Симптоми на амилоидоза

Симптомите на амилоидоза са разнообразни и зависят от локализацията на амилоидните отлагания и тяхното разпространение. Локализираните форми на амилоидоза, като кожната амилоидоза, протичат безсимптомно дълго време, както и сенилната амилоидоза, при която амилоидните отлагания в мозъка, панкреаса и сърцето често се откриват едва при аутопсия.

Симптомите на амилоидоза стават по-изразени, когато са засегнати бъбреците, най-честата локализация на амилоидозата. Постепенното разпространение на амилоидни отлагания и ангажирането на съдовата стена в процеса причиняват развитието на водещите симптоми на бъбречната амилоидоза. Те включват нарастваща протеинурия с типичната поява на нефротичен синдром, постепенно намаляване на кръвния поток, намаляване на гломерулната филтрация, азотемия и често нефрогенна артериална хипертония. В случаите на вторична амилоидоза, проявите на основното заболяване, при което се е развила амилоидозата, могат да персистират. Клиничната картина в този случай придобива особен характер, при който признаците на нефропатия, особено началните, могат да бъдат едва забележими.

Протеинурията, най-важният и надежден симптом на бъбречната амилоидоза, се развива във всичките си форми, но е най-характерна и изразена при вторична амилоидоза, когато се среща в 64-72% от случаите. Протеинурията може да се открие по различно време: както през първите 3 години, така и след 10 години от основното заболяване. Като правило, протеинурията персистира по време на развитието на хронична бъбречна недостатъчност, включително в терминалния ѝ стадий. Дългосрочната загуба на протеини от бъбреците, както и редица други фактори (повишено разграждане на протеините в организма, намалена абсорбция и понякога повишено отделяне на протеини през стомашно-чревния тракт) водят до развитие на хипопротеинемия с хипоалбуминемия и свързания с нея оточен синдром. Комбинацията от масивна протеинурия с тежък оток е характерен клиничен признак на бъбречната амилоидоза. Диспротеинемията се развива едновременно с хипопротеинемията, а понякога и преди нея. Нейният характер може да зависи от характеристиките на заболяването, при което се е развила амилоидозата, но самата амилоидоза често е съпроводена от забележима, макар и неспецифична, промяна в съотношението между различните фракции на плазмените протеини. Наред с изразената диспротеинемия, повечето пациенти имат променени седиментни тестове, както и повишена СУЕ, което може да е следствие от диспротеинемия.

Много чест признак на тежка амилоидоза е хиперлипидемията. Повишените нива на холестерол с дисбаланс в съотношението на липопротеините и повишаване на β-липопротеините и триглицеридите в кръвта могат да бъдат доста значителни, особено при деца, макар и не в такава висока степен, както при нефротичния вариант на хроничен гломерулонефрит. Хиперхолестеролемията обикновено персистира при изтощени пациенти и в уремичен стадий, заедно с висока протеинурия и оток. Такава комбинация от масивна протеинурия, хипопротеинемия с хипоалбуминемия, хиперхолестеролемия и оток, които съставляват класическия нефротичен синдром, е много характерна за бъбречната амилоидоза. Нефротичният синдром се развива средно при 60% от пациентите с бъбречна амилоидоза. Нефротичният синдром, причинен от амилоидоза, може да се появи класически или без оток, както и в комбинация с артериална хипертония и признаци на увреждане на черния дроб, далака, надбъбречните жлези, стомашно-чревния тракт и панкреаса. Най-типично е постепенното развитие на нефротичен синдром след продължителен стадий на умерена протеинурия, която може да продължи много дълго време. Това отличава бъбречната амилоидоза от хроничния гломерулонефрит, при който нефротичният синдром често се появява в началото на заболяването и впоследствие рецидивира. Трябва да се отбележи, че при някои пациенти с амилоидоза появата на този синдром, провокирана от интеркурентна инфекция, охлаждане, травма, лекарствени ефекти, ваксинация или обостряне на основното заболяване, също може да изглежда внезапна. Ако предишният стадий на амилоидоза не е бил открит навреме, отокът и изразената протеинурия могат погрешно да бъдат оценени като признаци на остър гломерулонефрит или обостряне на хроничен. Появата на нефротичен синдром, както и при други нефропатии, показва тежестта на бъбречното увреждане. Неговият ход при амилоидоза се характеризира с персистиране и ранна резистентност към различни диуретици. Спонтанните ремисии, макар и описани, са рядкост. В допълнение към протеинурията се откриват редица други промени в урината, съставляващи уринарния синдром. Те са по-малко значими и в сравнение с други нефропатии са слабо изразени. Обикновено, в съответствие със степента на протеинурия, се откриват хиалинови и по-рядко гранулирани цилиндри, даващи рязко положителна PAS реакция. Те не притежават основните свойства на амилоида: метахромазия с кристално виолетово и дихроизъм. Сравнително често се открива персистираща микрохематурия, понякога макрохематурия. Левкоцитурията може да се появи със или без съпътстващ пиелонефрит. При амилоидоза може да се открие липидурия с наличие на двойнопречупващи кристали в утайката на урината.

Увреждането на бъбречния тубуларен апарат при амилоидоза не е достатъчно проучено, но отлагането на амилоид в бъбречната медула може да доведе до полиурия и резистентност към вазопресин, затруднено реабсорбиране на вода в събирателните каналчета и тубулна ацидоза, която не се поддава на корекция с бикарбонат. При амилоидоза бъбречната дисфункция не винаги отразява степента на хистологично амилоидно натоварване. Екскреторната бъбречна функция може да бъде запазена при нефротичен синдром, което показва значителни амилоидни отлагания. Обикновено бъбречната недостатъчност при амилоидоза не се различава клинично от хроничната бъбречна недостатъчност с други етиологии и се характеризира с бавно развиваща се азотемия с всички нейни известни симптоми. Често се среща в комбинация с висока протеинурия и липса на нефрогенна артериална хипертония. Бързото намаляване на гломерулната филтрация при амилоидоза може да бъде свързано с тромбоза на бъбречната вена, която може да бъде улеснена от тежка дехидратация в резултат на неконтролирана употреба на диуретици. Клиничните прояви на бъбречно увреждане при наследствени форми на амилоидоза в много отношения напомнят на нефропатията при вторична амилоидоза, но обикновено се комбинират с увреждане на други органи и системи (симптоми на периодично заболяване, хипертоничен синдром, различни алергични прояви).

Доскоро засягането на бъбреците в процеса на първична амилоидоза не се смяташе за характерно, тъй като обикновено се отбелязва увреждане на други органи и системи (сърце, нервна система, стомашно-чревния тракт). При първичната амилоидоза, с изключение на локалната, процесът винаги е генерализиран, често с преобладаваща патология на един или друг орган или система.

Увреждане на сърдечно-съдовата система се наблюдава при всички пациенти с първична амилоидоза. В процеса могат да бъдат ангажирани артериални и венозни съдове от всякакъв калибър. Сърдечната патология се характеризира с голям брой неспецифични признаци: задух, палпитации, болка в гърдите, промени в границите и тоновете, аритмии, симптоми на един или друг сърдечен дефект или миокарден инфаркт, перикардит. ЕКГ картината също е разнообразна и неспецифична. Важно е да се подчертае, че увреждането на сърцето е типично за първична генерализирана амилоидоза, а сърдечната недостатъчност често е пряка причина за смъртта. При неясна етиология на сърдечната недостатъчност, особено при пациенти в напреднала възраст, и нейната резистентност към лечение, винаги трябва да се има предвид сърдечната амилоидоза.

Белодробно увреждане се наблюдава при половината от пациентите и се проявява с диспнея, хемоптиза, хеморагични инфаркти, рецидивираща пневмония, белодробна недостатъчност, развитие на фиброзиращ алвеолит и алвеоларно-капиларен блок. Комбинацията със сърдечна недостатъчност утежнява картината на заболяването и затруднява диагностиката на белодробната патология, но прогресиращата диспнея, рецидивиращата пневмония, заедно с други клинични признаци, ни позволяват да подозираме белодробна амилоидоза.

Повече от половината от пациентите имат промени в стомашно-чревния тракт: коремна болка, запек, редуващ се с диария, газове, повръщане, гадене, чревна и стомашна атония, амилоидни язви с развитие на перитонит и др. Особено типична е макроглосията с пукнатини и декубитални рани, дължината на езика може да достигне 15 см или повече. Уголеменият език може да доведе до дизартрия, слюноотделяне, дисфагия и дори пълна невъзможност за дъвчене и преглъщане на храна.

Лезии на далака и лимфните възли също се срещат при половината от пациентите. Значителното увеличение на лимфните възли обикновено служи като основа за съмнение за лимфогрануломатоза, саркоидоза, туберкулоза, но си струва да се има предвид и вероятността от амилоиден генезис на уголемяването на последните. Засягането на черния дроб и далака в процеса се характеризира с увеличаване и уплътняване на органите с малка болка и относително запазване на функциите. Казуистичните случаи могат да включват появата на портална хипертония и чернодробна недостатъчност. Лезии на надбъбречните жлези могат да се подозират при персистираща хипотония и адинамия. Артериалната хипертония е изключително рядка, тъй като увреждането на бъбреците, за разлика от вторичната амилоидоза, е по-рядко срещано (около 40%) и по-слабо изразено.

При засягане на панкреаса може да се развие латентен захарен диабет и промени в активността на панкреатичните ензими. Неврологични симптоми, характерни за някои форми на наследствена първична амилоидоза, могат да се появят в терминалния (уремичен) стадий на заболяването при вторична амилоидоза.

При амилоидоза се наблюдават също хиперфибриногенемия, тромбоцитоза, анемия (по-често при хронична бъбречна недостатъчност или като проява на заболяването, при което се е развила амилоидозата), плазмоцитоза на костния мозък, повишаване на съдържанието на хексозамини и намаляване на нивото на калций в кръвния серум.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]