Пурпурен мастит

Въпреки значителния напредък, постигнат от съвременната медицина в лечението и превенцията на инфекции, гнойният мастит продължава да бъде спешен хирургически проблем. Продължителните периоди на хоспитализация, високият процент на рецидиви и последващата нужда от повторни операции, случаи на тежък сепсис, лоши козметични резултати от лечението продължават да придружават тази обща патология.

[1], [2], [3]

Причини пурпурен мастит

Лактационният гноен мастит се среща при 3.5-6.0% от женските жени. Повече от половината от жените се появяват през първите три седмици след раждането. Пурпурен мастит се предхожда от лактостаза. Ако последният не е разрешен в рамките на 3-5 дни, тогава се развива една от клиничните форми.

Бактериологичната картина на лактационния гноен мастит е проучена доста добре. При 93,3-95,0% от случаите това е причинено от златен стафилокок, открит при монокултури.

Не-лактационният гноен мастит се среща четири пъти по-рядко от лактационния мастит. Причината за това е:

• травма на млечната жлеза;
• остри гнойни възпалителни и алергични заболявания на кожата и подкожната тъкан на гърдата (furuncle, carbuncle, микробиална екзема и др.);
• фиброцистична мастопатия;
• доброкачествени тумори на млечната жлеза (фиброаденом, интрадуктален папилом и т.н.);
• злокачествени неоплазми на гърдата;
• имплантиране на чужди синтетични материали в тъканта на жлезата;
• специфични инфекциозни заболявания на гърдата (актиномикоза, туберкулоза, сифилис и т.н.).

Бактериологичната картина на не-лактационния гноен мастит е по-разнообразна. Приблизително 20% от идентифицираните бактериите от семейство Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, анаеробни и не-клостридиален инфекция в комбинация с ентеробактериите или Staphylococcus Aureus.

Сред многобройните класификации на острия гноен мастит, цитирани в литературата, най-често цитираната класификация е NN Kanshin (1981).

I. Остри серози.

II. Остра инфилтрация.

III. Абсцесиран гноен мастит:

1. Apostematous purulent mastitis:
   • ограничено,
   • дифузни.
2. Абсцес на гърдата:
   • solitarnyj,
   • мулти-кухина.
3. Смесен абсцесиран гноен мастит.

IV. Флегмонен гноен мастит.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

В зависимост от локализацията на гнойното възпаление се различава гнойният мастит:

• подкожно,
• subareolyarny,
• интрамаммарный,
• retromammary,
• Общият брой.

[4], [5], [6], [7]

Симптоми пурпурен мастит

Гъбичният мастит при кърменето започва остро. Обикновено преминава през етапите на серозна и инфилтрираща форма. Млечната жлеза се увеличава малко по обем, има надморска височина на кожата от едва забележима до ярка. При палпация се определя рязко болезнена инфилтрация без ясни граници, в центъра на която може да бъде открит фокус на омекване. Здравословното състояние на жената страда значително. Има остра слабост, нарушение на съня, апетит, повишаване на телесната температура до 38-40 ° C, студени тръпки. В клиничния анализ на левкоцитозата в кръвта с промяна на неутрофилите, се увеличава ESR.

Без млечен зачервен мастит има по-износена клиника. В началните етапи картината се определя от клиниката на основното заболяване, към което се присъединява гнойно възпаление на гръдната тъкан. Най-често нелакутистичният гноен мастит протича като субареорен абсцес.

Форми

Пурпурен мастит се разделя на две големи групи: лактатна и нектална. Те се различават в причината за заболяването, в характеристиките на клиниката и в диагностиката, при хирургично лечение.

[8], [9], [10], [11], [12]

Диагностика пурпурен мастит

Пурпурен мастит се диагностицира въз основа на типичните симптоми на възпалителния процес и не предизвиква затруднения. Когато се съмнява диагнозата, пробиването на млечната жлеза с гъста игла, при което локализацията, дълбочината на гнойното унищожение, естеството и количеството на ексудатите са значителна помощ.

В най-трудните случаи за диагностициране (например, аутематичен гноен мастит), за да се изясни стадия на възпалителния процес и наличието на абсцеси, може да се използва ултразвук на гърдата. Изследването на тъкан намаляване ехогенност жлеза деструктивна форма определя за образуване hypoechoic области на места, където гной, разширяване на млечните канали, инфилтрация на тъканите. При не-млечен зачервен мастит, ултразвукът помага за откриване на неоплазми на гърдата и други патологии.

[13], [14]

Лечение пурпурен мастит

Изборът на хирургически достъп зависи от местоположението и степента на засегнатите тъкани. При субрааоларен и централен интрамамарен гноен мастит се извършва параореларен разрез. На малка млечна жлеза от същия достъп е възможно да се получи DOT, заемащ не повече от два квадранта. В хирургично лечение на гноен мастит посадъчен 1-2 или горния междинен квадрант на горните квадранта интрамамарно форма секцията радиална извършва чрез Angerer. Достъпът до страничните квадранти на млечната жлеза се получава от външна преходна гънка според Мостова. Когато локализация възпалително фокус в долните квадранта, и когато retromammary общо гноен мастит извършва разрез достъп Hogoev гърдата Hennig допълнение незадоволително козметичен резултат може да се развие mammoptoza Bardengeuer, простираща се по протежение на долните гънки преход на гърдата. Достъпът на Хениг и Ровнински не е козметичен, те нямат предимство пред споменатите, така че практически не се използват в момента.

Основата на хирургичното лечение на гнойни мастити е принципът на HOGO. Обемът на изрязване на засегнатите тъкани на гърдата до този ден от много хирурзи се решава двусмислено. Някои автори за деформация и предотвратяване на гърдата обезобразяване предпочитат да жалят лечения, състояща се в откриване и отводняване на гнойни фокуса от малък разрез с минимално некректомия или без него. Други, често отбелязват, дългосрочното запазване на тактиката симптоми на интоксикация, висока нужда от повторни операции, случаи на сепсис, свързани с недостатъчна отстраняване на засегнатата тъкан и развитието на процеса, по наше мнение, правилно склонни да подкрепят радикална Hogoev.

Изрязването на нежизнеспособна и инфилтрирана гръдна тъкан се извършва в здрави тъкани преди появата на капилярно кървене. При не-млечен зачервен мастит на фона на фиброцистична мастопатия, фиброаденомите извършват интервенция в типа на секторната резекция. При всички случаи на гноен мастит е необходимо хистологично изследване на отстранените тъкани, за да се изключат злокачествени новообразувания и други заболявания на млечната жлеза.

В литературата е широко обсъден въпросът за приложението на първичния или първично забавен шев след радикална GOOGO с дренаж и промиване на рана с аспирация на раната с абсцесивна форма. Предимствата на този метод и неговата употреба, свързана с намаляване продължителността на стационарно лечение, тя все още трябва да обърнат внимание на доста висока честота гнойни рани, които статистически данни в литературата, най-вече заобиколени. Според Chadaeva P. A. (2002) рана гноясване честота след прилагане на първичен шев в клиника, ангажирани в целенасочено лечение на гноен мастит, е най-малко 8,6%. Независимо от малкия процент на гнилост, въпреки това е по-безопасно за широко клинично приложение да се обмисли открит метод за управление на рани с последващо налагане на първично забавен или вторичен шев. Това се дължи на факта, че клинично не винаги е възможно да се оцени адекватно степента на увреждане на тъканите чрез гноен възпалителен процес и следователно да се извърши пълна некректомия. Неизбежното образуване на вторична некроза, силно замърсяване на раната с патогенни микроорганизми увеличава риска от повторно възникване на гнойно възпаление след налагането на първичния суф. Обширната остатъчна кухина, образувана след радикалната HOOG, е трудно да се отстрани. Натрупаният ексудат или хематом води до честа супресия на раната дори при условия, които изглеждат като адекватно дрениране. Въпреки изцелението на млечната жлеза с първично напрежение, козметичният резултат след операцията с основния шев обикновено оставя много да се желае.

Повечето клиницисти се придържат към тактиката на двуетапно лечение на гнойни мастити. На първия етап извършваме радикална HOGO. Раната се отваря с помощта на мехлеми на водоразтворима основа, йодофорни разтвори или дренажни сорбенти. В явления SIRS и обширна лезия на гърдата предпише антибиотици (оксацилин 1,0 грама 4 пъти на ден подкожно или цефазолин 2,0 г 3 пъти интрамускулно). При не-млечен зачервен мастит емпиричната антибактериална терапия включва цефазолин + метронидазол или линкомицин (клиндамицин) или амоксивлаб в монотерапия.

В хода на следоперативното лечение, хирургът има способността да контролира процеса на раната, насочвайки го към правилния път. С течение на времето възпалителните промени в областта на раната постоянно се редуцират, микрофлората е по-малко от критична и кухината е частично напълнена с гранулации.

Във втория етап, след 5-10 дни, извършваме пластична тъкан на млечната жлеза с локални тъкани. Като се има предвид, че повече от 80% от пациентите с гноен мастит - жени на възраст под 40 години, стадият на възстановителното лечение се счита за изключително важен и необходим за получаване на добри козметични резултати.

Дермалната пластика се извършва съгласно метода на J. Zoltan. Нарежете краищата на кожата, стените и дъното на раната, като й осигурите възможна клиновидна форма, удобна за зашиване. Раната се отцежда с тънък перфориран дренаж, изцеден през контра-перпертурите. Остатъчната кухина се елиминира чрез прилагане на дълбоки шевове от резорбируемата резба върху атравматичната игла. На кожата налагайте интрадермален шев. Дренажът е свързан към аспиратора. Нуждите от постоянно измиване на рана при тактиката на двуетапно лечение не са налице, се извършва само аспирация на отделяща се рана. Отводняването обикновено се премахва на 3-тия ден. В лакторе дренажът може да бъде в рана по-дълъг период. Вътредермалният шев се отстранява в продължение на 8-10 дни.

Извършването на пластична кожа след потискането на гнойния процес може да намали броя на усложненията до 4,0%. В същото време степента на деформация на млечната жлеза намалява, козметичният резултат от интервенцията се увеличава.

Обикновено гноен възпалителен процес засяга една от млечните жлези. Двустранен лактационен гноен мастит е рядък, само в 6% от случаите.

В редица случаи, когато има равна рана на млечната жлеза с малък размер в изтичането на гноен мастит, тя се зашива плътно, без да се използва дренаж.

Лечението на тежки форми на гнойни не-лактативен гноен мастит, което се случва при участието на анаеробна флора, особено при пациенти с тежка анамнеза, представлява значителни трудности. Развитието на сепсис на фона на обширен гноен некротичен фокус води до висока смъртност.