Синдром на хипервентилация - Симптоми

Сред многобройните симптоми на синдрома на хипервентилация могат да се разграничат пет водещи:

1. вегетативни нарушения;
2. промени и нарушения на съзнанието;
3. мускулно-тонични и двигателни нарушения;
4. болка и други сензорни нарушения;
5. психични разстройства.

Сложността на симптомите на хипервентилационния синдром е свързана с факта, че оплакванията, представяни от пациентите, са неспецифични. Класическата („специфична“) триада от симптоми - учестено дишане, парестезия и тетания - само минимално отразява богатството на клиничната картина на хипервентилационния синдром. Въпреки че ярката хипервентилационна криза (хипервентилационен пристъп) понякога причинява сериозни диагностични затруднения, все пак се приема, че острата хипервентилационна пароксизма е лесна за разпознаване. Клиничните прояви на хипервентилационна криза или пароксизъм са представени по-долу.

Пароксизмални симптоми на хипервентилационен синдром

Едновременно (или малко по-късно) с чувството на тревожност, безпокойство, страх, най-често страх от смъртта, пациентът изпитва чувство на липса на въздух, затруднено дишане, усещане за притискане в гърдите, буца в гърлото. В този случай обикновено се отбелязва учестено или дълбоко дишане, нарушение на ритъма и редовността на дихателните цикли. Едновременно с това пациентите изпитват неприятни усещания от страна на сърдечно-съдовата система - под формата на палпитации, усещане за спиране на сърцето, неравномерната му работа, болка в лявата половина на гръдния кош. Обективно се констатират лабилност на пулса (най-често тахикардия) и артериалното налягане, екстрасистоли.

В структурата на една криза най-често, почти задължително, са представени три групи симптоми, образуващи определено ядро: емоционални (най-често тревожност), дихателни и сърдечно-съдови нарушения.

Хипервентилационната криза предполага наличието на водещо явление в своята структура - прекомерно, учестено дишане. Много пациенти обаче не осъзнават факта на хипервентилация, тъй като вниманието им е насочено към други прояви от страна на различни органи и системи: сърцето, стомашно-чревната система, мускулите, т.е. върху последствията, които възникват в резултат на хипервентилация. Ако пациентът забележи болезнени дихателни усещания под формата на задух, липса на въздух и др., той най-често ги приписва на сърдечна патология. Трябва да се отбележи, че феноменът хипервентилация е неразделна част от вегетативния синдром.

Повечето от известните изследователи на проблема със синдрома на хипервентилация смятат, че острите хипервентилационни пароксизми или пристъпи, както обикновено се наричат, са само малка част от клиничните прояви на синдрома на хипервентилация. Спонтанните тетанични кризи (като най-очевидният израз на пароксизма на хипервентилация) са „върхът на айсберга“, видим на повърхността. „Тялото на айсберга“ (99%) са хронични форми на синдрома на хипервентилация. Тази гледна точка се споделя от повечето изследователи, изучаващи проблема със синдрома на хипервентилация.

Най-често признаците на хипервентилационен синдром са с постоянен характер, който се проявява по различен начин в различните системи.

Вегетативно-висцерални прояви на хипервентилационен синдром

Респираторни нарушения. Необходимо е да се разграничат четири варианта на респираторни клинични прояви на хипервентилационен синдром.

Вариант I - синдром на "празен дъх". Основното усещане е недоволство от вдишването, усещане за липса на въздух, кислород. В литературата това явление се нарича "липса на въздух", усещане за липса на въздух, "глад за въздух". Трябва да се подчертае, че самият процес на дишане се осъществява (и най-важното - усеща се) от пациентите напълно свободно. Обикновено пациентите твърдят, че периодично (на всеки 5-15 минути) се нуждаят от дълбоки вдишвания, за да почувстват, че дишат пълноценно; това обаче не винаги се получава от първия път, необходими са многократни дълбоки вдишвания.

По време на прегледа на пациентите наблюдавахме опитите им да си поемат „успешно“ вдишване, което не се различаваше по дълбочина от предишните, които за тях бяха „неуспешни“. Други пациенти твърдят, че „дишат, дишат и не могат да се наситят“. Този вариант на „въздушна булимия“ променя поведението на пациентите. Чувството за неудовлетвореност от дишането постепенно фиксира вниманието на пациентите върху „въздушната атмосфера“ около тях, те не понасят добре задуха, обонянието на пациентите се изостря, те са постоянно обезпокоявани и влошавани от множество миризми, които преди не са ги притеснявали. Такива пациенти постоянно отварят прозореца, вентилатора дори в най-силните студове, т.е. те са заети предимно с осъществяването на своето „дихателно поведение“, превръщат се в „борци за чист въздух“ или, по образния израз на самите пациенти, „въздушни маниаци“. В допълнение към горните ситуации, усещанията за дишане рязко се увеличават при състояния, които предизвикват тревожност (изпити, публични изказвания, транспорт, особено метрото, височини и др.).

Обективно дишането на такива пациенти е често и/или дълбоко, най-често доста равномерно. Емоционалните фактори обаче лесно нарушават неговата редовност.

Вариант II- усещане за неадекватно функциониране на автоматичното дишане, усещане за спиране на дишането. Пациентите твърдят, че ако не вдишват сами, то самостоятелно автоматично осъзнаване на това няма да се случи. Притеснени от този факт, т.е. „загуба на дишането си“ (по-точно - загуба на усещането за автоматично дишане), пациентите тревожно следят завършването на дихателния цикъл, активно, доброволно се „включвайки“ в неговата функция.

Най-вероятно „спирането“ на дишането е усещане на пациентите, но ще са необходими допълнителни изследвания, за да се идентифицират мозъчните механизми на подобно явление, което феноменологично напомня на „проклятието на Ондина“ и синдрома на сънна апнея.

Вариант III- по-общо може да се нарече „синдром на задух“. Усещането за липса на въздух, както при вариант I, също е налице, но за разлика от вариант I, актът на дишане се усеща от пациентите като затруднен, извършван с големи усилия. Пациентите усещат буца в гърлото, въздух, който не преминава в белите дробове, усещане за препятствие по пътя на проникването на въздуха (в този случай най-често посочват нивото на горната трета на гръдния кош), „свиване“ на дишането отвътре или компресия отвън, невъзможност понякога да се извърши дълбок акт на дишане или понякога „скова“, „свиване“ на гръдния кош. Тези болезнени усещания се понасят лошо от пациента, чието внимание (за разлика от вариант I на дишане) е фокусирано главно не върху външната среда, а върху извършването на самия акт на дишане. Това е един от онези варианти, които бяха наречени „атипична астма“. При обективно наблюдение се отбелязват и учестено дишане, неравномерен ритъм, използване на гръдния кош в акта на дишане. Дишането се извършва с включване на допълнителни дихателни мускули, външният вид на пациента е неспокоен, напрегнат, фокусиран върху затруднението при извършване на акта на дишане. Обикновено обективното изследване на белите дробове не разкрива никакви патологични признаци.

Описаните варианти на I и III дишане запазват своя модел както в ситуация на хипервентилационна криза, така и в състояние на трайна дисфункция. За разлика от това, вариант IV на дихателни нарушения може да изчезне в пароксизмалното състояние на хипервентилационен пристъп.

Еквиваленти на хипервентилация са периодично наблюдавани въздишки, кашлица, прозяване и подсмърчане при пациенти. Гореспоменатите заличени, намалени дихателни прояви се считат за достатъчни за поддържане на дългосрочна или дори постоянна кръвна алкалоза, което е доказано от специални изследвания. В същото време някои пациенти често не осъзнават, че кашлят, прозяват и въздъхват дълбоко от време на време. Обикновено колегите им на работа и близките им хора им посочват това. Такива парадоксални форми на хипервентилационен синдром, при които няма учестено дишане в обичайния смисъл („хипервентилация без хипервентилация“), са най-често срещаните форми на хипервентилационен синдром, когато възникват най-големи диагностични трудности. В тези случаи очевидно говорим за нарушение на самата организация на акта на дишане, нарушение, което изисква минимален дихателен ексцес, за да се поддържа дългосрочна хипокапния и алкалоза с промяна в реакцията на дихателния център към концентрацията на CO2 в кръвта.

По този начин, дихателната дисфункция заема водещо място в структурата на хипервентилационния синдром. Проявите на тази дисфункция могат да бъдат водещото оплакване при пациенти със синдром на хипервентилация или могат да бъдат по-слабо изразени и дори да липсват като активни оплаквания.

Сърдечно-съдови нарушения

Известно е, че сърдечната болка при войниците е оплакването, което исторически е предизвикало интерес към изучаването на синдрома на хипервентилация, проучен подробно и описан за първи път от американския лекар Дж. Да Коста през 1871 г. В допълнение към сърдечната болка, пациентите обикновено съобщават за палпитации, дискомфорт в сърцето, компресия и болка в гърдите. Обективно най-честите находки са лабилност на пулса и кръвното налягане, екстрасистолия. На ЕКГ могат да се наблюдават колебания в ST сегмента (обикновено увеличение).

Повечето автори приписват съдовите главоболия, световъртеж, шум в ушите и други нарушения на невроваскуларните прояви на хипервентилационния синдром. Групата на периферните съдови нарушения на хипервентилационния синдром включва акропарестезия, акроцианоза, дистална хиперхидроза, феномен на Рейно и др. Трябва да се подчертае, че дисталните съдови нарушения (ангиоспазъм) очевидно са в основата на сензорните нарушения (парестезия, болка, мравучкане, изтръпване), които се считат за класически прояви на хипервентилационния синдром.

Стомашно-чревни нарушения

В специален труд „Хипервентилационен синдром в гастроентерологията“ Т. Маккел, А. Съливан (1947) изследват 500 пациенти с оплаквания от стомашно-чревни нарушения. Хипервентилационен синдром с гореспоменатите нарушения е открит при 5,8% от тях. Има многобройни гастроентерологични прояви на хипервентилационния синдром. Най-честите оплаквания са за нарушение (обикновено усилване) на перисталтиката, оригване, аерофагия, подуване на корема, гадене, повръщане. Трябва да се отбележи, че картината на хипервентилационния синдром включва и синдром на абдоминалия, който често се среща в клиничната практика на гастроентеролозите, като правило, на фона на непокътната храносмилателна система. Такива случаи създават големи диагностични трудности за интернистите. Доста често пациентите се оплакват от усещане за „свиване“ на червата, което често се среща при пациенти с неврози, при които хипервентилационният синдром се комбинира със синдром на неврогенна тетания.

Други вегетативно-висцерални системи участват в патологичния процес на хипервентилационния синдром. По този начин, дизуричните явления показват увреждане на пикочната система. Най-честият признак на хипервентилационни нарушения обаче е полиурията, изразена по време и особено след края на хипервентилационния пароксизъм. В литературата се обсъжда и въпросът за тясната връзка на перманентните хипертермични състояния и хипертермията, съпътстваща пароксизмите, с хипервентилационния синдром.

Промени и нарушения на съзнанието

Хипервентилационната липотимия и припадъкът са най-ярките прояви на мозъчна дисфункция при пациенти със синдром на хипервентилация.

По-слабо изразени промени в съзнанието са замъглено виждане, „мъгла“, „мрежа“ пред очите, потъмняване пред очите, стесняване на зрителните полета и поява на „тунелно зрение“, преходна амавроза, загуба на слуха, шум в главата и ушите, замаяност, нестабилност при ходене. Чувството за нереалност е доста често срещано явление при пациенти със синдром на хипервентилация. То може да се оцени в контекста на явленията на намалено съзнание, но при продължително персистиране е закономерно да се включи в рубриката на явленията на променено съзнание. По своята феноменология то е близко до това, което обикновено се нарича дереализация; това явление доста често се среща заедно с други прояви на подобен план - деперсонализация. Синдромът на фобийна тревожност-деперсонализация също се разграничава при синдрома на хипервентилация.

Някои пациенти със синдром на хипервентилация могат да изпитват персистиращи, повтарящи се явления от типа „вече виждани“, което налага диференциация от епилептични пароксизми на темпоралния лоб.

Моторни и мускулно-тонични прояви на хипервентилационен синдром

Най-често срещаното явление при хипервентилационен пароксизъм е втрисаща хиперкинеза. Треморът е локализиран в ръцете и краката, а пациентът се оплаква от усещане за вътрешен тремор. Втрисането се комбинира с термични прояви по различни начини. Някои пациенти се оплакват от усещане за студ или топлина, докато обективна промяна в температурата се наблюдава само при някои от тях.

Мускулно-тоничните прояви заемат специално място в структурата на хипервентилационния синдром, включително в пароксизмални ситуации. В нашите изследвания, посветени на този въпрос, беше показано, че мускулно-тоничните тетанични (карпопедални) спазми в структурата на вегетативния пароксизъм са тясно свързани с хипервентилационния компонент на кризата. Трябва да се подчертае, че редица сензорни нарушения, като парестезия, чувство на скованост в крайниците, чувство на компресия, напрежение, контракция в тях, могат да предшестват конвулсивни мускулни спазми или да не са свързани с пароксизъм. Тетаничният синдром (по-специално неговият нормокалцемичен, неврогенен вариант) при пациенти с вегетативни нарушения може да служи като фин индикатор за наличието на хипервентилационни прояви при тях. Следователно, положителният симптом на Хвостек най-често показва връзка между невромускулната възбудимост и хипервентилационните прояви в рамките на определен психовегетативен синдром.

Сензорни и алгични прояви на хипервентилационен синдром

Както бе отбелязано по-горе, сензорните нарушения (парестезия, мравучкане, изтръпване, усещане за пълзене и др.) са класически, специфични и най-чести признаци на хипервентилационен синдром. Като правило те са локализирани в дисталните части на крайниците, в областта на лицето (периорална област), въпреки че са описани случаи на изтръпване на цялото тяло или половината от него. От тази група сензорни нарушения трябва да се откроят усещанията за болка, които като правило възникват във връзка с рязко увеличаване на парестезията и образуване на мускулен спазъм и могат да бъдат много болезнени. Въпреки това, усещанията за болка често възникват без пряка връзка със сензомоторни тетанични нарушения. Синдромът на болката като такъв може да бъде една от проявите на хипервентилационен синдром. Това се доказва от литературни данни и наши собствени наблюдения, които ни позволиха да идентифицираме доста често срещана комбинация: хипервентилация - тетания - болка. В литературата обаче не открихме идентифициране на синдрома на болката като отделно явление на хронична хипервентилация, въпреки че подобно идентифициране, според нас, е легитимно. Това се доказва от следното.

Първо, съвременните изследвания на феномена болка разкриха, освен връзката с определен орган, и нейния самостоятелен „надорганен“ характер. Второ, болката има сложна психофизиологична структура. В рамките на хипервентилационния синдром проявите са тясно свързани с психологически (емоционално-когнитивни), хуморални (алкалоза, хипокапния) и патофизиологични (повишена нервна и мускулна възбудимост), включително вегетативни фактори. Нашето изследване на пациенти с абдоминален синдром ни позволи да установим наличието на хипервентилационно-тетанични механизми в патогенезата на болковите прояви.

Клинично, алгичният синдром в рамките на хипервентилационния синдром най-често се представя от кардиалгия, цефалгия и, както вече беше отбелязано, абдоминалгия.

Психични прояви на синдрома на хипервентилация

Нарушенията под формата на тревожност, безпокойство, страх, меланхолия, тъга и др. заемат специално място в структурата на хипервентилационните разстройства. От една страна, психичните разстройства са част от клиничните симптоми, наред с други соматични промени; от друга страна, те представляват емоционално неблагоприятен фон, на който възниква синдромът на хипервентилация. Повечето автори отбелязват тясна връзка между две взаимодействащи си явления: тревожност - хипервентилация. При някои пациенти тази връзка е толкова тясна, че активирането на един компонент от тази диада (например повишена тревожност в стресови ситуации, волева хипервентилация, ускорена вентилация или просто учестено дишане в резултат на леко интелектуално или физическо натоварване) може да провокира хипервентилационна криза.

Следователно е необходимо да се отбележи важната патогенетична връзка между психичните разстройства и повишената белодробна вентилация при пациенти със синдром на хипервентилация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]