Свързани с възрастта промени в настаняването

При пациенти в предучилищна и училищна възраст, на фона на хиперметропична рефракция и „слабост“ на акомодационния апарат, може да се наблюдава т.нар. спазъм на акомодацията. В този случай не се наблюдава пълна релаксация на акомодацията по време на зрение на далечно разстояние и се наблюдава повишаване на клиничната рефракция, т.е. възниква миопия, която се нарича фалшива. Диференциалната диагностика с истинската миопия се основава на прилагането на лекарствена циклоплегия.

Нарушенията на акомодацията при възрастните хора най-често се причиняват от свързани с възрастта промени в лещата: нейния размер, маса, цвят, форма и, най-важното, консистенция, които са свързани главно с характеристиките на нейния растеж и биохимични промени (вижте съответния раздел).

Постепенното намаляване на еластичността на лещата е причина за свързаното с възрастта физиологично отслабване на обема на абсолютната акомодация, установено от Ф. К. Дондерс през 1866 г. Според неговите данни (фиг. 5.8), при еметропия най-близката точка на ясно зрение постепенно се отдалечава от окото с възрастта, което води до намаляване на обема на акомодацията. На възраст 65-70 години най-близката и най-отдалечената точка на ясно зрение съвпадат. Това означава, че акомодативната способност на окото е напълно загубена.

Отслабването на акомодацията в напреднала възраст се обяснява не само с уплътняването на лещата, но и с други причини: дегенеративни промени в зонулата и намаляване на контрактилитета на цилиарния мускул. Установено е, че с възрастта в цилиарния мускул настъпват промени, които могат да доведат до намаляване на неговата сила. Отчетливи признаци на инволюционна дистрофия на цилиарния мускул се появяват още на 35-40-годишна възраст. Същността на дистрофичните промени в този мускул, които бавно се увеличават, се състои в спиране на образуването на мускулни влакна, заместването им със съединителна тъкан и мастна дегенерация. Постепенно се нарушава характерът на мускулната структура.

Въпреки тези значителни промени в цилиарния мускул, неговата контрактилна способност е до голяма степен запазена, макар и отслабена, поради адаптивно-компенсаторни механизми. Относителната недостатъчност на цилиарния мускул се утежнява и от факта, че поради намаляването на еластичността на лещата, мускулът трябва да работи по-усилено, за да осигури същата степен на изкривяване. Възможна е и възможността за вторични атрофични промени в цилиарния мускул поради недостатъчната му активност в напреднала възраст.

По този начин, отслабването на контрактилната способност на цилиарния мускул играе определена роля в свързаното с възрастта намаляване на обема на акомодация. Основните причини за това обаче несъмнено са уплътняването на лещата и намаляването на нейната еластичност.

Развитието на пресбиопията се основава на процеса на намаляване на обема на акомодация, който протича през целия живот. Пресбиопията се проявява едва в напреднала възраст, когато разстоянието на най-близката точка на ясно зрение от окото е вече значително и тази точка се приближава до средното работно разстояние (приблизително 33 см).

Терминът „пресбиопия“ (от гръцки presbys - старец, opsis - зрение) - „сенилно зрение“ - не отразява същността на процеса и е по-широко, събирателно понятие. Терминът „сенилна далекогледство“ също не може да се счита за успешен, тъй като пресбиопията се различава значително от хиперметропията по механизма си на възникване и клиничните си прояви.

При хора с еметропия, пресбиопията обикновено започва да се проявява на възраст 40-45 години. През този период най-близката точка на ясно зрение се отдалечава от очите с приблизително 23-31 см, т.е. се приближава до средното работно разстояние (33 см). За ясно разпознаване на обекти на това разстояние е необходимо напрежение на акомодация от приблизително 3,0 D. Междувременно, на 45-годишна възраст, средната стойност на обема на акомодация е само 3,2 D (виж фиг. 5.9). Следователно е необходимо да се използва почти целият оставащ обем на акомодация на тази възраст, което причинява прекомерното му напрежение и бърза умора.

При хиперопия, пресбиопията се появява по-рано, при миопия - по-късно. Това се дължи на факта, че при хора с хиперопия, най-близката точка на ясно зрение е по-далеч от очите и отстраняването ѝ отвъд средното работно разстояние се случва по-бързо с възрастта, отколкото при хора с еметропия. При хора с миопия, напротив, зоната на акомодация е по-близо до окото, необходимо е да се напряга акомодацията по време на работа на близко разстояние само при миопия по-малка от 3,0 D, следователно, симптоми на пресбиопия с по-голямо или по-малко забавяне могат да се появят само при слаба миопия. При некоригирана миопия от 3,0 D или повече, пресбиопията не се проявява.

Основният симптом на некоригирана пресбиопия е трудността при разглеждане на малки обекти от близко разстояние. Разпознаването на последните донякъде се улеснява, ако те се отдалечат на известно разстояние от очите. При значително разстояние на зрителните работни обекти обаче, ъгловите им размери намаляват и разпознаването отново се влошава. Получената умора на цилиарния мускул, причинена от прекомерното му напрежение, може да доведе до зрителна умора.

Всичко, което причинява дори краткотрайно отстраняване на най-близката точка на ясно виждане от очите и влошава различимостта на обектите на зрителна работа, допринася за по-ранна проява на пресбиопията и по-голяма изява на нейните симптоми. В тази връзка, при равни други условия, пресбиопията се проявява по-рано при хора, чиито ежедневни или професионални дейности са свързани с разглеждане на малки обекти. Колкото по-нисък е контрастът на обектите спрямо фона, толкова по-силно действа този фактор. Трудностите при зрителната работа на близко разстояние при хора с пресбиопия се увеличават с намалена осветеност поради известно отстраняване на най-близката точка на ясно виждане от очите. По същата причина проявите на пресбиопия се увеличават със зрителна умора.

Отбелязва се също, че с появата на катаракта проявите на пресбиопия могат да се появят малко по-късно или да отслабнат, ако пресбиопия вече съществува. От една страна, това се обяснява с известно увеличение на обема на акомодация поради хидратация на лещата, което предотвратява намаляване на нейната еластичност, а от друга страна, с известно изместване на клиничната рефракция към миопия и приближаване на по-нататъшната точка на ясно виждане към окото. По този начин, подобрението на зрението при пресбиопия може да служи като ранен признак за появата на катаракта. Принципите на корекцията на пресбиопията ще бъдат описани по-долу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]