Повръщане след хранене

„Повръщане след хранене“ е общ симптом, който обхваща десетки състояния, от обикновен гастроентерит и хранителна непоносимост до обструкция на стомашния изход (GOO), гастропареза, синдром на руминация, функционална диспепсия или цьолиакия/болест на Крон. Ключът към подходящото лечение са три параметъра: времето на начало на повръщането след хранене, естеството на повръщаното и съпътстващите симптоми (болка, подуване на корема, загуба на тегло, жлъчни/фекални примеси и др.). Например, при GOO повръщането често е ранно (в рамките на ~1 час), с несмилаеми остатъци от храна; при колонна обструкция е късно и може да има „фекалоидна“ миризма; при руминация е неволно, почти без усилие регургитиране веднага или в рамките на първите 30 минути след хранене. [1]

От гледна точка на патофизиологията се разграничават следните причини: 1) механични (пилорна/дуоденална стеноза, тумори, волвулус, сраствания), 2) двигателни (гастропареза, поствирусна дисфункция, диабетна автономна невропатия), 3) рефлуксно-регургитиращи и поведенчески (руминация), 4) функционални (функционално гадене/повръщане, функционална диспепсия според Rome/BSG), 5) метаболитни/медикаментозно индуцирани (бременност, уремия, опиоиди, GLP-1 агонисти и др.). Морфологията и визуализацията не са необходими за всички: при някои пациенти диагнозата се установява въз основа на анамнеза + тестове за изключване и функционалният характер се потвърждава. [2]

Защо е важно да не се отлага: Някои причини за постпрандиално повръщане са животозастрашаващи (запушване, чревна исхемия, перфорация). „Червените флагове“ включват упорита болка с „дъскообразен“ корем, треска, хематемеза/мелена, тежка дехидратация, прогресивна загуба на тегло и възраст >60 години с нови симптоми. Тези признаци налагат спешна образна диагностика и хирургична консултация. [3]

По-долу е представен систематичен анализ с алгоритми за изследване и терапевтични пътни карти.

Таблица 1. Какво показва профилът на повръщане след хранене

Кога възниква?	Как изглежда?	Кое е по-вероятно?	Първи стъпки
В рамките на ~1 час след хранене	Несмляна храна, без жлъчка	ОВЖ (пилор/дуоденум), стеноза, тумор	КТ/ЕГД, корекция на водно-електролитния баланс, хирург/ендоскопист [4]
След 2-4 часа	Често жлъчно съдържание	Гастропареза/мотилитет	Тест за изпразване на стомаха, спиране на инхибиторни лекарства, прокинетики [5]
Веднага/през първите 30 минути, „без усилие“, отново	Връщане на изядена храна без гадене	Размишления	Диаграмно дишане, поведенческа терапия (биофийдбек) [6]
Късно, с миризма на „фекалии“	Неприятна миризма, понякога с диария	Ниска чревна непроходимост/фистула	КТ с контраст, спешни тактики [7]

Код съгласно МКБ-10 и МКБ-11

МКБ-10: симптомът „гадене и повръщане“ е кодиран в блок R11- (пояснения: R11.10 - „неопределено повръщане“, R11.11 - „повръщане без гадене“, R11.14 - „жлъчно повръщане“, R11.13 - „повръщане на изпражнения“, R11.16 - „канабиноидна хиперемеза“ и др.). Причинните диагнози са допълнително кодирани: K31.1 (хипертрофична пилорна стеноза/AHPS при възрастни), K31.2/K31.3 (стриктури/пилороспазъм), K56- (чревна непроходимост) и др. [8]

МКБ-11: „гадене или повръщане“ е включено в раздела за симптоми (MD90-MD9Y); има отделен запис DD90.4 „Функционално гадене или повръщане“; за функционално гадене и повръщане - отделен код DA40.0. Психогенното повръщане като самостоятелна нозология в МКБ-11 е изключено. [9]

Таблица 2. Кодиране: симптом спрямо причина

Ситуация	МКБ-10 (пример)	МКБ-11 (пример)
„Повръщане без обяснение“	Р11.10/11	MD90 (симптом)
Запушване на стомашния изход	K31.1, за тумор - + код за неоплазма	DA40.0 + пост-координация по етиология [10]
Функционално гадене/повръщане	R11. (симптом)	ДД90.4
Повръщане на изпражнения	R11.13 + код на причината (K56-/фистула)	MD90 + код на причината

Епидемиология

В амбулаторната практика преобладават острите инфекции и лекарствено-индуцираните причини за повръщане; сред хроничното постпрандиално повръщане обаче най-често срещаните са гастропарезата (диабетна, идиопатична, постинфекциозна/постоперативна), стомашно-чревната обструкция и функционалните нарушения (руминация, функционално гадене/повръщане, функционална диспепсия). Настоящите клинични насоки подчертават, че гастропарезата се проявява като постпрандиално чувство за пълнота, гадене, повръщане и ранно засищане, по-често при жени, и изисква потвърждение за забавено изпразване на стомаха. [11]

Обструкция на изхода на стомаха се среща при доброкачествени (улцерозни стриктури, следоперативни промени) и злокачествени причини (рак на антрума/дуоденуала, панкреатодуоденални тумори). Водещият симптом е ранното повръщане след хранене; толерантността към течности е по-дълга от тази към твърди храни; дефицитите и загубата на тегло се увеличават с времето. [12]

Синдромът на руминация при възрастни се диагностицира по-рядко, отколкото се среща, поради ниската осведоменост. Този поведенчески/рефлекторно-моторен фенотип реагира най-добре на поведенческа терапия (диафрагмално дишане, биофийдбек) и не изисква анатомична корекция. [13]

Европейският консенсус за хронично гадене/повръщане от 2025 г. препоръчва да се започне с търсене на вторични форми (обструкция, метаболитни причини, лекарства) и след това да се премине към оценка на нарушенията на мотилитета/функционалността - този алгоритъм намалява свръхдиагностицирането на „гастрит“ и ускорява целенасоченото лечение. [14]

Причини

1. Механични: пилорна стеноза/стриктура, тумори на стомаха/дванадесетопръстника/панкреаса, външна компресия), чужди тела. Те причиняват ранно повръщане, често без жлъчка, с несмилаема храна. [15]
2. Моторни: гастропареза (диабетна, постинфекциозна, постоперативна, идиопатична), постковидна нарушена мотилитет. Повръщането обикновено е забавено (часове), често жлъчно и е свързано с чувство за пълнота след хранене. [16]
3. Регургитантно-поведенчески: синдром на руминация - връщане на изядена храна в първите минути без гадене/рани; засилва се при стрес, разпознава се чрез анамнеза и видеополиграфия/импеданс-pH. [17]
4. Функционални нарушения: функционално гадене/повръщане и функционална диспепсия са диагнози за изключване; лечението е комбинация от инхибитори на протонната помпа/прокинетики/невромодулатори, психообучение. [18]
5. Метаболитни/лекарствени/други: бременност, уремия, хиперкалцемия, кетоза, опиоиди, GLP-1 агонисти, химиотерапия, мигрена, вътречерепна хипертония и др. (клинични и лабораторно базирани).

Рискови фактори

• Захарен диабет (невропатия → гастропареза), предишна стомашна/дуоденална операция, постинфекциозен ход. [19]
• НСПВС/пептична язва (стриктури), рак на стомаха/панкреатодуоденален рак - риск от стомашно-чревни усложнения. [20]
• Прием на опиоиди, антихолинергици, GLP-1 агонисти - забавяне на изпразването на стомаха. [21]
• Психосоциални тригери/хранителни модели - подпомагат преживяването; при предразположените - функционални разстройства. [22]

Патогенеза

При инфекции на стомашно-чревния тракт, механичният блок (пилор/проксимален дуоденум) нарушава евакуацията на твърда храна: първо се нарушава поносимостта към твърда храна, по-късно се нарушава поносимостта към течности; раздуването на стомаха провокира ранно повръщане след хранене. Хронична конгестия → хипохлорхидрия, загуба на тегло, метаболитни промени. [23]

Гастропарезата е нарушение на мотилитета/антралната кухина и антрално-дуоденалната координация, дължащо се на невропатия, интерстициални клетки на Кахал и/или медиаторни пътища. Симптомите корелират слабо със степента на забавяне, така че диагнозата се основава на комбинация от клинични характеристики и обективно изследване. [24]

Руминацията е условен рефлектор: след хранене се наблюдава неволно свиване на коремната стена и долния езофагеален сфинктер с регургитация на току-що погълната храна; терапията „обучава“ диафрагмално дишане, което блокира този модел. [25]

При функционално гадене/повръщане, централните механизми (висцерална свръхчувствителност, нарушения на невровегетативната регулация) са важни; лечението комбинира невромодулация и поведенчески подходи. [26]

Симптоми

• ОВЖ: ранно повръщане след твърда храна, забавено изпразване, прогресивна непоносимост, загуба на тегло; често течностите се понасят по-добре, по-късно - те също се отделят като повръщано. [27]
• Гастропареза: чувство за пълнота след хранене, гадене и забавено повръщане (често жлъчка), ранно засищане, подуване на корема, болка в епигастриума. [28]
• Руминация: повръщане „автоматично“ в продължение на 30 минути след хранене без гадене, изчезва по време на сън, влошава се при стрес/докато седите. [29]
• Функционално: плаващ набор от диспептични оплаквания без органични находки според EGDS/ултразвук/КТ; без „червени флагове“. [30]

Таблица 3. Червени флагове за повръщане след хранене

Знак	Какво да подозираме	Действие
Постоянна болка, защитно напрежение	Исхемия/перфорация, тежка обструкция	Спешна компютърна томография, хирург
Хематемеза, мелена, анемия	Кървене, язва/подуване	ЕГДС/КТ, както е показано
Бърза загуба на тегло, дисфагия, >60 години	Тумор/стриктура	Приоритет на EGD
Повръщане с фекална миризма	Ниска обструкция/фистула	КТ с контраст, спешни тактики [31]

Форми и етапи

• Остро повръщане след хранене (инфекция, токсична инфекция, лекарствен ефект) - самоограничава се в рамките на дни, но изисква рехидратация.
• Хронично постпрандиално повръщане - траектории: механични (ОВГ/тумор/стриктура), двигателни (гастропареза), поведенчески (руминация), функционални (ФД/функционално гадене/повръщане).
• Рефрактерни форми → обмислете интервенционни методи (GES, G-POEM) при избрани пациенти след изчерпване на медикаментите и изключване на механичните методи. [32]

Усложнения и последствия

Нелекуваният рак на яйчниците води до дехидратация, електролитен дисбаланс, дефицит на калории/микронутриенти и риск от аспирация; ако е свързан с тумора, влошава онкологичната прогноза. [33]

Гастропарезата се характеризира с чести колебания в гликемията (при диабетици), хранителни дефицити и намалено качество на живот; някои пациенти се нуждаят от многократни хоспитализации. [34]

Преживяването води до социални ограничения, загуба на тегло и вторични киселини/езофагит; без поведенческа терапия, то е склонно да бъде продължително. [35]

Всяко хронично повръщане увеличава риска от аспирационна пневмония, езофагит и синдром на Малъри-Вайс.

Диагностика

1. Триаж и основни тестове. Оценка на тежестта, хидратацията, електролитите, гликемията, бременността (ако е необходимо) и анамнезата за лекарства. „Червени флагове“ → КТ/ЕГД като приоритет. [36]
2. Изключване на механични фактори. Подозрение за белодробна емболия/структура → ЕГД (образна диагностика/биопсия/стентиране за тумор) и/или КТ с контраст (ниво на блок, външна компресия, тумор). [37]
3. Оценка на подвижността. Ако липсват механични движения и симптомите продължават, трябва да се извърши тест за изпразване на стомаха (4-часова сцинтиграфия с твърда храна - „златният стандарт“) или респираторни/капсулни методи, според наличността. [38]
4. Идентифициране на преживяване. Клинично интервю +, ако е възможно, импеданс-pH/видеозапис; ключови думи: типична ранна регургитация без гадене. [39]
5. Функционални нарушения. При чист EGDS/CT и отрицателни лабораторни резултати – BSG/Римски критерии; план – H. pylori тест, пробни курсове с PPI/прокинетици/невромодулатори. [40]

Таблица 4. Мини-алгоритъм за хронично повръщане след хранене

Стъпка	Ако…	Какво правим?
1	Има „червени флагове“	КТ/ЕГД спешно, корекция на ВЕС, екип хирург/онколог
2	Ранно повръщане на несмилаема храна	Търсим информация за стомашно-чревния тракт: EGDS ± CT; в случай на тумор - стент/операция
3	Забавено жлъчно повръщане, чувство за пълнота	Тест за изпразване на стомаха, протокол за гастропареза
4	Регургитация без гадене за 0-30 минути	Диагноза на руминация; насочване към поведенческа терапия
5	Няма органична материя	ФД/функционално повръщане: H. pylori test-and-treat, PPI/прокинетик/невромодулация

Диференциална диагноза

ОвГ срещу гастропареза. При овГ повръщането се появява рано, с несмилаема храна; при гастропареза се появява по-късно, понякога жлъчно, с изразена постпрандиална пълнота. Образната диагностика/ЕГД изключва механични причини; диагнозата гастропареза се потвърждава чрез тест за уриниране. [41]

Преживяване срещу повръщане. Преживяването се характеризира с регургитация без гадене и без „пик“ на усилие за задавяне; лекува се с диафрагмално дишане и трениране на привикване. Поведенческите техники са най-ефективните от всички интервенции. [42]

Функционална диспепсия срещу органична диспепсия. При FD няма „флагове“ и EGDS е без симптоми; PPI/прокинетици/невромодулатори и H. pylori test-and-treat съгласно указанията са полезни. [43]

Интоксикации/метаболити (уремия, хиперкалцемия, бременност) - вземат се предвид лабораторно и според контекста; в случай на склонност към цикли - се проверява синдром на циклично повръщане. [44]

Лечение

Основни принципи за всички: рехидратация, корекция на електролитите и гликемията, контрол на болката и гаденето (ондансетрон, дроперидол/халоперидол, както е показано), предотвратяване на аспирация; коригиране/прекратяване на лекарства, които забавят мотилитета (опиоиди, антихолинергици, GLP-1 агонисти, желязо и др.). [45]

1) Запушване на стомашния изход.

• Доброкачествени стриктури/язви: PPI, ендоскопска балонна дилатация; в случай на рецидив - хирургична корекция.
• Злокачествени стенози: саморазширяващи се стентове като „мост към операцията“ или палиативно лечение; ако е резектабилно, онкоколегиално решение. Симптоми: ранно повръщане, по-добра поносимост към течности. [46]

2) Гастропареза (според ACG).

• Хранене: фракционна, мека нискомаслена диета; при значителна загуба на тегло - постпилорично хранене.
• Прокинетики: метоклопрамид (с ограничено време), домперидон (където е наличен), еритромицин в кратки курсове.
• Рефрактерни случаи: стомашна електрическа стимулация (GES) - намалява честотата на повръщане при някои пациенти; G-POEM (ендоскопска пилоромиотомия) - за внимателно подбрани пациенти, след изключване на механичните интервенции; насоките и мета-анализите за 2023-2025 г. описват ефикасността в подгрупите, но посочват необходимостта от селекция и ограничена доказателствена база. [47]

3) Синдром на руминация.

• Терапията на първа линия е поведенческа: диафрагмално дишане по време и веднага след хранене, биофийдбек и обучение за осъзнаване на тригери; ако е необходимо, баклофен като адювант. Поведенческите методи имат най-висока ефикасност сред интервенциите. [48]

4) Функционално гадене/повръщане, функционална диспепсия.

• Тестване и лечение на H. pylori, кратък курс на инхибитори на протонната помпа;
• Прокинетики и невромодулатори (TCA/MIRT според профила), психообучение и когнитивно-поведенчески техники; разчитане на ръководствата на BSG/японски препоръки за FD. [49]

Таблица 5. Тактики при ключови сценарии на постпрандиално повръщане

Сценарий	Първи ред	Ако не помогна
ОВЖ (стриктура/тумор)	PPI, EGD с дилатация/стент; онкоконсилиум	Хирургия, хранителна поддръжка [50]
Гастропареза	Диета, спиране на „забавящи“ лекарства, прокинетики	GES в огнеупорни материали; G-POEM в избрани [51]
Размишления	Диафрагмално дишане, биофийдбек	Разширени протоколи за баклофен/поведенчески процедури [52]
Функционално повръщане/ФД	H. pylori тест-и-лечение, PPI/прокинетик	Невромодулатори, психотерапия [53]

Таблица 6. Лекарства, които наистина помагат

Клас	Пример	Роля/Бележки
Антиеметици	Ондансетрон	Контролира гаденето, не лекува причината му
Прокинетика	Метоклопрамид, домперидон, еритромицин	Подобрени изпражнения/симптоми при общопрактикуващ лекар
Невромодулатори	ТСА/миртазапин	Централна модулация при функционални нарушения
Адюванти	Баклофен	Намаляване на регургитацията по време на преживяне
ИПП	Омепразол и други.	Контрол на симптомите, защита на лигавицата; в случай на овариална хиперплазия - не „лекува“ механичен блок [54]

Превенция

Първично. Гликемичен контрол при диабет (превенция на гастропареза), повишено внимание с лекарства, които забавят мотилитета (минимални ефективни дози, преглед на необходимостта), навременна диагностика и лечение на пептична язва/ H. pylori инфекция за предотвратяване на стриктури. [55]

Вторично. Обучение на пациента да „разпознава“ обструктивни симптоми (ранно повръщане, непоносимост към твърди храни) и да не отлага визуализацията; в случай на руминация - трениране на диафрагмално дишане като умение „по подразбиране“; в случай на гастропареза - работа с диетолог, частични и нискомаслени хранения. [56]

Прогноза

Прогнозата се определя от причината и честотата на резекцията. При OVG, ранната ендоскопска/хирургична интервенция и хранителната поддръжка подобряват резултатите. При гастропареза е възможно трайно намаляване на симптомите с комбинация от диета и спиране на инхибиторни и прокинетични средства; в рефрактерни случаи GES/G-POEM са частично ефективни (при селекция). [57]

Синдромът на руминация се повлиява добре от поведенческа терапия; функционалните форми изискват търпение и поетапна многокомпонентна стратегия (лекарства + психо-/поведенчески техники). [58]

ЧЗВ

• Повръщане всеки път след хранене - това определено ли е "гастрит"?

Не. По-често това е стомашно-чревна обструкция, гастропареза, руминация или функционална диспепсия. „Гастрит“, базиран на ендоскопско описание на „еритема“, не е диагноза. Необходими са целенасочени изследвания. [59]

• Как да разберем у дома: гастропареза или обструкция?

Няма надежден начин да се определи. Насока: при обструкция, повръщането се появява рано, с несмилаема храна; при гастропареза, то се появява по-късно и често е жлъчно. Само лекар може да потвърди това (ЕГД/КТ, тест за уриниране). [60]

• Какво наистина лекува руминацията?

Диафрагмално дишане и биофийдбек. Медикаментите са второстепенни. [61]

• G-POEM и GES „последната надежда“ ли са?

Това са варианти за пациенти с рефрактерна гастропареза след изчерпване на медикаментите и изключване на механични фактори. Базата от доказателства нараства, но решенията се вземат в експертни центрове. [62]

• Кога е необходимо спешно да се отиде в болница?

Червени знаци: постоянна болка, подуване на корема с газове/задържане на изпражнения, кръв в повърнато/черни изпражнения, треска, дехидратация, силна загуба на тегло, възраст >60 години с нови симптоми. [63]