите се спират, като постепенно се намалява дозата с 1/4 от началната дневна доза, като се добавят инхалаторни глюкокортикоиди.

При бронхиална астма, зависима от глюкокортикостероиди, е невъзможно напълно да се спре приемът на глюкокортикоиди; дневна доза преднизолон от 5-10 mg е доста ефективна.

Глюкокортикоидно лечение на бременни жени с бронхиална астма

Повечето пулмолози считат системната перорална глюкокортикоидна терапия за противопоказана през първия триместър на бременността поради високия риск от фетални малформации. Инхалаторните глюкокортикоиди могат да се използват за лечение на бронхиална астма (в доза не повече от 1000 mcg на ден) през цялата бременност, тъй като системните им странични ефекти са незначителни, а рискът от фетална смърт поради хипоксия по време на астматични пристъпи е висок.

Малки дози глюкокортикоиди, ако е необходимо, могат да се прилагат перорално през II-III триместър в комбинация с инхалаторни глюкокортикоиди. При тежки астматични пристъпи и астматичен статус са показани интравенозни глюкокортикоиди.

Усложнения след процедурата

Странични ефекти от системната глюкокортикоидна терапия:

• затлъстяване, главно в гръдния кош, корема, шийните прешлени, поява на лунообразно, хиперемично лице;
• психоза, емоционална лабилност;
• изтъняване, суха кожа, лилаво-виолетови стрии;
• акне, хирзутизъм;
• мускулна атрофия;
• остеопороза, включително на гръбначния стълб (възможни са фрактури на гръбначния стълб);
• хиперсекреция и повишена киселинност на стомашния сок, развитие на язви на стомаха и дванадесетопръстника;
• хипергликемия (стероиден захарен диабет);
• артериална хипертония;
• задържане на натрий, оток;
• задна субкапсуларна катаракта;
• активиране на туберкулозния процес;
• потискане на надбъбречната жлеза.

Рязкото спиране на приема на глюкокортикоиди след продължителна употреба, особено във високи дози, води до бързо начало на синдром на отнемане, който се проявява като:

• влошаване на бронхиална астма, възобновяване на астматични пристъпи, възможно развитие на астматичен статус;
• значително понижение на кръвното налягане;
• внезапна слабост;
• гадене, повръщане;
• артралгия, миалгия;
• коремна болка;
• главоболие.

За да се намали развитието на странични ефекти от глюкокортикоидната терапия и да се намали кортикостероидната зависимост, се препоръчва:

• опитайте се да използвате по-малки дози от лекарството;
• комбинирайте лечението с инхалации на Intal;
• предписвайте лекарства с кратко действие (преднизолон, урбазон, полкортолон) и не използвайте глюкокортикоиди с дълго действие (кеналог, дексазон и др.);
• предписвайте глюкокортикоид през първата половина на деня, като най-голямата част от дневната доза се дава сутрин, така че концентрацията на лекарството в кръвта да съвпада с най-голямото освобождаване на ендогенен кортизол;
• Препоръчително е поддържащата доза от лекарството (1,5-2 таблетки) да се прилага периодично (т.е. двойната поддържаща доза да се приема веднъж сутрин, но през ден). Този начин на приложение намалява възможността за потискане на надбъбречната функция и развитие на странични ефекти;
• За намаляване на кортикостероидната зависимост по време на намаляване на дозата на преднизолон и преминаване към поддържащи дози, приемайте етиол 0,1 g 3 пъти дневно (под контрол на кръвното налягане), глициризи 0,05 g 2-3 пъти дневно перорално. Тези лекарства стимулират надбъбречните жлези. За намаляване на кортикостероидната зависимост можете да използвате и тинктура от кавказка диоскорея по 30 капки 3 пъти дневно;
• използвайте РДТ в комбинация с акупунктура;
• За да се предотвратят или намалят страничните ефекти от пероралната глюкокортикоидна терапия, е препоръчително част от дозата да се замести с инхалирани глюкокортикоиди;
• използвайте плазмафереза, хемосорбция.

Едно от най-тежките усложнения на системната глюкокортикоидна терапия е остеопорозата. За нейната профилактика и лечение се използват лекарства, съдържащи хормона на С-клетките на щитовидната жлеза калцитонин - калцитрин, миакалцик. Калцитрин се предписва 1 U подкожно или интрамускулно дневно в продължение на един месец с почивки на всеки 7-ми ден (курс от 25 инжекции) или 3 U през ден (курс от 15 инжекции). Миакалцик (калцитонин от сьомга) се прилага подкожно или интрамускулно 50 U (курс от 4 седмици). Миакалцик може да се използва и като интраназален спрей 50 U през ден в продължение на 2 месеца, последвано от двумесечна почивка. Лечението с калцитонинови препарати трябва да се провежда в комбинация с перорален калциев глюконат в доза 3-4 g/ден. Калцитониновите препарати насърчават навлизането на калций в костната тъкан, намаляват симптомите на остеопороза, имат противовъзпалителен ефект, намаляват дегранулацията на мастоцитите и кортикостероидната зависимост.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]