Секвестректомия

Секвестректомията е вид некректомия, чиято същност е отстраняването на секвестр - парче мъртва тъкан (напр. некротиран костен сегмент при остеомиелит). Секвестректомията се извършва след като секвестрът се е отделил напълно от нормалната тъкан и се е образувала секвестрална капсула. [ 1 ]

Най-често секвестректомията не е самостоятелна интервенция, а компонент от по-обширна операция за елиминиране на първичния патологичен процес (например при хроничен остеомиелит).

Показания за процедурата

В повечето случаи секвестректомията се извършва при хронични гнойно-некротични костни лезии, например при хроничен остеомиелит, когато се наблюдава образуване на фистулни ходове, секвестрации, фалшиви стави и кухини. Хирургичното лечение е показано, ако има чести рецидиви, злокачествено заболяване на засегнатата област или се развият други патологични процеси поради наличието на хроничен инфекциозен фокус. [ 2 ]

Секвестректомията може да бъде показана на всеки етап от остеомиелита (както остър, така и хроничен), ако настъпи необратимо разрушаване на костта.

Други възможни индикации за секвестректомия включват:

• Улцерозни процеси, които се развиват на фона на пренебрегван стадий на остеомиелит;
• Образуване на фистули, пустули, вследствие на вътрешни инфекциозни процеси с остър ход;
• Злокачествени тумори, които се разпространяват в костната тъкан и водят до разрушаване на костите;
• Дисфункция на вътрешните органи, която се дължи на продължителна интоксикация, дължаща се на остеомиелит.

Подготовка

Секвестректомията, както всяка друга интервенция, изисква специални подготвителни мерки. Провежда се предварителна диагностика, която може да включва:

• Консултации със зъболекар, отоларинголог, лицево-челюстен или гръден хирург, вертебролог, ортопед (в зависимост от локализацията на патологичния фокус);
• Рентгеново изследване на засегнатата област в 2-3 проекции, а при липса на информация - свързване на магнитен резонанс или компютърна томография;
• Фистулография с инжектиране на контрастно вещество във фистулата.

Ако по време на секвестректомията ще се използва обща анестезия, тогава е необходимо допълнително приложение:

• Консултация с терапевт, анестезиолог;
• Електрокардиография;
• Общи клинични изследвания на кръв и урина;
• Кръвна химия, коагулограма;
• Тестове за идентифициране на инфекциозния агент.

Могат да се използват и други диагностични процедури според индивидуалните показания.

Предоперативната подготовка за секвестректомия може да включва терапевтични мерки:

• Инхибиране на възпалителния процес в областта на патологичния фокус (антисептично промиване, лечение на фистулни проходи и кухини с протеолитични ензими);
• Саниране на кожата в зоната на предложеното хирургично поле;
• Засилване на имунобиологичната активност на организма;
• Нормализиране на функцията на жизненоважни системи.

Радикалната хирургия е основната предпоставка за лечение на секвестрации. Тя може да включва както секвестректомия, така и ексцизия на фистула, костна трепанация с отваряне на остеомиелитната секвестрална кутия, кухинозно отстраняване на мъртви гранулации и гнойни стени до здрава тъкан, повторна санация на кухините с антисептици. [ 3 ]

Техника секвестректомии

Сред възможните хирургични интервенции за хроничен остеомиелит, най-често срещаните са:

• Резекция на костта;
• Остеоперфорация;
• Секвестректомия.

Секвестректомията за остеомиелит се подразделя, от своя страна, на следните варианти:

• Секвестректомия с остеоперфорация;
• Секвестректомия с присаждане на кръвен съсирек (проксимално или дистално);
• Секвестректомия с костна присадка.

Присаждането на костна кухина е възможно с автогенна, хетерогенна, хомогенна тъкан или алопластичен материал.

Извършва се пълнене на костна кухина:

• С имплантируеми пломби (гъба, порести материали);
• Кръвни съсиреци с антибиотици (възможна е употреба при малки кухини);
• Мускулен ламбо, нарязан мускул, хрущял, кост или костни парченца.

При пациенти с посттравматичен хроничен остеомиелит, усложнен от псевдоартроза, секвестректомията се допълва от резекция на фалшива става с допълнително препозициониране на костта. [ 4 ]

Хирургичната интервенция обикновено се извършва на фона на продължителна терапия, която включва елиминиране на гнойно възпаление и възстановяване на нарушената двигателна функция. Секвестректомията се извършва при спазване на следните принципи:

• За да се осигури изходът на гнойно съдържание;
• Изрязване на тъкани, което позволява качествено отстраняване на секвестрата, без да се повреди;
• Изрязване на фистулните ходове;
• Запазване на новообразуваната нормална костна тъкан, за да се осигурят процесите на костна регенерация.

Секвестректомията се извършва с обща или локална анестезия. Разрезът може да се направи или през фистулния канал, или на друго удобно място в областта на здравите тъкани. За да се изясни локализацията на секвестрата и гнойно-възпалителните огнища, се използва информация, получена по време на рентгенография и фистулография.

Хирургът дисектира кожата, подкожната мастна тъкан, фасцията, мускулите, след което оголва областта на периоста и изрязва повърхностните огнища заедно с него. Ако има дълбоко разположени огнища, лекарят извършва дисекция и отлепване на периоста.

След отстраняване на всички мъртви тъкани, хирургът зашива раната, като поставя катетър за промиване и дренаж с антисептици и антибактериални лекарства. Раната се превързва, ако е необходимо, се обездвижва с превръзка, изработена от гипс или пластмаса. След известно време, ако е показано, може да се извърши костна присадка.

Секвестректомията при остеомиелит на челюстта често се извършва заедно с радикална интервенция на максиларния синус. Когато са засегнати тялото и мандибуларният клон, се извършва екстраорална секвестректомия:

• Ще започнем с проводна анестезия;
• Мандибуларните ръбове се изрязват отвън (разрез около 2 см под мандибуларния ръб и друг разрез, успореден на него);
• Използване на специална лъжица за отстраняване на засегнатата костна тъкан;
• В случай на големи секвестации, те се отделят и отстраняват постепенно, секция по секция;
• Образуваната кухина се затваря с биоматериал, който активира образуването на нова костна тъкан;
• Зашийте тъканта на слоеве;
• Третира се с антисептици.

В някои случаи, преди зашиване, се поставя катетър, за да се промие и дренира раната. Ако се налага обездвижване на челюстта, се прилага превръзка.

Мандибуларна секвестректомия може да се извърши и с интраорален достъп:

• След анестезия, хирургът отлепва трапецовидно лигавично-ребрено ламбо от челюстта в устата на пациента;
• Секвестрът се изстъргва със специална лъжица;
• Отстранете гранулите;
• Образуваната кухина е запълнена с биоматериал, който активира образуването на костна тъкан и има антисептични и антибактериални свойства;
• Тъканта се зашива.

Панкреатичната секвестректомия се извършва чрез горна средна лапаротомия, по-рядко се използва ляв кос или напречен разрез. При отваряне на коремната кухина и оментума в проекционната зона на панкреаса се откриват области на некроза, лесно отделени от съседните възпалително променени тъкани с помощта на стерилна сонда-тампон или пръст. Вероятността от кървене е минимална, с изключение на случаите, когато секвестрът е свързан със съдовете на далака. [ 5 ]

В късните стадии на патологичния процес може да се открие плътна фиброзна капсула: предната ѝ стена се дисектира и се извличат секвестри с различни размери. Капсулната кухина се промива с антисептичен разтвор и се дренират всички налични джобове и отделения с помощта на термопластична тръба и дренажна и поролонна система. През първите 24 часа след секвестректомията се извършва активна аспирация, последвана от диализа. Оптималният дренажен изход е в лумбалната област.

Спиналната секвестректомия включва отстраняване единствено на секвестрата (дискова херния), което е по-малко травматично; въпреки това, при 50% от пациентите може да се появи рецидив на това място. Операцията обикновено се извършва на етапи:

• Първо се отстранява самият секвестр;
• След това се отстраняват останките от разрушения междупрешленен диск;
• Те извършват реконструкция (пластична хирургия).

Идеалният вариант е да се извърши последваща протеза, която да замести разрушения диск с нов имплант, изработен от съвременни материали. В някои случаи обаче е необходимо да се извърши спондилоза - сливане на съседни прешлени в монолитен сегмент.

Белодробната секвестректомия най-често включва отстраняване на лоба (обикновено долния лоб), съдържащ анормалното място на секвестиране. Извършва се стандартна ендотрахеална вентилация или еднобична вентилация, в зависимост от възрастта и теглото на пациента. Позицията на пациента е по гръб с повдигната страна от страната на интервенцията. Обхватът на операцията зависи от анатомичната вариация на дефекта. [ 6 ]

Секвестректомия при деца

Хроничният деструктивен остеомиелит в детска възраст изисква сложно лечение. Предписват се консервативни мерки (десенсибилизираща, тонизираща терапия, антибиотична терапия, имунотерапия, витамини и физиотерапия). Хирургична интервенция - секвестректомия - е необходима в такива случаи:

• Наличие на големи, свободно разположени секвестрации, без склонност към саморезорбция;
• Откриване на нежизнеспособни зачатъци на постоянни зъби;
• Повишен риск от развитие на амилоидоза на вътрешните органи.

Секвестректомията в детска възраст се извършва не по-рано от 8-12 седмици от началото на патологичния процес. Важно: при пациенти с хроничен полиомиелит трябва да се отстранят следните:

• Всички зъби, водещи до „първопричина“;
• Постоянни многокоренови зъби, които са част от секвестра;
• Многокоренови зъби, локализирани в засегнатата област.

Постоянните еднокоренови зъби с жизнеспособна пулпа понякога се запазват: в някои случаи те изискват трепанация и пломбиране.

Необходимостта от секвестректомия при деца зависи до голяма степен от продължителността на патологичния процес. В началния етап проблемът може да се отстрани с навременна антибиотична терапия, противовъзпалителни и физиотерапевтични процедури, отстраняване на засегнатите зъби. В ранните етапи имунизацията, физиотерапията, ензимната терапия са ефективни.

Дълготраен процес изисква хирургическа интервенция, която включва премахване на излишни костни израстъци, засегнати зъбни рудименти, моделиране на костите и др.

Естетичните деформации и функционалните нарушения (напр. проблеми с отварянето на устата) са допълнителни показания за операция. В случай на естетични нарушения, костно моделиране се извършва след 13-14-годишна възраст или след завършване на костния растеж.

Противопоказания за процедурата

Основните противопоказания за секвестректомия се считат за:

• Декомпенсирани състояния, тежки патологии, които възпрепятстват безопасната операция (включително миокарден инфаркт, остро нарушение на мозъчното кръвообращение и др.);
• Хронични заболявания, които могат да се появят отново по време на операцията или да причинят усложнения;
• Имунодефицитни състояния в активен стадий, рязък спад на имунитета.

Относителните противопоказания за секвестректомия могат да включват:

• Бронхиална астма, недостатъчна дихателна функция;
• Нарушения на сърдечния ритъм, хипертония, разширени вени;
• Остър хепатит, цироза на черния дроб;
• Изразена анемия, нарушения на кръвосъсирването, левкемия;
• Диабет;
• Висока степен на затлъстяване.

Последствия след процедурата

Възможните последици са свързани предимно с хроничния остеомиелитичен процес в организма:

• Белези, мускулни контрактури;
• Изкривяване, скъсяване на крайниците;
• Разпространение на остеомиелитни лезии към епифизарно-метафизарните участъци на дългите тръбни кости, до най-близките стави с развитието на реактивен възпалителен процес и разрушаване на ставните костни сегменти;
• Анкилоза, разрушаване на ставната повърхност;
• Развитие на гнойно-некротични процеси, патологични костни фрактури.

Остеомиелитът е част от група заболявания, които са опасни не само в периода на рецидив: те могат да доведат до развитие на нежелани реакции дори след лечение.

Възможни усложнения след процедурата за секвестректомия:

• Нагнояване на следоперативна рана;
• Кървене;
• Разминаване на шевовете.

Гнойно-възпалителните процеси в областта на секвестректомията могат да бъдат свързани с непълно отстраняване на некротизирани тъкани, с нарушаване на асептичните правила по време на зашиване, с неправилно водене на следоперативния период (случайно увреждане на конците, физически стрес, неправилна грижа за раната и др.), с наличието на други проблеми в организма (затлъстяване, захарен диабет).

Ако челюстта не бъде изолирана навреме, инфекцията може да се разпространи към лицето и шията. В такива случаи може да се развие менингит, орбитални лезии и генерализация на инфекцията със сепсис.

Грижете след процедурата

Основната цел на рехабилитационните мерки след секвестректомия е да се ускори заздравяването и да се предотврати развитието на усложнения (включително контрактури, възпалителни процеси, мускулна атрофия). Рехабилитацията трябва да се извършва под наблюдението на лекуващия лекар.

Веднага след интервенцията започва ранният възстановителен период. Той продължава най-често три дни (до отстраняването на следоперативния дренаж).

Следните лекарства могат да се използват през този период:

• Болкоуспокояващи;
• Антибактериални средства;
• Общотонизиращи лекарства.

При наличие на индикации може да се препоръча компресионно бельо, еластични бинтове, шини или ортези. През първия период е важно да се контролира двигателната активност и, ако става въпрос за крайник, да се държи в повдигнато положение. Натоварването на засегнатите кости и стави трябва да се сведе до минимум.

В ранния възстановителен период задължително се предписват прости комплекси от упражнения, които пациентът изпълнява в легнало или полуседнало положение. Упражненията се избират от лекаря. Ако по време на упражнение се появи силна болка, зачервяване или подуване, е необходимо да се спре ЛФК и да се консултира с лекар.

Ранният етап на заздравяване понякога отнема 5-7 дни. 2-3 дни след операцията за секвестректомия започвате да добавяте натоварвания под наблюдението на специалист. Ако е необходимо, се предписват сеанси със специален дренажен масаж.

Важно: След секвестректомия раната трябва да се поддържа внимателно, да се поддържа суха и стерилна. Ако пациентът извършва водни процедури, той трябва да използва предпазни средства, за да предотврати навлизането на влага в раната.

Конците най-често се отстраняват на 7-8-ия ден след секвестректомията. Гипсите се отстраняват на четвъртия ден.

Специално внимание се обръща и на храненето. На пациента се препоръчва обогатяване на диетата с протеинови продукти, Омага-3 мастни киселини и сяра. Менюто трябва да включва морски дарове (риба, морски водорасли), мед, яйца, млечни и кисели млечни продукти, сушени плодове, студени храни и желета. Такова хранене ще подобри състоянието на мускулатурата, ще ускори възстановяването като цяло.

Отзиви

Секвестректомията е доста радикален метод на лечение. Тя е ефективна, ако е необходимо отстраняване на остеомиелитични кухини, секвестрации и гранулации. Отзивите за операцията са предимно положителни, особено ако интервенцията е извършена поради чести рецидиви на заболяването, силна болка, интоксикация, дисфункция на засегнатите стави.

За да се подобри прогнозата след изписване от болницата, трябва да се спазват прости правила:

• Избягвайте контрастни водни процедури и резки температурни промени;
• Поддържайте суха кожа в областта на следоперативната рана;
• При подуване, подутини в областта на шева, секрет, треска е важно незабавно да се консултирате с лекар.

В някои случаи радикалната секвестректомия не е възможна (например поради местоположението на патологичния процес), така че останалите инфекциозни микроогнища могат да провокират повторно развитие на секвестрация. В такава ситуация се провежда интензивна антибиотична терапия, а при необходимост се извършва и втора операция.

Използвана литература

Тимофеев АА Ръководство по лицево-челюстна хирургия и хирургична стоматология, 2002

С. А. Кабанова, А. К. Поготски, А. А. Кабанова, Т. Н. Черна, А. Н. Минина. ОСНОВИ НА ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНАТА ХИРУРГИЯ. Гнойно-възпалителни заболявания. Том 2, 2011 г.