Рак на пениса - лечение

Лечението на рак на пениса се определя от стадия на заболяването, а успехът на лечението зависи от ефективността на въздействието върху първичния тумор и зоната на регионалните метастази.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хирургично лечение на рак на пениса

Резекцията на пениса или тоталната пенектомия е „златният стандарт“ на хирургичното лечение на рак на пениса. Ако лимфните възли са увеличени, установено по време на първоначалното посещение на пациента, е необходимо да се отстрани не само първичният тумор, но и лимфните възли в областта на регионалните метастази. Дисекцията на лимфни възли (операция на Duquesne) може да се извърши едновременно с операцията на първичния тумор, или след изчезване на възпалителните промени, или след неефективна химиотерапия или лъчетерапия, показанията за които се определят въз основа на стадия на заболяването. За съжаление, понастоящем няма точни препоръки, определящи показанията за дисекция на лимфни възли, както и обхвата и времето на хирургичната интервенция.

Показанията за лимфаденектомия при пациенти с непалпируеми лимфни възли се основават на степента на риск от регионални метастази.

• Нисък риск при пациенти в стадий Tis.a G1-2 или T1G1 - наблюдение е възможно.
• Средният риск при пациенти в стадий T1G2 изисква обмисляне на наличието на съдова или лимфна инвазия и естеството на туморния растеж.
• Висок риск при пациенти в стадии T2-4 или T1G3 - лимфаденектомията е задължителна.

Като се има предвид, че при 60% от пациентите, въпреки палпируемото уголемяване на регионалните лимфни възли само от едната страна, се открива двустранна метастатична лезия, ингвиналната лимфаденектомия винаги се извършва от двете страни. Ако няма лезия на ингвиналните възли, илиачните лимфни възли не се отстраняват профилактично. За да се сведат до минимум възможните усложнения от операцията на Duquesne, редица автори препоръчват „модифицирана“ лимфаденектомия със запазване на сафенозната вена на бедрото при пациенти с непалпируеми регионални лимфни възли. В този случай по време на операцията се извършва спешно хистологично изследване и при откриване на метастази хирургичната интервенция се разширява до стандартен обем.

За стадий T1G3 има препоръки за отстраняване само на сентинелния лимфен възел за биопсия. Ако в него няма метастази, не се извършва дисекция на ингвиналните лимфни възли и диспансерното наблюдение продължава. Има обаче информация, че при някои пациенти, след отстраняване на непроменени лимфни възли, впоследствие са се появили ингвинални метастази, следователно Б. П. Матвеев и др. смятат, че във всички случаи на ингвинална лимфаденектомия е необходимо да се извърши операцията на Дюкейн.

Ампутацията на пениса е показана при тумори на главата и дисталната част на тялото, когато е възможно да се отстъпи от ръба на тумора поне 2 см, за да се образува пънче, което позволява на пациента да уринира изправен. Ако е невъзможно да се създаде пънче, се извършва екстирпация на пениса с образуване на перинеална уретростомия. 5-годишната преживяемост без рецидив след ампутация е 70-80%.

Органосъхраняващо лечение на рак на пениса

Съвременните онкологични възможности позволяват консервативно (органосъхраняващо) лечение на рак на пениса, показанието за което е началният стадий на заболяването (Ta, Tis-1G1-2). В този случай, при тумор, който не се простира извън препуциалния сак, се извършва обрязване. При малки тумори на главичката на пениса може да се използва конвенционална електрорезекция, криодеструкция или лазерна терапия. Освен това съществуват органосъхраняващи операции, които позволяват постигане на пълен локален ефект в 100% от случаите, но без допълнително лечение при рак на пениса локален рецидив се наблюдава в 32-50% от случаите. При комбиниране на хирургично лечение с лъчетерапия и химиотерапия е възможно да се постигнат по-високи нива на преживяемост без рецидив.

Възможно е да се използва лъчетерапия или химиотерапия като независим органосъхраняващ метод за лечение на рак на пениса, но няма достатъчно проучвания, които надеждно да потвърждават ефективността на такова лечение поради рядкостта на заболяването. Преди започване на лъчетерапия, всички пациенти трябва да се подложат на обрязване, за да се предотвратят усложнения, свързани с евентуална поява на пръстеновидна фиброза, оток и инфекция. Използват се също дистанционна и интерстициална (брахитерапия) лъчетерапия. Локални рецидиви на тумора след лъчетерапия се наблюдават при 8-61% от пациентите. Запазването на пениса след различни видове лъчетерапия е възможно в 69-71% от случаите.

Ракът на пениса е доста чувствителен към химиотерапия. Има изолирани съобщения за ефективната употреба на флуороурацил при предракови лезии на пениса. Употребата на цисплатин, блеомицин и метотрексат позволява постигане на ефект съответно в 15-23, 45-50 и 61% от случаите. Най-често използваните полихимиотерапевтични режими са: цисплатин + блеомицин + метотрексат; флуороурацил + цисплатин; цисплатин + блеомицин + винбластин. В този случай ефектът се наблюдава при 85% от пациентите с локален рецидив в 15-17% от случаите.

Лечението на рак на пениса може да бъде доста ефективно в комбинация с химиотерапия и лъчетерапия. В този случай пълната регресия на тумора настъпва в по-голямата част от случаите (до 75-100%). Според Руския онкологичен изследователски център обаче, при 53,2% от пациентите, средно 25,8 месеца след края на лечението, прогресията на заболяването се възобновява. В този случай локален рецидив, увреждане на регионалните лимфни възли и комбинация от двата вида рецидиви се наблюдават съответно в 85,4, 12,2 и 2,4% от случаите. В резултат на това, след органосъхраняващо лечение, ампутация на пениса се налага в стадий Ta в 20,7% от случаите, а в стадий T1 - в 47,2%.

Според редица изследователи, използването на органосъхраняващи методи на лечение не намалява специфичната и безрецидивна преживяемост, т.е. при пациенти с рак на пениса в стадий Tis-1G1-2 е препоръчително лечението на рака на пениса да започне с опит за запазване на органа. Органосъхраняващо лечение при инвазивен рак на пениса (T2 и по-висок) не е показано поради високата честота на локален рецидив.

В момента се обсъжда използването на лъчетерапия на регионални метастатични зони с профилактична цел. Лъчетерапията се понася по-добре от отворената операция, но след нея метастази в лимфните възли се появяват в 25% от случаите, както при пациенти, които са били под наблюдение и не са получавали профилактично лечение, което показва неефективността на профилактичното облъчване. Ефективността на лъчетерапията на лимфните възли на метастазните зони е по-ниска в сравнение с хирургичното им отстраняване. Така 5-годишната преживяемост след лъчетерапия и дисекция на лимфни възли е съответно 32 и 45%. Въпреки това, при наличие на метастатични лезии на лимфните възли, адювантната лъчетерапия след операция увеличава 5-годишната преживяемост до 69%.

Химиотерапията за инвазивен рак на пениса няма самостоятелна стойност. Използва се в комбинирана терапия с лъчетерапия. Химиотерапията често се използва в неоадювантен режим преди операция при неподвижни ингвинални лимфни възли и метастази в тазовите лимфни възли, за да се увеличи резектабилността на тумора. Химиотерапията може да се използва и за намаляване на обема на ампутацията и, ако е възможно, за провеждане на органосъхраняващо лечение. При поява на отдалечени метастази, палиативната полихимиотерапия остава единственият метод на лечение.

Последващи грижи след лечение на рак на пениса

Европейската асоциация по урология препоръчва следната честота на рутинните прегледи:

• през първите 2 години - на всеки 2-3 месеца:
• през 3-тата година - на всеки 4-6 месеца;
• през следващите години - на всеки 6-12 месеца.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Отдалечени резултати и прогноза

Отдалечените резултати зависят от дълбочината на туморната инвазия, наличието на метастатични лезии на лимфните възли, появата на отдалечени метастази - т.е. от стадия на онкологичния процес. Така, тумор-специфичната преживяемост при T1 е около 94%, при T2 - 59%, при T3 - 54%. При N0 преживяемостта е 93%, при N1 - 57%, при N2 - 50%, при N3 - 17%. Както се вижда от предоставените данни, най-неблагоприятният прогностичен признак за рак на пениса е наличието на регионални метастази. Следователно, за да се постигнат добри резултати, основните усилия трябва да бъдат насочени към ранно откриване и лечение на рак на пениса.