Повтарящ се цистит при жените - лечение

Лечението на рецидивиращ цистит при жените трябва да бъде комплексно (етиологично и патогенетично) и насочено предимно към елиминиране на причините за честите рецидиви на инфекции на долните пикочни пътища.

Циститът е инфекциозно заболяване и следователно без патоген няма инфекция.

В момента са разработени патогенетично обосновани алгоритми за консервативно лечение на рецидивиращ цистит при жени. Патогенетичните методи на терапия включват хирургично лечение на рецидивиращ цистит при жени, насочено към коригиране на анатомични промени и елиминиране на причините за уродинамични нарушения.

В случай на груби хиперпластични промени в тъканта на шийката на пикочния мехур е необходимо да се извърши хирургично лечение на рецидивиращ цистит при жени, насочено към елиминиране на обструкцията и възстановяване на нормалната анатомия: меатотомия, TUR на шийката на пикочния мехур. Комбинацията от вътрешна уретротомия и TUR на шийката на пикочния мехур преди започване на медикаментозно лечение спомага за подобряване на резултатите от него. При наличие на псевдополипоза на шийката на пикочния мехур и проксималната уретра на фона на хроничен цистит, методът на избор е трансуретралната електровапоризация на шийката на пикочния мехур и проксималната уретра, елиминирайки причината за заболяването и явявайки се най-важният компонент на комплексната терапия, което е увеличило ефективността на лечението с 1,98 пъти.

Ако се открие дистопия на уретрата, се препоръчва хирургична корекция на позицията на уретрата в размер на транспозиция на уретрата и дисекция на уретрохименалните сраствания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Антибактериално лечение на рецидивиращ цистит при жени

Етиологичното лечение на рецидивиращ цистит при жените е антибактериална терапия.

Изборът на антимикробно лекарство трябва да се основава на данните от микробиологични изследвания. Ако при остър неусложнен цистит трябва да се даде предимство на кратки курсове на антибактериална терапия (3-5 дни), то при хронично рецидивиращо заболяване, за пълно унищожаване на патогена, продължителността на антибиотичната терапия трябва да бъде поне 7-10 дни.

Според препоръките на Европейската и Американската урологична асоциация за лечение на инфекции на пикочните пътища, стандартната емпирична антибактериална терапия за възрастни небременни жени с остър цистит включва ко-тримоксазол (сулфаметоксазол + триметоприм) или триметоприм (при липса на резистентност повече от 10-20% в региона). При наличие на резистентност към тези лекарства, лекарствата по избор са флуорохинолони за перорално приложение, предписвани за три дни, нитрофурантоин (за седем дни), фосфомицин и трометамол (в еднократна доза от 3 g). На деца се предписват инхибиторно-защитени пеницилини и цефалоспорини от първо до трето поколение (перорално), на бременни жени - цефалоспорини от първо до трето поколение, фосфомицин трометамол (еднократна доза), нитрофурантоин (през втория триместър на бременността). Всички горепосочени лекарства се предписват перорално в амбулаторни условия. В случай на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, антибактериалната терапия се предписва, като се взема предвид изолираният по време на бактериологично изследване патоген и неговата чувствителност към антибиотици.

В международното проучване ARESC фосфомицин, трометамол, нитрофурантоин и ципрофлоксацин се считат за лекарства, към които чувствителността на патогените е повече от 90%. Така, според последните проучвания, за емпирична терапия се използват фосфомицин и трометамол в доза от 3 g, нитрофурантоин (за пет дни), флуорохинолони (ципрофлоксацин, норфлоксацин за три дни). Системните флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин) се считат за лекарства по избор при лечението на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища. Те имат много висока активност срещу E. coli и други грам-отрицателни патогени на урологични инфекции, създавайки висока концентрация в тъканите и кръвния серум.

В проучванията UTIAP-1 и UTIAP-11 (2004 г.) е установена висока резистентност на E. coli към ампицилин и ко-тримоксазол, което не позволява тези лекарства да бъдат препоръчвани за лечение на инфекции на пикочните пътища. Употребата на ко-тримоксазол се счита за приемлива само в региони, където честотата на резистентност на E. coli не надвишава 20%. Ако няма информация за локална резистентност към антибиотици, лекарството не трябва да се използва.

Нефлуорираните хинолони - пипемидинова киселина и оксолинова киселина са загубили водещата си роля поради високата резистентност на патогените. На тях е отредена ролята на лекарства, чието приложение е възможно на етапа на реконвалесценция при неусложнени инфекции на пикочните пътища.

Ако се открие ППИ, се предписва курс на антибактериална терапия, включваща макролиди, тетрациклини и флуорохинолони, насочена към ерадикиране на патогена. След това се провежда контролно бактериологично изследване.

Въпреки използването на съвременни антибактериални и химиотерапевтични лекарства, които позволяват бързо и ефективно потискане на рецидивите на инфекции на пикочните пътища и намаляване на тяхната честота чрез предписване на ниски профилактични дози лекарства за дълъг период, антимикробната терапия е свързана с редица проблеми. Алтернативен подход за лечение на инфекции на пикочните пътища е стимулиране на собствените имунни механизми на пациента, насочени срещу патогенната микрофлора, чрез перорално приложение на имунотерапевтични лекарства. Един от тях е лиофилизиран протеинов екстракт, получен чрез фракциониране на алкален хидролизат на някои щамове на E. coli. Бактериалният лизат на E. coli (uro-Vaxom) се предлага в капсули, всяка от които съдържа 6 mg стандартизирани фракции. Стимулирането на неспецифични имунни защитни механизми с това средство е приемлива алтернатива, толкова ефективна, колкото и дългосрочната химиопрофилактика с ниски дози, която се счита за общоприет метод за предотвратяване на инфекции на пикочните пътища. Лекарството се използва по една капсула дневно на гладно в продължение на 3 месеца, след това по една капсула дневно на гладно в продължение на 10 дни всеки месец (продължителност на курса - 6 месеца). Приемът на лекарството се препоръчва след специфична терапия.

Когато се обмисля лечението на рецидивиращ цистит при жени, е необходимо да се обърне внимание на употребата на поливалентни бактериофаги, което е особено важно за пациенти с поливалентна алергия към антибактериални лекарства или наличие на мултирезистентни патогени. Въпреки липсата на плацебо-контролирани проучвания за употребата на пиобактериофаги, клиничната ефективност на тези лекарства е без съмнение.

Билковите диуретици се използват като метод за предотвратяване на рецидив на инфекции на пикочните пътища и на етапа на амбулаторно последващо лечение. Канефрон H1 е комбиниран билков лекарствен продукт, който включва кентавър (Gentianaceae), любистик (Apiaceae), розмарин (Lamiaceae). Той има комплексен ефект: диуретично, спазмолитично, противовъзпалително, антиоксидантно, антимикробно и нефропротективно. Лекарството повишава ефективността на антибактериалната терапия и удължава безрецидивния период на хронични инфекции на пикочните пътища. Прилагайте по 50 капки или две дражета три пъти дневно в продължение на 2-3 месеца.

Наред с общите методи на лечение, е възможно да се извършват инстилации на хидрокортизонова суспензия, натриев хепарин и други мукополизахариди, подобни по структура на гликозаминогликаните на стената на пикочния мехур, които спомагат за възстановяване на неговата цялост и стабилизиране на мастоцитите.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Принципи на лечение на рецидивиращ цистит при жени

На пациенти с често повтарящи се неусложнени инфекции на пикочните пътища (повече от две обостряния в рамките на 6 месеца и повече от три обостряния в рамките на една година) се предписва профилактично лечение. Съществуват 4 основни подхода за профилактична антибактериална терапия:

• Дългосрочно профилактично приложение на ниски дози на един от флуорохинолоните (норфлоксацин 200 mg, ципрофлоксацин 125 mg, пефлоксацин 800 mg/седмица), или нитрофурантоин (50-100 mg), или ко-тримоксазол (240 mg), или фосфомицин и трометамол (3 g) на всеки десет дни в продължение на 3 месеца. По време на бременност се предписва цефалексин (125 mg/ден) или цефаклор (250 mg/ден).
• На пациенти с рецидивиращи неусложнени инфекции на пикочните пътища, свързани със полов акт, се препоръчва да приемат лекарството след полов акт. Този превантивен режим намалява дозата на лекарството, честотата на нежеланите реакции и селекцията на резистентни щамове.
• Пациенти с редки рецидиви на неусложнени инфекции на пикочните пътища, които не могат да посетят лекар, могат да бъдат посъветвани да приемат антибактериално лекарство самостоятелно. За да се потвърди елиминирането на патогена, е препоръчително да се проведе бактериологично изследване на урината 1-2 седмици след края на приема на лекарството.
• За жени в постменопауза, при липса на противопоказания (наличие на хормонозависими тумори), се препоръчва периуретрално или интравагинално приложение на хормонални кремове, съдържащи естрогени. Лечението на тази група пациенти трябва да включва употребата на локални хормонални лекарства (след изключване на хормонозависими тумори на вътрешните полови органи), като естриол (пер вагинум), за нормализиране на естрогенния фон. Супозитории или крем се предписват ежедневно в продължение на седмици, след това по една супозитория през нощ през ден в продължение на седмица, последвано от преход към поддържащ курс (два пъти седмично за продължителен период от време - от година или повече). Провежда се динамично наблюдение за навременна диагностика на хормонално активни заболявания на вътрешните полови органи.
• Стриктно спазване на показанията за инвазивни урологични процедури и задължително използване на антибиотична профилактика преди извършването им.

Медикаментозната посткоитална профилактика на цистит е ефективна, когато са изключени рискови фактори като ППИ, възпалителни заболявания на гениталиите и аномалии в местоположението на външния отвор на уретрата.

Хроничният цистит рядко е самостоятелно заболяване. Ето защо е необходим цялостен подход към диагностиката (с установяване на причината за заболяването), лечението (трябва да бъде етиологично и патогенетично) и профилактиката.

Левкоплакията е белезникаво петно по видимите лигавици (устна кухина, пикочни органи, шийка на матката и др.). Морфологичното изследване на левкоплакичните области разкрива метаплазия на преходния епител в стратифициран плосък епител (понякога с кератинизация). От първото описание на левкоплакията на пикочния мехур са предложени различни теории за нейния произход: дефекти в ембрионалното развитие, влияние на специфична инфекция (туберкулоза, сифилис), дефицит на витамин А. Тези предположения вече са опровергани. Дълго време се приемаше възпалителната теория за произхода на левкоплакията на пикочния мехур, в полза на която се изказва П. А. Херцен (1910). В трудовете на чуждестранни морфолози обаче е показано, че епителната метаплазия е съпроводена с оток на подлежащата тъкан и вазодилатация, но не и с изразено възпаление. По аналогия с лезиите на други локализации, много автори считат левкоплакията на пикочния мехур за предраково състояние, но няма нито едно надеждно наблюдение на прехода на левкоплакията на пикочния мехур в рак. В светлината на съвременните изследвания, левкоплакията е патологичен процес, характеризиращ се с нарушение на основните функции на стратифицирания плосък епител (липса на образуване на гликоген и поява на кератинизация, които липсват в норма).

Представените по-горе данни потвърждават ролята на урогениталните инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) в етиологията на уретрит и цистит при жените. Същевременно е доказано, че причинителите на урогениталните инфекции причиняват необичайни възпалителни увреждания на тъканите на пикочните пътища, различни от тези, причинени от неспецифична микрофлора (E. coli и др.). Научни трудове показват, че в отговор на проникването на инфекцията в уротелиума постоянно възникват различни форми на дистрофични увреждания: вакуоларна, балонираща и ретикуларна дистрофия на клетките на спинозния слой, малки огнища на акантолиза с образуване на спонгиформни везикули. Огнищата на плоскоклетъчна метаплазия често се комбинират с преходен епител без признаци на пролиферация, но по-често с хиперпластичен уротелиум. В пролифериращия и непролифериращия преходен епител се наблюдава дисоциация и десквамация на чадърните клетки на повърхностния слой. Доказано е, че при пациенти с персистираща дизурия и спешни позиви със или без бактериурия, по време на цистоскопия с биопсия се открива плоскоклетъчна метаплазия със субмукозна фиброза с различна тежест. Интересно е, че бактериурията липсва с изразени морфологични промени. Инфекцията е етиологичен фактор за увреждане на уротелиума и образуване на метаплазия, докато по-нататъшна промяна настъпва независимо от нея и води до персистираща дизурия. При пациенти със плоскоклетъчна метаплазия се наблюдава повишена пропускливост на епитела, адаптивното преструктуриране на уротелиума е невъзможно при физиологично пълнене на пикочния мехур, което води до дифузия на компонентите на урината в интерстициума и развитие на често болезнено уриниране, поява на болка над пубиса, в уретрата и др. Основният етап от патогенезата на левкоплакията на пикочния мехур се счита за разрушаване на нормалния гликозаминогликанов слой на стената на пикочния мехур под влияние на урогенитални инфекции. Дори след ерадикация на патогена след курс на специфична антибактериална терапия, клиничните симптоми продължават.

По този начин, предвид непрекъснато нарастващия дял на първичните неусложнени инфекции на пикочните пътища и хроничните процеси с чести рецидиви в структурата на възпалителните урологични заболявания, протичащи на фона на асимптоматична урогенитална инфекция, етиологичната роля на последните в патогенезата на неусложнените инфекции на пикочните пътища изисква по-нататъшно проучване и разработване на тактики за лечение на тази категория пациенти.

Според някои данни, от 2005 до 2007 г. са изследвани 70 пациентки на възраст от 16 до 40 години с рецидивиращи инфекции на пикочните пътища и персистираща дизурия. На всички тях е извършен общ анализ и бактериологично изследване на урината. За диагностициране на ППИ е проведено проучване с помощта на PCR серологична диагностика в два биотопа - от цервикалния и уретрален канал. На всички пациентки е извършен вагинален преглед и тест на О'Донъл. Цистоскопия е извършена при 54 жени с продължителност на заболяването повече от две години. При бактериологично изследване на урината е открит растеж на микрофлора при 44 (63%) пациентки, като в 30 (43%) проби е изолирана E. coli. Наличието на ППИ патогени е установено чрез PCR метода при 51 (73%) пациентки: Ureaplasma urealyticum (биовар Parvo) - при 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex тип I, II - при 16 (23%); останалите пациентки са със смесена инфекция. По време на вагинален преглед е открита вагинална ектопия на външния отвор на уретрата при 24 жени с рецидивиращи инфекции на пикочните пътища. Сред пациентките, претърпели цистоскопия, 4) 26 са диагностицирани с левкоплакия на шийката на пикочния мехур и мехурния триъгълник с морфологична картина на плоскоклетъчна метаплазия на епитела и разрушаване на гликозаминогликановия слой. Плоскоклетъчен папилом е открит при две жени, псевдополипоза на шийката на пикочния мехур е установена при три изследвани жени.

Въпреки факта, че ендоскопската картина на левкоплакия на пикочния мехур е доста характерна (картина на "топящ се сняг"), е необходимо хистологично потвърждение на диагнозата. Диференциалната диагноза трябва да се проведе със сквамозноклетъчен папилом и в редки случаи с рак на пикочния мехур.

След морфологично потвърждение на диагнозата може да се проведе лечение. Патогенетично обоснованото лечение на левкоплакията се счита за ерадикация на патогени на ППИ.

За съжаление, увреденият уротел не се възстановява и клиничната картина не регресира само с антибактериална терапия. Вероятно е необходимо продължено лечение, насочено към възстановяване на разрушения гликозаминогликанов слой. В момента се провеждат клинични изпитвания за интравезикално приложение на екзогенни гликозаминогликанови аналози (натриев хепарин, хиалуронова киселина, хондроитин сулфат, натриев пентозан полисулфат и др.) при тази категория пациенти. Предварителните данни показват високата ефективност на този метод на лечение. TUR се извършва само ако лечението е неефективно или при наличие на псевдополипи.

Лечение на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища

• Патогенетично лечение на рецидивиращ цистит при жени.
  • Корекция на анатомични нарушения. За пациенти, развили хроничен цистит на фона на "вагинализация" на външния отвор на уретрата, се препоръчва транспозиция на уретрата и дисекция на уретрохименалните сраствания извън обостряне на хроничния процес.
  • Лечение на ППИ. Лекарства по избор: макролиди (йозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклини (доксициклин), флуорохинолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
  • Посткоитална профилактика.
  • Лечение на възпалителни и дисбиотични гинекологични заболявания.
  • Корекция на хигиенни и сексуални фактори.
  • Корекция на имунни нарушения. Използват се неспецифични имуномодулатори (диоксометилтетрахидропиримидин 0,5 g 3 пъти дневно в продължение на 20-40 дни).
  • Локално лечение на рецидивиращ цистит при жени. Интравезикални инфузии на мукополизахариди (25 000 U натриев хепарин веднъж дневно в продължение на 10 дни), структурно подобни на гликозаминогликаните на стената на пикочния мехур, спомагащи за възстановяване на нейната целостност и стабилизиране на мастоцитите.
  • Диуретици и комбинирани билкови лекарства (Канефрон) се използват като метод за предотвратяване на рецидив на инфекции на пикочните пътища и на етапа на амбулаторно последващо лечение.
• Етиологичното лечение на рецидивиращ цистит при жените е антибактериална терапия.
  • Продължителност до 7-10 дни.
  • Лекарството трябва да се избере, като се вземе предвид чувствителността на изолирания патоген към антибактериални лекарства.
  • Предписват се антибиотици с бактерицидно действие:
    • при неусложнени инфекции на долните пикочни пътища (ако са изключени ППИ) се използват фосфомицин, трометамол, флуорохинолони (норфлоксацин) и нитрофурантоин;
    • При наличие на ППИ, лекарствата по избор са макролиди (йозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклини (доксициклин), флуорохинолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
  • Антивирусно лечение на рецидивиращ цистит при жени при откриване на генитален херпес: ацикловир, валацикловир, фамцикловир.
  • Имунобиотерапия с Уро-Ваксом.

Едно от най-обещаващите лекарства е Лавомакс (тилорон), синтетичен нискомолекулен индуктор на интерферон, ефективен при перорално приложение. Лекарството има имуномодулиращ и антивирусен ефект. Данните за имуномодулиращите ефекти на Лавомакс показват целесъобразността на употребата му при различни инфекциозни и неинфекциозни заболявания, придружени от имунодефицитни състояния, по-специално хроничен рецидивиращ цистит. Имуномодулиращата активност на лекарството се проявява и чрез повишаване на активността на клетъчната връзка на имунитета.

Като част от комплексната терапия, лекарството Lavomaks насърчава по-бързото изчезване на клиничните признаци на цистит.

Включването на лекарството Lavomaks в терапията на хроничен цистит спомага за намаляване на честотата на рецидивите.

Лекарството не претърпява биотрансформация и не се натрупва в организма.

Лавомакс за цистит се предписва по следната схема: първият ден, 0,125 g 2 пъти, след това 0,125 g на всеки 48 часа. Курсът на лечение е 1,25 g (10 таблетки). След това лекарството се предписва с профилактична цел, 0,125 g веднъж седмично в продължение на 6 седмици. Курсът на профилактично лечение е 0,75 g.

За лечение на херпесна инфекция, Lavomax се предписва по следната схема: 0,125 g през първите два дни, след това 0,125 g след 48 часа. Курсовата доза е 2,5 g.

За лечение на хламидиална инфекция използвайте следния режим: 0,125 г на ден през първите два дни, след това след 48 часа. Курсът е 1,25 г.