Симптоми на коремен тиф при възрастни

Коремният тиф има инкубационен период от 3 до 21 дни, обикновено 9-14 дни, в зависимост от дозата на инфекциозния агент, неговата вирулентност, пътя на заразяване (по-кратък при хранителен и по-дълъг при инфекция чрез вода и директен контакт) и състоянието на макроорганизма, след което се появяват симптоми на коремен тиф.

Началният период на коремния тиф се характеризира с постепенно или остро развитие на интоксикационен синдром. В съвременния ход и двата варианта се срещат почти еднакво често.

В първите дни симптомите на коремен тиф постепенно се увеличават и пациентите отбелязват повишена умора, нарастваща слабост, втрисане, засилващо се главоболие, влошаване или липса на апетит.

Телесната температура се повишава стъпаловидно и към 5-7-ия ден от заболяването достига 39-40 °C. В случай на остро начало, всички симптоми на коремен тиф и интоксикация достигат пълно развитие през първите 2-3 дни, т.е. продължителността на началния период се намалява, което води до диагностични грешки и късна хоспитализация.

При преглед на пациенти в началния период на заболяването се забелязват известна инхибираност и адинамия. Пациентите са безразлични към обкръжението си, отговарят на въпроси едносрично, не веднага. Лицето е бледо или леко хиперемирано, понякога леко пастообразно. При по-кратка инкубация често се наблюдава по-бурно начало на заболяването.

Промените в сърдечно-съдовата система в началния период се характеризират с относителна брадикардия, артериална хипотония. Някои пациенти имат кашлица или запушен нос. Аускултацията често разкрива дрезгаво дишане и разпръснати сухи хрипове над белите дробове, което показва развитие на дифузен бронхит.

Езикът обикновено е удебелен, с отпечатъци от зъби по страничните повърхности. Задната част на езика е покрита с масивно сиво-бяло покритие, краищата и върхът са без покритие, имат наситен розов или червен цвят. Фаринксът е леко хиперемиран. Понякога се наблюдават уголемени и хиперемирани сливици. Коремът е умерено раздут. Палпацията в дясната илиачна област разкрива грубо, едрокалибрено къркорене в цекума и дребнокалибрено къркорене и болка по хода на терминалния илеум, което показва наличие на илеит. Определя се скъсяване на перкуторния звук в илеоцекалната област (симптом на Падалка), което се причинява от хиперплазия, наличие на мезаденит. Това се доказва и от положителния "кръстосан" симптом на Щернберг. Изпражнения с тенденция към запек. До края на първата седмица от заболяването черният дроб и далакът се уголемяват и стават достъпни за палпация.

Хемограмата през първите 2-3 дни се характеризира с умерена левкоцитоза, а от 4-5-ия ден на заболяването се определя левкопения с изместване наляво; степента им зависи от тежестта на заболяването. Освен това се наблюдават анеозинофилия, относителна лимфоцитоза и тромбоцитопения. СУЕ е умерено повишена. Тези промени в хемограмата са естествено следствие от специфичния ефект на тифозните салмонелни токсини върху костния мозък и натрупването на левкоцити в лимфните образувания на коремната кухина. Наблюдава се олигурия. Определят се промени в урограмата: протеинурия, микрохематурия, цилиндрурия, които се вписват в синдрома на "инфекциозно-гоксичен бъбрек".

Всички симптоми на коремен тиф достигат максималното си развитие до края на първата - началото на втората седмица, когато започва пикът на заболяването. Този период продължава от няколко дни до 2-3 седмици и е най-трудният за пациента. При съвременния ход на заболяването този период на заболяването е много по-кратък и по-лесен, характеризира се с нарастваща интоксикация и висока температура, промени в централната нервна система. Пациентите са в състояние на ступор. В тежки случаи те не са ориентирани в мястото и времето, не разпознават добре другите, сънливи са през деня и не спят през нощта, не се оплакват от нищо, понякога са в делириум. Тези промени в невропсихиатричното състояние характеризират тифоиден статус, който рядко се среща при съвременния ход.

При някои пациенти през втората седмица на заболяването се появяват малки язви по предните палатинови дъги - ангина на Дюге. Телесната температура през този период е повишена до 39-40 °C и впоследствие може да бъде постоянна или колебаеща се.

При 55-70% от пациентите с коремен тиф, на 8-10-ия ден от заболяването, по кожата се появява характерен екзантем - розово-червена розеола с диаметър 2-3 мм, разположена предимно по кожата на корема и долната част на гърдите, а в случаите на обилен обрив, обхващащ и крайниците. Обривът е мономорфен; като правило, оскъден: броят на елементите рядко надвишава 6-8. Розеолите често леко се издигат над нивото на кожата (roseola elevata) и са ясно видими на бледия ѝ фон. При натиск или разтягане на кожата по краищата на розеолата те изчезват, след което се появяват отново, което показва възпалителния им характер. При тежки форми обривът може да придобие петехиален характер. Продължителността на розеолата е от 1 до 5 дни, по-често 3-4 дни. След изчезване на обрива остава едва забележима пигментация на кожата. Характерно е явлението обрив, което е свързано с вълнообразния ход на бактериемията. Розеолата може да се появи и в първите дни от периода на възстановяване при нормална температура.

Някои пациенти проявяват симптом на Филипович - пожълтяване на кожата на дланите и стъпалата - ендогенна каротинна хиперхромия на кожата, която се дължи на факта, че превръщането на каротина във витамин А е нарушено в резултат на увреждане на черния дроб.

В разгара на коремния тиф относителната брадикардия персистира, настъпва дикротия на пулса, артериалното и венозното налягане намалява още повече, аускултацията разкрива приглушени сърдечни тонове и се чува мек систоличен шум на върха и основата на сърцето.

При пациенти с коремен тиф се наблюдава понижаване на съдовия тонус, а при 1,4% от пациентите - остра съдова недостатъчност. Внезапната тахикардия може да показва усложнения: чревно кървене, чревна перфорация, колапс - и има лоша прогностична стойност.

Промените в дихателната система през този период се изразяват с бронхит. Възможна е и пневмония, причинена както от самия причинител на коремен тиф, така и от съпътстващата го микрофлора.

Промените в храносмилателната система достигат максималната си тежест в разгара на заболяването. Устните са сухи, често покрити с корички и пукнатини. Езикът е удебелен, гъсто покрит със сиво-кафяв налеп, краищата и върхът му са яркочервени с отпечатъци от зъби („тиф“, „пържен“ език). В тежки случаи езикът става сух и придобива фулигинозен вид поради появата на кървящи напречни пукнатини. Сухият език е признак за увреждане на вегетативната нервна система. Коремът е подут. Наблюдава се задържане на изпражненията, в някои случаи течни, зеленикави на цвят, понякога под формата на „грахова супа“. Къркането и болката при палпация на илеоцекалния отдел на червата стават отчетливи, положителен симптом на Падалка. Черният дроб и далакът са увеличени. Понякога се появява холецистит, като по-често се среща при жени.

В разгара на заболяването се наблюдават следните симптоми на коремен тиф: количеството на урината намалява, определят се протеинурия, микрохематурия и цилиндрурия. Появява се бактериурия, която понякога води до пиелит и цистит. В някои случаи може да се развият мастит, орхит, епидидимит, дисменорея, а при бременни жени - преждевременно раждане или аборт.

В разгара на заболяването могат да възникнат опасни усложнения като перфорация на коремен тиф и чревно кървене, които се срещат съответно при 1-8% и 0,5-8% от пациентите с коремен тиф.

Периодът на разрешаване на заболяването не надвишава една седмица и се характеризира с понижаване на температурата, която често става амфиболична преди нормализиране, т.е. дневните колебания достигат 2,0-3,0 °C. Главоболието изчезва, сънят се нормализира, апетитът се подобрява, езикът се прочиства и овлажнява, а диурезата се увеличава.

В съвременния ход на коремния тиф температурата често се понижава с краткотрайна лиза без амфиболичен стадий. Нормалната температура обаче не бива да се възприема като признак на възстановяване. Слабост, повишена раздразнителност, психическа нестабилност и загуба на тегло се запазват дълго време. Субфебрилна температура е възможна в резултат на вегетативно-ендокринни нарушения. В този период могат да се появят късни усложнения: тромбофлебит, холецистит.

Впоследствие нарушените функции се възстановяват, тялото се освобождава от патогени. Това е периодът на възстановяване, който се характеризира с астеновегетативен синдром в продължение на 2-4 седмици. По време на периода на възстановяване 3-5% от преболедувалите коремен тиф стават хронични носители на бактериите.

Обостряния и рецидиви на коремен тиф

По време на затихване на заболяването, но преди нормализиране на температурата, са възможни обостряния, характеризиращи се със забавяне на инфекциозния процес: повишаване на температурата и интоксикацията, появяват се пресни розеоли, уголемяване на слезката. Обострянията често са единични, а при неправилно лечение - повтарящи се. В условия на антибиотична терапия и при съвременен ход на заболяването, обострянията се наблюдават рядко.

Рецидивите, или връщането на заболяването, се случват при нормална температура и интоксикация. В съвременните условия честотата на рецидивите се е увеличила, което очевидно може да се свърже с употребата на хлорамфеникол, който има бактериостатичен ефект, и особено глюкокортикоиди. Предшествениците на рецидива са субфебрилната температура, персистирането на хепатоспленомегалия, анеозинофилията, ниските нива на антителата. Клиничната картина на рецидива, повтаряща картината на коремния тиф, все още се отличава с по-леко протичане, по-бързо повишаване на температурата, ранна поява на обрив, по-слабо изразени симптоми на коремен тиф и обща интоксикация. Продължителността им е от един ден до няколко седмици; възможни са два, три или повече рецидива.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Класификация на коремен тиф

• По естеството на потока:
  • типичен;
  • атипични (изтрити, абортивни, амбулаторни; редки форми: пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифоиден гастроентерит).
• По продължителност:
  • пикантен;
  • с обостряния и рецидиви.
• По тежест на курса:
  • лесно;
  • умерена тежест;
  • тежък.
• При наличие на усложнения:
  • неусложнено;
  • сложно:
    • специфични усложнения (чревно кървене, чревна перфорация, ISS),
    • неспецифични (пневмония, паротит, холецистит, тромбофлебит, отит и др.).

[ 6 ], [ 7 ]

Усложнения на коремния тиф

Чревното кървене най-често се появява в края на втората и третата седмица от заболяването. То може да бъде обилно и незначително в зависимост от размера на язвения кръвоносен съд, състоянието на кръвосъсирването, образуването на тромби, кръвното налягане и др. В някои случаи има характер на капилярно кървене от чревни язви.

Някои автори посочват, че преходното повишаване на кръвното налягане, изчезването на дикротизма на пулса, учестената сърдечна честота, критичното понижаване на температурата, диарията карат човек да се опасява от чревно кървене. Кървенето се насърчава от газове и засилена чревна перисталтика.

Директен признак на кървене е мелена (катраненочервени изпражнения). Понякога в изпражненията се забелязва аленочервена кръв. Общите симптоми на вътрешно кървене са бледа кожа, спадане на кръвното налягане, учестен пулс, критично понижаване на телесната температура, което е съпроводено с проясняване на съзнанието, активиране на пациента и създава илюзията, че състоянието му се е подобрило. При масивно кървене може да се развие хеморагичен шок, който има сериозна прогноза. Поради намаляване на обема на циркулиращата кръв, дължащо се на отлагането на кръв в цьолиакичните съдове, пациентите са много чувствителни към кръвозагуба и общите симптоми на кървене могат да се появят при значително по-малка кръвозагуба, отколкото при здрави хора. Най-опасно е кървенето от дебелото черво. Кървенето може да бъде еднократно и многократно - до шест или повече пъти, поради нарушения в кръвосъсирването може да продължи няколко часа.

По-сериозно усложнение е чревната перфорация, която се среща при 0,5-8% от пациентите. Наблюденията показват, че няма връзка между анатомичните промени и тежестта на интоксикацията, така че е трудно да се предвиди развитието на перфорация. Най-често тя се случва в терминалния отдел на илеума на разстояние приблизително 20-40 см от илеоцекалната клапа. Обикновено се образува един (рядко два или три или повече) перфорационни отвора с размерите на монета от две рубли. Понякога перфорация се случва в дебелото черво, жлъчния мехур, червеобразния апендикс, чийто лимфен апарат участва активно във възпалителния процес. Перфорациите обикновено са единични, но се срещат и тройни и петкратни перфорации, които се срещат по-често при мъжете.

Клиничните прояви на перфорация са остра коремна болка, локализирана в епигастралната област леко вдясно от средната линия, напрежение на коремните мускули, положителен симптом на Шчеткин-Блумберг. Пулсът е ускорен, слаб, лицето побледнява, кожата е покрита със студена пот, дишането е учестено, в някои случаи се отбелязва тежък колапс. Най-важните клинични признаци на чревна перфорация са болка, мускулна защита, газове, изчезване на перисталтиката. Болката, особено "кинжална", не винаги е изразена, особено при наличие на коремен статус, поради което лекарите често допускат грешки при поставяне на диагноза.

Важни симптоми на коремен тиф са газове, съчетани с хълцане, повръщане, дизурия и липса на чернодробна тъпота. Независимо от интензивността на болката, пациентите изпитват локална мускулна ригидност в дясната илиачна област, но с напредването на процеса напрежението в коремните мускули става по-широко разпространено и изразено.

Перфорацията на червата се улеснява от газове, повишена перисталтика, коремна травма. Развитието на перитонит е възможно и при дълбоко проникване на тифоидни язви, при некроза на мезентериалните лимфни възли, нагнояване на инфаркт на слезката, тифоиден салпингит. Късната хоспитализация и късното започване на специфична терапия допринасят за развитието на чревно кървене и перфорация.

Картината на перфорация и перитонит на фона на антибиотична терапия често се изтрива, следователно дори лека коремна болка трябва да привлече вниманието на лекар, а повишаване на температурата, интоксикация, газове, тахикардия, левкоцитоза в кръвта, дори при липса на локални симптоми, показват развитие на перитонит.

При 0,5-0,7% от пациентите, като правило, ИСС се развива по време на пика на заболяването. Клиничната картина на ИСС се характеризира с внезапно рязко влошаване на състоянието, втрисане, хипертермия, объркване, артериална хипотония, левко- и неутропения. Кожата става бледа, влажна, студена, цианозата и тахикардията се засилват, развиват се дихателна недостатъчност („шоков бял дроб“), олигурия. В кръвта се наблюдава азотемия (концентрацията на урея и креатинин се повишава).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Смъртност и причини за смърт

Ако коремният тиф се лекува с антибиотици, смъртността е по-малка от 1%, като основните причини за смърт са перитонит и TSH.