Наранявания, травми на гръбначния стълб и болки в гърба

Едва ли е възможно да се надцени мястото на гръбначните травми в общата структура на травматичните увреждания, чийто брой непрекъснато нараства заедно с повишаването на жизнения стандарт, развитието на съвременния транспорт, увеличаването на броя на военните конфликти и др. Ще предоставим само известна статистическа информация.

Според В. П. Берснев и др. (1998), 300-330 души в Санкт Петербург всяка година страдат от комбинирани травми на гръбначния стълб и гръбначния мозък. 5-50% от пациентите с травми на гръбначния стълб имат множествени травми на дългите тръбни кости и черепа, а 20% имат коремни травми. 80% от пациентите с травматични травми на гръбначния мозък са под 40-годишна възраст. Характерно е, че смъртността при травми на гръбначния стълб в 50% от случаите е свързана не с първоначалната тежест на травмата, а с ненавременната ѝ диагностика и неадекватното ѝ лечение в доболничния и болничния етап. Трябва да се отбележи, че предоставената информация не се отнася за травми на шийния отдел на гръбначния стълб, които са съпроводени с най-тежките усложнения и информация за които е предоставена в последната глава на тази публикация.

Не успяхме да намерим общоруска статистика за вертебралните травми. Според официални източници в САЩ обаче гръбначни травми се наблюдават ежегодно при 18 000-38 000 души, от които средно 4700 случая (т.е. около 20%) са съпроводени с параплегия.

Класификацията на гръбначните травми обикновено се основава на един или друг признак, който авторите считат за водещ при определяне на характера или тежестта на травмата. Така, според продължителността на действието на увреждащия фактор, се разграничават остри травми, които възникват непосредствено в момента на травмата, и хронични травми, които се развиват при многократно действие на увреждащия фактор (например при нестабилни фрактури). Като се вземе предвид времето, изминало от момента на травмата, се разграничават и последствията от травмата.

В зависимост от засягането на тъканите, съседни на гръбначния стълб, предимно на гръбначния мозък, се разграничават неусложнени, сложни и комбинирани наранявания. При неусложнените наранявания увреждането е ограничено само до костни и мекотъканни структури, които директно образуват гръбначния стълб. При сложните наранявания тъканите и органите, съседни на гръбначния стълб, се увреждат от костни фрагменти на прешлените. Комбинираните наранявания се характеризират с едновременно увреждане на гръбначния стълб и други органи от директното действие на увреждащия фактор.

Според механизма на увреждащото действие се разграничават флексионни, екстензионни, ротационни, дисекционни наранявания и наранявания, произтичащи от аксиален натиск (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) и FW Holdsworth (1970) основават класификацията на гръбначните травми на състоянието на фиксиращия лигаментен апарат и нарушаването на механичната стабилност на гръбначния стълб, което възниква (или не възниква) при неговото увреждане. Съответно авторите разграничават стабилни травми (прости предни компресионни фрактури, фрактури тип „burst“ и екстензионни травми) и нестабилни, които включват дистракционни и ротационни дислокации, фрактуро-дислокации и дисекционни фрактури на прешлените. Принципът за определяне на стабилността на травмата по-късно е използван в AO/ASIF (виж съкращенията) класификацията на гръбначните травми, която е доста широко използвана в момента. Тази класификация е дадена по-долу.

Всички горепосочени принципи на класификация са включени под една или друга форма в обобщените класификации на гръбначните травми. Представяме само три от тях, които в момента са най-широко използвани у нас и в чужбина. На читателя се предоставя възможност самостоятелно да избере схемата, която е най-удобна за практическо приложение.

Комбинираната класификация на Г. П. Салдун (1983) включва осем основни групи и 46 признака за увреждане на вертебралния сегмент, според които нараняванията се разделят, както следва.

По локализация на лезията:

1. шийния отдел на гръбначния стълб,
2. гръдна област,
3. долните гръдни и лумбални области,
4. сакрокоцигеалната област.

По естеството и степента на увреждане на гръбначния мозък и неговите елементи:

1. Неусложнени фрактури.
2. Утежнени фрактури:
   1. руптура на гръбначния мозък (анатомично счупване),
   2. компресия на гръбначния мозък,
   3. контузия на гръбначния мозък,
   4. компресия или увреждане на елементи (корени) на гръбначния мозък.

По механизма на увреждане:

1. Компресионни фрактури.
2. Компресионно-флексионни фрактури.
3. Флексионни фрактури.
4. Компресионно-ротационни фрактури.
5. Ротационни травми.
6. Фрактури при екстензия.

Според степента на клиновидна деформация на прешлена:

1. Маргинални фрактури.
2. Деформация до 1/4 от нормалната височина на тялото на прешлена.
3. Деформация до 1/3 от височината.
4. Деформация до 1/2 височина.
5. Деформация повече от 1/2 от височината.

По естеството на увреждането на прешлените:

1. Проникващи фрактури:
   1. с неврологични симптоми,
   2. без неврологични симптоми.
2. Вертикални фрактури.
3. Хоризонтални фрактури
4. Раздробени („експлозивни“) фрактури,
5. Множествени фрактури на прешлените:
   1. съседен,
   2. несъседен,
   3. комбинирано с увреждане на други области на опорно-двигателния апарат;
6. Фрактури на сводовете:
   1. от едната страна (с отместване, без отместване),
   2. от двете страни (с отместване, без отместване).
7. Фрактури на ставните израстъци:
   1. от едната страна (с отместване, без отместване),
   2. от двете страни (с отместване, без отместване),
   3. съседни прешлени.
8. Пълно разкъсване на задния опорен комплекс
9. Увреждане (разкъсване) на лигаментния апарат
10. Фрактури и луксации:
    1. пълен,
    2. непълен,
    3. обременен,
    4. необременен
11. Фрактури на спинозните израстъци, фрактури на напречните израстъци (единични, множествени)

По естеството на стабилността.

1. Повреда в стабилна зона:
   1. Компресионните фрактури на телата на прешлените са непроникващи, без признаци на увреждане на задния опорен комплекс, с клиновидна деформация до 1/3.
   2. Фрактури на екстензия
2. Условно стабилни наранявания.
   1. Неусложнени компресионни фрактури на телата на прешлените с клиновидна деформация до 1/2 без признаци на увреждане на задния опорен комплекс.
   2. Множествени фрактури на телата на прешлените с обща клиновидна форма до 1/2 от единия от тях. Проникващи фрактури със синдром на персистираща болка.
3. Нестабилни щети.
   1. Фрактури на прешлените с клиновидна деформация от 1/2 или повече, утежнени и неутежнени.
   2. По-слабо изразена клиновидна деформация, но с признаци на увреждане на задния опорен комплекс или деформация на гръбначния канал.
   3. Фрактури и луксации, утежнени и неутежнени.
   4. Множествени фрактури на прешлените с обща клиновидна форма на повече от 1/2 от единия от тях.
   5. Раздробени, вертикални и хоризонтални фрактури.
   6. Усложнени и неусложнени фрактури след ламинектомия.

Фрактури на прешлените при възрастни хора.

Комбинирани фрактури (с увреждане на вътрешни органи, мозък и др.).

Класификацията на гръбначните травми от Ф. Денис (1983) се основава на разработената от него теория за „трите колони“. За разлика от теорията за двете колони, предложена от Ф. Холдсуърт (1970), границата между които е фронталната равнина, минаваща по задната надлъжен лигамент, Ф. Денис идентифицира среден колон, който е непосредствено съседен на гръбначния канал. Според Денис, предният колон на гръбначния стълб се състои от предния надлъжен лигамент, предните части на телата на прешлените и междупрешленните дискове; средният колон се състои от задните половини на телата на прешлените, съседни на гръбначния канал, междупрешленните дискове и задния надлъжен лигамент; задният колон се образува от дъгите, напречните, ставните и спинозните израстъци, както и от задния мускулно-лигаментно-капсулен апарат на гръбначния стълб.

Клиничните прояви и тежестта на гръбначното увреждане според F. Denis се определят от:

• механизъм на увреждане,
• зона на повреда (повредена колона) и
• стабилност (или нестабилност) на увредения сегмент.

Освен това, понятието „нестабилност“ има двойствено тълкуване и включва механични и неврологични компоненти.

Механичната нестабилност (авторът използва и термина „нестабилност от първа степен“, за да я опише) се характеризира с патологична подвижност на гръбначния стълб (или заплаха от нейното възникване), която се проявява на нивото на увредения сегмент директно в момента на нараняване, или с прогресията на гръбначната деформация в късните периоди след нараняване (т.нар. „динамична“ или забавена нестабилност).

Неврологичната нестабилност (или нестабилност от втора степен) е увреждане или теоретичната възможност за увреждане на гръбначния мозък и неговите елементи от костни фрагменти на увредени прешлени директно по време на травмата или при неадекватното ѝ лечение.

Комбинацията от механична и неврологична нестабилност е описана от автора като „нестабилност от 3-та степен“.

Трябва да се отбележи, че Ф. Денис използва термина „потенциална“ нестабилност, за да обозначи теоретично възможна посттравматична нестабилност на гръбначния стълб; в руската литература този тип нестабилност се описва като „заплашителна“.

Тъй като понятието „гръбначна нестабилност“ се тълкува различно от различните автори, е уместно да се цитира класическата триада от клинични признаци на хронична посттравматична гръбначна нестабилност, дадена от И. Познер и др. (1981):

1. динамични (прогресивни и/или преходни) неврологични нарушения;
2. болка;
3. прогресивна деформация на гръбначния стълб.

Според класификацията на Ф. Дени се прави разлика между „незначителни“ фрактури на прешлените, които включват изолирано увреждане на задната част на гръбначния стълб, и „големи“ фрактури, които са съпроводени със задължително увреждане на предната и/или средната част на гръбначния стълб.

„Незначителните“ фрактури на прешлените включват фрактури на ставните и напречните израстъци, спинозния израстък и фрактура на междуставната част на гръбначния стълб. Тези фрактури често са съпроводени с увреждане на лигаментния апарат на задната колона на гръбначния стълб. Изолираните „незначителни“ фрактури са механично и неврологично стабилни в по-голямата част от случаите, с изключение на неврологично нестабилните „притиснати в канала“ фрактури на сводовете. В дългосрочен план изолираните „незначителни“ травми на гръбначния стълб могат да причинят хронични болкови синдроми, които обикновено са свързани с липсата на срастване на костни фрагменти, образуване на псевдоартроза или неадекватно заздравяване на увредения фиксиращ мускулно-лигаментен апарат с развитие на сегментна хипермобилност.

„Големите“ гръбначни травми включват травми на телата на прешлените и междупрешленните дискове, които изграждат предната и средната колона, включително всякакви комбинации от тях с увреждане на елементите на задната колона. Според естеството на костните травми, оценени радиологично, както и според данни от КТ и/или MPT, Ф. Дени идентифицира четири варианта, а във всеки от тях - няколко вида прешленни травми (буквените обозначения на видовете травми са дадени от нас в съответствие с описанието на автора):

[ 1 ], [ 2 ]

Компресионни фрактури на телата на прешлените

Механизмът на нараняване е предна и/или странична флексия.

Зоната на увреждане е предната колона на гръбначния стълб. Задната колона и частта от средната колона, съседна на гръбначния канал, винаги остават непокътнати при този вид увреждане.

Характерни анатомични, рентгенологични и клинични признаци на нараняване: целостта на гръбначно-каналния пръстен не е нарушена, междупредшественото разстояние не е променено, възможно е леко разширяване на междукостното пространство. Травмите винаги са механично и неврологично стабилни. При тежка компресия на телата на прешлените е възможна забавена механична нестабилност, придружена от болков синдром и нарастваща деформация на гръбначния стълб. Разграничават се следните видове компресионни фрактури на прешлените:

• А - вертикална фрактура на тялото на прешлена, преминаваща през горната и долната крайни пластини;
• Б - фрактура на горната (черепна) част на тялото на прешлена с увреждане на горната крайна пластина;
• C - фрактура на долната (каудална) част на тялото на прешлена с увреждане на долната крайна пластина;
• D - централна („хоризонтална“) фрактура на тялото, типична за остеопоротични прешлени.

Авторът отбелязва, че компресионните фрактури на телата на прешлените могат да бъдат асиметрични, т.е. съпроводени с латерална компресия на тялото на прешлена.

[ 3 ]

Взривни фрактури на прешлените

Механизмът на нараняване е удар, насочен по вертикалната ос на гръбначния стълб, така наречената аксиална травма.

Зона на увреждане - средна колона на гръбначния стълб, евентуално комбинирана с увреждане на предната колона.

Характерен анатомичен и радиален признак е увеличаване на интерпедикуларното разстояние и антеропостериорния размер на тялото на прешлена.

Разграничават се следните видове фрактури на прешлените:

• А - фрактура, преминаваща през двете крайни пластини (типична за лумбалните прешлени);
• B - фрактура на горната крайна плоча;
• C - фрактура на долната крайна пластина,
• D - ротационна фрактура (най-нестабилната от взривните фрактури) - ротационно изместване на увредените фрагменти се наблюдава при наличие на всички типични рентгенографски признаци на фрактура-дислокация, но без увреждане на междупрешленните стави, т.е. без истинска дислокация на прешлените;
• Тип E - фрактура тип „спукване“ с латерално сгъване (придружена от фрактура на страничните отдели и изместване на страничните фрагменти на прешлена в гръбначния канал).

Най-информативните данни за диагностициране на взривни фрактури са КТ данните, включително в комбинация с миелография, и напречните ЯМР срезове, които често разкриват не само увреждане на средния стълб на гръбначния стълб и изместване на фрагмент от тялото на прешлена в гръбначния канал, но и разцепване на прешленната дъга по предната ѝ повърхност, което е типично за този вид травма. Травмата е механично условно стабилна и може да се развие забавена (динамична) нестабилност, свързана с нарушена опора на прешлените. Характерна особеност на взривните фрактури на телата на прешлените е винаги тяхната неврологична нестабилност, която се проявява дори при липса на признаци на травматична миелопатия. При взривни фрактури на гръдните прешлени клиничната картина на компресионна миелопатия се наблюдава в почти 70% от случаите, при фрактури на лумбалните прешлени - в малко повече от 20%, което е свързано с анатомичните особености на гръбначния мозък.

Ф. Денис посочва три възможни причини за неврологични нарушения при взривни фрактури:

1. компресия на гръбначния мозък от фрагмент от тялото на прешлена,
2. стесняване на кореновите канали на нервите с механично компресиране на самите корени и
3. прищипване на гръбначномозъчните нерви в разцепената предна повърхност на прешленната дъга.

Последният вид травма е типичен за лумбалния отдел на гръбначния стълб, при който елементите на конската опашка заемат предимно дорзално положение в гръбначния канал. Разбирането на различните механизми на неврологичните усложнения на взривните фрактури и тяхната точна диагноза е от особено значение при избора на тактика на хирургично лечение: ако при компресия на гръбначния мозък от фрагмент от тялото на прешлена е абсолютно показана предната му декомпресия, тогава притискането на нервните коренчета в разцепената дъга диктува необходимостта от ревизия на задните отдели на гръбначния канал.

Повреда на предпазния колан - повреда от типа „предпазен колан“.

Механизмът на нараняване е рязко огъване с аксиално сцепление на горните и долните фрагменти на гръбначния стълб с фиксирана „централна“ му част (т.нар. механизъм на флексия-разсейване). Подобен механизъм е типичен за автомобилни катастрофи: когато автомобилът рязко спира и централната част на тялото е фиксирана с предпазни колани (което е отразено в името), горната и долната му половина продължават да се движат напред по инерция.

Зона на увреждане - елементи на задната и средната колона на гръбначния стълб винаги са увредени, възможно е увреждане на предната колона. Предната надлъжен лигамент и предната част на фиброзния пръстен на междупрешленния диск никога не се увреждат.

Характерни анатомични, рентгенологични и клинични признаци на нараняване. В случаите, когато линията на нараняване преминава през костните елементи на прешлените, рентгенологично се разкриват фрактури на елементите на задната колона, като е възможно да се откъснат фрагменти от телата, съседни на задните отдели на междупрешленните дискове. Размерът на междукостните пространства може да се разшири.

Разграничават се следните видове повреди на предпазните колани:

• А - едностепенно междупрешленно увреждане, придружено от разкъсване на лигаментно-ставния апарат и задната част на междупрешленния диск;
• Б - едностепенно трансвертебрално увреждане или фрактура на Chance - хоризонтална фрактура на задната, средната и предната колона;
• C - двустепенно нараняване с фрактура на свода и увреждане на фиброзната част на средната колона;
• D - двустепенно нараняване с фрактура на свода и увреждане на костната част на средната колона.

Травмите от колани винаги са механично нестабилни, като нестабилността е най-силно изразена в случаи на нараняване на фиброзните и мускулните части на задната и средната колона - междукостни връзки, мускули, междупрешленни дискове. Ето защо за този вид нараняване се използва терминът „увреждане“, а не „фрактура“. При някои видове наранявания (травми от колани тип А), рентгенографиите може напълно да липсват признаци на увреждане на костните структури на гръбначния стълб, което води до погрешна интерпретация на рентгенографиите. Недиагностицираното увреждане на меките тъкани е съпроводено с непълно заздравяване на фиксиращия апарат на прешлените, което води до забавена нестабилност и хроничен болков синдром. В острия период на нараняването диагнозата може да бъде по-ясно установена чрез магнитно-резонансна томография: в структурите на задната колона на гръбначния стълб на нивото на нараняването винаги се открива повишаване на сигнала, свързано с локален кръвоизлив.

Травмите от предпазни колани не са съпроводени с нарушение на вертебрално-гръбначните взаимоотношения и следователно са неврологично стабилни. Този вид травма обаче може да бъде съпроводена с клиниката на "възходяща миелопатия", чиято патогенеза е свързана не с механично увреждане на нервните структури, а с тракционна миелоисхемия: микроциркулаторните промени в гръбначния мозък са разположени над зоната на гръбначно-мозъчното увреждане, което клинично се проявява с несъответствие между нивото на костните и неврологичните нарушения.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Фрактури и луксации на прешлените

Механизъм на нараняване: комбинирано действие на сили - компресия, екстензия, ротация и флексия.

Характерни анатомични, рентгенологични и клинични признаци на нараняване. И трите стълба на гръбначния стълб са увредени, включително е възможно увреждане на предната надлъжна връзка. Това е най-неблагоприятният вариант на гръбначни травми, които са едновременно механично и неврологично нестабилни. Ф. Дени идентифицира следните видове фрактури-дислокации на прешлените:

• А-флексия-ротация, при която е възможно да се поддържат нормални взаимоотношения в една от фасетните стави;
• Б - "рязане" на екстензия фрактура-дислокация;
• C - флексионно-дистракционна фрактура с двустранна дислокация.

Въз основа на класификацията на Ф. Дени е предложен алгоритъм за диагностика и тактика на лечение на гръбначни и гръбначномозъчни травми, чието широко приложение, според нас, ще позволи на лекарите, от една страна, да бъдат по-активни в използването на съвременни методи за лечение на гръбначни травми, а от друга - да подхождат по-диференцирано към избора на хирургична интервенция. Трябва да се отбележи, че в някои случаи на взривни фрактури, които не са съпроводени с неврологични усложнения (което по-често се наблюдава в лумбалната област), е възможно провеждане на консервативно лечение с адекватни реклининг ортопедични стелки.

Класификацията AO/ASIF на гръбначните травми е съставена в съответствие с UPC - Универсална класификация на фрактурите, която от своя страна се основава на определянето на механичната нестабилност на увредения скелетен участък. Според разглежданото

Според авторите на класификацията AO/ASIF, импактирани фрактури на телата на прешлените (тип AI) винаги са механично стабилни и изискват адекватно консервативно лечение. Разцепващите и спукащите се фрактури на телата на прешлените, различаващи се само по броя на костните фрагменти (съответно типове AII и AIII), са условно стабилни, тъй като зарастват лошо, което води до увеличаване на кифозата („динамична“ нестабилност) или късни неврологични усложнения.

Травмите на гръбначния стълб, които възникват с екстензия (тип B), в повечето случаи са механично нестабилни, а травмите с ротация (тип C) са винаги механично нестабилни. При сегашното ниво на развитие на медицинските технологии, тези видове травми в по-голямата част от случаите подлежат на хирургично лечение, включително при деца.

Травмата на гръбначния стълб при деца и юноши има определени характеристики. Типично, но не единствено възможно за пациенти от тази възрастова група, е увреждането на телата на прешлените по вида на компресионната фрактура. Видът на фрактурата обикновено се определя от степента на намаляване на височината на тялото на прешлена, предимно височината на неговите вентрални или централни отдели. Компресионните фрактури при децата се класифицират по тежестта на нараняването.

Компресионни фрактури на гръбначния стълб при деца.

Коефициент на компресия	Рентгенографски характеристики (промяна във височината на тялото на прешлените)
Степен I - лека компресия	Намаляване на височината на вентралната секция с 2 мм Намаляване на височината на средната секция с 1 мм
II степен - умерена компресия	Намаляване на височината на вентралната секция с 2-5 мм, Намаляване на височината на средната секция с 2 мм
III степен - значителна компресия	Намаление на височината на вентралната част с 4-6 мм Намаляване на височината на средната секция с 2-3 мм
IV степен - тежка компресия	Намаление на височината на вентралната част с повече от 5 мм Намаление на височината на средната секция с повече от 3 мм

Нито една от степените, изброени в таблицата, с изключение на някои фрактури с изразена компресия от IV степен, не надвишава тежестта на нараняванията, съответстващи на импактирани фрактури от група AI според класификацията AO/ASIF. Деца с такива фрактури никога не се нуждаят от хирургично лечение. Фрактури от IV степен с изразена компресия, придружени от забавена механична нестабилност, водеща до образуване на кифоза, могат да бъдат подложени на хирургично лечение, за да се стабилизира гръбначният стълб и да се предотврати увеличаването на деформацията. Други видове вертебрални травми, придружени от травма на средната и задната колона, се срещат в детска възраст много по-рядко от компресионните фрактури. Според нас, при такива травми при деца е препоръчително не само да се използва една от горните класификации, но и да се приложи по-активна лечебна тактика - ранната хирургична интервенция, насочена към елиминиране на механичната и неврологичната нестабилност на травмата, ще осигури най-добрия резултат от лечението за тази категория пациенти.

Огнестрелните рани на гръбначния стълб, чийто брой, за съжаление, непрекъснато се увеличава през последните години поради разпространението на огнестрелни оръжия и многобройните локални военни конфликти, заслужават специално внимание. Основният класификационен признак на този вид нараняване е връзката на раневия канал с костните структури на прешлените и гръбначния канал. Н. С. Косинская идентифицира следните видове рани:

1. проникваща рана - каналът на раната пресича гръбначномозъчния канал;
2. сляпа проникваща рана - каналът на раната завършва вътре в гръбначния канал;
3. тангенциална рана - ходът на раневия канал е съпроводен с маргинално увреждане на стените на гръбначния канал;
4. сляпа непроникваща рана - увреждат се само костните елементи на прешлените;
5. паравертебрална рана - каналът на раната преминава през меките тъкани, без да засяга самите структури на гръбначния стълб.