Принудителна диуреза

Форсираната диуреза като метод за детоксикация се основава на употребата на лекарства, които насърчават рязко увеличаване на диурезата; това е най-разпространеният метод за консервативно лечение на отравяне, при който елиминирането на хидрофилните токсиканти се извършва предимно чрез бъбреците.

Тези цели се постигат най-добре чрез осмотични диуретици (манитол), чието клинично приложение е инициирано от датския лекар Ласен през 1960 г. Осмотичният диуретик се разпределя само в извънклетъчния сектор, не е подложен на метаболитни трансформации, филтрира се напълно през гломерулната базална мембрана и не се реабсорбира в бъбречния тубулен апарат. Манитолът е широко използван осмотичен диуретик. Той се разпределя само в извънклетъчната среда, не се метаболизира и не се реабсорбира от бъбречните тубули. Обемът на разпределение на манитола в организма е около 14-16 литра. Разтворите на манитол не дразнят интимата на вените, не причиняват некроза при подкожно приложение и се прилагат интравенозно като 15-20% разтвор от 1,0-1,5 g/kg. Дневната доза е не повече от 180 g.

Фуроземидът е силно диуретично (салуретично) средство, чието действие е свързано с инхибиране на реабсорбцията на Na+ и Cl, и в по-малка степен на K+ йони. Ефективността на диуретичното действие на лекарството, използвано в еднократна доза от 100-150 mg, е сравнима с действието на осмотичните диуретици, но при многократно приложение са възможни по-значителни загуби на електролити, особено на калий.

Методът на форсирана диуреза се счита за доста универсален метод за ускорено отстраняване на различни токсични вещества от организма, включително барбитурати, морфин, органофосфорни инсектициди (ОПИ), хинин и пахикарпин хидройодид, дихлороетан, тежки метали и други лекарства, отделяни от организма през бъбреците. Ефективността на диуретичната терапия е значително намалена в резултат на образуването на силна връзка между много химикали, попаднали в организма, и протеини и липиди в кръвта, както се отбелязва например при отравяне с фенотиазини, клозапин и др. В случай на отравяне с токсиканти, които дават киселинна реакция във воден разтвор (барбитурати, салицилати и др.), кръвта първо се алкализира чрез интравенозно приложение на натриев бикарбонат (4% разтвор, 500 мл).

Форсираната диуреза винаги се извършва на три етапа: предварително водно натоварване, бързо приложение на диуретик и заместителна инфузия на електролитни разтвори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Препоръчва се следната техника за форсирана диуреза:

Първо, хиповолемията, развиваща се при тежко отравяне, се компенсира чрез интравенозно приложение на плазмозаместващи разтвори. Едновременно с това се определя концентрацията на токсичното вещество в кръвта и урината, хематокрита и се поставя постоянен уринарен катетър за измерване на почасовата диуреза. Манитол (15-20% разтвор) се прилага интравенозно чрез струйна струя в количество 1,0-1,5 g на 1 kg телесно тегло на пациента в продължение на 10-15 минути, след което се прилага електролитен разтвор със скорост, равна на скоростта на диурезата. Високият диуретичен ефект (500-800 ml/h) се поддържа в продължение на 3-4 часа, след което осмотичният баланс се възстановява. При необходимост целият цикъл се повтаря, но не повече от два пъти, за да се избегне развитието на осмотична нефропатия. Комбинираната употреба на осмотични диуретици със салуретици (фуроземид) предоставя допълнителна възможност за увеличаване на диуретичния ефект с 1,5 пъти, но високата скорост и големият обем на форсирана диуреза, достигащи 10-20 л/ден, представляват потенциална опасност от бързо извличане на плазмени електролити от организма.

За коригиране на евентуални нарушения в солевия баланс се прилага електролитен разтвор.

Методът на форсирана диуреза понякога се нарича промиване на кръвта, тъй като свързаното с нея водно-електролитно натоварване поставя повишени изисквания към сърдечно-съдовата система и бъбреците. Стриктното отчитане на въведената и отделена течност, определянето на хематокрита и CVP позволяват лесен контрол на водния баланс на организма по време на лечението, въпреки високата скорост на диуреза.

Усложненията от метода на форсирана диуреза (хиперхидратация, хипокалиемия, хипохлоремия) са свързани само с нарушаване на техниката на неговото приложение. За да се избегне тромбофлебит на мястото на приложение на разтворите, се препоръчва катетеризация на централната вена. При продължителна употреба на осмотични диуретици (над 3 дни) може да се развие осмотична нефроза и остра бъбречна недостатъчност. Следователно, продължителността на форсираната диуреза обикновено е ограничена до тези периоди, а осмотичните диуретици се комбинират със салуретици.

Методът на форсирана диуреза е противопоказан при случаи на интоксикация, усложнена от остра сърдечно-съдова недостатъчност, както и при нарушена бъбречна функция (олигурия, азотемия, повишени нива на креатинин в кръвта над 221 mmol/l, което е свързано с нисък филтрационен обем). При пациенти над 50-годишна възраст ефективността на метода на форсирана диуреза е значително намалена по същата причина.