Причини и патогенеза на юношеския анкилозиращ спондилит

Причината за ювенилния спондилоартрит е неизвестна, причината за развитието на тази патология е очевидно полиетиологична.

Настоящото ниво на знания е ограничено от разбирането на предразполагащите фактори и индивидуалните връзки в патогенезата. Произходът на това заболяване се определя от комбинация от генетична предразположеност и фактори на околната среда. Сред последните най-важна роля играят инфекциите, предимно някои щамове на Klebsiella, други ентеробактерии и техните асоциации, взаимодействащи с антигенните структури на макроорганизма, например антигенът HLA-B27. Високата честота на носителство на този антиген (70-90%) при пациенти с ювенилен спондилоартрит в сравнение с 4-10% в популацията потвърждава ролята на HLA-B27 в патогенезата на заболяването.

Предложени са няколко теории, които обясняват участието на HLA-B27 в патогенезата на ювенилния спондилоартрит.

• „Теорията за двата гена“ предполага наличието на хипотетичен „ген за анкилозиращ спондилит“, разположен близо до HLA-B27 на хромозома 6.
• „Теорията за един ген“, базирана на структурното сходство на HLA-B27 с редица инфекциозни патогени, е представена в няколко версии:
  • рецепторна теория;
  • хипотеза за кръстосана толерантност или проста молекулярна мимикрия;
  • плазмидна хипотеза;
  • теория за променения имунен отговор.

В същото време, все още не е намерено повече или по-малко логично обяснение за развитието на анкилозиращ спондилит и JAS при B27-негативни индивиди, а опитите за търсене на други антигени, които реагират кръстосано с HLA-B27, така наречените B7-CREG („кръстосано реактивна група“) антигени, също не са изяснили този въпрос.

Потвърждение за наследствения характер на анкилозиращия спондилит и ювенилния спондилит е тенденцията, отбелязана от В. М. Бехтерев, към натрупване на заболявания от групата на спондилоартритите в семейства на пациенти с ювенилен спондилит. Така, според наблюденията на детската клиника на Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки, 20% от пациентите са имали повтарящи се случаи на заболяването в семейството, а в 1/3 от тези семейства двама или повече членове са били болни. Важно е да се подчертае, че сред пациентите с наследственост, обременена с анкилозиращ спондилит, е наблюдаван приблизително същият брой HLA-B27-отрицателни пациенти (около 15%), както при JAS като цяло. Доказателство за генетичната връзка на цялата група спондилоартрит е високият процент на повтарящи се случаи на тези заболявания в различни комбинации в семейства на пациенти с ювенилен спондилит, като това е по-типично за ювенилното начало, отколкото за възрастните пациенти.

Други ендогенни фактори, които играят значителна роля в патогенезата на ювенилния спондилоартрит, включват невроендокринни фактори, особено дисбаланс на половите хормони, което може да обясни преобладаващата честота на ювенилен спондилоартрит при мъжете и най-честото развитие на заболяването в юношеска възраст.

Преморбидният фон е от голямо значение за развитието на ювенилен спондилоартрит. Прави впечатление, че има сравнително висока честота на множество признаци на дисплазия на съединителната тъкан, включително аномалии в структурата на костите, хернии с различна локализация, крипторхизъм и др. При 2/3 от пациентите началото на заболяването се предшества от въздействието на някакъв провокиращ фактор, обикновено травма и/или хипотермия.

При липса на индикации за хронологична връзка между заболяването и директната травма на ставата, хроничната травма на ставния и лигаментния апарат може да окаже значително влияние, особено при занимания със силови спортове и бойни изкуства, които станаха популярни през последните години сред децата и юношите.

Взаимодействието на генетични и екологични фактори задейства сложна каскада от имунологични реакции, чиято особеност е преобладаването на CD4 ⁺ лимфоцитната активност и дисбалансът на CD8 ⁺ клетките, отговорни за елиминирането на бактериалните антигени. Това води до производството на много провъзпалителни цитокини, чийто спектър при ювенилен спондилоартрит е малко по-различен от ревматоидния артрит и освен тумор некротизиращия фактор TNF-алфа, TNF-бета включва интерферон γ, IL-4, IL-6, IL-2. Повишеното производство на IL-4, който според някои данни служи като стимулатор на фибропластичните процеси, очевидно служи като една от причините за образуване на фиброза, причинявайки развитието на анкилоза.

Основният морфологичен субстрат на патологичните промени при ювенилния анкилозиращ спондилит (както и при спондилоартрит като цяло) е развитието на възпаление в областта на ентезите (места на прикрепване на ставни капсули, връзки и сухожилия, фиброзни части на междупрешленните дискове към костите), докато синовитът, за разлика от ревматоидния артрит, се счита за вторичен процес. Научни изследвания през последните години, използващи ЯМР, предоставят доказателства за това отдавна отбелязано явление. Характерно за ювенилния анкилозиращ спондилит е увреждането на нископодвижни стави (сакроилиачни, междупрешленни, симфизни и др.), както и на тазобедрените стави, които се различават от другите периферни стави по своите характеристики на васкуларизация, с развитие на възпалителни промени в тях, водещи до хондроидна метаплазия на ставните капсули и синовиалните мембрани, последващата им осификация и анкилоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]