Симптоми на менингококова инфекция при възрастни

Менингококовата инфекция има инкубационен период, който при генерализирани форми продължава от 1 до 10 дни, по-често 2-4 дни. Симптомите на менингококова инфекция са разнообразни. Разработена е вътрешна класификация, близка до международната.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Форми на менингококова инфекция

Симптомите на менингококова инфекция ни позволяват да класифицираме това заболяване. Разграничават се следните форми на менингококова инфекция:

Локализирани форми:

• карета;
• менингококов назофарингит.

Обобщени форми:

• менингокоцемия:
  • остро неусложнено,
  • остро, усложнено от инфекциозен токсичен шок (синдром на Уотърхаус-Фридерихсен),
  • хронично;
• менингококов менингит:
  • неусложнен,
  • сложен ONGM с дислокация,
  • менингоенцефалит;
• комбинирана (смесена форма):
  • неусложнено.
  • сложен ITSH,
  • сложен ONGM с дислокация:
• други форми:
  • артрит,
  • иридоциклит,
  • пневмония.
  • ендокардит.

[ 5 ], [ 6 ]

Менингококово носителство

Менингококовото носителство няма никакви симптоми на менингококова инфекция, но при преглед може да се открие картина на остър фоликуларен фарингит.

Менингококов назофарингит

Менингококовият назофарингит е най-честата проява на менингококова инфекция. Той може да предшества генерализираната форма на менингококова инфекция, но в повечето случаи е самостоятелна форма на заболяването.

Пациентите се оплакват от следните симптоми на менингококова инфекция: затруднено дишане през носа, оскъден секрет от носа, лека кашлица, болки в гърлото, главоболие. Половината от пациентите съобщават за треска (обикновено субфебрилна), продължаваща до четири дни. В по-тежките случаи температурата достига 38,5-39,5 °C, придружена от втрисане, мускулни и ставни болки. При преглед кожата е бледа, съдова инжекция на склерата и конюнктивата. Лигавицата на предния фаринкс е без патологични промени. Лигавицата на задната фарингеална стена е хиперемирана, оточна, често се виждат слузни отлагания. На 2-3-ия ден се появява хиперплазия на лимфоидните фоликули. Възпалителните промени в назофаринкса са особено изразени, разпространяват се към задната част на носните проходи и хоаните, което води до нарушено носно дишане. След няколко дни възпалителните промени отшумяват, но фоликуларната хиперплазия персистира до 2 седмици. При деца под 3-годишна възраст се изразяват хрема и кашлица, а възпалителните промени се разпространяват в сливиците, палатинните дъги и мекото небце.

Промените в кръвната картина са нехарактерни за назофарингит; в по-тежки случаи се наблюдава неутрофилна левкоцитоза с изместване на формулата наляво и повишаване на СУЕ.

Менингокоцемия

Менингокоцемията се характеризира с комбинация от фебрилно-интоксикационен синдром с кожни лезии и широк диапазон на тежест. В типични случаи началото е внезапно или на фона на назофарингит. Появяват се следните симптоми на менингококова инфекция: втрисане, болка в долната част на гърба, ставите, мускулите, главоболие, понякога повръщане, силна слабост, температурата се повишава в рамките на няколко часа до 39°C и повече. 6-24 часа след началото на втрисането се появява кардиналният симптом на менингокоцемията - полиморфен хеморагичен обрив. Елементите на обрива имат неправилна, често звездовидна форма, размерът варира от петехии до големи екхимози с диаметър 2-3 см или повече. Големите елементи са плътни на допир, чувствителни на палпация, издигат се над повърхността на кожата. Обривът се локализира главно в дисталните части на крайниците, по страничната повърхност на бедрата и седалището. През деня може да стане по-обилно: по-късно не се появяват нови елементи. Малките елементи се пигментират и изчезват след няколко дни; Големите претърпяват некроза, покриват се с коричка, след което остават ерозивно-улцеративни дефекти с последващо образуване на белези. Колкото по-рано се появи обривът и колкото по-големи са елементите, толкова по-тежко е заболяването. Преди появата на хеморагични елементи може да има малки папулозни или розеолозни обриви, които бързо изчезват или се трансформират в кръвоизливи. Възможни са и кръвоизливи по конюнктивата и лигавицата на орофаринкса, кървене от носа.

Леките форми на менингокоцемия често не се диагностицират или се диагностицират едва когато се развият усложнения (артрит, иридоциклит). Те се характеризират с краткотрайна треска, продължаваща от няколко часа до един ден, типичен, но малък и необилно обрив или само розеолозни и папулозни елементи.

Фулминантната менингококемия протича по съвсем различен начин. Началото е бурно, със зашеметяващ тръп. Характеризира се с изразена токсикоза от първите часове на заболяването, проявяваща се с интензивно главоболие и повръщане, световъртеж, болки в кръста, крайниците, ставите, тахикардия, задух. Температурата в рамките на няколко часа достига 40 ^: C и повече. Обривът се появява, като правило, в рамките на първите 12 часа след появата на тръпките. Елементите са големи, бързо некротизират и придобиват лилаво-синкав цвят, локализират се не само на типични места, но и по лицето, шията, корема, предната повърхност на гръдния кош, като на тези места често са по-обилни. Възможни са хеморагична некроза на върха на носа, ушните миди, гангрена на нокътните фаланги и дори ръцете и краката. Появата на обрива се предшества от обилни кръвоизливи в конюнктивата и склерата на очите, както и лигавиците на орофаринкса.

На този фон се развиват симптоми на инфекциозен токсичен шок.

Симптоми на първата фаза на шок: двигателно безпокойство, тревожност, намалена критичност към собственото състояние; хиперестезия, бледа кожа, студени крайници, цианоза на устните и нокътните фаланги, задух. По това време кръвното налягане е все още в нормални граници, понякога дори повишено. Втората фаза на шок се развива след няколко часа. На фона на новопоявили се елементи на обрива, телесната температура се понижава, кръвното налягане пада до 50% от нормалното (особено диастоличното), сърдечните тонове стават приглушени, задухът се увеличава, диурезата намалява, цианозата се засилва. Преходът към третата фаза на шок се характеризира с понижаване на кръвното налягане до под 50% от нормалното. Често налягането върху улнарната артерия не може да се определи, въпреки че пулсацията на каротидната и бедрената артерия се запазва. Телесната температура пада до 35-36°C, цианозата става дифузна. По кожата се появяват лилаво-сини петна. Развиват се носни, стомашно-чревни, бъбречни, маточни кръвоизливи, олигурия. Пациентите често запазват съзнание, но са в състояние на прострация, безразлични, изпитват усещане за студ; хиперестезията се замества от анестезия. Някои пациенти могат да загубят съзнание, да получат конвулсии. Сърдечните звуци са приглушени, аритмия. Дишането в белите дробове е отслабено, особено в долните отдели. Прогностично най-тежките случаи са, когато обривът се появи през първите 6 часа от заболяването или симптомите на шок се появят преди кожния обрив, както и случаи с тежки диспептични разстройства.

Пациентите умират от спиране на сърдечната дейност, по-рядко от дихателна недостатъчност (със съпътстващ мозъчен оток).

По време на лечението, някои пациенти изпитват предимно тромбохеморагичен синдром по време на шок, докато други изпитват шокова белодробна или остра бъбречна недостатъчност. При пациенти в напреднала възраст причината за смъртта в по-късните етапи е прогресивна сърдечна недостатъчност (намалена миокардна контрактилност според ултразвукови данни), мозъчен оток с дислокация и вторична бактериална пневмония.

Кръвната картина при пациенти с менингокоцемия се характеризира с изразена неутрофилна левкоцитоза до 30-40 хиляди клетки в 1 μl, изместване на левкоцитната формула наляво, поява на миелоцити и промиелоцити в кръвта и често се наблюдава умерена тромбоцитопения. При тежки форми на менингокоцемия, усложнени от шок, левкоцитозата често липсва, възможни са левкопения и неутропения, както и тромбоцитопения до 40-50 хиляди и по-малко. Тромбоцитопенията се комбинира с рязко намаляване на функционалната активност на тромбоцитите. Левкопенията и тромбоцитопенията са неблагоприятни прогностични признаци.

Промените в урината са нехарактерни, но в тежки случаи се наблюдават протеинурия, хематурия и намалена плътност. Промените в хемостазната система зависят от тежестта на заболяването. При неусложнени форми преобладава тенденцията към хиперкоагулация поради повишаване на нивата на фибриноген и инхибиране на фибринолизата. В тежки случаи се развива консумативна коагулопатия с рязко намаляване на нивата на фибриноген, активността на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и появата в кръвта на продукти от разграждането не само на фибрин, но и на фибриноген.

Промените в киселинно-алкалния баланс се свеждат в тежки случаи до метаболитна ацидоза (декомпенсирана при развитие на шок), хипоксемия и намаляване на артериално-венозното съотношение на кислород поради шунтиране на кръвта в белодробната циркулация. Като правило, при развитие на шок се наблюдава хипокалиемия, която при развитие на остра бъбречна недостатъчност се замества от хиперкалиемия, комбинирана с повишаване на съдържанието на креатинин.

При изследване на кръвна натривка често се откриват характерни диплококи, обикновено разположени извънклетъчно, понякога на струпвания.

Менингококов менингит

Менингитът, подобно на менингококемията, започва остро, но не толкова бурно. Появяват се следните симптоми на менингококова инфекция: втрисане, главоболие, температурата през първия ден достига 38,5-39,5 °C. Главоболието бързо се усилва и до края на деня става непоносимо, придобива разпръскващ характер. Обикновено е дифузно, но може да се локализира предимно във фронтално-теменната или тилната област. Главоболието се усилва при резки движения, под въздействието на ярка светлина и силни звуци. Гаденето се присъединява малко по-късно, а след това и повръщане, често „фонтанно“. Едновременно с това се появява хиперестезия на кожата на крайниците и корема. През втората половина на деня или на втория ден от заболяването при преглед ясно се определят менингеални симптоми, които могат да се комбинират със симптоми на напрежение (симптоми на Нери, Ласег). Тежестта на менингеалния синдром прогресира с развитието на менингита. От 3-тия до 4-тия ден на заболяването пациентите (особено децата) заемат принудителна менингеална позиция: настрани с отметната назад глава и прибрани към тялото крака (позиция на „пойнтер куче“). При малки деца първите симптоми на менингококов менингит могат да бъдат монотонен плач, отказ от хранене, регургитация, издуване и спиране на пулсацията на фонтанелата, симптом на Лесаж (окачване), симптом на „трипод“. От втория ден се засилва общият церебрален синдром: инхибиране, ступор, психомоторна възбуда. На 2-рия до 3-тия ден могат да се появят и фокални симптоми: пареза на черепномозъчните нерви (обикновено лицевите и окомоторните), пирамидални знаци, понякога пареза на крайниците, тазови нарушения. Особено сериозно е развитието на гноен лабиринтит или кохлеарен неврит на VIII двойка черепномозъчни нерви. В същото време се появява шум в ухото (ушите), след което веднага се развива глухота (пациентите казват „слухът е изключен“). Не се наблюдава значителна патология от страна на вътрешните органи. Възможни са относителна брадикардия, повишено кръвно налягане, особено систолично.

Кръвната картина при менингококов менингит е подобна на тази при менингококемия, но левкоцитозата е по-слабо изразена, в рамките на 15-25 хиляди в 1 μl. Няма промени в урината. При изследване на киселинно-алкалното състояние се отбелязва тенденция към респираторна алкалоза. Най-информативни са промените в цереброспиналната течност. По време на спинална пункция течността изтича под повишено налягане от първите часове на заболяването, но при често повръщане е възможна и хипотония на цереброспиналната течност. Първото нещо, което се отбелязва, е повишаване на нивата на глюкозата до 3,5-4,5 mmol/l. Впоследствие това ниво спада и на 3-4-ия ден глюкозата може да не се открие. След това в цереброспиналната течност се появяват неутрофили с нормална цитоза. По това време, всъщност преди развитието на възпаление, патогенът може да бъде открит в субарахноидалното пространство по всички налични методи. След това, в рамките на няколко часа, цереброспиналната течност се гнойва, става мътна, съдържа до 3-10 хиляди неутрофили в 1 μl (и те съставляват повече от 90% от всички клетки), количеството протеин се увеличава до 1,5-6,0 g/l и повече. Съдържанието на лактат се увеличава до 10-25 mmol/l. Седиментните проби стават рязко положителни, pH на цереброспиналната течност намалява до 7-7,1 (ацидоза). При изследване на цереброспиналната течност е важно да се обърне внимание на наличието на ксантохромия и примес на еритроцити, което показва субарахноидален кръвоизлив на фона на менингит.

Най-честото усложнение на менингококовия менингит е мозъчният оток с различна степен. Тежък, животозастрашаващ мозъчен оток със синдром на дислокация и заклещване на мозъчния ствол се наблюдава при 10-20% от пациентите с генерализирана менингококова инфекция. Мозъчният оток може да се развие от първите часове на заболяването (фулминантен менингит), когато гноен ексудат все още не се е образувал в мембраните на мозъка, а при пациенти над 70-годишна възраст с първоначално намален мозъчен кръвоток - до 3-5-ия ден от лечението.

Симптомите на тежък прогресиращ мозъчен оток-подуване включват объркване, психомоторна възбуда с бързо развитие на кома, генерализирани клонично-тонични гърчове.

Решаващо диагностично значение имат дихателните нарушения: тахипнея, аритмия (както по честота, така и по дълбочина на дихателните движения), поява на шумно паралитично дишане с участието на спомагателни мускули с малка екскурзия на диафрагмата. Този тип дишане е съпроводен с повишаване на хипоксемията и хипокапнията. Той допринася за потискане на дихателния център, хиповентилация на долните части на белите дробове и впоследствие за развитие на пневмония. При някои пациенти се регистрира дишане тип Cheyne-Stokes. След това настъпва апнея (сърдечната дейност, като правило, продължава още няколко минути). Промените в сърдечно-съдовата система са доста показателни. Рядко се наблюдава брадикардия, по-често тахиаритмия с бърза промяна на сърдечната честота в рамките на 120-160 в минута (два пъти по-често от възрастовата норма). Кръвното налягане е повишено поради систолично до 140-180 mm Hg, нестабилно. При някои пациенти, особено деца, напротив, се наблюдава изразена хипотония. Характерни са вегетативни нарушения: лилаво-синьо (при хипотония - пепеляво-сиво) оцветяване на лицето, повишено изпотяване и себумна секреция. Кръвните изследвания показват хипергликемия, склонност към хипонатриемия, хипоксемия, хипокапния с намаляване на pCO2 _до 25 mm и по-долу, декомпенсирана респираторна алкалоза.

Смесена форма на менингококова инфекция

Най-често срещаната форма на менингококова инфекция е комбинираната (смесена) форма. Менингококемията винаги предшества развитието на менингококов менингит, който може да се развие след краткотрайна (няколко часа) ремисия след появата на обрива. Температурата се повишава отново, главоболието се засилва и се появяват менингеални симптоми. Комбинираната форма, както и менингококемията, често се предшества от менингококов назофарингит.

Менингококовата пневмония обикновено не се диференцира клинично от пневмококова пневмония, така че няма надеждни данни за нейната честота. Менингококовият артрит и иридоциклитът обикновено са резултат от недиагностицирана менингокоцемия.

Хроничната менингокоцемия протича с периодично повишаване на температурата, придружена от кожни обриви, артрит или полиартрит. След няколко пристъпа се появява систоличен шум в областта на сърцето, което показва развитието на ендокардит. Пациентите обикновено попадат на лекарско внимание в резултат на развитието на менингококов менингит.

В допълнение към описаните по-горе, най-честото усложнение на генерализираната форма на менингококова инфекция е полиартритът. Той обикновено се развива при пациенти с менингокоцемия и комбинирана форма на заболяването и много рядко с менингококов менингит. Полиартритът може да се развие в първите дни на заболяването. В тези случаи се засягат предимно малките стави на ръката. На 2-3-та седмица по-често се наблюдават артрит и полиартрит с увреждане на големи и средни стави (колянни, глезенни, раменни, лакътни). При късен артрит в ставната кухина се натрупва серозен или гноен ексудат. Възможен е и миокардит или миоперикардит, който протича по инфекциозно-алергичен тип. При тежки форми на заболяването, усложнени от шок или мозъчен оток, често се развива пневмония, причинена от стафилокок, Pseudomonas aeruginosa, клебсиела. Те могат да бъдат деструктивни и значително да влошат прогнозата. След шок, особено при употреба на масивни дози глюкокортикоиди, може да се развие сепсис.