Синдром на Сусак

Синдромът на Сусак е рядка автоимунна микроваскулопатия, при която имунната система на организма атакува ендотела на най-малките артериоли в мозъка, ретината и вътрешното ухо. Класическата „триада“ от прояви включва енцефалопатия, запушвания на клонове на ретиналната артерия и двустранна сензорно-неврална загуба на слуха. Поради рядкостта и вариабилността на симптомите, заболяването често се разпознава късно, което увеличава риска от необратими зрителни, слухови и когнитивни нарушения. [1]

Патогенетично, синдромът на Сусак се счита за имунно-медиирана ендотелиопатия: възпалението и отокът на микросъдовата стена водят до запушване и микроинфаркти в съответните целеви органи. Директните рандомизирани проучвания са малко, така че терапията е до голяма степен емпирична и разчита на регистрови данни, серии от случаи и експертен консенсус. Това обяснява защо стратегиите за лечение варират в различните центрове и често изискват мултидисциплинарно управление (нервна система, око, УНГ). [2]

Клиничният ход може да бъде монофазен с последваща ремисия, полициркулаторен с рецидиви или хроничен и продължителен. Дори при късна диагноза, навременната имунотерапия може да намали активността на заболяването и да намали кумулативните увреждания на органите. Ако обаче лечението се забави, някои дефицити могат да останат постоянни, така че „ранно разпознаване, ранно лечение“ е ключовият принцип. [3]

Епидемиологично заболяването е рядко; описани са случаи при деца и възрастни, с леко преобладаване при млади жени и жени на средна възраст. Педиатричните наблюдения подчертават същите диагностични насоки и значението на ранната, агресивна терапия за предотвратяване на трайно увреждане на слуха и зрението. [4]

Симптоми, варианти на начало и клинична триада

Класическата триада включва умствено и когнитивно увреждане (летаргия, главоболие, промени в поведението), остри или подостри зрителни епизоди, дължащи се на оклузии на клонове на ретиналната артерия, и загуба на слуха с шум в ушите и вестибуларен дискомфорт. И трите компонента може да не се появят едновременно, което води до диагностични забавяния; понякога първоначално преобладават неврологични или офталмологични симптоми. [5]

Неврологичните прояви се обясняват с микроинфаркти в corpus callosum и съседните структури на бялото вещество: те включват когнитивна дисфункция, психомоторно забавяне, атаксия и понякога преходни фокални симптоми. Засягането на вътрешното ухо се проявява като двустранна сензорно-неврална загуба на слуха, най-често при ниски честоти, и шум в ушите. Офталмологичните прояви варират от скотоми до краткотрайни „затъмнения“ на зрителното поле; флуоресцеиновата ангиография разкрива характерни зони на хиперфлуоресценция и разклонени оклузии. [6]

Въз основа на траекторията на заболяването се разграничават монофазен вариант с активност, продължаваща месеци, и устойчива ремисия, рецидивиращ вариант с вълни от обостряния и хроничен, продължителен вариант. Важно е да се мисли от гледна точка на „прозорец на възможностите“: колкото по-рано се започне имунотерапия, толкова по-голям е шансът за смекчаване на траекторията и намаляване на кумулативната функционална загуба. [7]

„Непълната триада“ се отбелязва отделно: при някои пациенти само два от трите компонента присъстват за дълго време (например енцефалопатия и ретинопатия без значителна загуба на слуха). Това не изключва диагнозата, ако останалите данни (ЯМР, офталмологични изследвания, аудиограма) подкрепят клиничната хипотеза. [8]

Диагноза: Как да се потвърди синдромът на Сусак

Магнитно-резонансната томография на мозъка е един от основните инструменти. Патогномоничните лезии в corpus callosum за синдрома на Susac включват заоблени „снежни топки“ в централните влакна, линейни „дупки“ и „перфорации“ в субакутната/хроничната фаза, както и перикалозни и субкортикални лезии. Тези характеристики помагат за диференцирането на синдрома на Susac от множествена склероза и други демиелинизиращи процеси. [9]

Офталмологичният преглед включва флуоресцеинова ангиография и оптична кохерентна томография, които разкриват оклузии на клонове на ретиналните артерии, исхемични зони и типични „гасерови стени“ – области на капилярна непропускливост по ръба на зрителния диск. Тези открития са особено ценни в случаи на „тихи“ или асимптоматични зрителни оплаквания. [10]

Аудиологичното изследване разкрива двустранна сензорно-неврална загуба на слуха, често предимно при ниски честоти, и допълва „триадния“ профил. В съмнителни случаи вестибуларното изследване и записът на отоакустичната емисия са полезни за оценка на кохлеарния компонент. Комбинацията от неврологични, офталмологични и аудиологични данни формира „мултиорганен“ модел, повишавайки диагностичната увереност. [11]

Няма лабораторни „специфични“ маркери; анализът на цереброспиналната течност (CSF) може да разкрие умерени протеинови и олигоклонални ленти, но тези находки са неспецифични. По-важно е систематично да се изключат имитиращи заболявания: множествена склероза, остър дисеминиран енцефаломиелит, заболявания, свързани с MOG, системен васкулит и емболични причини за оклузии на ретината. [12]

Таблица 1. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), който помага за разграничаване на синдрома на Сусак от множествена склероза

Вход за ЯМР	Синдром на Сусак	Множествена склероза
Лезии в corpus callosum	Централни „снежни топки“, „дупки“, „перфорираност“	Периферни овални лезии, „пръстите на Доусън“
Перикалозални огнища	Често	Често
Инфратенториални огнища	Възможно, обикновено малко	Части с различни размери
Контраст	Мозайка, множество малки огнища	По-големи, типични активни плаки

Обобщено от съвременни прегледи и серии от случаи. [13]

Лечение: принципи, какво е известно и какво все още е спорно

Стратегията за лечение остава емпирична и е насочена към бързо потискане на имунното възпаление и предотвратяване на рецидиви. Често лечението започва с пулсова терапия с метилпреднизолон, последвана от перорални стероиди; допълнително се използват интравенозни имуноглобулини и/или имуносупресори в зависимост от тежестта и активността на заболяването. Този подход е отразен в клиничните прегледи и практиките в специализирани центрове. [14]

Интравенозният имуноглобулин е един от най-често използваните стероидосъхраняващи средства при активно заболяване, особено когато са засегнати ретината и кохлеовестибуларните структури. При някои пациенти са съобщени бързи клинични отговори и има потенциална полза от намаляване на честотата на обострянията по време на поддържащите курсове; доказателствата обаче се основават предимно на серии от случаи. [15]

Ритуксимаб се разглежда при тежко заболяване, чести рецидиви или неадекватен отговор към стероиди/имуноглобулини; натрупва се опит с ранното последователно приложение за „съкращаване“ на активната фаза на заболяването. Има съобщения за успешен контрол на заболяването, но няма рандомизирани проучвания; решенията се вземат индивидуално въз основа на оценка на рисковете и ползите. [16]

Нови данни от национално проучване от 2024 г. поставят под въпрос систематичното добавяне на имуносупресори или имуноглобулини към глюкокортикоидите за предотвратяване на рецидив: не е доказано, че комбинираните режими намаляват риска от рецидив в сравнение със самостоятелното приложение на стероиди. Това не отменя ползата при отделните пациенти, но подчертава необходимостта от персонализиране и стриктно наблюдение на отговора. [17]

Таблица 2. Често използвани възможности за лечение и тяхната роля

Опция	Кога да се обмисли	Задача	Коментар
Високи дози стероиди	Дебют, обостряне, изразена активност	Бързо потискане на възпалението	Преминете към „стероиден спаринг“, когато е възможно. [18]
Интравенозен имуноглобулин	Активно мултиорганно увреждане, рецидиви	Съхраняване на стероиди, стабилизиране	Ефикасност в серия от случаи. [19]
Ритуксимаб	Тежък/рефракторен ход, ранна ескалация	Намалена активност, предотвратяване на рецидив	Данни от наблюдения, индивидуален подход. [20]
Циклофосфамид, микофенолат и др.	Селективно, в случай на резистентност	Имуносупресия	Практиката на центровете, доказателствата са ограничени. [21]

Прогноза и наблюдение

Дори при успешен контрол на активността, някои последствия могат да персистират: персистиращи скотоми, нискочестотна загуба на слуха и леки когнитивни дефицити. Дългосрочната прогноза зависи от бързото започване на лечението, пълнотата на триадната диагноза и честотата на рецидивите през първите няколко години. Ранното разпознаване и агресивното първоначално потискане на активността са свързани с по-добри резултати. [22]

Мониторингът включва клинични скали, повторни ЯМР (оценка на нови лезии и перфорации на corpus callosum), мониторинг на зрението с флуоресцеинова ангиография/OCT ангиография и аудиометрия. Честотата е по-честа през първата година (напр. на всеки 3-4 месеца), след което индивидуално се определя въз основа на активността и терапията. Тази стратегия с „три прозореца“ позволява ранно откриване на субклинична активност. [23]

Протичането на заболяването е важно за обсъждане на перспективата: монофазният вариант обикновено има благоприятен изход след овладяване на активността; рецидивиращите и хроничните варианти изискват по-продължителна стероидна терапия и редовна оценка на имуносупресията. Ранната интервенция с рехабилитация на слуха и зрението помага за компенсиране на остатъчните дефекти. [24]

Психологическата подкрепа и обучението на пациента относно признаците на обостряне (нови сенки в зрителното поле, влошаване на шума в ушите, когнитивни „пропуски“) увеличават шансовете за ранно лечение и корекции на терапията. Предвид рядкостта на синдрома, препоръчително е пациентът да бъде наблюдаван в център с опит в мултидисциплинарното лечение. [25]

Таблица 3. План за наблюдение за първите 12 месеца

Период	Невролог	Офталмолог	Аудиолог
0-3 месеца	Клиника + ЯМР	FAG/OCT-A, както е посочено	Аудиометрия с чисти тонове
3-6 месеца	Клиника ± ЯМР	Контрол на ретиналната перфузия	Аудиограма, оценка на шум в ушите
6-12 месеца	Клиника + ЯМР по време на активност	Повторете FAG/OCT-A	Аудиограма, рехабилитационни условия

Определя се индивидуално въз основа на активността и терапията. [26]

Диференциална диагностика: от какво трябва да се прави разлика

Множествената склероза е най-често срещаният проблем. Синдромът на Сусак се подсказва от централни „снежни топки“ в corpus callosum, оклузии на ретиналните артерии (а не от възпалителна ретинопатия) и нискочестотна двустранна загуба на слуха. При множествена склероза (МС) перивентрикуларните „пръсти на Доусън“ са по-чести, заедно с типично спинално и инфратенториално разпространение във времето и пространството. [27]

Острият дисеминиран енцефаломиелит и заболяванията, свързани с MOG, причиняват масивни лезии и възпалителни промени в цереброспиналната течност, но не са съпроводени с характерни разклонени оклузии на ретината и типична аудиограма. Васкулитът и емболичните причини за оклузии на ретината изискват кардиологично и ревматологично изключване, но „триадната“ мултиорганна картина в Susak остава водещата насока. [28]

В случаи на изолирано очно начало (рецидивираща BRAO при млад човек) е важно да се знае за синдрома на Сусак и да се търсят специално неврологични и аудиологични признаци, за да се избегне пропускането на системния характер на процеса. По подобен начин, в случаи на „атипична“ енцефалопатия с необичайни лезии в corpus callosum, офталмологичният скрининг е задължителен. [29]

Навременната диференциална диагноза не само предотвратява ненужното ускоряване на терапията за „множествена склероза“, но и позволява по-бързо започване на ефективна имуносупресия, която е специфична за ендотелиопатията, таргетна при синдрома на Сусак. [30]

Често срещани грешки и как да ги избегнем

Грешка №1: Очакване на цялата триада да се появи едновременно. На практика компонентите често се развиват последователно; липсата на един от тях в началото не изключва диагнозата. Решението е активно, мултидисциплинарно търсене на втория/третия „крак“ на триадата. [31]

Грешка №2: Третиране на лезиите в corpus callosum като „друг вариант на RS“. Изяснете морфологията: централните „снежни топки“ и „дупки“ са червен флаг за синдрома на Susak, особено при съпътстващи офталмологични и слухови признаци. [32]

Грешка №3: Забавяне на ескалацията на имунотерапията при наличие на очевидна мултиорганна активност. Въпреки че доказателствената база е ограничена, натрупаният опит подкрепя ранната, агресивна терапия при тежки и рецидивиращи случаи, като се взема предвид профилът на безопасност. [33]

Грешка №4: Предписване на „универсална“ поддържаща имуносупресия на всички. Последните данни поставят под въпрос ползата от рутинната комбинация със стероиди за предотвратяване на рецидив; персонализирайте решенията и разчитайте на специфично за пациента наблюдение. [34]

Кратки ЧЗВ

• Възможно ли е да се възстанови напълно?

Да, при монофазен курс и ранно лечение е възможна устойчива ремисия; въпреки това, остатъчните зрителни и слухови нарушения са често срещани, особено при късно започване на лечението. Редовното наблюдение намалява риска от натрупване на увреждания. [35]

• Защо лечението се различава толкова много в различните центрове?

Рядкостта на синдрома и липсата на големи рандомизирани проучвания водят до вариабилност в схемите на лечение. Решенията за лечение се основават на прегледи, регистри, опит на центровете и профили на пациентите. [36]

• Кога да се обмисли ритуксимаб?

В случаи на тежко/рецидивиращо заболяване или недостатъчен отговор към стероиди и имуноглобулини, решението се взема от мултидисциплинарен екип, като се вземат предвид рисковете и съпътстващите заболявания. [37]

• Колко често трябва да се правят последващи прегледи?

Обикновено по-често през първата година: невролог + ЯМР, офталмологично изображение и аудиограма на всеки няколко месеца, след това според активността. Режимът е индивидуален. [38]