Радиационно-индуцирани чревни лезии - Причини

Лъчева болест или радиационно увреждане на редица органи, включително червата, се развива при употреба на ядрени оръжия (трагедията в Хирошима и Нагасаки през 1945 г.), нарушаване на правилата за безопасност и небрежност с източници на йонизиращо лъчение (събития в Чернобилската атомна електроцентрала), нерационално прилагане на големи дози лъчетерапия. При локално облъчване на коремната кухина и тазовите органи, чиято обща доза надвишава 40 Gy (4000 rad), могат да се развият патологични промени, главно в червата. Най-често увреждането на тънките и дебелите черва е комбинирано, въпреки че често се наблюдава изолиран процес в един от тези участъци на червата.

Първият клиничен доклад за чревно увреждане след лъчетерапия на злокачествени неоплазми е направен през 1917 г. от К. Франц и Й. Орт. С разширяването на обхвата на лъчетерапията се е увеличил и броят на съобщенията за нейните усложнения. По-специално е отбелязано, че облъчването на различни тазови, интраперитонеални и ретроперитонеални неоплазми води до развитие на радиационен ентерит и колит при 5-15% от пациентите. Според Д. Л. Ърнест, Дж. С. Триер (1983), радиационното увреждане на стомашно-чревния тракт продължава да бъде един от основните и сериозни клинични проблеми.

Механизмът на чревно увреждане, причинено от йонизиращо лъчение, зависи преди всичко от неговия ефект върху епитела на лигавицата, който е много чувствителен към радиационно облъчване. Облъчването потиска клетъчната пролиферация в криптите, което причинява характерни остри нарушения. Ако дозата на облъчване е малка, пролиферацията на епителните клетки се възстановява сравнително бързо и увреждането на лигавицата изчезва 1-2 седмици след облъчването. Ефектът от многократните дози облъчване зависи от продължителността на облъчването и етапа на клетъчно обновяване на епитела на криптата. Установено е, че епителните клетки са особено радиочувствителни в G1-постмитотичната фаза и резистентни в късната S-синтетична фаза. Продължителността на интервалите между облъчванията е от голямо значение за възстановяване на процесите на регенерация на епитела на чревната лигавица по време на фракционно облъчване.

Както може да се види, развитието на остри и хронични промени, характерни за радиационния ентерит, се влияе не само от общата доза радиация и начина на нейното приложение, но и от времето между курсовете на терапия.

Лъчетерапията засяга предимно и най-често епитела. Тя засяга и мезенхимната тъкан, която е най-важна за появата на отдалечени последици. Например, ендотелът на артериолите на субмукозата на тънките черва е много чувствителен към ефектите на йонизиращото лъчение и реагира на високи дози с пролиферация. Съдовите нарушения се появяват 1 седмица или 1 месец след остро увреждане на лигавицата. Съдовата стена претърпява фибриноидни промени, което впоследствие улеснява съдовата тромбоза. Развиват се облитериращ ендартериит и ендофлебит, водещи до исхемични нарушения на чревната стена с последваща улцерация и некроза. Въвеждането на бактерии в некротичната тъкан, което се увеличава с влошаване на кръвоснабдяването, влошава състоянието на пациента и утежнява увреждането на чревната стена.

След масивно облъчване червото става оточно; фибробластите се активират, съединителната тъкан претърпява хиалиноза, в чието развитие участват и гладкомускулни клетки. В резултат на това се образува обширна фиброза, която може да доведе до стесняване на червата, както и до разрушаване на повърхността на лигавицата. Следователно, йонизиращото лъчение може да причини както преходни промени в структурата на лигавицата и функцията на червата, така и удебеляване, улцерация и фиброза на червата.

В допълнение към острите и хроничните промени, има подостри и латентни промени. Острите промени настъпват веднага след облъчването и са съпроводени с нарушаване на пролиферацията и съзряването на епитела в комбинация с намаляване на митозата на криптоклетъчните клетки. В тънките черва се наблюдава характерно скъсяване на вилите и намаляване на дебелината на лигавицата, както и нейната хиперемия, оток и обширна възпалителна клетъчна инфилтрация. Възможни са криптни абсцеси, съдържащи неутрофили, еозинофили и ексфолирани епителни клетки. При продължително или масивно облъчване могат да се появят язви.

Субакутните промени се появяват 2-12 месеца след лъчетерапия. Те са доста разнообразни. През този период ендотелните клетки на тънките чревни артериоли в субмукозния слой могат да набъбнат, да се отлепят от базалната мембрана и в крайна сметка да претърпят некроза. В лумена на съда се откриват тромби, а в някои случаи се наблюдава и тяхната реканализация. В интимата се откриват големи пенести клетки, които според някои изследователи се считат за важен диагностичен признак за радиационно увреждане на кръвоносните съдове при хората. Субмукозният слой се удебелява, склеротира и често съдържа големи, неправилно оформени фибробласти. Резултатът от облитериращите промени в малките артериоли е прогресивна исхемия. Степента на съдово увреждане и исхемична фиброза варира и не винаги е изразена, така че в субакутния период чревното кръвообращение често не е значително нарушено, освен в случаите, когато облъчването е предшествано от заболявания, засягащи съдовете (хипертония, захарен диабет, генерализирана атеросклероза или коронарна и сърдечна недостатъчност). Недостатъчността на микроциркулацията, дължаща се на радиационен васкулит, която е най-опасната, най-често се среща в сигмоидното дебело черво и ректума. Абсцеси и фистули могат да се образуват в тъканите, свързващи дебелото черво с влагалището, пикочния мехур и илеума. Чревният карцином е късна и сравнително рядка проява на радиационното му увреждане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]