Щети, гръбначни наранявания и болки в гърба

Едва ли е възможно да се надценяват мястото на нараняване на гръбначния в цялостната структура на травматични увреждания, броят на които непрекъснато се увеличава с нарастването на стандарта на живот, развитието на съвременната транспорт, увеличаване на броя на военните конфликти и т.н. И други подобни. Даваме само някаква статистическа информация.

Според V.P. Bersneva et al. (1998) в Санкт Петербург, комбинираните наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък всяка година получават 300-330 души. При 5-50% от пациентите с травма на гръбначния стълб се наблюдават множество наранявания на дълги тубуларни кости и черепи, а 20% имат травма на коремните органи. 80% от пациентите с травматични увреждания на гръбначния мозък са хора на възраст под 40 години. Характерно е, че смъртността в травмата на гръбначния стълб в 50% от случаите не е свързана с първоначалната тежест на травмата, а с нейната преждевременна диагноза и неадекватно управление на предхождащите и болничните етапи. Обърнете внимание, че предоставената информация не се отнася до наранявания на шийката на гръбначния стълб, които са придружени от най-тежките усложнения и подробностите са дадени в последната глава на тази публикация.

Не можахме да намерим цялата руска статистика за вертебралната травма. В същото време, според официални източници в Съединените щати, 18 000-38 000 души годишно са ранени в гръбначния стълб, от които средно 4 700 случая (т.е. Около 20%) са параплегични.

В основата на класификацията на нараняванията на гръбначния стълб обикновено се крие един или друг знак, считан от авторите за водещ при определянето на естеството или тежестта на травмата. По този начин, в зависимост от продължителността на вредни фактор изолира остра травма, възникващи в момента на увреждане и хронично, по време на разработването повтаря действие увреждане фактор (например, нестабилни фрактури). С оглед на времето, изминало от момента на нараняване, се подчертават и последствията от травмата.

В зависимост от засягането на тъканите, съседни на гръбначния стълб, особено гръбначния мозък, се изолират неусложнени, сложни и комбинирани лезии. При неусложнени наранявания, увреждането е ограничено само от структурите на костите и меките тъкани, които директно образуват гръбнака. В случай на сложна травма тъканите и органите, съседни на гръбначния стълб, са увредени от костните фрагменти на прешлените. Комбинираната травма се характеризира с едновременно увреждане на гръбначния стълб и други органи чрез прякото действие на увреждащия фактор

На механизма на вредния ефект на изолиран флексорния, екстензорен, ротационно, дисекция повреди и щети, причинени от аксиалното (аксиална) налягане (Böhler L., 1956). EA Nicoll (1949) и FW Holdsworth (1970) разделяне на базата на увреждания на гръбначния постави заключване състояние възниква и лигаментно апарат (или не се показва) при неговия увреждане нарушение механична стабилност на гръбначния стълб. Съответно, изобретателите са установили стабилна увреждане (прости фрактури предните компресия, фрактури и ekstenzionnye експлозивен увреждане) и нестабилна, което извършва разсейване и ротационни навяхвания, perelomovyvihi и дисекция вертебрални фрактури. Принципът за определяне на стабилността на повредите по-късно се използва в класификацията на уврежданията на гръбначния стълб AO / ASIF (виж съкращението), която в момента се използва широко. Тази класификация е дадена по-долу.

Всички изброени по-горе принципи на класифициране в една или друга форма са включени в композитната класификация на гръбначните травми. Ние цитираме само три от тях, които вече са намерили най-широко разпространение в нашата страна и в чужбина. На читателя се дава възможност да избере за себе си схемата, която е най-удобна за практическа употреба.

Комбинирана класификация. Salduna (1983) включва осем основни групи и 46 признаци на увреждане на гръбначния сегмент, според което нараняванията се подразделят по следния начин.

Чрез локализиране на лезията:

1. цервикален отдел,
2. торакален отдел,
3. долната част на гръдния кош и на гръбначния стълб,
4. sacrococcygeal отдел.

По естеството и степента на увреждане на гръбначния мозък и неговите елементи:

1. Неочаквани фрактури.
2. Претеглени фрактури:
   1. разкъсване на гръбначния стълб (анатомично прекъсване),
   2. компресиране на гръбначния мозък,
   3. контузия на гръбначния стълб,
   4. компресия или увреждане на елементите на гръбначния мозък (корени).

Относно механизма на повреда:

1. Компресионни фрактури.
2. Фрактури при компресиране и огъване.
3. Фрактури на огъване.
4. Компресионно-ротационни фрактури.
5. Ротационно (ротационно) увреждане.
6. Фрактури на разширителя.

Според степента на деформация на клина на гръбнака:

1. Фрактури на ръба.
2. Деформация до 1/4 от нормалната височина на гръбначния стълб.
3. Деформация до 1/3 от височината.
4. Деформация до 1/2 височина.
5. Деформацията е повече от 1/2 от височината.

По естеството на гръбначния травма:

1. Проникващи фрактури:
   1. с неврологични симптоми,
   2. без неврологични симптоми.
2. Вертикални фрактури.
3. Хоризонтални фрактури
4. Splintery ("експлозивни") фрактури,
5. Множество гръбначни фрактури:
   1. в непосредствена близост,
   2. не-съседни,
   3. В комбинация с увреждане на други области на опорно-двигателния апарат;
6. Счупвания на ръцете:
   1. от една страна (с изместване, без изместване),
   2. от двете страни (с изместване, без изместване).
7. Фрактури на ставните процеси:
   1. от една страна (с изместване, без изместване),
   2. от двете страни (с отместване, без изместване),
   3. съседни прешлени.
8. Пълно отделяне на задния поддържащ комплекс
9. Повреда (разрушаване) на лигаментния апарат
10. Изкривяване на счупвания:
    1. пълен размер,
    2. непълна,
    3. претеглен,
    4. не обременени
11. Фрактури на спинозни процеси, фрактури на напречни процеси (единични, множествени)

По природа на устойчивостта.

1. Стабилни повреди:
   1. Фрактурите на компресията на гръбначните тела са непроникващи, без признаци на увреждане на задния поддържащ комплекс, с деформация на клин до 1/3.
   2. Фрактури на разширителя
2. Условно стабилни повреди.
   1. Компресирани неразрешени фрактури на гръбначни тела с деформация на клин до 1/2 без признаци на увреждане на задния поддържащ комплекс.
   2. Многобройни фрактури на гръбначни тела с обща клинна форма до 1/2 от тях. Проникващи фрактури с синдром на упорита болка.
3. Нестабилни щети.
   1. Фрактури на гръбначния стълб с клиновидна деформация от 1/2 и повече с обременена и ненаблюдавана природа.
   2. По-слабо изразена клиновидна деформация, но със признаци на увреждане на задния поддържащ комплекс или деформация на гръбначния канал.
   3. Изкривяване на фрактурата, претеглена и не обременена.
   4. Многобройни фрактури на прешлени с обща клиновидна форма повече от 1/2 от тях.
   5. Splinter, вертикални и хоризонтални фрактури.
   6. Усложнени и неусложнени фрактури след ламектомия.

Гръбначни фрактури при възрастните хора.

Комбинирани фрактури (с увреждане на вътрешните органи, мозъка и т.н.).

Въз основа на класификацията на F. Denis (1983) наранявания на гръбначния стълб авторът излага своята теория за "три колони". За разлика от предложен Е. Holdsworth (1970) теорията на две колони, което е на границата между челната равнина, минаваща през задния надлъжен лигамент, F. Denis разпределени средна колона непосредствено гръбначния канал. Предната колона на гръбнака според Denis'y се състои от предния надлъжен лигамент, предните части на гръбначните органи и междупрешленните дискове; средно - от съседни на гръбначния канал на задните половини на гръбначните тела, междузвездни дискове и задни надлъжни връзки; задната колона е оформена от арки, напречни, стави и спинови процеси, както и от задния мускулно-лигамен капсуларен апарат на гръбнака.

Клиничните прояви и тежестта на гръбначния травма от F.Denis се определят от:

• механизъм на увреждане,
• увредена зона (повредена от колона) и
• стабилност (или нестабилност) на повредения сегмент.

Концепцията за "нестабилност" има двойна интерпретация и включва механични и неврологични компоненти.

Механично нестабилност (автор използва за обозначение му като терминът "първа степен на нестабилност"), характеризиращ се с патологично подвижност на гръбначния стълб (или опасността от възникване), настъпили в повреден сегмент в момента на нараняване или прогресия на гръбначния деформация в отдалечени периоди след травма (TN "Динамична" или забавена нестабилност).

Неврологични нестабилност (или нестабилност на втора степен) - е повреда или присъствието на теоретична възможност на увреждане на гръбначния мозък и нейните елементи повредени вертебрални костни фрагменти директно по време на травма или неговата недостатъчна прилага.

Комбинацията от механична и неврологична нестабилност е описана от автора като "нестабилност на третата степен".

Трябва да се отбележи, че означението за теоретично възможно нестабилността на гръбначния стълб на посттравматичен Е. Denis използва терминът "потенциал" нестабилност в съветската литература това изпълнение нестабилност е описан като "застрашаващо."

Тъй като понятието "гръбначна нестабилност" се интерпретира различно от различни автори, препоръчително е да се цитира класическата триада на клиничните признаци на хронична посттравматична гръбначна нестабилност, дадена от I. Posner et al. (1981):

1. динамични (прогресивни и / или преходни) неврологични нарушения;
2. болка;
3. прогресивна деформация на гръбнака.

Съгласно класификацията F.Denis, конвенционално се изолира "малки" вертебрални фрактури, включващи изолирани увреждане на задната част на гръбначния стълб, и "големи" фрактури придружени от увреждане на свързване и / или в средата колони на гръбначния стълб отпред.

Под "малки" вертебрални фрактури включват фрактури на ставни и напречни процеси, игловидни процеси, както и счупване на interarticular на дъга. Тези фрактури често се съпровождат от увреждане на лигаментния апарат на задната колона на гръбначния стълб. Изолирани "малки" фрактури неврологично стабилна механично и в повечето случаи, с изключение на неврологично нестабилна "избутва канал" дъги фрактури. В дългосрочен план изолирани "малки" гръбнака наранявания могат да причинят хронични болкови синдроми, които обикновено са свързани с липсата на сливане на костни фрагменти, формирането на псевдоартроза или дефектно зарастване на увреденото фиксиране мускулно-сухожилна апарат с развитието на сегментна хипермобилен.

Под "голям" увреждане на гръбначния стълб включва увреждане на вертебрални органи и междупрешленните дискове, представляващи предната и центъра колоните, включително техни комбинации с увреждане на задния елементи на колоната. Поради естеството на костни лезии оценена рентгенологично и от СТ и / или МРТ, F.Denis разпределени четири варианти и в рамките на всеки от тях - няколко типа вертебрални лезии (лезии тип писмо наименования ни показани в съответствие с описанието на съдържание):

[1], [2]

Компресионни фрактури на гръбначните тела

Механизъм на повреда - предна и / или странична флексия.

Зоната на увреждане е предната колона на гръбначния стълб. Задната колона и частта от средната колона, съседна на гръбначния канал, остават непокътнати за това увреждане.

Характерни анатомични и клинични признаци на травма: целостта на гръбначния канал не се прекъсва, не се променя интердирекуларното разстояние, възможно е леко разширяване на интерстициалното пространство. Увреждането винаги е механично и неврологично стабилно. При изразено компресиране на гръбначните тела е възможна забавена механична нестабилност, придружена със синдром на болка и увеличаване на деформацията на гръбначния стълб. Разграничават се следните видове фрактури на вертебралната компресия:

• А - вертикална фрактура на тялото на прешлената, преминаваща през горната и долната затваряща плоча;
• Б-фрактура на горната (черепната) част на гръбначния стълб с увреждане на горната затваряща пластина;
• С-фрактура на долната (каудална) част на гръбначното тяло с увреждане на долната затваряща пластина;
• D - централна ("хоризонтална") фрактура на тялото, характерна за остеопорозни прешлени.

Авторът отбелязва, че компресионните фрактури на гръбначните органи могат да бъдат асиметрични, т.е. Придружен от странично компресиране на гръбначното тяло

[3]

Експлозивни вертебрални фрактури

Механизъм на увреждане - удар, насочен по вертикалната ос на гръбнака, т.нар. Аксиална травма.

Зоната на увреждане е средната колона на гръбнака, вероятно комбинация с увреждане на предната колона.

Характерна анатомично-лъчева характеристика е увеличаването на междупланикулярното разстояние и размерите на гръбначния стълб.

Разграничават се следните видове взривни гръбначни фрактури:

• А - фрактура, преминаваща през двете затварящи пластини (типични за лумбалните прешлени);
• B - счупване на горната затваряща плоча;
• С - фрактура на долната затваряща плоча,
• D - ротационен фрактура (най-нестабилните на разрушаване фрактури) - маркиран въртеливо преместване на ранен ако всички фрагменти типично рентгенографски данни на фрактура-дислокация, но без увреждане на междупрешленните стави, т.е. Без действително разместване на прешлените;
• тип Е - експлозивна фрактура с странична флексия (придружена от фрактура на страничните деления и изместване на гръбначните странични фрагменти на прешлените в гръбначния канал).

За да се диагностицират експлозивни фрактури, най-информативни са CT данните, вкл. Комбиниран с миелография и напречни срезове на MRI, който често се открива не само увреждане на гръбначния стълб и средното компенсира в гръбначния канал фрагмент гръбначния тялото, но също характерни за този тип разделяне нараняване гръбначния арка в предната си повърхност. Увреждането е механично условно стабилно, възможно е да се развие забавена (динамична) нестабилност, свързана с нарушена гръбначна подкрепа. Характерна особеност на експлозивните гръбначни фрактури винаги е тяхната неврологична нестабилност, която се проявява дори при липса на признаци на травматична миелопатия. Когато експлозивен фрактура на гръдни прешлени клиника натиск миелопатия посочено почти 70% от случаите, лумбални фрактури - малко повече от 20%, поради анатомичните особености на гръбначния мозък.

Е. Денис посочва три възможни причини за неврологични нарушения при експлозивни фрактури:

1. компресиране на гръбначния мозък от фрагмент на гръбначното тяло,
2. стесняване на каналите на нервните корени с механично компресиране на самите корени и
3. нарушение на гръбначните нерви в дъговидните прешлени на предната повърхност.

Последният вариант щетите Типичният на гръбначния стълб, в която Equina елементи Cauda предпочитане заемат гръбната позиция в рамките на гръбначния канал. Разбирането на различните механизми на неврологични усложнения разрушаване фрактури и тяхната точна диагноза е от особено значение при избора тактика хирургически: ако компресия на гръбначния мозък гръбначния фрагмент тяло абсолютно покаже си предна декомпресия, притискането на нервните корени в разделяне дъга изисква редакция на задните сегменти на гръбначния канал.

Повреда на седалката - повреди по тип "предпазни колани".

Механизмът на увреждане е острата флексия с аксиална тяга на горния и долния фрагмент на гръбнака с фиксираната си "централна" секция (т.нар механизъм за разсейване на флексията). Такъв механизъм е типична за пътно-транспортни произшествия: при спиране на автомобила и фиксирана предпазни колани (което е отразено в заглавието) от раздел централната багажника, горните и долните си половинки на инерция продължават да се движат напред.

Зона на повреда - елементите на задната и средната колони на гръбнака винаги са повредени, предната колона може да се повреди. Предният надлъжен лигамент и предният участък на влакнестия пръстен на междузвездния диск никога не са повредени.

Характерни анатомични и клинични признаци на травма. В случаите, когато повреди линия преминава през костни елементи вертебрални фрактури елементи идентифицирани рентгенографски заден колона, са възможни органи чети фрагменти, съседни на задната отделенията междупрешленните дискове. Възможно е да се разширят размерите на междурелесните пространства.

Посочени са следните видове повреди на предпазните колани:

• A - едносредствена интервертебрална лезия, придружена от разкъсване на лигаментно-ставния апарат и задната част на междузобедрения диск;
• В - едно междинно прешленение или фрактура на вероятността - хоризонтална фрактура на задната, средната и предната колона;
• C - увреждане на две нива с фрактура на дъгата и увреждане на влакнестата част на средната колона;
• D - увреждане на две нива с фрактура на арката и увреждане на костната част на средната колона.

Увреждане предпазен колан винаги механично нестабилна, нестабилността е най-силно изразена в травма влакнест и мускулни части на гърба и средни колони -mezhostnyh връзки, мускулите, междупрешленните дискове. Ето защо терминът "щети" се използва във връзка с този вид нараняване, а не "фрактура". При някои видове наранявания (увреждане на колана тип А) на рентгеновите изображения може да няма признаци на увреждане на костните структури на гръбнака, което води до грешна интерпретация на рентгеновите изображения. Недиагностицираните увреждания на меките тъкани са съпроводени от по-лошо излекуване на гръбначния стълб, което води до забавена нестабилност и синдром на хронична болка. В острата фаза на диагноза контузия по-точно може да се настрои чрез магнитен резонанс томография в задната колона на гръбначния стълб на нивото на увреждане на структури винаги се откриват засилване на сигнала, свързани с местна кръвоизлив.

Щети за непоставен колан не е съпроводено с нарушение на вертебробазиларната-гръбначния отношения и затова неврологично стабилна. Въпреки това, този вид увреждане може да се придружава клиника "миелопатия връзката нагоре", патогенеза на която е свързана не с механично увреждане на нервни структури и с traktsionnoi mieloishemiei: микроциркулаторни промени в гръбначния мозък, докато разположен над увреждане зоната на гръбначния стълб, което е клинично проявена ниво несъответствие на костите и неврологични разстройства.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Фрактура на прешлените

Механизъм на повреда: комбинирано действие на силите - компресия, опъване, въртене и огъване.

Характерни анатомични и клинични признаци на травма. И трите колони на гръбнака са травматизирани, вкл. Може да повреди предната надлъжна връзка. Това е най-неблагоприятният вариант на наранявания на гръбнака, които са както механично, така и неврологично нестабилни. Е. Денис идентифицира следните видове вертебрални фрактури:

• A-флексия-ротационен, при който е възможно да се поддържа нормална връзка в една от дъгообразните стави;
• В - "рязане" фрактура на разширителя - разместване;
• C - фрактура с отклонение от флексията с двустранно изместване.

Въз основа на класификацията на Ф. Denis'a алгоритъм беше предложена диагноза и тактика на прешлени и увреждания на гръбначния мозък, широкото използване на който, по наше мнение, ще позволи на лекарите, от една страна, за да бъдат по-активни в прилагането на съвременни методи на лечение на травми на гръбначния стълб, от друга - по-диференциран подход към избора на хирургическа намеса. Имайте предвид, че в някои случаи се спука фрактури не са придружени от неврологични усложнения (което често се наблюдава в областта на лумбалните прешлени), възможността за консервативно лечение с адекватни rekliniruyuschim ортези.

Класификацията на нараняванията на гръбначния стълб AO / ASIF е съставена в съответствие с ККП - универсална класификация на фрактурите, която на свой ред се основава на определянето на механичната нестабилност на увредения скелет. Според

Според класификацията на АО / Асиф, засегнати фрактури на телата на прешлените (тип AI) винаги механично стабилна и се нуждаят от адекватна консервативно лечение. Разделяне и взривяване увреждане на гръбначната органи, които се различават само в броя на костните фрагменти (вида на ангиотензин II и AIII, съответно), относително стабилна, тъй като слабо кондензиран, което води до увеличаване на кифоза ( "динамичен" нестабилност) или късни неврологични усложнения.

Гърбът на гръбначния стълб, който настъпва при опъване (тип В), в повечето случаи е механично нестабилен, а увреждането с въртене (тип С) винаги е механично нестабилно. На съвременното ниво на развитие на медицинските технологии, тези видове наранявания преобладаващо се подлагат на бързо лечение, включително при деца.

Травмата на гръбначния стълб при деца и юноши има определени характеристики. Типично, но не и единствено възможно за пациентите от тази възрастова група е увреждането на гръбначните органи по типа фрактура на компресията. Видът на фрактурата обикновено се определя от степента на намаляване на височината на гръбначното тяло, главно от височината на неговите вентрални или централни части. Фрактурите при компресията при деца се разпределят според тежестта на лезията.

Компресионни фрактури на гръбначния стълб при деца.

Степен на компресия	Характеризиране на рентгенови лъчи (промяна във височината на гръбначния стълб)
Степен I - леко компресиране	Намаляване на вятъра с 2 mm Намаляване на височината на средната секция с 1 мм
Степен II - умерено компресиране	Намаляване на височината на вентралната зона с 2-5 mm, Намаляване на височината на средната секция с 2 мм
III степен - значително компресиране	Намаляване на вентралната височина с 4-6 mm Намаляване на височината на средната секция с 2-3 mm
IV степен - изразена компресия	Намаляване на височината на вентралната зона с повече от 5 мм Намаляване на височината на средното сечение с повече от 3 мм

Нито една от тези правомощия, посочени в таблицата, с изключение на някои фрактури с изразени компресия клас IV, не превишава тежестта на увреждане, съответната засегната фрактури група AI класирането AO / Асиф. Децата с такива фрактури не се нуждаят от хирургично лечение. Фрактури IV с изразена степен на компресия, придружен зашити механична нестабилност, което води до образуването на кифоза могат да бъдат подложени на хирургично лечение с цел стабилизиране на гръбначния стълб и се предотврати деформация покачване. Други варианти на гръбначни наранявания, придружени от травма на средната и задната колони, се появяват в детството много по-рядко от компресионните фрактури. По наше мнение, когато такива случаи при деца, не е препоръчително да се използва само една от класификациите на посоченото по-горе, но също така да се прилагат по-активна стратегия лечение - началото на хирургическа интервенция за премахване на механични и неврологичните увреждания на нестабилност, гарантира най-добри резултати от лечението на тази категория пациенти.

Отделно, трябва да говорим за огнестрелни рани на гръбначния стълб, чийто брой, за съжаление, нараства стабилно през последните години поради разпространението на огнестрелни оръжия и многобройни местни военни конфликти. Основната характеристика за класификация на този тип увреждане е съотношението на хода на раната на канала към костните структури на прешлените и на гръбначния канал. NS Kosinskaya идентифицира следните видове наранявания:

1. чрез рана - каналът на раната пресича гръбначния канал;
2. сляпа проникваща рана - каналът на раната завършва вътре в гръбначния канал;
3. допирателна рана - курсът на канала на раната е съпроводен от увреждане на ръба на стените на гръбначния канал;
4. слепи непроникваща рана - само костите на прешлените са повредени;
5. паравъртебрална рана - каналът на раната преминава в меки тъкани, без да се засягат правилните структури на гръбначния стълб.