Скрининг за рак

Прегледът за рак започва със събиране на оплаквания и анамнеза. Цялостното събиране на оплаквания и анамнеза по време на индивидуален разговор зависи от подготовката на лекаря и способността му да общува с пациента.

Пациентът се разпитва по определена схема. Определят се промени в общото състояние на пациента (загуба на тегло, треска, слабост, подуване, главоболие и др.), състоянието на дихателната, сърдечно-съдовата, нервната системи и стомашно-чревния тракт. Особено внимание се обръща на „тревожните сигнали“, които включват хемоптиза, жълтеница, увеличени лимфни възли, микро- и макрохематурия, кръв в изпражненията и др. При поява на „тревожни сигнали“ е необходимо да се проведе задълбочен преглед, за да се изключи диагноза онкологично заболяване.

Важно е да се помни, че в ранните стадии на развитие на злокачествен тумор пациентът може да не представя специфични оплаквания, с изключение на лица с предракови заболявания. В такива случаи съмнение за злокачествено заболяване трябва да възникне, когато характерът на усещанията, които пациентът е отбелязвал преди, вероятно в продължение на няколко години, се промени.

Важно е при събирането на анамнеза да не се ограничавате само с идентифициране на симптомите на заболяване на един орган. Необходимо е да се съсредоточите върху предишни медицински и хирургични интервенции, които могат да помогнат при диагностицирането на настоящото заболяване като рецидив или метастаза на отстранен тумор.

Такива изследвания за рак, като инспекция и палпация на пациента, заедно със събиране на анамнеза, са важен компонент от диагностицирането на злокачествен тумор. Основното правило за лекарите трябва да бъде пълен външен онкологичен преглед на пациента, който включва инспекция и палпация на кожата, видимите лигавици, всички периферни лимфни възли (тилни, шийни, подчелюстни, над- и подключични, аксиларни, кубитални, ингвинални и подколенни), щитовидната жлеза, млечните жлези, както и шийката на матката, при мъжете - тестиси, ректум. Такива тактики се обясняват със следните точки. Първо, локалното увреждане може да бъде вторични признаци (отдалечени метастази) на тумор, локализиран на съвсем различно място. Например, надключичните лимфни възли отляво могат да бъдат засегнати от рак на стомашно-чревния тракт, рак на левия бял дроб, лимфогрануломатоза, лимфоми и др. Второ, възможно е едновременното появяване на множество тумори с еднаква (базалиом, меланом на кожата) или различна локализация. Трето, по време на пълен преглед на пациента е необходимо да се идентифицира значителна съпътстваща патология, която може да повлияе на обхвата на допълнителните изследвания и естеството на лечението. След приключване на физическия преглед лекарят трябва да реши кои допълнителни диагностични методи са показани в този случай.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Инструментално изследване за рак

Инструменталното изследване за рак се определя от характеристиките на разпространението на туморния процес в тялото:

• определяне на разпространението на туморния процес в засегнатия орган: уточняват се размерът на тумора, неговото местоположение спрямо анатомичните структури на органа, анатомичната форма на растеж, степента на инвазия в стената на кухия орган и растежът на съседни органи и тъкани;
• изследване на регионалните лимфодренажни зони за откриване на евентуални метастатични лезии на лимфните възли;
• идентифициране на вероятни метастази в отдалечени органи, като се вземе предвид приоритетът на появата им в тумори с различна локализация.

За тези цели се използват съвременни методи за визуализация на вътрешни органи от арсенала на лъчевата и ендоскопската диагностика.

Радиологична диагностика - това изследване за рак включва няколко основни вида.

1. Рентгенова диагностика:
   • основна лъчедиагностика;
   • компютърна томография (КТ);
   • магнитно-резонансна томография (ЯМР).
2. Радионуклидна диагностика.
3. Ултразвукова диагностика.

Основна рентгенова диагностика

Скринингът за рак включва флуороскопия (рентгеново телевизионно сканиране на устройства, оборудвани с усилватели на рентгенови изображения - УРИ), флуорография, рентгенография и линейна томография и др.

Рентгено-телевизионното сканиране се използва главно за контрастни изследвания на стомашно-чревния тракт и дихателната система. В допълнение към визуалните данни, рентгенологът може да получи рентгенови изображения, наречени целеви или обзорни, в зависимост от широчината на покритие на изследвания обект. Пункционна биопсия и рентгенови ендоскопски процедури също могат да се извършват под рентгено-телевизионен контрол.

Рентгеновото изследване за рак на горния стомашно-чревен тракт е основният метод за диагностициране на тумори на фаринкса, хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, които се изследват едновременно. Първо, първата порция от бариевата смес, приета от пациента, осигурява плътно запълване на хранопровода и изображение на вътрешния релеф на стомаха. След това, след прием на до две чаши бариева суспензия, се постига плътно запълване на стомаха. При използване на газообразуваща смес или физиологично поглъщане на въздух се получава двоен контраст, позволяващ да се изследва релефът на стомашната лигавица. Релефът на лигавицата на изхода на стомаха и дванадесетопръстника се изследва чрез дозирано компресиране със специален апарат (тръба) на рентгенов апарат.

Иригоскопия - ретроградна контрастна клизма - това онкологично изследване се използва за изследване на ректума и дебелото черво. Под флуороскопски контрол с помощта на апарата на Бобров се въвеждат до 4,5 литра контрастна маса в лумена на ректума, за да се получи плътно запълване на дебелото черво. След изпразване на червата, на рентгенографиите се вижда релефът на лигавицата. За двоен контраст дебелото черво се запълва с въздух, което създава картина на вътрешния релеф и всички анатомични особености.

Иригоскопията се извършва след дигитален ректален преглед и ректоскопия, предварително извършени от проктолог, тъй като тези части на дебелото черво са слабо видими по време на иригоскопията. Контрастната флуороскопия на кухите органи на стомашно-чревния тракт разкрива следните симптоми на туморно увреждане:

• дефект на пълнене, характерен за тумори, които растат екзофитно в лумена на органа;
• персистиращо (органично) стесняване на лумена на кух орган с неговата деформация, което е типично за инфилтративната форма на рак с кръгови лезии;
• ригидност на стената в ограничена област (определена чрез плътно запълване и двойно контрастиране), характерна за инфилтративен рак, растящ в стената на органа и извън него.

Въз основа на косвени радиологични признаци, когато се открие външна компресия, е възможно да се предположи наличието на тумор в съседни органи.

Рентгеновото изследване за рак (заедно с диагностичната флуорография) се използва широко при диагностицирането на белодробна патология и опорно-двигателния апарат.

При изучаване на белодробна патология се наблюдават промени като единични или множествени лезии и огнища, вентилационни нарушения (хиповентилация, клапен емфизем, ателектаза), патологични промени в корена на белия дроб (неговото разширяване със загуба на структура), разширяване на медиастиналната сянка (с увреждане на медиастиналните лимфни възли или с медиастинални тумори), наличие на течност в плевралната кухина или уплътнение върху паракосталната или интерлобарната плевра (със специфичен метастатичен плеврит или плеврален мезотелиом).

При изучаване на костно-ставната патология е възможно да се открият такива признаци на злокачествено увреждане като удебеляване на костта с нейната деформация, разрушаване на гъбесто или компактно вещество, остеопластични огнища.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Компютърна томография

В бъдеще е необходима линейна или компютърна томография, за да се изясни диагнозата.

Линейната томография (ЛТ) е метод за изучаване на срезове от вътрешни органи при изследване на белите дробове, медиастинума и опорно-двигателния апарат.

Това изследване за рак позволява при периферен рак на белия дроб или плеврални тумори да се получи ясен образ на патологичния фокус, да се оценят неговите контури, структура и връзка с околните тъкани.

При централен рак на белия дроб, лъчетерапията позволява получаване на изображение на тумора в корена на белия дроб, лобарен или сегментен бронх с оценка на степента на неговата проходимост.

При диагностициране на хиларна или медиастинална лимфаденопатия е възможно да се открият засегнати лимфни възли, тъй като при лъчева терапия (RT), за разлика от компютърната томография, нормалните лимфни възли не се виждат.

И накрая, при диагностицирането на тумори на ларинкса, лъчетерапията позволява откриването на допълнителни тъкани и деформация на лумена на органа.

Специални видове рентгенография, като холецистография, мамография и нейните разновидности (цистография и дуктография), рентгенография при условия на изкуствен пневмоторакс, пневмоперитонеум, париетография, фистулография, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, както и ангиография, лимфография, екскреторна урография и други видове изследвания, се извършват изключително в специализирани институции.

Компютърната томография (КТ), или рентгенова компютърна томография (рентгенова компютърна томография) е рентгеново изследване за рак, базирано на компютърна обработка на данни за степента на абсорбция на рентгеново лъчение в различни точки на изследвания обект. Основната цел на КТ е диагностицирането на онкологични заболявания, придружени от обемни образувания.

Получените изображения са по своята анатомична същност практически аналогични на анатомичните разрези на човешкото тяло на Пирогов.

При компютърна томография на мозъка, орбитата, основата и черепния свод се откриват първични и метастатични тумори, започващи от 7-8 мм. Само разрушаването на костните стени на орбитата и разпространението на тумора в околните анатомични структури обаче са надеждни признаци за злокачествено заболяване; при липса на тези признаци не е възможно да се определи степента на злокачествено заболяване.

С компютърна томография на лицевия череп, параназалните синуси, носната кухина и назофаринкса, лесно се визуализират допълнителни неоплазми в меките тъкани на лицето и параназалните синуси.

Компютърната томография на шията позволява добра диагностика на тумори и кисти на шията, увреждане на лимфните възли. При изследване на щитовидната жлеза възникват трудности поради наслояването на костите на горния раменен пояс. Големите туморни възли обаче се виждат без изкривяване, като връзката на тумора с околните тъкани и анатомични зони, включително горния медиастинум, е ясно проследена.

При тумори на ларингофаринкса и ларинкса, компютърната томография (КТ) се използва главно за определяне на екстраорганното разпространение на тумора.

КТ данните на гръдните органи (медиастинум, бели дробове, плевра) са почти идентични с тези, получени с основна рентгенова диагностика. КТ обаче може да предостави по-точна информация за растежа на тумора в околните структури.

Компютърната томография на коремните органи и ретроперитонеалното пространство няма съществени предимства пред основните рентгенови диагностични методи.

При изследване на опорно-двигателния апарат, ефективността на КТ надвишава тази на основната рентгенова диагностика и е ефективен метод за оценка на състоянието на големи плоски и дълги тръбни кости. При диагностицирането на първични костни тумори, КТ дава възможност за получаване на изображение на вътрекостния и извънкостния мекотъканен компонент на тумора. При туморите на меките тъкани основното предимство на КТ е възможността за определяне на техните взаимоотношения с костите, ставите и други анатомични структури.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

ЯМР

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) се основава на записване на радиовълни, излъчвани от намагнитени водородни атоми след излагане на външен радиовълнов сигнал, и компютърна обработка на данните. ЯМР може да се използва за получаване на изображения на органи и тъкани, съдържащи произволно количество вода (възбуждане на водородни атоми). Образувания, които не съдържат вода или въглерод, не се показват на ЯМР. Точността и чувствителността на ЯМР превишават подобни показатели на КТ в различни области с 2-40%. КТ и ЯМР имат почти еднакви възможности при диагностициране на патологии на мозъчната тъкан, трахеобронхиалното дърво и белодробния паренхим, паренхиматозните органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, големите плоски кости, лимфните възли от всякакви групи. Въпреки това, при изследване на мозъчния ствол и целия гръбначен мозък, сърцето и съдовите структури, крайниците (особено ставите) и тазовите органи, ЯМР има предимство. В онкологичната практика ЯМР е необходим за диференциална диагноза на първични и вторични тумори на централната нервна система (ствол, гръбначен мозък), сърцето и перикарда, както и на гръбначния стълб.

Радионуклидна диагностика (РНД)

Това е изследване за рак, базирано на регистрация на изображения от обекти, излъчващи гама лъчи. За тази цел в човешкото тяло се въвеждат радиофармацевтици (РФП), съдържащи радионуклиди. Пространственото разпределение на РФП във вътрешните органи се определя с помощта на сканиращи устройства и сцинтилационни гама камери. Изотопните методи могат да се използват за получаване на анатомично и топографско изображение на органи, за оценка на данни за тяхното положение и размер, както и за характера на разпределението на радиоактивните фармакологични лекарства в тях. Положителната сцинтиграфия се основава на интензивното абсорбиране на лекарството от туморната тъкан. Наличието на повишено натрупване на РНД във всяка област на изследвания орган показва наличието на патологичен фокус. Този метод се използва за откриване на първични и метастатични тумори на белите дробове, мозъка, костите и някои други органи. При отрицателна сцинтиграфия се откриват дефекти в изотопната абсорбция, което също показва обемен патологичен процес в органа. Този принцип е в основата на диагностицирането на първични и метастатични тумори на паренхимни органи: черен дроб, бъбреци, щитовидна жлеза и панкреас.

Емисионните компютърни томографи са оборудвани с ротационна система на вградената гама камера, която позволява реконструкция на секционно изображение (еднофотонна емисионна компютърна томография - SPECT). В допълнение към функционалните изследвания на различни органи, е възможно да се получи информация за структурни нарушения. По този начин, скелетната сцинтиграфия се използва широко, позволявайки откриването на клинично скрити метастази в костно-ставната система.

Позитронно-емисионната томография (ПЕТ) се основава на използването на позитрони, излъчвани от радионуклиди. Циклотроните се използват за производство на радионуклиди в ПЕТ. Този вид томография позволява изучаването на скрити метаболитни процеси.

Ултразвукова диагностика (ултразвук, сонотомография)

Това изследване на рака заема значително място в лъчедиагностиката. Физическата основа на този метод е получаването на компютърна картина от ултразвуковия сигнал, отразен от органи и тъкани. Използваните ултразвукови методи се разделят на скринингови, основни и специализирани. Скрининговите процедури открояват патологични области на фона на нормална картина (разпознаване на „приятел-чужд“). Основните изследвания се ограничават до изучаване на коремните органи, ретроперитонеалното пространство, малкия таз, щитовидната и млечните жлези, повърхностните лимфни възли.

Специализирано онкологично изследване се извършва с помощта на интракавитарни сензори (ректални, вагинални, езофагеални), сърдечно-съдови сензори, с пункционна биопсия. Съвременните апарати, оборудвани със соно-КТ функция, са способни да изградят напречен разрез с картина, подобна на компютърна томограма. Ултразвукът се използва успешно при първични и вторични тумори и съпътстваща патология на черния дроб, панкреаса, далака, бъбреците, простатата, матката, екстраорганни тумори на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и малкия таз.

Ендоскопско изследване за рак

В съвременната онкология ендоскопските методи на изследване заемат едно от водещите места в диагностицирането на злокачествени тумори.

Ендоскопията е визуално изследване на кухи органи и телесни кухини за рак с помощта на специални оптико-механични устройства - ендоскопи. Последните могат да бъдат твърди или гъвкави. Дизайнът на ендоскопите се основава на използването на оптични влакна, те са по-малко травматични и по-подходящи за инструментална палпация и биопсия. Твърдите ендоскопи се използват в проктологията (ректоскопия), анестезиологията (ларингоскопия).

Ендоскопските диагностични методи ни позволяват да решим следните проблеми в онкологията:

• първична диагностика на злокачествени тумори на редица органи на гръдния кош и коремната кухина;
• диференциална диагностика на патологични процеси в отделни органи и кухини на тялото в случаите, когато предварителният преглед не ни позволява да изключим наличието на злокачествено заболяване при пациента;
• изясняване на диагностиката, позволяващо по-точно определяне на местоположението, размера, анатомичната форма, вътреорганните и извънорганните граници на идентифицирания тумор;
• морфологична диагностика с помощта на целенасочена биопсия;
• ранна диагностика на злокачествени тумори и откриване на предракови заболявания по време на профилактични прегледи на населението с помощта на ендоскопски методи на изследване;
• диспансерно наблюдение на пациенти с доброкачествени тумори и хронични заболявания, които могат да послужат като основа за развитие на рак;
• наблюдение на ефективността на лечението на пациенти със злокачествени тумори за навременна диагностика на рецидиви и метастази;
• Електрохирургично изрязване на полипи с изясняване на хистологичната им структура.

В момента целенасочената биопсия и цитологичното изследване са съществен компонент на цялостното ендоскопско изследване. Основните видове ендоскопска биопсия са форцепс, четкова (четкова биопсия) и бримкова биопсия. При форцепсната и бримковата биопсия се изпращат намазки-отпечатъци (за цитология) и директно парченца тъкан (за хистология) за морфологично изследване, докато при четкова биопсия полученият безструктурен материал се изследва само цитологично. При бронхоскопия за цитологично изследване могат да се използват води от бронхиалния лаваж.

Най-широко използваните ендоскопски методи са фиброгастродуоденоскопията, включително фиброезофагоскопия и фиброгастроскопия под формата на варианти. Ендоскопското изследване за рак на хранопровода позволява диагностициране на повечето тумори на този орган, получаване на косвени признаци за медиастинални неоплазми и лезии на лимфните възли.

При диагностиката на тумори на стомаха, методът е ефективен при разпознаване на екзофитни тумори. Фиброидодуоденоскопията позволява получаване на косвени признаци на рак на главата на панкреаса или очевидни признаци на растежа му в дванадесетопръстника.

Фиброколоноскопията е изследване за рак на дебелото черво. Изследването позволява да се открие органична стеноза, причинена от ендофитен рак, екзофитни тумори, и да се извърши тяхната биопсия. За терапевтични цели се използва при полипектомия.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Видеоендоскопия

В момента в ендоскопската диагностика се въвеждат видео ендофиброскопи, предназначени за провеждане на изследвания на лигавицата на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и дебелото черво с диагностична и терапевтична цел. Целият процес на ендоскопско изследване (т.е. изображението на кухината и стените на органа) се показва на екрана на монитора в цвят, с възможност за едновременно записване на видеокасета за последващо многократно гледане.

Ретроградната холангиопанкреатоскопия позволява предоперативно визуално изследване на панкреатичните канали и жлъчната система.

Колпоскопията (преглед на шийката на матката) и хистероскопията (ендоскопия на маточната кухина) са водещите изследвания за рак в гинекологичната онкология.

Уретроскопското изследване и цистоскопията се използват както за първична диагностика на неоплазми на пикочните пътища, така и за навременно разпознаване на туморни рецидиви по време на последващо наблюдение на пациенти след радикално лечение. Многократните ендоскопски изследвания по време на химиотерапия и лъчетерапия ни позволяват да проследим реакцията на тумора и нормалните тъкани на органа към ефектите на лечебните фактори.

Лапароскопия - изследване на коремната кухина и тазовите органи в следния обем: долната повърхност на черния дроб, париетален и висцерален перитонеум, част от червата, част от женската полова област. Това онкологично изследване се използва за търсене на отдалечени метастази, перитонеални или други екстраорганни тумори с последваща биопсия.

Фиброепифарингоскопията е ендоскопско изследване за рак на горните дихателни пътища. Този метод позволява визуализиране на първичния тумор, оценка на разпространението му по стените на фаринкса, определяне на формата на растеж и, въз основа на ендоскопска семиотика и резултата от биопсията, да се направи заключение за генезиса и естеството на неоплазмата.

Фиброоптичната бронхоскопия позволява общ преглед на бронхите и събиране на материал за цитологично изследване.

Медиастиноскопията е метод, предназначен за изследване на лимфните възли на медиастинума. При това изследване ендоскопът се вкарва през разрез над югуларната ямка на гръдната кост или в парастерналната област между 1-во и 3-то ребро. По този начин се изследва само предният медиастинум.

Торакоскопията се извършва през малък разрез в междуребреното пространство, през който в гръдната кухина се вкарва ендоскоп за изследване на париеталната и висцералната плевра и повърхността на белия дроб. Методът позволява откриване и верификация на тумори и малки метастатични възли по плеврата, както и извършване на маргинална биопсия на белодробната тъкан.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография и бронхография са диагностични рентгенови ендоскопски процедури, използвани за ендоскопско контрастиране на изследваните органи.

Ендоехографията е използването на ултразвукова сонда в дисталния край на ендоскоп, която предоставя унифицирана информация за стената на кух орган и околните тъкани, улавяйки промени с диаметър 2-3 мм. Преди операцията този метод се използва за определяне на обхвата на метастазите на регионалните лимфни възли при рак на стомаха, степента на инвазия.

Ендоскопската оптична кохерентна томография е оптична техника за скрининг на рак, която включва получаване на изображения с висока резолюция в напречно сечение на телесни тъкани, предоставяйки възможност за получаване на морфологична информация на микроскопско ниво.

Лабораторни изследвания за рак

Това изследване за рак е задължително за определяне на общото соматично състояние на онкологичните пациенти на всички етапи на диагностика и лечение. В момента обаче няма надеждни специфични лабораторни тестове за установяване на туморно заболяване.

Промените в параметрите на периферната кръв, биохимичните и имунологичните данни при онкологично болен пациент се причиняват не от наличието на тумор, а от дисфункциите на органи и системи, които той причинява с присъствието си.

Промените в периферната кръв при онкологични пациенти също са неспецифични: може да се наблюдава повишаване на СУЕ над 30 mm/h, левкопения или левкоцитоза, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоза, анемия.

Възможни са различни нарушения в реологичните свойства на кръвта: колебания във вискозитета на кръвта, агрегация на еритроцитите, което може да причини хиперкоагулация.

Не са установени и специфични биохимични промени в организма на онкоболните. Въпреки това, при определени локализации на тумора могат да се отбележат някои биохимични промени: при първичен рак на черния дроб - повишена алкална фосфатаза; рак на панкреаса - повишени ензими (липаза, амилаза, алкална фосфатаза); механична жълтеница - повишена активност на алдолаза, аминотрансферази; рак на простатата - високи нива на киселинна фосфатаза.

Хиперкалцемия е възможна при рак на гърдата, бъбреците, яйчниците и недребноклетъчен рак на белия дроб.

При повишен катаболизъм и намалени детоксикационни възможности при злокачествени новообразувания, в организма се натрупват ендотоксини, които имат увреждащ ефект върху органите и системите. Метаболитните нарушения водят до отделяне на протеолитични ензими в кръвта и образуване на т. нар. средномолекулни пептиди. Хиперферментацията и средномолекулните молекули са основните фактори на интоксикация, която, по-специално, причинява развитие на анемия.

Имунологичните тестове обикновено разкриват потискане на имунния отговор, предимно на Т-клетъчната връзка, характеризиращо се с намаляване на общия брой на Т-лимфоцитите, активните Т-лимфоцити и Т-хелперите. Онкологичното заболяване се развива предимно на фона на имунодепресия и вторично я влошава в процеса на прогресия. Потискането на имунната система може да бъде улеснено от всички видове специфични лечебни мерки: хирургична интервенция, химиолъчева терапия.

Определяне на туморни маркери

В момента няма един-единствен тест, който да може да определи наличието на специфичен тумор в човешкото тяло, но туморните маркери могат да се използват за определяне на наличието на тумор в тялото като цяло. Маркерите за злокачествен растеж включват вещества от различно естество: антигени, хормони, ензими, гликопротеини, протеини, метаболити. Тъй като концентрацията на маркерите корелира с масата на туморната тъкан, те обикновено се използват за оценка на резултатите от лечението. Според повечето изследователи туморните маркери не са информативни за ранна диагностика на туморния процес.

Най-често използваните маркери са тумор-асоциираните антигени, които включват CA 125 (за диагностика, диференциална диагноза и проследяване на ефективността на лечението на рак на яйчниците), CA 19-9 (за рак на панкреаса и дебелото черво), простатно-специфичен антиген (PSA) (за диагностика, оценка на ефективността на лечението и динамично наблюдение на пациенти с рак на простатата).

Онкофеталните антигени включват алфа-фетопротеин (използван за диагностика и оценка на ефективността на лечението на първичен рак на черния дроб и рак на тестисите), карциноембрионален антиген или карциноембрионален антиген (CEA) - за оценка на ефективността на лечението на рак на дебелото черво, стомаха и гърдата.

Мониторингът на нивото на концентрация на туморни маркери в кръвта дава представа за радикалността на лечебните мерки, за евентуалния рецидив на заболяването, което позволява те да се използват при динамично наблюдение на онкоболни по време на лечението и впоследствие - през целия им последващ живот.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Морфологично изследване за рак

В съвременната онкология естеството на патологичния процес се определя със задължителното използване на морфологични методи. Онкологичната диагноза винаги трябва да се проверява морфологично.

Цитологичното изследване за рак придобива особено значение в днешно време, позволявайки бързо и ефективно потвърждаване на процеса без хирургическа намеса.

От края на 60-те години на миналия век цитологичната диагностика е широко разпространена в различни области на медицината, предимно в онкологията и хирургията.

Клиничната практика е доказала високата информативност на цитологичния метод. Съвпадението на цитологичните и хистологичните заключения за тумори от основните локализации достига 93 - 99%. Допълвайки и обогатявайки традиционните патохистологични изследвания, цитологичният метод има своите специфики и предимства, преди всичко защото обект на изследване не са тъкани, а клетки, които лесно се получават без хирургическа намеса по относително прости начини: тъканна пункция с тънка игла, вземане на остъргвания или отпечатъци от повърхността на патологичното образувание и др. Това елиминира риска от увреждане на органи и прави почти всички анатомични образувания достъпни за изследване.

При тумори с външна локализация се използват инцизионна или ексцизионна биопсия, диагностична пункция, остъргване и отпечатъци от повърхността на язви и рани.

Информативен материал за цитологично изследване може да се получи с помощта на ексфолиативна биопсия при изследване на патологични секрети: храчки, урина, асцитна и плеврална течност, самостоятелно отделяне от зърното на млечната жлеза и др.

С появата на ендоскопската технология, вътрешните органи (стомах, черва, бели дробове, гениталии и др.) станаха достъпни за биопсия по време на диагностични процедури (гастроскопия, лапароскопия, бронхоскопия, колоноскопия).

В онкологията има пет етапа на морфологична диагностика.

Първият етап (амбулаторен) въз основа на цитологично изследване позволява да се формират три групи пациенти: 1) с доброкачествени процеси; 2) със съмнение за рак; 3) със злокачествени новообразувания.

Вторият етап (клинична диагностика) е предназначен да изясни параметрите на вече идентифицирания тумор (хистотип, степен на диференциация, наличие на метастази в регионалните лимфни възли, определяне на естеството на ексудатите и др.). Тези показатели са определящи при избора на оптимален план на лечение (хирургично лечение, предоперативна или самостоятелна лъчетерапия, химиотерапевтични или хормонални ефекти).

Третият етап (интраоперативен) е важен във всяко отношение. Експресното интраоперативно цитологично изследване помага за решаването на няколко проблема:

• определят анатомичната форма на растежа на тумора;
• проверете разпространението на туморния процес към съседни органи;
• изследва всички регионални лимфни възли;
• чрез изучаване на отпечатъците от краищата на резецирания орган, за формиране на обективна представа за радикалността на хирургическата интервенция;
• чрез изследване на отпечатъците от дъното и краищата на раната, за да се определи абластният характер на хирургическата операция.

Експресното цитологично изследване за рак улеснява морфологичната проверка и обективното изясняване на стадия на заболяването още по време на операцията, което осигурява навременен и адекватен обем на хирургично лечение.

Четвъртият етап (следоперативен), на който се извършва планирано хистологично изследване на отстранения материал, ни позволява да установим:

• хистотип на тумора;
• степен на злокачественост и диференциация;
• степента на инвазия на тумора в органа;
• увреждане на регионалните лимфни възли;
• състоянието на имуногенните зони в лимфните възли;
• степента на патоморфизъм след лъчетерапия или лекарствено лечение.

Петият етап (по време на рехабилитационния период) използва цитологично изследване за рак, което улеснява ранното откриване на прогресията на заболяването под формата на рецидиви и метастази.

Така, ако се открият уплътнения в областта на предишна операция или ако регионалните или надрегионалните лимфни възли са увеличени, се извършва диагностична пункция. Морфологичен контрол се извършва при всяко посещение на онкологичен пациент при лекар. Пациенти, оперирани за рак на стомаха и червата, редовно се подлагат на ендоскопско изследване с биопсия на подозрителни участъци.