Симптоми на нарушено съзнание

Варианти на нарушено съзнание

По-долу са дадени някои понятия, използвани за обозначаване на разстройства на съзнанието. Дефинициите на тези понятия може да не съвпадат напълно между различните автори.

Остри и подостри нарушения на съзнанието

Замъгляване на съзнанието - при леко понижаване на нивото на будност, възприятието и оценката на околната среда са намалени и изкривени. Възможни са възбуда, делириум, халюцинации, различни афекти, поради които пациентът може да извършва неадекватни действия. Типично за интоксикации, психози. Може да предшества развитието на коматозно състояние.

Объркването на съзнанието се характеризира с нарушаване на последователността и забавяне на всички мисловни процеси, памет, внимание. Типична е дезориентацията в място, време, лична ситуация. Нивото на будност е леко намалено. Може да е следствие от интоксикация, вътречерепна хипертония, остри и хронични нарушения на кръвообращението и други състояния.

Сумрачното съзнание е специфично състояние, при което възприятието и осъзнаването на околната реалност са рязко ограничени или напълно липсват, но пациентът е способен да извършва редица несъзнателни последователни навикнали действия. Най-типичният пример е епилептичен припадък под формата на сложни автоматизми. Подобни състояния могат да се срещнат и при остри преходни нарушения на кръвообращението (състояния като глобална амнезия).

Делириумът е остро разстройство на съзнанието, проявяващо се предимно с възбуда, дезориентация в околната среда и нарушено възприемане на сензорните стимули, съноподобни халюцинации, по време на които пациентът е абсолютно недостъпен за контакт. Пациент в състояние на делириум може да бъде агресивен, многословен, подозрителен. Протичането на делириумното състояние може да бъде вълнообразно, с относително ясни интервали, през които се появяват елементи на контакт и критика. Продължителността на делириумното състояние обикновено не надвишава 4-7 дни. Среща се при екзогенни и ендогенни интоксикации, включително алкохол, както и при тежка черепно-мозъчна травма на етап възстановяване от коматозно състояние.

Ступорът е състояние, при което нивото на будност е значително намалено при липса на продуктивни симптоми. Речевият контакт с пациента е възможен, но е значително ограничен. Пациентът е летаргичен, сънлив, психичните процеси са забавени. Характерни са нарушения в ориентацията и паметта. Едновременно с това пациентът изпълнява различни двигателни задачи, поддържа се физиологичното положение в леглото, както и сложни привични двигателни действия. Типично е бързото изтощение.

Прави се разлика между умерено и дълбоко зашеметяване. Границата между тези състояния е доста произволна.

• При умерено зашеметяване речевата активност на пациента се запазва под формата на отговори на въпроси, въпреки че речта е едносрична, няма емоционално оцветяване, отговорите са бавни и често могат да бъдат получени само след многократни повторения на въпроса.
• При дълбок ступор намаляването на будността се увеличава, речевата активност на пациента практически липсва, но разбирането на адресираната реч се запазва, което се проявява при изпълнението на различни двигателни задачи. При диференциране на състоянието на ступор трябва да се помни, че причината за речевото увреждане може да бъде фокално увреждане на темпоралния лоб на доминантното полукълбо.

Сопорът е състояние, което се превежда като „дълбок сън“. Под сопорозно състояние обикновено се разбира дълбоко потискане на съзнанието с развитие на патологичен сън. Няма изпълнение на инструкции. Пациентът обаче може да бъде „събуден“, т.е. да получи реакция на отваряне на очите към звук или болка. Жизнените функции, като правило, не са значително нарушени. Запазват се лицеви и целенасочени координирани двигателни реакции към съответното силно дразнене, например към болков стимул. Възможни са различни стереотипни движения и двигателно безпокойство в отговор на дразнене. След прекратяване на стимула пациентът отново изпада в състояние на ареактивност.

Ступор - в англоезичната литература понятие, което е практически аналогично на сопора. Използва се и за обозначаване на психогенна ареактивност, която се проявява като елемент от комплекс от симптоми при кататония (кататоничен ступор).

Кома (коматозно състояние). Основната проява на коматозно състояние е почти пълната липса на признаци на възприятие и контакт с околната среда, както и на умствена дейност (ареактивност). Пациентът лежи със затворени очи, невъзможно е да го „събудим“ - няма реакция на отваряне на очите към звук или болка. Във всички останали отношения (положение в леглото, спонтанна двигателна активност, реакция на различни стимули, степен на запазване на стволовите функции, включително жизненоважните, състояние на рефлексната сфера и др.), коматозните състояния са изключително разнообразни. Неврологичният симптомокомплекс на пациент в кома се състои от различни симптоми на дразнене и загуба, в зависимост от етиологията на увреждането, неговата локализация и тежест.

Не всяко мозъчно увреждане, дори много обширно, причинява кома. Необходимо условие за развитието на това състояние е увреждането на структурите, осигуряващи будността. В тази връзка, коматозните състояния при супратенториални патологични процеси са възможни само при значително двустранно увреждане, включващо активиращите проводни системи, които преминават от ретикуларната формация и таламуса към мозъчната кора. Комата се развива най-бързо, когато увреждащият фактор засяга медиалните и медиобазалните отдели на диенцефалона. При увреждане на субтенториалните структури, коматозните състояния се развиват в резултат на първична или вторична дисфункция на мозъчния ствол и се причиняват предимно от ефекта върху оралните отдели на ретикуларната формация. Тясната функционална връзка на ретикуларната формация с ядрата на черепномозните нерви, осигуряващи жизненоважни функции (дихателни и вазомоторни центрове), причинява бързо нарушаване на дишането и кръвообращението, типично за увреждане на мозъчния ствол. Развитието на коматозни състояния е типично за остри патологични процеси в мозъчния ствол (нарушения на кръвообращението, травматично мозъчно увреждане, енцефалит). При бавно прогресиращи заболявания е възможна дългосрочна компенсация (тумори и други обемни процеси на задната черепна ямка, включително мозъчния ствол, множествена склероза, сирингобулбия).

Хронични нарушения на съзнанието

Хроничните разстройства на съзнанието обикновено се наричат състояния, които се развиват в резултат на остри разстройства. Няма ясна времева граница между остри, подостри и хронични разстройства на съзнанието. Състояние, което се развива приблизително един месец след появата на нарушението на съзнанието, се счита за хронично. Критерият за хронично разстройство също трябва да се счита за стабилизиране на състоянието на определено ниво и липса на промени в едната или другата посока за сравнително дълъг период от време (поне няколко дни).

Вегетативно състояние (вегетативен статус, будна кома, апален синдром). Изброените термини описват състояние, характеризиращо се с относително запазване на функциите на мозъчния ствол с пълна липса на признаци на функциониране на мозъчните полукълба. Вегетативното състояние, като правило, се развива в резултат на кома. За разлика от последното, то се характеризира с частично, стабилно или нестабилно възстановяване на реакцията на пробуждане под формата на спонтанно или индуцирано отваряне на очите, поява на редуване на сън и бодърстване. Спонтанното дишане е запазено и работата на сърдечно-съдовата система е относително стабилна. В същото време няма признаци на контакт с външния свят. Други симптоми могат да бъдат доста променливи. Така, двигателната активност може да липсва напълно или да се прояви като лицева или нецеленасочена двигателна реакция на болка; могат да се запазят дъвчене, прозяване, неволна фонация (стенане, крещене), рефлекси на орален автоматизъм и хващащ рефлекс. Възможни са различни промени в мускулния тонус от пирамидален или пластичен тип. Клиничната картина съответства на морфологични промени в мозъка, характеризиращи се с липса на микрофокални промени в мозъчния ствол с изразени обширни двустранни промени в теленцефалона, особено в неговите антеромедиални части, или тези промени са незначителни.

Вегетативното състояние може да бъде етап от възстановяването на пациента от кома. В такива случаи то обикновено е краткотрайно и контактът с пациента скоро става възможен (първите признаци са фиксиране на погледа, проследяване, реакция на реч, адресирана до него). Въпреки това, пълно възстановяване на психичните функции при пациент, преживял вегетативно състояние, почти никога не се случва.

При липса на положителна динамика, вегетативното състояние може да персистира в продължение на много години. Продължителността му зависи главно от добрите грижи за пациента. Смъртта на пациента обикновено настъпва в резултат на инфекция.

Акинетичният мутизъм е състояние, при което пациент с всички признаци на сравнително високо ниво на будност, запазени функции на мозъчния ствол, елементи на контакт с външния свят (реакция на пробуждане, редуване на сън и будност, фиксиране на погледа, проследяване на обект) не показва никакви признаци на двигателна и речева активност, нито спонтанна, нито в отговор на стимул. В същото време няма признаци на увреждане на двигателните пътища или речевите зони, което се доказва от случаи на пълно възстановяване на двигателната и речевата активност с благоприятен изход на заболяването. Синдромът се развива, като правило, с двустранно увреждане на медиалните части на полукълбата с участието на ретикулокортикалните и лимбично-кортикалните пътища.

Деменцията е състояние, при което при запазено високо ниво на будност се разкриват тежки, персистиращи или постоянно прогресиращи нарушения на психическата дейност (съдържателния, когнитивния компонент на съзнанието). Деменцията може да бъде резултат от множество обширни и дифузни органични лезии на мозъчната кора (последици от черепно-мозъчна травма, остри и хронични нарушения на кръвообращението, продължителна хипоксия, болест на Алцхаймер и др.).

Синдромът на заключено състояние е описан от Ф. Плъм и Дж. Познер през 1966 г. Проявява се при обширни инфаркти на мозъчния ствол в основата на моста. Характеризира се с пълна липса на волева двигателна активност, с изключение на вертикалните движения на очите и мигането. Тези движения осигуряват контакт с пациента. Синдромът не се счита строго за разстройство на съзнанието, но е важно да се знае за него, тъй като състоянието на изолация често се бърка с кома или състояние на акинетичен мутизъм.

Мозъчната смърт е състояние, при което се губят всички мозъчни функции. Характеризира се с пълна загуба на съзнание, липса на спонтанно дишане, склонност към артериална хипотония, дифузна мускулна атония, арефлексия (може да се запазят отделни спинални рефлекси) и двустранна фиксирана мидриаза. При състояния на запазена сърдечна функция и изкуствена вентилация, с подходящи грижи, животът на пациента може да бъде удължен за сравнително дълъг период от време. Проблемите, свързани с определянето на критериите за мозъчна смърт, са изключително сложни, особено от етична гледна точка. В много страни тези критерии са обобщени в специално приети протоколи. Определянето на мозъчната смърт е от голямо значение за трансплантологията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]