Системна глюкокортикоидна терапия при лечение на бронхиална астма

За лечение на пациенти с бронхиална астма, лекарствата от групата на преднизолон и триамцинолон са най-подходящи.

При много тежка бронхиална астма и при липса на ефект от други методи на лечение се препоръчва употребата на лекарства с кратко действие (преднизон, преднизон, метилпреднизолон).

Показания

Системната терапия с глюкокортикоиди се извършва само при строги показания:

• много тежък курс на бронхиална астма при отсъствие на ефект от всички други методи на лечение;
• кортико-зависима бронхиална астма (т.е. Когато пациентът вече е лекуван дълго време с глюкокортикоиди и в момента е невъзможно да ги анулира);
• астматичен статус (глюкокортикоидите се използват парентерално);
• кома с бронхиална астма (глюкокортикоидите се използват парентерално);

[1], [2], [3], [4], [5]

Протоколът за лечение

Системната глюкокортикоидна терапия има следните механизми на действие:

• стабилизира мастоцитите, предотвратява тяхното дегранулиране и освобождаването на медиатори на алергия и възпаление;
• блокира образуването на IgE (реактив);
• инхибира късно астматичен реакция, която се причинява от подтискане на възпалителна реакция клетка поради преразпределение на лимфоцити и моноцити, неутрофили, инхибиране на способността да се изравнят миграцията от съдово легло, преразпределение на еозинофилите. Късната астматична реакция започва 3-4 часа след излагане на алергена, максимумът му се наблюдава след 12 часа, продължава повече от 12 часа; тя отразява механизмите на прогресиране на бронхиалната астма. Хиперреактивността на бронхите, която продължава дълго време (седмици и месеци), се свързва с късна астматична реакция;
• стабилизират лизозомните мембрани и намаляват добива на лизозомни ензими, които увреждат бронхопулмоналната система;
• подтискане на вазодилататорното действие на хистамин;
• увеличаване на броя и чувствителността на бронхиалните бета-адренорецептори към бронходилататорните ефекти на адреномиметиците;
• намаляване на едема на бронхиалната лигавица;
• повишаване на активността на ендогенните катехоламини;

След проникването в клетката, глюкокортикоидите се свързват със специфични цитоплазмични рецептори, образувайки комплекс на хормон-рецептор, взаимодействащ в ядрото на клетката с хроматин. В резултат се активира синтеза на протеини, медииращи ефектите на глюкокортикоидите. Целият процес отнема около 6 часа, така че глюкокортикоидите не спират атаките на задушаване в случай на обостряне на бронхиална астма, те функционират не по-рано от 6 часа след приложението им.

Има 3 групи глюкокортикоиди:

• преднизолон: преднизолон (таблетки от 0,005 г; 1 мл ампули, съдържащи 30 мг от лекарството); метилпреднизолон (metipred, urbazon - таблетки от 0,004 g);
• триамцинолон група: триамцинолон, кенакорт, полкортолон, berlicort (0.004 g таблетки);
• дексаметазон група: дексаметазон, Dexon, deksazon (таблетки 0.0005 гр; ампула за интравенозно и интрамускулно приложение на 1 и 2 мл от 0.4% разтвор на лекарството със съдържанието на 4 и 8 мг, съответно).

Методът на лечение съгласно M.E. Gershwin (1984):

• когато екзацербацията започва с високи дози (напр. 40-80 mg преднизолон дневно);
• след намаляване на симптомите - бавно редуцирайте дозата (за 5-7 дни) за поддържане, например с 50% всеки ден;
• за хронично (дългосрочно) лечение, използвайте дневна доза преднизолон под 10 mg;
• вземете лекарството сутрин;
• в началото на лечението дневната доза трябва да бъде разделена на две или три дози;
• ако се изисква повече от 7,5 mg преднизолон на ден, опитайте интермитентна терапия (напр. 15 mg преднизолон през ден, вместо 7,5 mg дневно);
• за намаляване на дневни орални дози преднизон може да замести част от поглъщане инхалация препарат bekotid основава на факта, че 6 мг преднизолон за дейността равна на 400 мг bekotid.

VI Трофимов (1996) препоръчва започване на лечение с перорален glyukokortikovdami с дневна доза от 20-40 мг преднизон или 16-32 мг metipred, триамцинолон 2.3-3.4 на дневната доза на пациента трябва да се приема сутрин след закуска, а останалата част - следобед (15.00) в съответствие с циркадианните ритми на производството на глюкокортикоиди и чувствителността към тях на тъкани и клетки. След значително подобрение на пациента (не астматични пристъпи в рамките на 7-10 дни) може да се редуцира до 1/2 доза глюкокортикоидни таблетки за 3 дни, и при доза от 10 mgDug преднизолон или еквивалентна доза на друго лекарство - 1/4 таблетки за 3 дни докато поддържащата доза напълно се елиминира или поддържа (обикновено 1,1 / 2 таблетки). Ако пациентът получава глюкокортикоиди дългосрочно (повече от 6 месеца), намаляване на дозата трябва да се извършва по-бавно: 1/2 - 1/4 таблетки за 7-14 дни или повече.

Препоръчва се комбинирането на приема на глюкокортикоиди вътре с употребата на техните инхалационни форми, което може значително да намали терапевтичните и поддържащите дози на пероралните лекарства.

Ако е необходимо, продължителната употреба на глюкокортикоиди за контрол на тежка астма препоръчително да се използва режим на редуване (два пъти дневно дневна доза един път на ден сутринта), което намалява риска от надбъбречна супресия и развитието на системни странични ефекти. Краткият полуживот на глюкокортикоиди перорално преднизон и триамцинолон група позволява да се приложи модел променлив. Трябва да се подчертае, че в режим на редуване глюкокортикоиди обикновено приемлива при използването им дневно приемане е успял да се подобри процеса на астма и намаляване на дневната доза на преднизолон до 5-7.5 мг / ден; Ако обаче има влошаване на състоянието, е необходимо да се върнете към дневния прием на лекарството. За много тежка астма, че схемата за променливо е неефективна, че е необходимо да се използват стероиди на дневна база, а дори два пъти на ден.

Според съвместен доклад от Националния институт на сърцето, белите дробове и кръвта (САЩ) и Глобалната стратегия на СЗО "за астма." - кратък курс на лечение с перорални кортикостероиди (5-7 дни) може да се използва като "максимална терапия", за да се постигне контрол на астмата при пациент. Това разбира се може да се използва, или в началото на лечението на пациенти с неконтролирана астма, или по време на период, когато пациентът наблюдава постепенно влошаване на състоянието му. Странични ефекти, свързани с краткосрочни курсове (по-малко от 10 дни) като цяло не се наблюдава, глюкокортикоид отмени възможно веднага след кратките курсове.

Ако има противопоказания за глюкокортикоидни лекарства вътре (ерозивен гастрит, язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника заболяване) може да се прилага kenolog-40 (триамцинолон удължено действие лекарство) интрамускулно при доза от 1-2 мл (40-80 мг) 1 на всеки 4 седмици.

Броят инжекции на лечение и интервалите между инжекциите се определят индивидуално, но за съжаление при продължително лечение продължителността на ефекта намалява и има нужда от по-чести инжекции. Някои пациенти, страдащи от корен-зависим вариант на бронхиална астма, вместо редовен прием на глюкокортикоиди от устата, използват интрамускулно инжектиране на Kenalog веднъж на всеки 3-4 седмици.

Когато изрази обострянията, тежък астматичен пристъп, заплашвайки развитието на астматично състояние често е необходимо да се използват големи дози интравенозни кортикостероиди в кратки интервали от време. Смята се, че оптималната концентрация на глюкокортикоид в плазмата се достига хидрокортизон хемисукцинат, когато се прилага в доза от 4-8 мг / кг или преднизолон при доза от 1-2 мг / кг с интервали от 4-6 часа. По-ефективни интравенозна капкова глюкокортикоиди, които могат да бъдат направени от 1- 4 пъти дневно, в зависимост от състоянието на пациента. Обикновено лечение интравенозна капкова глюкокортикоиди до оптимален ефект е 3-7 дни, а след това анулират глюкокортикоиди, постепенно намаляване на дозата до 1/4 от началната дневна доза добавяне на инхалирани глюкокортикоиди.

При глюкокортикоидна бронхиална астма е невъзможно напълно да се премахнат глюкокортикоидите, дневната доза на преднизолон от 5-10 mg е доста активна.

Лечение на глюкокортикоиди при бременни жени, страдащи от бронхиална астма

Повечето пулмолози вярват, че системната перорална глюкокортикоидна терапия е противопоказана през първия триместър на бременността, поради високия риск от малформации на плода. Инхалационните глюкокортикоиди могат да се използват за лечение на бронхиална астма (при доза не повече от 1000 микрограма на ден) през целия период на бременност, защото техните системни странични ефекти са незначителни и рискът от смърт на плода, дължащ се на хипоксия при астматични пристъпи, е голям.

Малки дози глюкокортикоиди, ако е необходимо, могат да се прилагат вътрешно в II-III триместър в комбинация с инхалирани глюкокортикоиди. При тежка астматична атака и астматичен статус са показани интравенозни глюкокортикоиди.

Усложнения след процедурата

Странични ефекти от системно лечение на глюкокортикоиди:

• затлъстяването, главно в гръдния кош, корема, цервикалния гръбнак, появата на лунноподобно хиперемично лице;
• психози, емоционална лабилност;
• изтъняване, суха кожа, лилаво-виолетови стрии;
• акне, хирзутизъм;
• мускулна атрофия;
• остеопороза, вкл. Гръбначен стълб (фрактури на гръбнака са възможни);
• хиперсекреция и повишена киселинност на стомашния сок, развитие на стомашни и дуоденални язви;
• хипергликемия (стероиден диабет);
• артериална хипертония;
• задръжка на натрий, оток;
• задна подкапсула катаракта;
• активиране на туберкулозния процес;
• потискане на надбъбречната функция.

Внезапното премахване на глюкокортикоидите след продължителна употреба, особено при големи дози, води до бързо появяване на синдром на отнемане, който се проявява:

• влошаване на курса на бронхиална астма, възобновяване на астматични атаки, възможно развитие на астматичен статус;
• значително понижение на кръвното налягане;
• тежка слабост;
• гадене, повръщане;
• артралгией, миалгией;
• коремна болка;
• главоболие.

За да се намали развитието на страничните ефекти на глюкокортикоидната терапия и да се намали кортикостероието, се препоръчва:

• опитайте се да управлявате по-малки дози от лекарството;
• Комбинирайте лечението с инхалационен интала;
• предписват кратко действащи лекарства (преднизолон, урбазон, полкортолон) и не използват дългодействащи глюкокортикоиди (кеналог, дексазон и др.);
• да назначи глюкокортикоид сутрин, да даде по-голямата част от дневната доза сутрин, така че концентрацията на лекарството в кръвта съвпада с най-голямото освобождаване на ендогенен кортизол;
• като се поддържа дозата на лекарството (1,5-2 таблетки), се препоръчва периодично да се дава (т.е. Два пъти поддържащата доза, приемана веднъж сутрин, но всеки ден). При такова приемане, възможността за потискане на надбъбречната жлеза и развитието на странични ефекти намалява;
• corticodependent да се намали времето и да се намали дозата на преход преднизолон да etimiol поддържащи дози от 0.1 грама три пъти на ден (под контрола на кръвното налягане), 0.05 грама на glitsirram 2-3 пъти дневно през устата. Тези лекарства стимулират надбъбречните жлези. За да се намали кортико-зависимостта, можете също да използвате тинктура на кавказки dioscorea за 30 капки 3 пъти на ден;
• прилагайте RDT с комбинация с акупунктура;
• за предотвратяване или намаляване на страничните ефекти на пероралната глюкокортикоидна терапия, препоръчително е да се замени част от дозата с инхалационни глюкокортикоиди;
• прилага плазмафереза, хермосорбция.

Едно от най-сериозните усложнения на системната глюкокортикоидна терапия е остеопорозата. За превенцията и лечението се използват лекарства, съдържащи хормоналните С-клетки на щитовидната жлеза калцитонин-калцитрин, миакалцик. Калцитрин се прилага при 1 ED, или подкожно или интрамускулно дневно в продължение на един месец, с прекъсвания на всеки 7 ден (ход от 25 инжекции) или 3 ED всеки ден (курс от 15 инжекции). Miakaltsik (калцитонин сьомга) се прилага подкожно или интрамускулно при 50 единици (курс 4 седмици). Можете също така да използвате миакалтичен под формата на интраназален спрей от 50 единици на ден за 2 месеца, последван от двумесечна почивка. Лечението с калцитонин трябва да се извършва в комбинация с калциев прием на глюконат от вътрешността на 3-4 g / ден. Калцитониновите препарати допринасят за приема на калций в костната тъкан, намаляват феномена на остеопорозата, имат противовъзпалителен ефект, намаляват дегранулацията на мастоцитите и кортикостепенна зависимост.

[6], [7], [8], [9]