Синдром на Маршал

Сред заболяванията, които се характеризират с привидно непровокирани пристъпи на треска, е синдромът на Маршал, който се появява при деца в продължение на няколко години (средно от 4,5 до 8 години).

Патологията, описана в статия в The Journal of Pediatrics преди почти 30 години от четирима американски педиатри, е кръстена на първия от съавторите си, Гари Маршал, лекар в Детската болница във Филаделфия.

В англоезичната медицинска терминология синдромът на Маршал се нарича PFAPA синдром – периодична треска с афтозен стоматит, фарингит и цервикален лимфаденит, т.е. възпаление на лимфните възли на врата.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Точното разпространение на този синдром сред общата популация е неизвестно; синдромът на Маршал се среща малко по-често при момчетата, отколкото при момичетата (55-70% от случаите).

Първата проява обикновено се наблюдава между две и петгодишна възраст (приблизително три години и половина), въпреки че може да се появи и по-рано. Проявите на синдрома (атаките) при повечето пациенти продължават от пет до седем години и спонтанно прекратяват до десетгодишна възраст или в юношеска възраст.

Проучванията не са разкрили никакви расови или етнически характеристики на синдрома; броят на фамилните случаи е незначителен.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини Синдром на Маршал

Дълго време фебрилната треска със симптоми на възпаление в гърлото, устата и шията, която периодично се появява при деца, се смяташе за идиопатично състояние. След това причините за синдрома на Маршал започнаха да се свързват с наследствени генетични мутации, но специфичен ген все още не е окончателно идентифициран. Педиатрите обаче вземат предвид фамилната анамнеза и склонността на кръвните роднини към възпаления на тази локализация и треска: според някои данни положителна фамилна анамнеза се открива при 45-62% от пациентите. И подобна предразположеност се разглежда като реален рисков фактор за проявата на PFAPA синдром.

Генетичните причини за синдрома на Маршал, известни в съвременната клинична педиатрия, се коренят в нехарактерното активиране на двете форми на имунен отговор по време на инфекции – вроден и адаптивен, както и в промени в характера или кинетиката на имунния отговор. Патогенезата на синдрома на Маршал обаче не е напълно изяснена, тъй като се разглеждат две версии: активиране на имунитета по време на рецидивиращи инфекции и нарушаване на самите механизми на имунния отговор. Първата версия е очевидно несъстоятелна, тъй като последните микробиологични изследвания показват противоречиви серологични резултати и липса на отговор на антибиотично лечение.

Що се отнася до проблемите с механизма на имунния отговор, има връзка с дефекти в протеините на вродения имунитет. По време на всяко избухване на този синдром броят на активираните Т-клетки или антитела (имуноглобулини) в кръвта не се увеличава, а нивото на еозинофилите и лимфоцитите често е намалено. От друга страна, през същите тези периоди се наблюдава активиране на производството на интерлевкин IL-1β (който играе важна роля в инициирането на треска и възпаление), както и на възпалителни цитокини (гама-интерферон, тумор-некротизиращ фактор TNF-α, интерлевкини IL-6 и IL-18). И това може да е следствие от прекомерна експресия на гените CXCL9 и CXCL10 на хромозома 4.

Основната мистерия на PFAPA синдрома е, че възпалителният отговор няма инфекциозни тригери и това, което причинява генната експресия, е неизвестно. Официално синдромът на Маршал е заболяване с неизвестна етиология и неясна патогенеза (според МКБ-10 клас 18 - симптоми и отклонения от нормата, некласифицирани в други класове; код - R50-R610). И ако по-рано е бил класифициран като спорадично заболяване, сега има основания, потвърдени от изследвания, да се счита за рецидивиращо, т.е. периодично.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми Синдром на Маршал

Първите признаци на пристъпи при синдрома на Маршал, които според клиничните наблюдения се появяват на всеки 3-8 седмици, са внезапна треска с пикове на повишаване на телесната температура до +38,8-40,5°C и втрисане.

Възможно е да има и продромални симптоми на синдрома на Маршал, които се проявяват приблизително един ден преди повишаването на температурата под формата на общо неразположение и главоболие. След това се появява възпаление на устната лигавица с малки, леко болезнени афтозни язви (средно при 55% от пациентите). Болката в гърлото (понякога с ексудация) има вид на фарингит - възпаление на лигавицата на фаринкса. Наблюдава се болезнено подуване на лимфните възли на шията, както при лимфаденит. Трябва да се има предвид, че целият комплекс от симптоми се наблюдава в 43-48% от случаите.

Няма други симптоми, като ринит, кашлица, силна коремна болка или диария, при синдром на Маршал. Треската може да продължи от три до четири дни до седмица, след което температурата също се връща към нормалното и всички симптоми изчезват.

В същото време децата са напълно здрави в периодите между пристъпите на треска и нямат отклонения в общото развитие. Според клиничните проучвания, няма последствия или усложнения от синдрома на PFAPA (или към момента не са установени такива).

Диагностика Синдром на Маршал

Днес синдромът на Маршал се диагностицира въз основа на типична клинична картина. Изследванията се ограничават до общ кръвен тест.

За да се облекчат родителските притеснения, да се избегнат ненужни и скъпи изследвания и да се предотвратят потенциално опасни лечения, съществуват диагностични критерии за PFAPA синдром:

• наличието на повече от три регистрирани редовни случая на треска с продължителност не повече от пет дни, появяващи се през равни интервали;
• наличие на фарингит с лека лимфаденопатия в областта на шията и/или афтозни язви по устната лигавица;
• липса на аномалии в развитието и нормално здравословно състояние между епизодите на заболяване;
• бързо разрешаване на симптомите след еднократна доза кортикостероиди.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на този синдром включва други заболявания с периодични трески: фамилна средиземноморска треска, автоимунна болест на Бехчет, циклична неутропения (с триседмичен цикъл и обширно увреждане на венечната тъкан), ювенилен ревматоиден артрит (болест на Стил). Трябва да се изключат инфекции на горните дихателни пътища и бактериален фарингит, тонзилит, лимфаденит и афтозен стоматит.

Важно е да се разграничи синдромът на Маршал от вроден синдром на хиперимуноглобулин D (синдром на дефицит на мевалонат киназа) при деца през първата година от живота, при които периодичните пристъпи на треска - в допълнение към симптомите, присъщи на синдрома на PFAPA - са съпроводени с коремна болка, увеличен далак, повръщане, диария, болка и подуване на ставите; от много ранна възраст такива деца изпитват забавяне в развитието и влошаване на зрението.

Лечение Синдром на Маршал

Педиатрите все още не са постигнали консенсус относно това какво трябва да бъде лечението на синдрома на Маршал.

Основната лекарствена терапия е симптоматична и се състои от единични дози глюкокортикоиди. Така че, бетаметазон или преднизолон се предписват за облекчаване на температурата при синдром на Маршал. Преднизолон в таблетки се приема перорално веднага при поява на треска - в размер на 1-2 mg на килограм телесно тегло на детето (максималната доза е 60 mg); бетаметазон - 0,1-0,2 mg/kg.

ГКС с имуносупресивно действие са противопоказани при тежък захарен диабет, хиперкортицизъм, гастрит, възпаление на бъбреците, в периода след ваксинация, при отслабени деца. Най-честият страничен ефект от лечението с преднизолон е тревожност и нарушения на съня, така че трябва да се приема няколко часа преди лягане. На третия или четвъртия ден от пристъпа дозата може да се намали до 0,3-0,5 mg/kg (веднъж дневно).

Клиничният опит показва, че антипиретичните лекарства, по-специално нестероидните противовъзпалителни средства, помагат само за понижаване на температурата и са неефективни в борбата с други симптоми. При симптоматично лечение на този синдром е важно да се оценят рисковете, свързани с възможните странични ефекти. Така че, преди да използвате дори пастили за болки в гърлото, трябва да се консултирате с лекар. По-специално се препоръчва да изберете такива, които не съдържат антибиотици, тъй като антибактериалните средства не дават никакъв резултат при синдрома на Маршал.

Децата със синдром на Маршал се нуждаят от витамини, особено калциферол (витамин D), който – освен ролята си в калциевата хомеостаза и костния метаболизъм – може да действа като имунорегулаторен фактор.

Предотвратяване

Предвид етиологията на синдрома на Маршал, както и липсата на алгоритъм за неговото лечение, неговата превенция не е разгледана в местната и чуждестранната медицинска литература.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Прогноза

Прогнозата за това патологично състояние се счита за благоприятна, тъй като с течение на времето синдромът на Маршал преминава без последствия.

[ 24 ]