Гнойни мастити

Въпреки значителния напредък, който съвременната медицина е постигнала в лечението и профилактиката на инфекциите, гнойният мастит продължава да бъде належащ хирургичен проблем. Дългите периоди на хоспитализация, високият процент на рецидиви и свързаната с тях необходимост от повторни операции, случаите на тежък сепсис и лошите козметични резултати от лечението все още съпътстват тази често срещана патология.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини гноен мастит

Гноен лактационен мастит се среща при 3,5-6,0% от родилките. Повече от половината жени го изпитват през първите три седмици след раждането. Гнойният мастит се предшества от лактостаза. Ако последната не отшуми в рамките на 3-5 дни, се развива една от клиничните форми.

Бактериологичната картина на лактационния гноен мастит е проучена доста добре. В 93,3-95,0% от случаите той се причинява от Staphylococcus aureus, открит в монокултура.

Нелактационният гноен мастит се среща 4 пъти по-рядко от лактационния мастит. Причините за появата му са:

• травма на млечната жлеза;
• остри гнойно-възпалителни и алергични заболявания на кожата и подкожната тъкан на млечната жлеза (фурункул, карбункул, микробна екзема и др.);
• фиброкистозна мастопатия;
• доброкачествени тумори на гърдата (фиброаденом, интрадуктален папилом и др.);
• злокачествени новообразувания на млечната жлеза;
• имплантиране на чужди синтетични материали в жлезистата тъкан;
• специфични инфекциозни заболявания на млечната жлеза (актиномикоза, туберкулоза, сифилис и др.).

Бактериологичната картина на нелактационния гноен мастит е по-разнообразна. В приблизително 20% от случаите се откриват бактерии от семейство Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, както и неклостридиална анаеробна инфекция в асоциация със Staphylococcus aureus или Enterobacteria.

Сред многото класификации на острия гноен мастит, дадени в литературата, най-забележителна е широко разпространената класификация на Н. Н. Каншин (1981).

I. Остър серозен.

II. Остър инфилтративен.

III. Абсцедиращ гноен мастит:

1. Апостематозен гноен мастит:
   • ограничен,
   • дифузен.
2. Абсцес на гърдата:
   • самотен,
   • многокухинен.
3. Смесен абсцедиращ гноен мастит.

IV. Флегмонозен гноен мастит.

V. Некротична гангрена.

В зависимост от локализацията на гнойното възпаление се разграничава гноен мастит:

• подкожно,
• субареоларно,
• интрамамарно,
• ретромамарна,
• общо.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми гноен мастит

Гнойният лактационен мастит започва остро. Обикновено преминава през стадиите на серозна и инфилтративна форма. Млечната жлеза леко се увеличава по обем, хиперемията на кожата над нея изглежда от едва забележима до светла. Палпацията разкрива рязко болезнен инфилтрат без ясни граници, в центъра на който може да се открие огнище на омекотяване. Благосъстоянието на жената страда значително. Наблюдават се силна слабост, нарушения на съня, апетита, повишаване на телесната температура до 38-40°C, втрисане. В клиничния кръвен тест се отбелязват левкоцитоза с неутрофилен изместване и повишаване на СУЕ.

Нелактационният гноен мастит има по-размита клинична картина. В началните етапи картината се определя от клиничната картина на основното заболяване, към което се добавя гнойно възпаление на тъканта на млечната жлеза. Най-често нелактационният гноен мастит протича като субареоларен абсцес.

Форми

Гнойният мастит се разделя на две големи групи: лактационни и нелактационни. Те се различават по причината за заболяването, клиничните характеристики и диагностиката, както и по методите на хирургично лечение.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагностика гноен мастит

Гнойният мастит се диагностицира въз основа на типични симптоми на възпалителния процес и не създава никакви затруднения. При съмнение в диагнозата, пункцията на млечната жлеза с дебела игла е от значителна полза, която разкрива локализацията, дълбочината на гнойното разрушаване, естеството и количеството на ексудата.

В най-трудните за диагностициране случаи (например апостематозен гноен мастит), ултразвуковото изследване на млечната жлеза позволява да се изясни стадият на възпалителния процес и наличието на образуване на абсцес. По време на изследването, при деструктивна форма, се определя намаляване на ехогенността на тъканта на жлезата с образуване на хипоехогенни зони на места, където се натрупва гнойно съдържимо, разширяване на млечните канали и тъканна инфилтрация. При нелактационен гноен мастит ултразвуковото изследване помага за идентифициране на неоплазми на млечната жлеза и други патологии.

[ 13 ], [ 14 ]

Лечение гноен мастит

Изборът на хирургичен подход зависи от местоположението и обема на засегнатите тъкани. При субареоларен и централен интрамамарен гноен мастит се извършва параареоларен разрез. На малка млечна жлеза може да се извърши CGO от същия достъп, като се заемат не повече от два квадранта. При хирургично лечение на гноен мастит, разпространяващ се в 1-2 горни или медиални квадранта, при интрамамарна форма на горните квадранти се прави радиален разрез по Ангерер. Достъпът до страничните квадранти на млечната жлеза се осъществява по външната преходна гънка по Мостков. Ако огнището на възпалението е локализирано в долните квадранти, при ретромамарен и тотален гноен мастит се извършва CGO разрез на млечната жлеза, използвайки подхода на Хениг; освен незадоволителен козметичен резултат, е възможно развитие на мамоптоза на Барденгойер, преминаваща по долната преходна гънка на млечната жлеза. Подходите на Хениг и Ровнински не са козметични, нямат предимство пред гореспоменатите, поради което понастоящем практически не се използват.

Хирургичното лечение на гноен мастит се основава на принципа на CHO (врухова хирургия). Обемът на ексцизия на засегнатите тъкани на млечната жлеза все още се определя нееднозначно от много хирурзи. Някои автори предпочитат щадящи методи на лечение за предотвратяване на деформация и обезобразяване на млечната жлеза, състоящи се в отваряне и дрениране на гнойния фокус от малък разрез с минимална некректомия или без нея. Други, често отбелязвайки при подобна тактика дългосрочното персистиране на симптомите на интоксикация, високата нужда от повторни операции, случаи на сепсис, свързан с недостатъчен обем на отстраняване на засегнатите тъкани и прогресия на процеса, според нас с право се накланят в полза на радикалната CHO (врухова хирургия).

Изрязването на нежизнеспособни и инфилтрирани тъкани на млечната жлеза се извършва в рамките на здравите тъкани, преди да се появи капилярно кървене. При нелактационен гноен мастит на фона на фиброкистозна мастопатия, фиброаденоми, се извършва интервенция по вид секторна резекция. Във всички случаи на гноен мастит е необходимо да се извърши хистологично изследване на отстранените тъкани, за да се изключат злокачествени новообразувания и други заболявания на млечната жлеза.

Въпросът за използването на първично или първично-забавено зашиване след радикално CHO с дренаж и флоу-аспирационно промиване на раната при абсцедираща форма е широко обсъждан в литературата. Отбелязвайки предимствата на този метод и намаляването на продължителността на стационарното лечение, свързано с неговото приложение, все пак трябва да се отбележи, че има сравнително висока честота на нагнояване на рани, статистиката за което обикновено се игнорира в литературата. Според А. П. Чадаев (2002) честотата на нагнояване на рани след прилагане на първичен шев в клиника, специализирана в гноен мастит, е най-малко 8,6%. Въпреки малкия процент на нагнояване, отвореният метод за лечение на рани с последващо прилагане на първично-забавен или вторичен шев все пак трябва да се счита за по-безопасен за широко клинично приложение. Това се дължи на факта, че не винаги е клинично възможно адекватно да се оцени обемът на тъканното увреждане от гнойно-възпалителния процес и следователно да се извърши пълна некректомия. Неизбежното образуване на вторична некроза, високото замърсяване на раната с патогенни микроорганизми увеличават риска от рецидив на гнойно възпаление след прилагане на първичния шев. Обширната остатъчна кухина, образувана след радикална CHO, е трудна за елиминиране. Натрупаният в нея ексудат или хематом води до често нагнояване на раната дори при условия на привидно адекватен дренаж. Въпреки заздравяването на раната на млечната жлеза с първично намерение, козметичният резултат след операцията при използване на първичен шев обикновено оставя много да се желае.

Повечето клиницисти се придържат към тактиката на двуетапно лечение на гноен мастит. На първия етап извършваме радикална CHO. Лекуваме раната открито, използвайки мехлеми на водоразтворима основа, йодофорни разтвори или дренажни сорбенти. При симптоми на SIRS и обширно увреждане на млечната жлеза предписваме антибактериална терапия (оксацилин 1,0 g 4 пъти дневно интрамускулно или цефазолин 2,0 g 3 пъти интрамускулно). При нелактационен гноен мастит емпиричната антибактериална терапия включва цефазолин + метронидазол или линкомицин (клиндамицин), или амоксиклав като монотерапия.

По време на следоперативното лечение хирургът има възможност да контролира процеса на раната, насочвайки го в правилната посока. С течение на времето възпалителните промени в областта на раната се спират стабилно, замърсяването ѝ с микрофлора намалява под критичното ниво, кухината се запълва частично с гранулации.

На втория етап, след 5-10 дни, извършваме кожна присадка на раната на млечната жлеза с локални тъкани. Като се има предвид, че повече от 80% от пациентите с гноен мастит са жени под 40 години, считаме етапа на възстановителното лечение за изключително важен и необходим за постигане на добри козметични резултати.

Кожната присадка се извършва по техниката на Й. Золтан. Краищата на кожата, стените и дъното на раната се изрязват, като по възможност ѝ се придава клиновидна форма, удобна за зашиване. Раната се дренира с тънък перфориран дренаж, изведен през контраотвори. Остатъчната кухина се елиминира чрез поставяне на дълбоки конци от абсорбиращ се конец върху атравматична игла. Върху кожата се поставя интрадермален шев. Дренажът се свързва с пневматичен аспиратор. При двуетапната тактика на лечение не е необходимо постоянно промиване на раната; извършва се само аспирация на раневия секрет. Дренажът обикновено се отстранява на 3-тия ден. В случай на лакторея дренажът може да се остави в раната за по-дълъг период. Интрадермалният шев се отстранява на 8-10-тия ден.

Извършването на кожна присадка след отшумяване на гнойния процес позволява да се намали броят на усложненията до 4,0%. Същевременно степента на деформация на млечната жлеза намалява, а козметичният резултат от интервенцията се увеличава.

Обикновено гнойно-възпалителният процес засяга едната млечна жлеза. Двустранният лактационен гноен мастит е доста рядък, среща се само в 6% от случаите.

В някои случаи, когато гнойният мастит води до малка плоска рана на млечната жлеза, тя се зашива плътно, без използване на дренаж.

Лечението на тежки форми на гноен нелактационен гноен мастит, протичащ с участието на анаеробна флора, особено при пациенти с обременена анамнеза, представлява значителни трудности. Развитието на сепсис на фона на обширен гнойно-некротичен фокус води до висока смъртност.