Симптоми и лечение на тежка менопауза

Терминът „тежка менопауза“ не е официална диагноза, а описва ситуация, при която симптомите на менопаузата са толкова тежки, че значително нарушават качеството на живот, нарушавайки съня, работата, интимността и социалната активност. Най-често те включват чести и интензивни горещи вълни и нощно изпотяване, персистиращи нарушения на съня, тревожни и депресивни симптоми, намалено сексуално желание, сухота и болка по време на полов акт, често уриниране и инконтиненция. Тези симптоми съответстват на високи резултати по валидирани скали за оценка на симптомите на менопаузата. [1]

Основната биологична причина е естрогенният дефицит по време и след менопаузата. Намалените нива на естроген нарушават терморегулацията, променят функционирането на съдовите и невронните мрежи на хипоталамуса и засягат лигавиците на урогениталния тракт, което води до сухота, парене, болка и инфекции. Интензивността на симптомите се влияе допълнително от психосоциални фактори, телесно тегло, тютюнопушене, хроничен стрес, съпътстващи заболявания и лекарствени взаимодействия. [2]

Продължителността на горещите вълни често се подценява. Според мултинационалното кохортно проучване SWAN, повече от половината жени изпитват чести горещи вълни повече от 7 години и те продължават средно 4,5 години след последната им менструация. Важно е това да се вземе предвид при избора на план за лечение: разчитането единствено на „бързо саморазрешение“ често е грешка. [3]

Урогениталните симптоми се характеризират с хроничен, прогресиращ ход. Нелекувани, вагиналната сухота, болката по време на полов акт, повтарящите се инфекции на пикочните пътища и симптомите на свръхактивен пикочен мехур са склонни да се влошават с възрастта, тъй като се натрупват тъканни промени, свързани с естрогенен дефицит. Тази група прояви се нарича общо „генитоуринарен синдром на менопаузата“. [4]

Как да се определи тежестта: валидирани скали и гранични стойности

Оценката на тежестта трябва да бъде структурирана и повтаряема. Валидирани въпросници се използват за записване на напредъка по време на терапията и за насочване на решенията въз основа на действителното натоварване на симптомите върху ежедневието. Най-често срещаните са скалата за оценка на менопаузата, скалата на Грийн и скалата за ежедневно смущение, свързано с горещи вълни. [5]

Високите резултати по тези скали корелират със значителни нарушения в съня, концентрацията, настроението и социалната активност, както и с повишени изисквания за активна терапия. Важно е последователно да се използва същата скала при последващи посещения, за да се оцени точно отговорът на лечението и страничните ефекти. [6]

По-долу е дадено практическо обобщение на трите инструмента. Удобно е да го разпечатате и да го държите под ръка за първоначалния си преглед и последващите посещения. [7]

Таблица 1. Скали за оценка на симптомите на менопаузата и критерии за тежест

Мащаб	Какво измерва?	Точки и домейни	Кога да го считаме за тежко	Къде да гледате
Скала за оценка на менопаузата	11 симптома: соматовегетативни, психични, урогенитални	Резултат от 0 до 4 на елемент, с общ резултат над 16-20, често показва значително въздействие върху качеството на живот	Висок общ резултат плюс изразени оплаквания относно съня, работата и интимния живот	Публикациите и формулярите за анкети са публично достъпни.
Зелена скала	21 симптома в пет области	Резултат от 0-3 на елемент, праг от ≥12 е свързан с клинично значими симптоми	Високо натоварване е регистрирано в областите „вазомоторна“ и „психологическа“	Инструкции и формуляри са достъпни в отворени източници.
HFRDIS	Влияние на горещите вълни върху работата, съня, настроението и взаимоотношенията	Всяка точка от 0 до 10, над 4 до 5, показва значително въздействие	Полезно за наблюдение на отговора на лечението на горещи вълни	Текстът на въпросника е свободно достъпен.

Червени флагове: Кога е необходим незабавен преглед

Някои оплаквания за „тежка менопауза“ могат да маскират други състояния, изискващи бърза диагноза. Всяко вагинално кървене след менопаузата е причина за незабавно изследване с трансвагинален ултразвук. Дебелина на ендометриума, по-голяма от 4 милиметра при жени с постменопаузално кървене, обикновено служи като критерий за ендометриална биопсия. Незабавно насочване е необходимо и ако ендометриумът не може да се визуализира. [8]

Допълнителни предупредителни признаци включват бърза, неволна загуба на тегло, персистираща болка в таза, палпируеми маси, треска с неизвестен произход, силна болка по време на полов акт, както и внезапни, силни главоболия, неврологични дефицити, болка в гърдите или задух, които могат да показват съдови събития. Ако тези симптоми са налице, алгоритъмът за оценка се разширява и не се ограничава до „климактерично“ обяснение. [9]

Ендометриалната биопсия е показана при жени с постменопаузално кървене и дебелина на ендометриума над 4 милиметра, както и в случаи на повтарящи се епизоди на кърваво течение дори при по-малка дебелина на ендометриума и наличие на рискови фактори като захарен диабет, затлъстяване и дълга анамнеза за ановулаторни цикли. [10]

Напомняне: За повечето жени кървенето след менопауза не е причинено от рак, но е най-честият първи признак на рак на ендометриума, така че е оправдана стратегията „първо изключете най-лошото“. [11]

Таблица 2. Червени флагове за „тежка менопауза“ и първи стъпки

Симптом	Какво не можете да пропуснете	Първата стъпка	Следващи стъпки
Кървене след менопауза	Патология на ендометриума, рак	Трансвагинален ултразвук	Ако дебелината на ендометриума е повече от 4 мм, се извършва ендометриална биопсия.
Болка в гърдите, задух, едностранно подуване на крака	Тромбоемболични и сърдечни събития	Спешна помощ	Допълнителна диагностика съгласно спешни протоколи
Бърза загуба на тегло, треска	Онкологични и инфекциозни причини	Лаборатория и образна диагностика	Насочване към специализирани специалисти
Упорита тазова болка, тежка диспареуния	Гинекологични заболявания	Преглед, ултразвук на тазовите органи	Допълнителна диагностика

Хормонална терапия за менопауза: кога, кой и как

Менопаузалната хормонална терапия остава най-ефективният метод за контролиране на горещи вълни и нощно изпотяване, а също така помага при нарушения на съня и подобрява качеството на живот. Най-благоприятният профил полза-риск се наблюдава при жени под 60-годишна възраст или през първите 10 години след последната им менструация. При жени със запазена матка естрогенът винаги се комбинира с прогестоген за защита на ендометриума. Изборът на път на приложение и дозировка зависи от рисковите фактори. [12]

Трансдермалният естрадиол има по-нисък риск от венозен тромбоемболизъм в сравнение с пероралните форми, което го прави предпочитан за хора с повишен тромботичен риск, мигрена с аура, затлъстяване и други съдови фактори. Решението за продължителността на лечението се взема индивидуално, въз основа на баланса между ползите и рисковете и динамиката на симптомите, с ежегодна преоценка. [13]

Лечението на урогениталните симптоми често изисква локални естрогенни препарати, вагинален дехидроепиандростерон или селективния модулатор на естрогенните рецептори оспемифен. При умерени до тежки случаи това са ефективни и безопасни средства и добавянето на прогестоген обикновено не се изисква при ниски дози локален естроген. [14]

При избора на хормонална терапия се вземат предвид индивидуалните противопоказания, като например активно чернодробно заболяване, анамнеза за инсулт или инфаркт, активен или предишен хормонозависим рак на гърдата и неконтролирано вагинално кървене. В тези случаи се предпочитат нехормонални подходи. [15]

Таблица 3. Хормонална терапия за тежки симптоми: какво да се използва и кога

Ситуация	Предпочитан подход	Коментари за сигурността
Горещи вълни и нощно изпотяване при жени под 60-годишна възраст или през първите 10 години след менопаузата	Системен естроген плюс прогестоген със запазена матка	Най-значителното намаляване на честотата и тежестта на горещите вълни, ежегодна преоценка на ползите и рисковете
Риск от венозен тромбоемболизъм, мигрена с аура, затлъстяване	Трансдермален естрадиол с прогестоген	По-малък тромбогенен ефект, индивидуален подбор на дозата
Изолиран пикочно-полов синдром	Вагинален естроген, вагинален дехидроепиандростерон, оспемифен	Ефективен и безопасен при правилна употреба
Наличието на абсолютни противопоказания за системни естрогени	Нехормонални методи	Избор въз основа на ефективност и профил на безопасност

Нехормонални методи

Ако системната хормонална терапия е противопоказана, нежелана или недостатъчно ефективна, се използват доказани нехормонални варианти. Те включват някои антидепресанти, които действат върху серотонинергичното и норадренергичното предаване, антиконвулсанта габапентин, диуретика за свръхактивност на пикочния мехур оксибутинин и нов клас средства – антагонисти на неврокининовите рецептори – за контрол на горещите вълни. Терапията се избира, като се вземат предвид съпътстващите заболявания и лекарствените взаимодействия. [16]

През 2023 г. Американската агенция по храните и лекарствата одобри фезолинетант, антагонист на неврокинин 3 рецептора, за лечение на умерени до тежки горещи вълни при жени в менопауза. Таблетката се приема веднъж дневно по 45 милиграма и е необходимо наблюдение на черния дроб според настоящия етикет. През 2024 г. Европейската агенция по лекарствата също одобри лекарството за употреба в Европа. [17]

Когнитивно-поведенческата терапия (КПТ), фокусирана върху съня, управлението на стреса и оспорването на катастрофизиращите убеждения, е показала клинична полза при намаляване на „раздразнението“ от горещи вълни и подобряване на качеството на живот. Този подход се препоръчва в настоящите насоки като част от цялостна стратегия, особено за хора с комбинирани горещи вълни и нарушения на съня или тревожност. [18]

По-долу е дадена сравнителна таблица на нехормоналните варианти, с типични дози и често срещани странични ефекти. Дозите са дадени като насоки за започване на терапия и могат да бъдат коригирани индивидуално. [19]

Таблица 4. Нехормонални методи за контрол на горещи вълни и нощно изпотяване

Средства	Типична начална доза	Очакван ефект	Чести нежелани реакции	Бележки
Пароксетин мезилат	7,5 милиграма през нощта	Намаляване на честотата на горещите вълни	Гадене, сънливост, сексуална дисфункция	Одобрен в САЩ специално за горещи вълни
Венлафаксин	37,5-75 милиграма на ден	Намаляване на честотата и интензивността	Гадене, сухота в устата, изпотяване	Полезно при тревожност и депресивни симптоми
Десвенлафаксин	50-100 милиграма на ден	Намаляване на честотата	Главоболие, безсъние	Алтернатива за непоносимост към венлафаксин
Есциталопрам	10-20 милиграма на ден	Умерено намаляване на „раздразнението“	Гадене, главоболие	Предпочитан при съпътстваща тревожност
Габапентин	300 милиграма през нощта, титрирано до 900 милиграма на ден	Намалете горещите вълни и подобрете съня	Сънливост, замаяност	Полезно, когато преобладават нощните симптоми
Оксибутинин	2,5-5 милиграма два пъти дневно	Намаляване на честотата на горещите вълни	Сухота в устата, запек	Може да бъде полезно при съпътстващ свръхактивен пикочен мехур
Фезолинетант	45 милиграма веднъж дневно	Бързо намаляване на честотата и интензивността на горещите вълни	Повишени чернодробни ензими, коремна болка	Необходимо е наблюдение на черния дроб съгласно инструкциите.

Генитоуринарен синдром на менопаузата: локална терапия и сексуално здраве

Генитоуринарният синдром на менопаузата включва сухота, парене, сърбеж, болка по време на полов акт, рецидивиращ цистит, често уриниране и инконтиненция. Основата на лечението са ниски дози локални естрогени, вагинален дехидроепиандростерон и оспемифен. Тези средства имат локален ефект върху лигавицата, възстановявайки нейната плътност и хидратация, намалявайки болката и инфекцията. [20]

За жени с противопоказания за системна хормонална терапия, локалните препарати често са приемливи, тъй като системната експозиция е минимална. Данните за дългосрочна безопасност на ендометриума при локално приложение на ниски дози естрогени и дехидроепиандростерон са ограничени до приблизително една година, така че е препоръчително периодично наблюдение при жени с рискови фактори. Лубрикантите и овлажнителите са полезно допълнение, но обикновено са недостатъчни при умерени до тежки симптоми. [21]

Въпросът за сексуалното желание по време на менопаузата изисква специално внимание. В случаи на хипоактивен спад в сексуалното желание, след като медицинските и психосоциалните причини са изключени, при внимателно подбрани жени може да се обмисли терапия с ниски дози тестостерон. Този подход е описан в клиничните насоки на Международното дружество за изследване на сексуалното здраве на жените. [22]

По-долу е дадена кратка сравнителна таблица на урогениталната терапия. Тя помага за избора на стратегия въз основа на преобладаващите оплаквания. [23]

Таблица 5. Лечение на пикочно-половия синдром в менопаузата

Ситуация	Първи ред	Алтернативи и допълнения	Коментари
Сухота, болка по време на полов акт без противопоказания	Вагинални естрогени в ниски дози	Вагинален дехидроепиандростерон, оспемифен	Прогестогенът обикновено не е необходим при ниски локални дози.
Рецидивиращи инфекции на пикочните пътища	Локални естрогени	Поведенчески мерки, превенция на уринирането	Локалните естрогени намаляват риска от рецидив
Противопоказания за естрогени	Оспемифен	Овлажнители, лубриканти, физиотерапия за тазово дъно	Решението е индивидуализирано
Намалено сексуално желание	Биопсихосоциален подход	Ниски дози тестостерон според показанията	Строго според клиничните критерии

Лайфстайл, психотерапия и поведенчески интервенции

Загубата на тегло при жени със затлъстяване значително намалява честотата и интензивността на горещите вълни, подобрява съня и качеството на живот. Спирането на тютюнопушенето също е свързано с намалена тежест на горещите вълни. Препоръчва се физическа активност с умерена интензивност от поне 150 минути седмично, със силови тренировки два пъти седмично. [24]

Когнитивно-поведенческата терапия е доказано полезна за намаляване на „раздразнението“ от горещи вълни, намаляване на тревожността относно горещи вълни и подобряване на съня. Техниките включват трениране на умения за управление на съня, справяне с катастрофизиращи мисли, дихателни упражнения и развиване на устойчиви навици. В някои проучвания е доказано, че хипнотерапията има ефект, сравним с този на габапентин, и може да се обмисли в зависимост от наличието на специалист и предпочитанията на пациента. [25]

Воденето на дневник на симптомите е полезно. Записването на честотата на горещите вълни, тригерите, качеството на съня, сексуалните симптоми и настроението улеснява оценката на напредъка и помага за обективно измерване на ефекта от избраната терапия при последващи посещения, свързан със скали за тежест. [26]

Хранителни добавки, билки и „биоидентични“ продукти без разрешение за пускане на пазара не се препоръчват поради липса на доказателства за ефикасност и безопасност, както и поради чести проблеми с качеството и скрити активни съставки. Изборът трябва да се основава на позициите на професионалните общества и на продукти с доказани съставки и контролирано качество. [27]

Практически път на управление: от първоначалното посещение до контрола

По време на първоначалното посещение се записват оплаквания, рискови фактори, лекарства и фамилна анамнеза, а при необходимост се извършва общ преглед и гинекологичен преглед. Едновременно с това се попълва валидирана скала за симптоми, като например скалата на Грийн или скалата за оценка на менопаузата. Това осигурява основата за последваща оценка на ефективността на терапията. [28]

След това се разработва план за лечение, включващ избор на хормонална или нехормонална терапия, промяна в начина на живот, когнитивно-поведенческа терапия и управление на урогениталните симптоми. Обсъждат се очакваните ефекти, времевите рамки и потенциалните нежелани реакции. При избора на фезолинетант се планира мониторинг на черния дроб съгласно инструкциите. [29]

Ефикасността се наблюдава след 8-12 седмици с повторна оценка, използваща същата скала. Ако се наблюдава частичен отговор, може да се обмисли титриране на дозата, промяна в начина на приложение, добавяне на когнитивно-поведенческа терапия или преминаване към друга фармакологична опция. Ако се появят предупредителни знаци, са необходими незабавна повторна оценка и преглед. [30]

Дългосрочното лечение включва ежегодна преоценка на ползите и рисковете от хормоналната терапия, текуща работа върху факторите, свързани с начина на живот, и открита дискусия за сексуалното здраве, включително урогениталните симптоми, тъй като те често персистират и прогресират без целенасочено лечение. [31]

Таблица 6. Поетапно лечение на жена с „тежки“ симптоми

Етап	Какво правим?	Как измерваме успеха?
Посещение 1	Снемане на анамнеза, скала на симптомите, елиминиране на предупредителни знаци	Базова скала за оценка, план на проучването
Начало на терапията	Хормонален или нехормонален режим, мерки за начин на живот	Намалена честота на горещите вълни, подобрен сън и настроение
Контрол 8-12 седмици	Многократно измерване, поносимост, нежелани реакции	Решение за оптимизиране или промяна на терапията
Дългосрочно	Годишна преоценка, подкрепа на начина на живот, работа с HUS	Стабилно качество на живот, безопасност на терапията

Често задавани въпроси и разпространени митове

„Топлите вълни ще отшумят сами след няколко години – по-добре е да бъдете търпеливи.“ Много жени изпитват чести горещи вълни в продължение на повече от седем години, а понякога и повече от десет. Активното лечение значително подобрява съня, работата и качеството на живот и отлагането му с години не е препоръчително. [32]

„Хормоните са опасни за всички без изключение.“ Рисковете и ползите зависят от възрастта, времето от последната менструация, начина на приложение, дозата и съпътстващите заболявания. При здрави жени под 60 години или през първите 10 години след менопаузата ползите често надвишават рисковете, особено при трансдермално приложение. Решението винаги е индивидуално. [33]

„Локалните естрогени са също толкова опасни, колкото и системните.“ Вагиналните естрогени и дехидроепиандростерон в ниски дози действат предимно локално и са ефективни при урогенитални симптоми. При ниски локални дози обикновено не се изисква добавяне на прогестоген. [34]

„Ако хормоните не са опция, няма помощ.“ Съществуват доказани нехормонални лекарства и психологически подходи. През 2023 г. се появи нов клас лекарства – антагонисти на неврокининовите рецептори, като фезолинетант, който помага за бързо и значително намаляване на честотата на горещите вълни. [35]

Таблица 7. Избор на начална тактика при тежки симптоми

Профил на пациента	Първи ред	Ако е противопоказано или не е помогнало
Под 60-годишна възраст, по-малко от 10 години след менопаузата, без противопоказания	Системна хормонална терапия, като се взема предвид състоянието на матката	Антидепресанти, габапентин, фезолин, когнитивно-поведенческа терапия
Повишен риск от тромбоза	Трансдермален естрадиол плюс прогестоген	Нехормонална терапия
Преобладава генитоуринарният синдром	Локални естрогени или дехидроепиандростерон, оспемифен	Овлажнители и лубриканти, физиотерапия
Онкологични и други абсолютни противопоказания за естрогени	Нехормонални лекарства, когнитивно-поведенческа терапия	Търсене на алтернативи в зависимост от съпътстващите заболявания