Прогресираща шизофрения

Има много теории за това психично заболяване и дискусиите на психиатри от различни школи и направления не спират. Въпреки това, прогресивността на истинската шизофрения се вижда от представителите на американските и европейските психиатрични школи като несъмнена. Шизофрениформните симптоми без прогресивно отслабване на умствената дейност, според повечето психиатри, поставят под съмнение самата диагноза на шизофренията и се тълкуват като разстройства на шизофренния спектър. Следователно самото име "прогресираща шизофрения" наподобява "маслено масло", тъй като в ръководствата по психиатрия, в самото определение на болестта, то се тълкува като прогресираща ендогенна психична патология. В последното издание на ръководството DSM-5 за диагностициране на психични разстройства, а също и, вероятно, в бъдещия ICD-11, шизофренията включва най-тежките форми на заболяването, продължителността на съответните симптоми трябва да се наблюдава в пациент в продължение на най-малко шест месеца. [1]

Вероятно вече стана ясно, че прогресията е засилване на симптомите, прогрес на заболяването. Тя може да бъде непрекъсната (тип I) и нарастваща от атака към атака (тип II) с кръгов, тоест периодичен тип на протичане на заболяването. Напредъкът на шизофренията засяга не толкова тежестта и честотата на афективните атаки, колкото промените в личността. Аутизацията нараства – пациентът става все по-апатичен, говорът и емоционалните му реакции стават все по-лоши, губи се интересът към заобикалящата действителност. Въпреки че навременно предписаното адекватно лечение може да стабилизира състоянието на пациента и да изтласка последния стадий на заболяването достатъчно далеч. Възможно е да се постигне ремисия, еквивалентна на възстановяване. След като антипсихотиците започнаха да лекуват шизофрения през 50-те години на миналия век, делът на най-тежките случаи на прогресираща шизофрения намалява от 15 на 6%. [2]

Епидемиология

Статистиката за разпространението на заболяването не е еднозначна, влияе разликата в диагностичния подход и регистрацията на пациентите. Като цяло приблизително 1% от жителите на света са диагностицирани с шизофрения, сред тях има приблизителен баланс между половете. Най-голям брой дебюти на заболяването се наблюдава на възраст от 20 до 29 години. Що се отнася до формите, най-често срещаните са пароксизмално-прогресивна, която засяга 3-4 души от 1000, и слабопрогресираща - всеки трети от 1000. Най-тежката злокачествена продължителна шизофрения страда от много по-малко хора - около един човек в 2000 от населението. За пациентите от мъжки пол е по-характерно продължително протичане на заболяването, за жените е пароксизмално. [3].  [4]_ [5]

Причини прогредиентна шизофрения

Повече от сто години изучаване на болестта породи много хипотези за естеството на шизофренията и причините, които я причиняват. Въпреки това, информационният лист на СЗО посочва, че проучванията все още не са идентифицирали нито един фактор, който надеждно провокира развитието на болестта. Въпреки това, рисковите фактори за развитие на шизофрения са доста очевидни, въпреки че нито един от тях не е задължителен. Наследствената предразположеност към заболяването има доказано етиологично значение, но предаването на генетична информация е сложно. Предполага се взаимодействие на няколко гена и неговият хипотетичен резултат може да бъде букет от невропатологии, които причиняват симптоми, които се вписват в клиничната картина на шизофренията. Досега обаче гените, открити в проучвания при шизофреници и структурни аномалии на мозъка, както и нарушения на невробиологичните процеси, са неспецифични и могат да увеличат вероятността от развитие не само на шизофрения, но и на други психотични ефекти. Настоящите техники за невроизобразяване не успяха да открият специфични промени, които са уникални за мозъците на шизофрениците. Също така, генетиците все още не са идентифицирали нито един генетично медииран механизъм за развитие на болестта. [6], [7]

Влиянията на околната среда като условия на живот в ранна детска възраст, психологически и социални взаимодействия са стресови фактори на околната среда и в комбинация с вродена предразположеност повишават риска от развитие на заболяването до критично ниво.

Понастоящем шизофренията се счита за полиетиологично психично разстройство, чиято патогенеза може да бъде предизвикана от пренатални фактори: пренатални инфекции, употребата на токсични вещества от майката по време на бременност, екологични бедствия.

Психосоциалните рискови фактори за развитие на заболяването са много разнообразни. Хората с шизофрения често са били подлагани на психическо и/или физическо насилие, неадекватно лечение и не са чувствали подкрепата на близките си в детството. Рискът от развитие на заболяването е по-висок при жителите на големите градове, при хора с нисък социален статус, живеещи в неудобни условия, необщителни. Повтаряща се травматична ситуация, подобна на тази в ранна детска възраст, може да провокира развитието на болестта. Освен това, това не е непременно толкова сериозен стрес като побой или изнасилване, понякога преместването или хоспитализацията са достатъчни, за да се развият шизофрениформни симптоми. [8]

Употребата на психоактивни вещества е тясно свързана с шизофренията, но не винаги е възможно да се проследи какво точно е било основното заболяване или пристрастяване. Алкохолът и наркотиците могат да провокират проява или друга атака на шизофрения, да влошат хода й и да допринесат за развитието на резистентност към терапията. В същото време шизофрениците са склонни да използват психеделици, най-достъпният от които е алкохолът. Те бързо стават психологически зависими (специалистите смятат, че причината за това е допаминовия глад), но ако не е известно със сигурност дали човек е имал шизофрения, преди да започне да употребява токсични вещества, тогава той е диагностициран с алкохолна / наркотична психоза.

Наличието на определени личностни черти също е фактор, който увеличава вероятността от развитие на заболяването. Това е склонност към прибързани заключения и дълготрайни притеснения за негативни действия или твърдения, отправени към себе си, повишено внимание към очевидни заплахи, висока чувствителност към стресови събития, лична екстерналност (вътрешност) и др. [9]

Патогенеза

Комплексът от горепосочените причини задейства патогенезата на шизофренията. Съвременните хардуерни методи позволяват да се проследят функционалните различия в естеството на активиране на мозъчните процеси в мозъка на шизофрениците, както и да се идентифицират някои особености на структурните единици на мозъка. Те се отнасят до намаляване на общия му обем, по-специално на сивото вещество в предните и темпоралните дялове, както и на хипокампуса, удебеляване на тилните дялове на мозъчната кора и разширяване на вентрикулите. Пациентите с шизофрения имат намалено кръвоснабдяване на префронталния и фронталния лоб на мозъчната кора. Структурните промени са налице в началото на заболяването и могат да прогресират с течение на времето. Антипсихотичната терапия, хормоналните колебания, употребата на алкохол и наркотици, увеличаването или загубата на тегло също допринасят за структурни и функционални промени и все още не е възможно ясно да се раздели ефектът на който и да е специфичен фактор. [10]

Първата и най-известна е допаминовата хипотеза за произхода на шизофренията (в няколко версии), която се появи след успешното въвеждане на типичните антипсихотици в терапевтичната практика. Всъщност това са първите ефективни лекарства за спиране на продуктивните симптоми на психозата и вероятно е причинена от повишена активност на допаминергичната система. Освен това при много шизофреници е установено повишаване на допаминова невротрансмисия. Сега тази хипотеза изглежда несъстоятелна за повечето специалисти; последвалите неврохимични теории (серотонин, кинурен и др.) също не успяха да обяснят адекватно цялото разнообразие от клинични прояви на шизофренията. [11]

Симптоми прогредиентна шизофрения

Най-забележимата проява е под формата на остра психоза, преди появата на която често никой не е забелязал някакви особени поведенчески отклонения. Такава остра проява на заболяването се счита за прогностично благоприятна, тъй като допринася за активна диагностика и бързо започване на лечението. Това обаче не винаги е така. Заболяването може да се развива бавно, постепенно, без изразени психотични компоненти.

Дебютът на много случаи на заболяването, особено сред силния пол, съвпада с юношеството и юношеството, което затруднява ранната диагностика. Първите признаци на шизофрения могат да наподобяват поведенческите характеристики на много юноши, чието академично представяне намалява през периода на израстване, кръгът от приятели и интереси се променя, появяват се признаци на невроза - раздразнителност, тревожност, проблеми със съня. Детето става по-оттеглено, по-малко откровено с родителите, реагира агресивно на съвети и отхвърля авторитетни мнения, може да смени косата си, да си сложи обеца в ухото, да смени стила на обличане, да стане по-малко спретнат. Всичко това обаче не е пряка индикация за развитието на болестта. За повечето деца тийнейджърските авантюри минават безследно. Докато не се появят признаци на разпадане на мисленето, е твърде рано да се говори за шизофрения.

Нарушаването на единството на мисловния процес, изолирането му от реалността, паралогичността обикновено се случва в пациента от самото начало. И това е симптом. Такава патология се проявява в речта на шизофреник. Началните етапи се характеризират с такива явления като сперунг и ментизъм, появата на така нареченото символно мислене, което се проявява като заместване на реални понятия със символи, които са разбираеми само за пациента, разсъждения - многословни, празни, водещи до нищо разсъждения със загубата на оригиналната тема.

Освен това самото мислене на болен човек е лишено от яснота, не се проследява неговата цел и мотивация. Мислите на шизофреника са лишени от субективност, те са неконтролируеми, чужди, вградени отвън, от което се оплакват пациентите. Те също така са уверени в достъпността на техните насилствено вградени мисли за другите - те могат да бъдат откраднати, прочетени, заменени от други (феноменът „отвореност на мислите“). Шизофрениците се характеризират и с амбивалентност на мисленето – те са в състояние да мислят едновременно за взаимно изключващи се неща. Дезорганизираното мислене и поведение в лека форма може да се прояви още в продромалния период.

Прогресивният ход на шизофренията означава прогресиране на заболяването. При някои се появява грубо и бързо (при ювенилни злокачествени форми), при други е бавно и не се забелязва твърде много. Напредъкът се проявява например в шизофазия („прекъснатост“ на мисленето) - словесно, това е появата в речта на словесна „окрошка“, безсмислена комбинация от абсолютно несвързани асоциации. Невъзможно е да се улови значението на подобни твърдения отвън: изявленията на пациентите напълно губят смисъла си, въпреки че изреченията често са построени граматически правилно и пациентите са в ясна мисъл, напълно запазвайки всички видове ориентация.

В допълнение към дезорганизацията на мисленето, големите симптоми на шизофренията включват също заблуди (убеждения, които не отговарят на реалността) и халюцинации (фалшиви усещания).

Основната тема на налудно разстройство е, че пациентът е повлиян от външни сили, които го принуждават да действа, чувства и/или мисли по определен начин, да прави неща, които не са характерни за него. Пациентът е убеден, че изпълнението на заповедите е контролирано и не може да не се подчинява. За шизофрениците също са характерни заблуди на отношение, преследване, могат да се наблюдават упорити налудничави идеи от различен вид, които не са приемливи в това общество. Заблудите обикновено са странни и нереалистични.

Също така, симптом на шизофренията е наличието на патологични надценени идеи, афективно заредени, поглъщащи всички лични прояви на пациента, възприемани като единствените истински. Такива идеи в крайна сметка се превръщат в основата на образуването на заблуди.

Шизофреникът се характеризира с налудничаво възприятие - всякакви сигнали отвън: забележки, усмивки, статии във вестници, реплики от песни и други се възприемат за своя сметка и по негативен начин.

Появата на делириум може да се види по следните промени в поведението на пациента: той стана затворен, потаен, започна да се отнася към роднини и добри приятели с необяснима враждебност, подозрение; периодично дава да се разбере, че е преследван, дискриминиран, заплашван; показва необоснован страх, изразява загриженост, проверява храната, окачва допълнителен запек на вратите и прозорците, запушва вентилационните отвори. Пациентът може да направи значителни алюзии за своята велика мисия, за всякакви тайни знания, за заслуги към човечеството. Може да бъде измъчван от чувство за измислена вина. Има много прояви, в по-голямата си част те са неправдоподобни и мистериозни, но се случва твърденията и действията на пациента да са съвсем реални - той се оплаква от съседите си, подозира съпругата си в измяна, служителите - в седнало положение.

Друг "голям" симптом на шизофренията са халюцинациите, често слухови. Пациентът чува гласове. Те коментират действията му, обиждат, дават заповеди, влизат в диалог. В главата се чуват гласове, понякога идват от различни части на тялото. Възможно е да има и други видове упорити халюцинации – тактилни, обонятелни, зрителни.

Диалозите с невидим събеседник могат да послужат като признаци на появата на халюцинации, когато пациентът хвърля забележки, сякаш в отговор на забележки, спори или отговаря на въпроси, внезапно се смее или се разстройва без причина, има тревожен поглед, не може да се концентрира по време на разговор, сякаш някой го разсейва. Външен наблюдател обикновено остава с впечатлението, че неговият колега чувства нещо, което е достъпно само за него.

Проявите на шизофренията са разнообразни. Възможно е да има афективни разстройства - депресивни или маниакални епизоди, явления на деперсонализация/дереализация, кататония, хебефрения. По правило шизофренията се характеризира със сложни симптомокомплекси от разстройства на настроението, които включват не само депресивно или необичайно повишено настроение, но и халюцинаторно-налудни преживявания, дезорганизирано мислене и поведение, а в тежки случаи и тежки двигателни нарушения (кататонични).

Прогредиентната шизофрения протича с поява и нарастване на когнитивни нарушения и негативни симптоми - постепенна загуба на мотивация, волеви прояви и емоционален компонент.

Формално пред-болезненото ниво на интелигентност остава при шизофрениците за дълго време, но новите знания и умения вече се овладяват трудно.

Обобщавайки раздела, трябва да се отбележи, че съвременната концепция за шизофрения отнася симптомите на това заболяване към следните категории:

• дезорганизационно - разцепване на мисленето и свързаната с него странна реч (несвързана, безцелна реч и дейност, непоследователност, плъзгане надолу до пълна неразбираемост) и поведението (инфантилност, възбуда, причудлив/небрежен външен вид);
• положителни (продуктивни), които включват свръхпроизводство на естествените функции на тялото, тяхното изкривяване (заблуди и халюцинации);
• отрицателна - частична или пълна загуба на нормални умствени функции и емоционални реакции към събития (безизразно лице, недостиг на говор, липса на интерес към всякакъв вид дейност и взаимоотношения с хора, може да има повишаване на активността, безсмислено, хаотично, суетливост);
• когнитивни - намаляване на чувствителността, способността за анализиране и решаване на задачите, поставени от живота (разпръснато внимание, намалена памет и скорост на обработка на информация).

Не е необходимо един пациент да има всички категории симптоми. [12]

Форми

Симптомите на заболяването са малко различни при различните видове заболяване. Доминиращата симптоматика в страните, използващи МКБ-10, днес е основата за класификацията на шизофренията.

Освен това важен диагностичен критерий е ходът на заболяването. Може да бъде непрекъснато, когато болезнените прояви се наблюдават постоянно на приблизително едно и също ниво. Наричат се още „мигащи“ – симптомите могат да се засилят и да отшумят донякъде, но няма периоди на пълно отсъствие.

Шизофренията може да има и кръгов ход, тоест с периодични пристъпи на афективна психоза. Тази форма на хода на заболяването се нарича още рецидивираща шизофрения. На фона на лечението афективните фази при повечето пациенти бързо намаляват и започва дълъг период на обичаен живот. Вярно е, че след всяка атака пациентите изпитват загуби в емоционално и волево отношение. Така се проявява прогресирането на заболяването, което е критерий за разграничаване на истинската шизофрения от шизоафективното разстройство.

Третият тип на хода на заболяването е пароксизмална прогресираща шизофрения. Има характеристики както на непрекъснат поток, така и на повтарящ се; по-рано се наричаше шизофрения със смесен ход или кожено палто (от немската дума Schub - атака, атака). Шизофренията с пароксизмално-прогредиентно (козиноподобно, смесено) протичане е най-често срещаната сред цялата докладваща група пациенти.

Продължителният прогресиращ ход на шизофренията е характерен за видовете заболяване, което се проявява в пубертета. Това е ювенилна злокачествена шизофрения, чийто дебют се случва средно на 10-15 години, и бавна шизофрения, чийто ход е непрекъснат, но прогресът на тази форма на заболяването е много бавен, следователно е наричан още нископрогресивен. Тя може да се прояви на всяка възраст и колкото по-късно е началото на заболяването, толкова по-малко разрушително е неговото влияние. До 40% от случаите на ранни прояви на заболяването се класифицират като нископрогресираща шизофрения (ICD-10 я интерпретира като шизотипно разстройство).

Прогредиентната шизофрения при юноши, в миналото - dementia praecox, от своя страна се разделя на проста, кататонична и хебефренична. Това са най-неблагоприятните прогностично видове на заболяването, които се характеризират с развитие на остър полиморфен психотичен синдром, бързо прогресиране и увеличаване на негативните симптоми.

До 80% от острите ранни прояви на шизофрения според някои източници започват с полиморфна психоза („полиморфно кожено палто“). Началото обикновено е внезапно, няма продромален период или ретроспективно се припомнят наличието на някакъв психичен дискомфорт, лошо настроение, раздразнителност, сълзливост и смущения в процеса на заспиване. Понякога имаше оплаквания от главоболие.

Пълната картина на психозата се разгръща за два-три дни. Пациентът е неспокоен, не спи, много се страхува от нещо, но не е в състояние да обясни причината за страха. Тогава неконтролираните пристъпи на страх могат да бъдат заменени от еуфория и свръхвъзбуда или жалки оплаквания, плач, депресия, периодично се появяват епизоди на крайно изтощение – пациентът е апатичен, не може да говори или да се движи.

Обикновено пациентът е ориентиран във времето и пространството, знае къде се намира, отговаря правилно на въпроса за възрастта си, текущия месец и година, но може да се обърка в представянето на последователността от предишни събития, не може да назове съседите в болничното отделение. Понякога ориентацията е двусмислена - пациентът може да отговори правилно на въпроса за местонахождението си, а след няколко минути - неправилно. Може да има нарушено чувство за време - скорошните събития изглеждат далечни, а старите, напротив, са се случили вчера.

Всевъзможни психотични симптоми: различни заблуди, псевдо- и истински халюцинации, илюзии, императивни гласове, автоматизми, съновидни фантазии, които не се вписват в определена схема, една проява се редува с друга. Но все пак най-честата тема е идеята, че другите искат да навредят на пациента, за което полагат различни усилия, опитвайки се да го разсеят и измамят. Може да има заблуди за величие или самообвинение.

Делириумът е фрагментарен и често провокиран от ситуацията: гледката на вентилационната решетка води пациента до идеята за надничане, радиото - до ефекта на радиовълните, кръвта, взета за анализ - че ще бъде изпомпана всички и така убити.

Юношите с полиморфна психоза често имат синдром на дереализация, който се проявява в развитието на поетапни заблуди. Той си мисли, че правят шоу за него. Лекарите и медицинските сестри са актьори, болницата е концентрационен лагер и т.н.

Характеризира се с епизоди на деперсонализация, онейроидни епизоди, отделни кататонични и хебефренични прояви, нелепи импулсивни действия. Вероятни са прояви на импулсивна агресия към другите и към себе си, възможни са внезапни опити за самоубийство, причината за които пациентите не могат да обяснят.

Възбуденото състояние се разпръсква с кратки епизоди, когато пациентът внезапно замлъква, замръзва в необичайна поза и не реагира на стимули.

Разграничават се видове ювенилна злокачествена шизофрения - проста, кататонична и хебефренична според проявите, които са най-застъпени при болния.

При проста форма на шизофрения заболяването обикновено се развива внезапно, като правило, при доста управляеми, дори при общуване и безпроблемни юноши. Те се променят драстично: спират да учат, стават раздразнителни и груби, студени и бездушни, изоставят любимите си занимания, лежат или седят с часове, спят дълго или обикалят по улиците. Те не могат да бъдат пренасочени към продуктивни дейности, този вид тормоз може да предизвика остър гняв. Пациентите практически нямат заблуди и халюцинации. Понякога има епизоди на рудиментарни халюцинаторни прояви или налудна бдителност. Без лечение достатъчно бързо, отнема от три до пет години, нарастват негативните симптоми - емоционално обедняване и намаляване на продуктивната активност, загуба на фокус и инициатива. Когнитивен дефект, специфичен за шизофрениците, нараства и настъпва крайният стадий на заболяването, както го нарече E. Bleiler – „гробното спокойствие“.

Кататоничната шизофрения (преобладават двигателните нарушения) с непрекъснат ход се характеризира с промяна в ступорозни състояния и възбуда без замъгляване на съзнанието.

Хебефреничен - характеризира се с хипертрофирана глупост. С непрекъснат курс и без лечение, болестта бързо (до две години) навлиза в последния етап.

Кататоничната и хебефреничната шизофрения може да протича пароксизмално-прогредиентно (смесен курс). В този случай, при цялата тежест на тези форми на заболяването, клиничната картина в периода след атаката е малко по-смекчена. И въпреки че заболяването прогресира, шизофреничният дефект при пациентите е по-слабо изразен, отколкото при продължителната форма на курса.

Повтарящата се шизофрения протича с развитие на маниакални или депресивни афективни атаки, в междинния период пациентът се връща към нормалния си живот. Това е така наречената периодична шизофрения. Има доста благоприятна прогноза, има случаи, когато пациентите са преживели само една атака през целия си живот.

Маниакалните атаки протичат с тежки симптоми на възбуда. Пациентът има приповдигнато настроение, усещане за приповдигнато настроение и бодрост. Възможен е скок от идеи, невъзможно е да се води последователен разговор с пациента. Мислите на пациента придобиват насилствен характер (чужди, вложени), нараства и двигателното възбуждане. Доста бързо се присъединяват заблудите - влияние, преследване, особено значение, "отвореност на мислите" и други симптоми, характерни за шизофренията. В някои случаи атаката придобива характер на онейроидна кататония.

Депресивните атаки започват с униние, анхедония, апатия, нарушения на съня, тревожност, страхове. Пациентът е зает, очаква някакво нещастие. По-късно той развива заблуда, характерна за шизофренията. Може да се развие клинична картина на меланхолична парафрения със самообвинение и опити за самоубийство или онейроид с илюзорно-фантастични преживявания от „световни катастрофи”. Пациентът може да изпадне в ступор от очарование, объркване.

На фона на лечението такива атаки често преминават доста бързо, халюцинаторно-налудничавите преживявания намаляват преди всичко, а депресията изчезва последна.

Болният напуска афективната фаза с известна загуба на умствените си качества и изчерпване на емоционално-волевия компонент. Той става по-сдържан, студен, по-малко общителен и инициативен.

Бавната шизофрения обикновено има непрекъснат ход, но е толкова бавен и постепенен, че прогресът почти не се забелязва. В началния стадий това прилича на невроза. По-късно се развиват обсесии, които са по-неразбираеми, по-неустоими, отколкото при обикновените невротици. Бързо се появяват странни защитни ритуали. Страховете често са твърде смешни – пациентите се страхуват от предмети с определена форма или цвят, всякакви думи, натрапчиви идеи също са необясними и не са свързани с никакво събитие. С течение на времето умствената активност при такива пациенти намалява, понякога те стават неработоспособни, тъй като извършването на ритуални действия отнема цял ден. Кръгът им от интереси се стеснява силно, летаргията и умората се увеличават. С навременно лечение такива пациенти могат да постигнат доста бърза и дългосрочна ремисия.

Параноидната шизофрения може да протича по всякакъв вид, както непрекъснато, така и пароксизмално, както и пароксизмално-прогресиращо протичане. Последният тип поток е най-често срещаният и най-добре описан. Проява на параноидна шизофрения се проявява от 20 до 30 години. Развитието е бавно, структурата на личността се променя постепенно – пациентът става недоверчив, подозрителен, потаен. Първо се появяват параноични интерпретативни заблуди – пациентът смята, че всички говорят за него, наблюдават го, вредят му, а зад това стоят определени организации. Тогава се присъединяват слухови халюцинации – гласове, които дават заповеди, коментират, осъждат. Има и други симптоми, присъщи на шизофренията (вторична кататония, налудна деперсонализация), появяват се психични автоматизми (синдром на Кандински-Клерамбо). Често именно в този параноичен стадий става ясно, че това не е ексцентричност, а болест. Колкото по-фантастичен е сюжетът на заблудата, толкова по-значим е личностният дефект.

Първо се развива пароксизмално-прогресиращият ход на параноидна шизофрения, както при непрекъснатия тип. Настъпват промени в личността, след това се разгръща картина на налудно разстройство със симптоми, присъщи на шизофренията, могат да се развият параноични заблуди с компоненти на афективно разстройство. Но такава атака завършва достатъчно бързо и започва период на дългосрочна ремисия, когато пациентът се връща към нормалния ритъм на живот. Същевременно са налице и някои загуби – приятелският кръг се стеснява, сдържаността и потайността нарастват.

Периодът на ремисия е дълъг, средно четири до пет години. След това възниква нова атака на заболяването, структурно по-сложна, например пристъп на вербална халюциноза или психоза с прояви на всички видове психични автоматизми, придружени от симптоми на афективно разстройство (депресия или мания). Продължава много по-дълго от първия - пет до седем месеца (това е подобно на непрекъснат поток). След разрешаването на атаката с възстановяване на почти всички лични качества, но на леко намалено ниво, минават още няколко спокойни години. След това атаката се повтаря отново.

Пристъпите стават по-чести, а периодите на ремисия стават по-кратки. Емоционално-волевите и интелектуални загуби стават все по-осезаеми. Независимо от това, личностният дефект е по-малко значим в сравнение с непрекъснатия ход на заболяването. Преди ерата на антипсихотиците пациентите обикновено са имали четири пристъпа, след което настъпва последният стадий на заболяването. В момента на фона на лечението периодът на ремисия може да бъде удължен за неопределено време и пациентът да живее нормалния си живот в семейството, въпреки че с течение на времето ще се уморява по-бързо, ще извършва само по-проста работа, ще се отдалечи от близки и т.н.

За целите на антипсихотичната терапия видът на шизофренията не е от голямо значение, следователно в някои страни такава класификация вече е изоставена, като се счита, че идентифицирането на типа шизофрения е непрактично. Новото издание на Класификацията на болестите по МКБ-11 също се очаква да се отдалечи от класификацията на шизофренията по видове.

Например, американските психиатри признават разделянето на шизофренията на два типа: дефицитна, когато преобладават негативните симптоми, и недефицитна, с преобладаване на халюцинаторно-заблуждаващи компоненти. Освен това диагностичният критерий е продължителността на клиничните прояви. За истинската шизофрения това е повече от шест месеца.

Усложнения и последствия

Прогресиращата шизофрения с течение на времето води като минимум до загуба на гъвкавост на мислене, комуникационни умения и способност за решаване на житейските задачи, пред които е изправен индивидът. Пациентът престава да разбира и приема гледната точка на другите, дори на най-близките и съмишленици. Въпреки факта, че интелектът е формално запазен, новите знания и опит не се усвояват. Тежестта на нарастващите когнитивни загуби е основният фактор, който води до загуба на независимост, десоциализация и увреждане.

При шизофрениците има голяма вероятност да се самоубият, както в периода на остра психоза, така и по време на ремисия, когато осъзнае, че е неизлечимо болен.

Опасността за обществото се смята за силно преувеличена, но тя съществува. Най-често всичко завършва със заплахи и агресия, но има случаи, когато под влияние на императивен делириум пациентите извършват престъпления срещу човек. Не се случва често, но не улеснява пострадалите.

Утежнява хода на заболяването придържането към злоупотребата с психоактивни вещества, половината от пациентите имат този проблем. В резултат на това пациентите пренебрегват препоръките на лекаря и близките, нарушават терапевтичния режим, което води до бързо развитие на негативните симптоми, а също така увеличава вероятността от десоциализация и преждевременна смърт.

Диагностика прогредиентна шизофрения

Диагнозата на шизофренията може да бъде поставена само от специалист в областта на психиатрията. Все още не съществуват анализи и хардуерни изследвания, които биха потвърдили или отричали наличието на болестта. Диагнозата се основава на данните от медицинската история и симптомите, установени по време на наблюдение в болницата. Те интервюират както самия пациент, така и хората, които живеят до него и го познават добре – роднини, приятели, учители и колеги от работата.

Трябва да има два или повече симптома от първи ранг според К. Шнайдер или един от основните симптоми: специфичен делириум, халюцинации, дезорганизирана реч. В допълнение към положителните симптоми трябва да се изразят негативни промени в личността, също така се взема предвид, че при някои дефицитни видове шизофрения изобщо няма положителни симптоми.

Симптоми, подобни на шизофренията, присъстват и при други психични разстройства: налудност, шизофреноформна, шизоафективна и др. Психозата може да се прояви и в мозъчни тумори, интоксикация с психоактивни вещества и наранявания на главата. При тези състояния се провежда диференциална диагноза. Именно за диференциация се използват лабораторни изследвания и невроизобразяващи методи, за да се видят органични мозъчни лезии и да се определи нивото на токсичните вещества в организма. Шизотипните разстройства на личността обикновено протичат по-лесно от истинската шизофрения (по-слабо изразени и често не водят до пълна психоза), и най-важното е, че пациентът излиза от тях без специфичен когнитивен дефицит. [13]

Лечение прогредиентна шизофрения

Най-добри резултати се постигат, когато терапията се започне навреме, тоест, когато се започне по време на първия епизод, който отговаря на критериите за шизофрения. Основните лекарства са антипсихотици, приемът трябва да е дълъг, около година-две, дори ако пациентът е имал дебют на заболяването. В противен случай рискът от рецидив е много висок, и то през първата година. Ако епизодът не е първият, тогава лечението с лекарства трябва да се провежда в продължение на много години. [14]

Приемането на антипсихотици е необходимо за намаляване на тежестта на психотичните симптоми, предотвратяване на рецидиви и влошаване на общото състояние на пациента. В допълнение към лекарствената терапия се провеждат рехабилитационни дейности - пациентите се обучават на умения за самоконтрол, провеждат се групови и индивидуални сесии с психотерапевт.

За лечение на шизофрения се използват предимно лекарства от първо поколение в началото на лечението, типични антипсихотици, чието действие се осъществява чрез блокада на допаминовите рецептори. Според силата на действието си те се разделят на три групи:

• силни (халоперидол, мазептин, трифлуоперазин) - имат висок афинитет към допаминовите рецептори и нисък към α-адренергичните и мускариновите рецептори, имат изразен антипсихотичен ефект, основният им страничен ефект е принудителното движение;
• среден и слаб (хлорпромазин, сонапакс, тизерцин, терален, хлорпротиксен) - чийто афинитет към допаминовите рецептори е по-слабо изразен, а за други видове: α-адренергичен мускаринов и хистамин - е по-висок; те имат предимно седативен, а не антипсихотичен ефект и е по-малко вероятно от силните да причинят екстрапирамидни нарушения.

Изборът на лекарство зависи от много фактори и се определя от активността срещу определени невротрансмитерни рецептори, неблагоприятния профил на страничните ефекти, предпочитания начин на приложение (лекарствата се предлагат в различни форми), както и предишната чувствителност на пациента. [15]

В периода на остра психоза се прилага активна фармакотерапия с високи дози лекарства, след постигане на терапевтичен ефект дозата се намалява до поддържаща.

Антипсихотиците от второ поколение или атипични  (leponex [16],  olanzapine) [17]се  [18] считат за по-ефективни лекарства, въпреки че много проучвания не потвърждават това. Те имат както силен антипсихотичен ефект, така и повлияват негативните симптоми. Тяхната употреба намалява вероятността от такива странични ефекти като екстрапирамидни нарушения, но рискът от развитие на затлъстяване, хипертония и инсулинова резистентност се увеличава.

Някои лекарства от двете поколения (халоперидол, тиоридазин, рисперидон, оланзапин) повишават риска от развитие на нарушения на сърдечния ритъм до фатални аритмии.

В случаите, когато пациентите отказват лечение, не могат да приемат дневна доза от лекарството, се използват депозирани невролептици, например арипипразол - интрамускулни инжекции с удължено действие или рисперидон в микрогранули, за да се гарантира спазването на предписаната терапевтична схема.

Лечението на шизофренията се извършва на етапи. Първо се спират острите психотични симптоми - психомоторна възбуда, налудни и халюцинаторни синдроми, автоматизми и др. По правило пациентът на този етап е в психиатрична болница за един до три месеца. Използват се както типични, така и атипични антипсихотици (невролептици). Различните школи по психиатрия предпочитат различни терапевтични режими.

В постсъветското пространство класическите антипсихотици остават лекарство на избор, в случаите, когато употребата им не е противопоказана за пациента. Критерият за избор на конкретно лекарство е структурата на психотичните симптоми.

Когато при пациента преобладава психомоторна възбуда, заплашително поведение, ярост, агресия, се използват лекарства с доминираща седация: тизерцин от 100 до 600 mg на ден; хлорпромазин - от 150 до 800 mg; хлорпрокситен - от 60 до 300 mg.

При преобладаване на продуктивните параноични симптоми се предпочитат силни антипсихотици от първо поколение: халоперидол - от 10 до 100 mg на ден; трифлуоперазин - от 15 до 100 mg. Те осигуряват мощен анти-заблуден и антихалюцинаторен ефект. 

При полиморфно психотично разстройство с хебефренични и / или кататонични елементи се предписва мазептил - от 20 до 60 mg или пипортил - от 60 до 120 mg на ден, лекарства с широк спектър на антипсихотично действие.

Американските стандартизирани протоколи за лечение предпочитат второ поколение антипсихотици. Класическите лекарства се използват изключително, когато е необходимо да се потискат пристъпите на психомоторна възбуда, ярост, насилие, а също и ако има точна информация за пациента, че понася добре типичните антипсихотици или има нужда от инжекционна форма на лекарството.

Английските психиатри използват атипични антипсихотици при първия епизод на шизофрения или когато има противопоказания за употребата на лекарства от първо поколение. Във всички останали случаи избраното лекарство е силен типичен антипсихотик.

При лечение не се препоръчва едновременното предписване на няколко антипсихотични лекарства. Това е възможно само за много кратко време при халюцинаторно-заблудно разстройство на фона на силна възбуда.

Ако  [19] се наблюдават нежелани реакции по време на лечение с типични антипсихотици, се предписват коректори - акинетон, мидокалм, циклодол; коригирайте дозировката или преминете към последно поколение лекарства.

Антипсихотиците се използват в комбинация с други психотропни лекарства. Американският стандартизиран протокол за лечение препоръчва в случаи на пристъпи на ярост и насилие от страна на пациента, освен мощни антипсихотици, да се предписват валпроати; при затруднено заспиване слабите антипсихотици се комбинират с бензодиазепинови лекарства; в състояние на дисфория и суицидни прояви, както и след шизофренна депресия, антипсихотиците се предписват едновременно със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин.

На пациенти с негативни симптоми се препоръчва терапия с атипични антипсихотици.

С голяма вероятност от развитие на странични ефекти:

• нарушения на сърдечния ритъм - дневните дози фенотиазини или халоперидол не трябва да надвишават 20 mg;
• други сърдечно-съдови ефекти - предпочита се рисперидон;
• неестествено силна жажда от психогенен характер - препоръчва се клозапин.

Трябва да се има предвид, че най-висок риск от затлъстяване се развива при пациенти, приемащи клозапин и оланзапин; ниско - трифлуоперазин и халоперидол. Аминазин, рисперидон и тиоридазин имат умерена способност да насърчават увеличаването на теглото.

Тардивна дискинезия, усложнение, което се развива при една пета от пациентите, лекувани с антипсихотици от първо поколение, най-често се проявява при пациенти, на които са предписани хлорпромазин и халоперидол. Най-нисък риск от развитието му при лекуваните с клозапин и оланзапин.

Антихолинергични странични ефекти се появяват при прием на силни класически антипсихотици, рисперидон, зипразидон

Клозапин е противопоказан при пациенти с промени в кръвния състав, хлорпромазин и халоперидол не се препоръчват.

При развитието на злокачествен невролептичен синдром най-често се наблюдават клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, зипразидон.

При значително подобрение - изчезване на положителни симптоми, възстановяване на критично отношение към състоянието и нормализиране на поведението, пациентът се прехвърля на полу-стационарно или амбулаторно лечение. Фазата на стабилизираща терапия продължава приблизително 6-9 месеца след първия епизод и най-малко две до три години след втория. Пациентът продължава да приема антипсихотик, който е доказал своята ефективност при лечението на остър пристъп, само в намалена доза. Подбира се по такъв начин, че седативният ефект постепенно намалява и стимулиращият ефект се увеличава. С връщането на психотичните прояви дозата се повишава до предишното ниво. На този етап от лечението може да възникне постпсихотична депресия, която е опасна по отношение на опитите за самоубийство. При първите прояви на депресивно настроение на пациента се предписват антидепресанти от групата на SSRI. Именно на този етап важна роля играе психосоциалната работа с пациента и членовете на неговото семейство, включването в процесите на обучение, работа и ресоциализация на пациента.

След това преминават към спиране на негативните симптоми, възстановявайки възможно най-високото ниво на адаптация в обществото. Мерките за рехабилитация изискват поне още шест месеца. На този етап атипичните антипсихотици продължават в ниски дози. Лекарствата от второ поколение потискат развитието на продуктивни симптоми и засягат когнитивната функция и стабилизират емоционално-волевата сфера. Този етап от терапията е особено подходящ за млади пациенти, които трябва да продължат прекъснатите си проучвания, и за пациенти на средна възраст, които са успешни, с добра предварителна перспектива и ниво на образование. В този и следващия етап от лечението често се използват депозирани антипсихотици. Понякога пациентите сами избират този метод на лечение, инжекциите се правят, в зависимост от избрания медикамент, на всеки две (рисперидон) до пет (модитен) седмици. Този метод се използва, когато пациентът откаже лечение, тъй като се смята за вече излекуван. Освен това някои изпитват затруднения при приемането на лекарството през устата.

Крайният етап на лечението е предотвратяване на нови пристъпи на заболяването и поддържане на постигнатото ниво на социализация, което може да продължи дълго време, понякога цял живот. Използва се прием на ниска доза от ефективен антипсихотик за този пациент. Според стандартите на американската психиатрия лекарството се приема непрекъснато в продължение на година или година и два месеца за първи епизод и поне пет години за втори. Руските психиатри практикуват в допълнение към непрекъснатия, периодичен метод на приемане на антипсихотици - пациентът започва курса, когато се появят първите симптоми на обостряне или в продрома. Продължителната употреба предотвратява по-добре обострянията, но е изпълнена с развитието на странични ефекти на лекарството. Този метод се препоръчва за пациенти с продължителен тип заболяване. Интермитентният метод за превенция се препоръчва за лица с ясно изразен пароксизмален тип шизофрения. Страничните ефекти в този случай се развиват много по-рядко.

Предотвратяване

Тъй като причините за заболяването са неизвестни, не могат да се определят конкретни превантивни мерки. Общите препоръки, че е необходимо да водите здравословен начин на живот и да се опитате да сведете до минимум вредните ефекти върху тялото, които зависят от вас, са напълно подходящи. Човек трябва да живее пълноценен живот, да намира време за физическа култура и творчество, да общува с приятели и съмишленици, тъй като отвореният начин на живот и положителният поглед към света повишават устойчивостта на стрес и имат положителен ефект върху психическото състояние на човека.

Специфични превантивни мерки са възможни само за пациенти с шизофрения и им помагат да се реализират пълноценно в обществото. Лечението с лекарства трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане по време на първия епизод. Трябва стриктно да спазвате препоръките на лекуващия лекар, да не прекъсвате самостоятелно курса на лечение, не пренебрегвайте психотерапевтичната помощ. Психотерапията помага на пациентите да живеят съзнателно и да се борят със заболяването си, да не нарушават режима на приемане на лекарства и по-ефективно да излизат от стресови ситуации. [20]

Прогноза

Без лечение прогнозата е неблагоприятна и често специфичен когнитивен дефект, водещ до увреждане, настъпва доста бързо, в рамките на три до пет години. Прогресивната шизофрения, влошена от наркомания, има много по-лоша прогноза.

Навременното лечение на заболяването, по-често през първия епизод, при около една трета от пациентите води до продължителна и стабилна ремисия, която някои специалисти тълкуват като възстановяване. Друга трета от пациентите стабилизират състоянието си в резултат на терапията, но възможността за рецидив остава. [21] Те се нуждаят от постоянни поддържащи грижи, някои са инвалиди или изпълняват по-малко квалифицирана работа, отколкото преди заболяването. Останалата трета е устойчива на лечение и постепенно губи капацитета си.