Причини за рак

Ракът започва с натрупването на увреждане на ДНК в клетките – мутации, които дават предимство при клетъчното делене, избягването на имунната система и смъртта. Тези промени могат да бъдат наследени (наследени от родителите) или придобити през живота чрез излагане на външни фактори: тютюнев дим, алкохол, инфекции, ултравиолетова светлина, йонизиращо лъчение, замърсяване на въздуха и някои промишлени канцерогени. Повечето тумори се развиват от придобити мутации, постепенно, понякога в продължение на десетилетия. [1]

Важно е да се прави разлика между „наличие на фактор“ и „неизбежност“. Дори доказан канцероген не означава, че всеки ще развие рак – той просто увеличава вероятността. Международната агенция за изследване на рака (IARC) категоризира веществата и експозициите в групи въз основа на силата на доказателствата, но това не е скала за това „колко по-опасни“ са те. Например, както пушенето, така и преработеното месо са канцерогенни за хората (Група 1), но приносът на пушенето към глобалните нива на рак е с порядъци по-висок. [2]

Настоящите оценки за глобалното бреме на рака показват, че голяма част от смъртните случаи и случаите на рак се дължат на предотвратими фактори. Анализ на GBD 2019 в The Lancet свързва приблизително 44% от смъртните случаи от рак и приблизително 42% от новите случаи с 34 модифицируеми рискови фактора, като водещите са тютюнопушенето, алкохолът и наднорменото телесно тегло. Това означава, че превенцията и политиките за обществено здраве могат измеримо да намалят бремето на рака. [3]

Съществува и „география“ на причините. Например, в страните с ниски и по-ниски от средните доходи инфекциите (човешки папиломен вирус, вируси на хепатит B и C, Helicobacter pylori ) са отговорни за приблизително 30% от случаите на рак, докато в богатите страни доминират тютюнопушенето, алкохолът, затлъстяването и застаряващото население. Това е важно за приоритизиране: в някои страни ваксинацията и контролът на инфекциите са ключови, докато в други са контролът на тютюнопушенето и затлъстяването. [4]

Какво най-много увеличава риска: картина, базирана на данни от СЗО, IARC, GBD

Тютюнопушенето остава рисков фактор номер едно: той причинява рак на белия дроб и десетки други видове рак и е водещ по брой предотвратими смъртни случаи от рак. Следват го алкохолът, наднорменото тегло и физическата неактивност, нездравословното хранене, ултравиолетовата радиация (за кожата), замърсяването на въздуха, професионалните канцерогени и йонизиращата радиация (включително радон в помещенията). СЗО изрично изброява тези фактори в текущия си информационен лист за рака. [5]

Епидемиолозите използват концепцията за пропорцията, дължаща се на рисков фактор (PAF) – оценка за това колко случая биха могли да бъдат предотвратени чрез елиминиране на фактора. За алкохола IARC редовно публикува оценки и призовава за политики за намаляване на консумацията му: доказано е, че той причинява рак на устната кухина, фаринкса, ларинкса, хранопровода, черния дроб, дебелото черво и гърдата. Дори „умерените“ дози увеличават риска. [6]

Замърсяването на въздуха (фини частици, азотен диоксид и др.) е отделен проблем – фактор с нисък индивидуален риск, но голямо въздействие върху населението поради широко разпространената експозиция, особено по отношение на рака на белия дроб. Професионалните канцерогени (азбест, бензен и др.) са класифицирани от IARC като доказани човешки канцерогени, но са предимно значими при незащитени условия на труд. [7]

И накрая, ултравиолетовата радиация е основният двигател на рака на кожата; радиацията (включително радонът в домовете) също увеличава риска от рак на белия дроб. Взети заедно, тези фактори създават поле, където превенцията е както личен избор, така и правителствена политика (данъци и ограничения върху тютюна и алкохола, стандарти за качество на въздуха, безопасна работа и активно градско планиране). [8]

Таблица 1. Основни модифицируеми причини за рак и техният принос (обобщение)

Фактор	Какво причинява	Коментар / Принос
Тютюнев дим	Бели дробове, устна кухина, ларинкс, хранопровод, пикочен мехур и др.	Водещ фактор при случаите и смъртните случаи.[9]
Алкохол	Уста/фаринкс/ларинкс, хранопровод, черен дроб, дебело черво, млечна жлеза	Риск без „безопасен праг“. [10]
Наднормено тегло/ниска активност	Рак на дебелото черво, рак на ендометриума, рак на бъбреците, рак на черния дроб, рак на гърдата (след менопауза)	Силен принос в страните с високи доходи. [11]
Инфекции (HPV, HBV, HCV, H. pylori, EBV)	Шийката на матката, черният дроб, стомахът, назофаринксът и др.	До 30% от случаите в страни с ниски доходи.[12]
Замърсяване на въздуха/радон	Бял дроб	Малък индивид, значителен риск за популацията. [13]
Ултравиолетово	Рак на кожата (меланом и немеланомен)	Защитете кожата си и избягвайте солариуми. [14]

Инфекции и рак: Кога микробът е основната причина и как да го предотвратим

Инфекциите са причина за приблизително 12-13% от случаите на рак в световен мащаб, но значително повече в определени региони. Ключовите агенти включват бактерията Helicobacter pylori (стомах), човешки папиломен вирус (шийка на матката и др.), вируси на хепатит B и C (черен дроб) и вирус на Епщайн-Бар (назофаринкс, някои лимфоми). Квартетът – H. pylori, HPV, HBV и HCV – е отговорен за повече от 90% от всички „инфекциозни“ видове рак. [15]

HPV е предпоставка за по-голямата част от случаите на рак на маточната шийка и значителен дял от случаите на рак на ануса, орофаринкса, вулвата, вагината и пениса. Ваксинацията на момичетата и момчетата и скринингът са доказани мерки с най-голям ефект за намаляване на честотата на заболяването. [16]

HBV/HCV причиняват хронично възпаление на черния дроб и хепатоцелуларен карцином. Масовата ваксинация срещу HBV в ранна детска възраст и антивирусната терапия значително намаляват бъдещите случаи на рак на черния дроб. [17]

H. pylori е основен двигател на рака на стомаха в световен мащаб; новите оценки на IARC показват, че до 3 от 4 бъдещи случая на рак на стомаха в съвременни кохорти са теоретично предотвратими с успешен контрол на инфекцията. Това е рядък пример, при който ерадикацията на бактерията може да действа като мярка за превенция на рака на ниво популация. [18]

Таблица 2. Причини за инфекции и цели за превенция

Агент	Основни свързани видове рак	Какво намалява риска
HPV	Шийка на матката, анален отвор, орофаринкс, вулва/вагина, пенис	Ваксинации, скрининг на маточната шийка, презервативи. [19]
HBV/HCV	Черен дроб	HBV ваксина, HCV/HBV антивирусно лечение, намаляване на рисковете от предаване. [20]
Хеликобактер пилори	Стомах	Тестване и унищожаване, както е указано, санитарни мерки. [21]
EBV и други	Назофаринкс, част от лимфомите	Контрол съгласно регионалните протоколи, клинично наблюдение. [22]

Наследственост: малък процент от случаите, но висок индивидуален риск

Наследствените синдроми представляват приблизително 5-10% от всички тумори. Те включват мутации в гените BRCA1/BRCA2 (рак на гърдата/яйчниците/частичен рак на панкреаса), синдром на Линч (рак на дебелото черво/ендометриума), фамилни форми на меланом, полипоза и други. Носителите на тези варианти имат висок индивидуален риск, така че са необходими специални програми за наблюдение и превенция, включително превантивна хирургия. [23]

Например, носителството на патогенни варианти на BRCA увеличава риска от рак на гърдата и яйчниците и в по-малка степен от рак на панкреаса. Познаването на статуса променя стратегиите за скрининг и лечение (включително таргетна терапия с PARP инхибитори). Други наследствени синдроми налагат ранна колоноскопия, чести ЯМР и др. [24]

Важно предупреждение: не всеки се нуждае от генетична диагноза. Генетичното изследване се препоръчва въз основа на клинични критерии (ранна възраст, фамилно струпване, множество тумори, типични морфологични характеристики). Самодиагностицирането и домашните тестове без консултация с генетик често водят до фалшиви аларми. [25]

Дори при генетична предразположеност, околната среда и поведението остават важни. Тютюнопушенето, затлъстяването, алкохолът и инфекциите допринасят за генетичния риск – и обратно, ефективната превенция намалява общия риск от развитие на заболяването. [26]

Таблица 3. Какво отличава наследствените от „често срещаните“ (спорадични) тумори?

Критерий	Наследствена предразположеност	Спорадичен рак
Дял на всички случаи	~5-10%	~90-95%
Възраст на начало	По-рано от средното	Средно/под средното
Семейни клъстери	Често има	Рядко
Тактики	Персонализирана превенция и скрининг, понякога превантивна хирургия	Препоръки за риск от популация

Хранене, телесно тегло и активност: Какво е наистина доказано

Световният фонд за изследване на рака (WCRF/AICR) и други реномирани организации събират данни за диетата и теглото. Заключението е последователно: излишното телесно тегло и липсата на физическа активност увеличават риска от редица тумори (на дебелото черво, ендометриума, бъбреците, черния дроб, гърдата в постменопауза и др.). Увеличението на риска е умерено за индивида, но въздействието върху населението е значително, особено в райони, където затлъстяването е широко разпространено. [27]

Диетата също е важна: излишната енергия и „бързите“ калории водят до наддаване на тегло; високата консумация на червено и преработено месо увеличава риска от колоректален рак; ниският прием на фибри влошава метаболитните профили. В другия край е алкохолът: той е доказан канцероген без безопасен праг, а за рак на гърдата рискът се увеличава само с 1-2 напитки на ден. [28]

Важно е да се избягва „магическо мислене“ за „противоракови диети“ или „детоксикации“ – няма доказателства. Това, което работи, е по-малко просто, но по-ефективно: стабилен енергиен баланс, повече движение (поне 150-300 минути умерена активност седмично), зеленчуци, пълнозърнести храни и ограничаване на алкохола и ултрапреработените храни. [29]

Тези стъпки не осигуряват „имунитет срещу рак“, но променят шансовете. В комбинация с ваксинация (HPV/HBV), отказване от тютюнопушене, фотозащита и скрининг, това формира истинска стратегия за първична и вторична превенция. [30]

Околна среда и работа: Какво да запомните без паника

Списъкът на IARC се актуализира редовно: Група 1 („канцерогенни за хората“) включва азбест, бензен, силициев диоксид (кристален), формалдехид и др.; биологичните ефекти включват „ H. pylori инфекция“, „HPV инфекция“ и „излагане на радон“. Тези класификации показват нивото на доказателства, но не и степента на индивидуалния риск – той зависи от дозата, продължителността, защитата и объркващите фактори (напр. тютюнопушене). [31]

Рисковете на работното място варират значително. Там, където са въведени стандарти за безопасност на труда, приносът на професионалните канцерогени намалява. В развиващите се икономики, където липсва защита, той се увеличава. Този превантивен подход изисква системни решения: вентилация, предпазни средства, контрол на праха и химикалите и заместване на опасните вещества. [32]

Радонът е естествено срещащ се радиоактивен газ, който се натрупва на закрито и увеличава риска от рак на белия дроб, особено при пушачи. В домове с висок фонов лъч, комплектите за тестване и мерките за вентилация/изолация са полезни. За ултравиолетова радиация е ефективна „слънчевата хигиена“: избягване на пиково излагане на слънце, облекло, очила, слънцезащитен крем и избягване на солариуми. [33]

За повечето хора няма нужда от паника: рисковете за околната среда обикновено са много по-ниски от тези, свързани с тютюнопушенето, алкохола или затлъстяването. Но на ниво политика и градско планиране, намаляването на замърсяването на въздуха и защитата на работниците осигуряват огромни ползи за населението. [34]

Взаимодействия на факторите: защо „общата сума“ е по-лоша

Рисковите фактори често се подсилват взаимно. Класически пример е тютюнопушенето + радон (или + азбест), което драстично увеличава риска от рак на белия дроб, повече отколкото всяка от комбинациите поотделно. Алкохолът увеличава проникването на тютюневи канцерогени в лигавиците на орофаринкса. Хроничното възпаление от инфекция + затлъстяването + ниската активност създават неблагоприятна среда за канцерогенеза на черния дроб или червата. [35]

Съществува и обратното – превантивни комбинации. Ваксинацията срещу HPV/HBV, спирането на тютюнопушенето, умерената консумация на алкохол, контролът на теглото и активността, слънцезащитата и участието в скрининг, подходящ за възрастта – всички те се комбинират, за да доведат до най-голяма промяна в риска. СЗО и IARC подчертават, че системните мерки (данъци върху тютюна/алкохола, „здравословни“ градове, безопасност на труда) засилват ефекта на индивидуалните мерки. [36]

И накрая, генетика × околна среда: наследствената предразположеност може да увеличи вредата от външни фактори и обратно – здравословните навици частично компенсират основния риск. Това е основата за персонализирани препоръки: за носителите на BRCA/Lynch, стойността на мониторинга и промяната на начина на живот е особено висока. [37]

Практическо заключение: какво наистина намалява риска днес

Най-„мощните“ действия са известни и доказани: не пушете (или се откажете), ограничете консумацията на алкохол, поддържайте здравословно тегло, спортувайте редовно, ваксинирайте се срещу HPV и HBV, предпазвайте кожата си от слънцето, изследвайте се и лекувайте за HCV/H. pylori, както е показано, тествайте дома си за радон в ендемични райони и използвайте предпазни средства в опасна работна среда. Това е основата на първичната превенция. [38]

Вторичната превенция включва скрининг: мамография, базирана на възрастта и риска, колоноскопия/тестове за окултна кръв, цервикална цитология/HPV тестове и компютърна томография с ниска доза за дългогодишни пушачи. Тези програми не „елиминират“ основните причини, но откриват предракови състояния и ранни стадии, когато лечението е по-ефективно. [39]

Съмнителните практики – панели с туморни маркери „за всеки случай“, „противоракови диети“, „детоксикации“ – не осигуряват доказано намаляване на риска, а маркерите без доказателства водят до фалшиви аларми. Доверете се на препоръките на СЗО, IARC, WCRF/AICR и националните насоки. [40]

Ако имате фамилна анамнеза за ранни/множествени тумори, обсъдете генетично консултиране и, ако е показано, изследване: това помага за по-точна оценка на риска и избор на правилните превантивни стратегии за вас и вашите близки. [41]

Допълнителна информация: „Митове и факти“ (накратко)

• „Има безопасно ниво на алкохол за рак“ – не. Рискът се увеличава дори при ниски дози; нулевата консумация е най-добрият начин за намаляване на риска. [42]
• „Всички канцерогени са еднакво опасни“ – не. Класификацията на IARC се основава на силата на доказателствата, а не на степента на риска. [43]
• „Наследствеността е основната причина за рак“ – не. Само 5-10% от случаите са пряко свързани с наследствени мутации. [44]
• „Инфекциите са проблем за бедните страни и не ме засягат“ – също не е вярно. HPV/HBV/HCV/H. pylori са налични във всички страни; ваксинацията и лечението са налични и ефективни. [45]