Рентгенова анатомия на черепа и мозъка

Основният и доказан метод за рентгенологично изследване на черепа е обзорната рентгенография (рентгенова снимка на черепа). Тя обикновено се извършва в две стандартни проекции - директна и странична. В допълнение към тях понякога се изискват аксиални, полуаксиални и насочени рентгенографии. Обзорните и насочените изображения се използват за установяване на положението, размера, формата, контурите и структурата на всички кости на черепа.

На обзорни рентгенографии в директна и странична проекция, черепният и лицевият череп са ясно очертани. Дебелината на костите на свода варира от 0,4 до 1 см. В областта на темпоралната ямка тя е най-малка, което се проявява като просветления на страничната рентгенография. В същото време, в областта на париеталните и тилните туберкули костите са по-дебели. На фона на фино-мрежестата структура на костите на свода се забелязват различни просветления. Те включват дървовидни разклоняващи се жлебове на менингеалните артерии, широки канали и звездовидни клони на диплоичните вени, малки заоблени или сърповидни просветления на пахионните ямки и неясни очертания на дигитални отпечатъци (главно във фронталната част на черепа). Естествено, на изображенията демонстративно се виждат въздухосъдържащите синуси (фронтален, етмоидален, параназален, синуси на клиновидната кост) и пневматизирани клетки на темпоралните кости.

Основата на черепа е ясно видима на странични и аксиални изображения. На вътрешната му повърхност се очертават три черепни ямки: предна, средна и задна. Границата между предната и средната ямка са задните ръбове на малките крила на клиновидната кост, а между средната и задната - горните ръбове на пирамидите на темпоралните кости и задната част на турското седло. Турското седло е костен съд за хипофизната жлеза. То е ясно видимо на странично изображение на черепа, както и на насочени изображения и томограми. Изображенията се използват за оценка на формата на седлото, състоянието на предната му стена, дъното и гърба, сагиталните и вертикалните му размери.

Поради сложната анатомична структура на черепа, рентгеновите изображения показват доста смесена картина: изображения на отделни кости и техни части се наслагват едно върху друго. В тази връзка понякога се използва линейна томография, за да се получи изолирано изображение на необходимия участък от определена кост. При необходимост се извършва компютърна томография. Това важи особено за костите на основата на черепа и лицевия скелет.

Мозъкът и неговите мембрани слабо абсорбират рентгеновите лъчи и не създават различима сянка на нормалните изображения. Отразяват се само калциеви отлагания, които при нормални условия понякога се откриват в епифизната жлеза, съдовите плексуси на страничните вентрикули и фалкса.

Радиационна анатомия на мозъка

Основните методи за интравитално изследване на структурата на мозъка в момента са компютърна томография и особено ядрено-магнитен резонанс.

Показанията за тяхното прилагане се определят съвместно от лекуващите лекари - невролог, неврохирург, психиатър, онколог, офталмолог и специалист в областта на лъчедиагностиката.

Най-честите индикации за рентгенологично изследване на мозъка са наличието на признаци на мозъчно-съдов инцидент, повишено вътречерепно налягане, общи мозъчни и фокални неврологични симптоми и нарушения на зрението, слуха, говора и паметта.

Компютърните томографии на главата се извършват в хоризонтално положение на пациента, като се изолират изображения на отделни слоеве на черепа и мозъка. Не се изисква специална подготовка за изследването. Пълното изследване на главата се състои от 12-17 среза (в зависимост от дебелината на слоя, който се изолира). Нивото на среза може да се прецени по конфигурацията на мозъчните вентрикули; те обикновено са видими на томограмите. Често при КТ на мозъка се използва метод за усилване чрез интравенозно приложение на водоразтворим контрастен агент.

Компютърно-магнитно-резонансните томографии ясно разграничават мозъчните полукълба, мозъчния ствол и малкия мозък. Възможно е да се диференцират сивото и бялото вещество, контурите на извивките и браздите, сенките на големи съдове, ликворните пространства. Както компютърната томография (КТ), така и магнитно-резонансната томография (ЯМР), заедно с послойното изобразяване, могат да реконструират триизмерен дисплей и анатомична ориентация във всички структури на черепа и мозъка. Компютърната обработка позволява получаване на увеличено изображение на областта, интересуваща лекаря.

При изследване на мозъчните структури, ЯМР има някои предимства пред КТ. Първо, ЯМР томограмите по-ясно разграничават структурните елементи на мозъка, диференцират бялото и сивото вещество, всички стволови структури по-ясно. Качеството на магнитно-резонансните томограми не се влияе от екраниращия ефект на черепните кости, което влошава качеството на изображението при КТ. Второ, ЯМР може да се извършва в различни проекции и да се получават не само аксиални, както при КТ, но и фронтални, сагитални и коси слоеве. Трето, това изследване не е свързано с радиационно облъчване. Специално предимство на ЯМР е възможността за показване на съдове, по-специално съдове на шията и основата на мозъка, а с гадолиниев контраст - и малки съдови клонове.

Ултразвуковото сканиране може да се използва и за изследване на мозъка, но само в ранна детска възраст, когато фонтанелата е запазена. Именно над мембраната на фонтанелата се поставя ултразвуковият детектор. При възрастни се извършва основно едноизмерна ехография (ехоенцефалография), за да се определи местоположението на среднолинейните структури на мозъка, което е необходимо за разпознаване на обемни процеси в мозъка.

Мозъкът получава кръв от две системи: две вътрешни каротидни и две вертебрални артерии. Големи кръвоносни съдове са видими на компютърна томография, получена при условия на интравенозен изкуствен контраст. През последните години магнитно-резонансната ангиография се развива бързо и придобива всеобщо признание. Нейните предимства са неинвазивност, лекота на изпълнение и липса на рентгеново лъчение.

Въпреки това, детайлно изследване на съдовата система на мозъка е възможно само с ангиография, като винаги се предпочита дигиталната регистрация на изображението, т.е. извършването на DSA. Съдовата катетеризация обикновено се извършва през бедрената артерия, след което катетърът се вкарва в изследвания съд под флуороскопски контрол и в него се инжектира контрастно вещество. Когато се инжектира във външната каротидна артерия, на ангиограмите се показват нейните клонове - повърхностната темпорална, средната менингеална и др. Ако контрастното вещество се инжектира в общата каротидна артерия, тогава на изображенията се диференцират съдовете на мозъка заедно с клоните на външната каротидна артерия. Най-често се прибягва до каротидна ангиография - контрастното вещество се инжектира във вътрешната каротидна артерия. В тези случаи на изображенията се виждат само съдовете на мозъка. Първоначално се появява сянката на артериите, по-късно - повърхностните вени на мозъка и накрая дълбоките вени на мозъка и венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка, т.е. синусите. За изследване на системата от вертебрални артерии, контрастно вещество се инжектира директно в този съд. Това изследване се нарича вертебрална ангиография.

Ангиографията на мозъка обикновено се извършва след компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Показанията за ангиография включват съдови лезии (инсулт, субарахноидален кръвоизлив, аневризми, лезии на екстракраниалната част на главните съдове на шията). Ангиографията се извършва и когато е необходимо извършване на интраваскуларни терапевтични интервенции - ангиопластика и емболия. Противопоказанията включват ендокардит и миокардит, декомпенсация на сърцето, черния дроб, бъбреците, много висока артериална хипертония, шок.

Изследването на мозъка чрез радионуклидни диагностични методи се ограничава главно до получаване на функционални данни. Общоприето е, че стойността на мозъчния кръвен поток е пропорционална на метаболитната активност на мозъка, следователно, чрез използване на подходящ радиофармацевтик, например пертехнетат, е възможно да се идентифицират области на хипо- и хиперфункция. Такива изследвания се провеждат за локализиране на епилептични огнища, за откриване на исхемия при пациенти с деменция и за изследване на редица физиологични функции на мозъка. В допълнение към сцинтиграфията, еднофотонната емисионна томография и особено позитронно-емисионната томография се използват успешно като метод за радионуклидна визуализация. Последната, по технически и икономически причини, както беше отбелязано по-рано, може да се извършва само в големи научни центрове.

Лъчевите методи са незаменими при изследването на кръвния поток в мозъка. Те се използват за установяване на положението, калибъра и очертанията на черепните клонове на аортната дъга, външните и вътрешните каротидни артерии, вертебралните артерии, техните екстра- и интрацеребрални клонове, вени и синуси на мозъка. Лъчевите методи позволяват записване на посоката, линейната и обемната скорост на кръвния поток във всички съдове и идентифициране на патологични промени както в структурата, така и във функционирането на съдовата мрежа.

Най-достъпният и много ефективен метод за изследване на мозъчния кръвоток е ултразвуковото изследване. Естествено, говорим само за ултразвуково изследване на екстракраниални съдове, т.е. съдове на врата. То е показано при диспансерен и клиничен преглед още в първия етап. Изследването не е тежко за пациента, не е съпроводено с усложнения и няма противопоказания.

Ултразвуковото изследване се извършва както с помощта на сонография, така и предимно с доплерография - едноизмерна и двуизмерна (цветно доплерово картиране). Не се изисква специална подготовка на пациента. Процедурата обикновено се извършва в хоризонтално положение на пациента по гръб. Водени от анатомични ориентири и резултати от палпация, се определя местоположението на изследвания съд и повърхността на тялото над него се покрива с гел или вазелиново масло. Сензорът се инсталира над артерията, без да се притиска. След това той постепенно и бавно се придвижва по артерията, като се изследва изображението на съда на екрана. Изследването се провежда в реално време с едновременно записване на посоката и скоростта на кръвния поток. Компютърната обработка гарантира получаването на цветно изображение на съдовете, доплерография и съответните цифрови индикатори на хартия. Изследването задължително се провежда от двете страни.