Постгастрорезекционни разстройства

Според данни от литературата, нарушенията след гастректомия се развиват при 35-40% от пациентите, претърпели стомашна резекция. Най-разпространената класификация на тези нарушения е класификацията на Alexander-William's (1990), според която се разграничават следните три основни групи:

1. Нарушено изпразване на стомаха в резултат на резекция на пилорния отдел и, следователно, транспортиране на стомашно съдържимо и хранителен химус, заобикаляйки дванадесетопръстника.
2. Метаболитни нарушения, дължащи се на отстраняване на значителна част от стомаха.
3. Заболявания, към които е имало предразположение преди операцията.

Нарушено изпразване на стомаха

Синдром на дъмпинга

Дъмпинг синдромът е некоординиран поток от храна в тънките черва поради загуба на резервоарната функция на стомаха.

Прави се разлика между синдром на ранно изхвърляне, който се проявява веднага или 10-15 минути след хранене, и синдром на късно изхвърляне, който се развива 2-3 часа след хранене.

Синдром на ранното изхвърляне на отпадъци

Патогенезата на синдрома на ранен дъмпинг е бързото навлизане на недостатъчно преработен хранителен химус в йеюнума. Това създава изключително високо осмотично налягане в началния отдел на йеюнума, което води до изтичане на течност от кръвния поток в лумена на тънките черва и хиповолемия. От своя страна, хиповолемията причинява възбуждане на симпатоадреналната система и навлизане на катехоламини в кръвта. В някои случаи е възможно значително възбуждане на парасимпатиковата нервна система, което е съпроводено с навлизане на ацетилхолин, серотонин и кинини в кръвния поток. Тези нарушения причиняват развитието на клиничната картина на синдрома на ранен дъмпинг.

Основните клинични прояви на синдрома на ранния дъмпинг:

• появата скоро след хранене на внезапна обща слабост, гадене, силно замаяност и палпитации;
• изпотяване;
• бледност или, обратно, зачервяване на кожата;
• тахикардия (по-рядко - брадикардия);
• понижаване на кръвното налягане (това се наблюдава най-често, но е възможно и повишаване).

Тези симптоми обикновено се появяват след консумация на голямо количество храна, особено храна, съдържаща сладкиши.

Синдром на късното изхвърляне на парите

Патогенезата на синдрома на късния дъмпинг се състои в прекомерно изхвърляне на храна, особено богата на въглехидрати, в тънките черва, абсорбция на въглехидрати в кръвта, развитие на хипергликемия, навлизане в кръвта на излишен инсулин с последващо развитие на хипогликемия. Значителна роля в прекомерното навлизане на инсулин в кръвта играе повишаването на тонуса на блуждаещия нерв, както и загубата на ендокринна функция на дванадесетопръстника.

Основни клинични прояви:

• силно изразено чувство на глад;
• изпотяване;
• замаяност, понякога припадък;
• треперене на ръцете и краката, особено на пръстите;
• двойно виждане;
• зачервяване на кожата на лицето;
• сърдечен ритъм;
• къркорене в стомаха;
• позив за дефекация или чести изхождания;
• намаляване на нивата на кръвната глюкоза;
• След приключване на атаката се наблюдава силна умора и летаргия.

Има три степени на тежест на дъмпинговия синдром:

• леката степен се характеризира с епизодични и краткотрайни пристъпи на слабост след консумация на сладки и млечни храни; общото състояние на пациента е задоволително;
• умерена тежест - горните симптоми се развиват естествено след всеки прием на сладки и млечни ястия и продължават дълго време; общото състояние на пациентите може да пострада, но няма рязко ограничаване на работоспособността или загуба на телесно тегло;
• тежка степен - проявява се с много изразени симптоми, значително нарушаване на общото състояние, рязко намаляване на работоспособността, загуба на телесно тегло, нарушаване на метаболизма на протеини, мазнини, въглехидрати, минерали и витамини.

С увеличаване на времето след операцията, симптомите на дъмпинг синдром намаляват. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Постресекционен рефлуксен гастрит

Произходът на пост-резекционния рефлуксен гастрит се причинява от рефлукс на чревно съдържимо с жлъчка в стомаха. Жлъчката има увреждащ ефект върху стомашната лигавица, което се улеснява и от прекратяването на производството на гастрин след отстраняване на дисталната част на стомаха. Пост-резекционният рефлуксен гастрит се развива по-често след операция за резекция на стомаха според Bilroth-II.

Клинично рефлуксният гастрит се проявява с тъпа болка в епигастриума, чувство на горчивина и сухота в устата, оригване и загуба на апетит. FEGDS разкрива картина на атрофия на лигавицата на стомашния пън с признаци на възпаление.

Рефлуксен езофагит след гастрорезекция

Рефлуксният езофагит възниква поради недостатъчна заключваща функция на кардията. Като правило се наблюдава и рефлуксен гастрит. В този случай чревното съдържимо, смесено с жлъчка, се изхвърля в хранопровода, причинявайки алкален рефлуксен езофагит. Той се проявява като чувство на болка или парене (болезненост) зад гръдната кост, чувство на киселини. Тези симптоми обикновено се появяват след хранене, но може да не са свързани с приема на храна. Сухота и горчивина в устата, усещане за „заседнала“ храна в гърлото, усещане за бучка често са обезпокоителни. Диагнозата рефлуксен езофагит се потвърждава чрез езофагоскопия. В някои случаи рефлуксният езофагит може да бъде усложнен от стеноза на хранопровода.

Синдром на аферентната бримка

Синдромът на аферентната бримка се характеризира със застой на химус с примес на стомашно, дуоденално съдържимо и жлъчка в аферентната бримка.

Най-често срещаният е хроничният синдром на аферентната бримка. Обикновено се причинява от дискинезии на дванадесетопръстника и аферентната бримка или сраствания в тази област.

Има три степени на тежест на синдрома на аферентната бримка:

• Леката степен се проявява с рядка, непостоянна регургитация, повръщане с жлъчка след хранене. Общото състояние на пациентите не страда значително.
• Умерената тежест се характеризира с болка и изразено чувство на тежест в десния хипохондриум и епигастриума след хранене, често се появява повръщане с жлъчка, след което болката може да намалее, но не винаги.

Пациентите субективно имат лоша поносимост към повръщане и често пропускат хранения; телесното тегло и работоспособността намаляват.

• Тежката степен се проявява с често и обилно повръщане след хранене, силна болка в епигастриума и десния хипохондриум. Заедно с повръщаното се губи голямо количество жлъчка и панкреатичен сок, което допринася за нарушения на храносмилането в червата и загуба на тегло. Общото състояние на пациентите е значително влошено, а работоспособността е ограничена.

Синдромът на аферентната бримка обикновено се развива през първата година след операцията.

При диагностицирането на синдрома на аферентната бримка огромна роля играят анамнезата и флуороскопията на стомаха и червата. В този случай се определя дългосрочно наличие на контрастно вещество в аферентната бримка на йеюнума и пънчето на дванадесетопръстника.

Синдром на абдуцентовата бримка

Синдромът на еферентната бримка е нарушение на проходимостта на еферентната бримка, причинено от адхезивния процес. Основните симптоми са многократно повръщане (почти след всяко хранене и често несвързано с храна), прогресивна загуба на тегло и изразена дехидратация. По този начин клиничната картина на синдрома на еферентната бримка съответства на висока чревна непроходимост.

Синдром на малкия стомах

Синдромът на малкия стомах се развива при приблизително 8% от претърпелите стомашна резекция и е причинен от намаляване на обема на стомаха. Клиничната картина се характеризира с изразено чувство на тежест в епипориума, пълен стомах дори след малко хранене. Често се наблюдават тъпа болка в епигастриума, гадене, оригване и дори повръщане. ФГДС обикновено разкрива гастрит на стомашния пън.

С увеличаване на периода след операцията клиничните признаци на синдрома на малкия стомах намаляват.

Метаболитни нарушения поради отстраняване на значителна част от стомаха

Най-ярката проява на метаболитни нарушения след резекция на стомаха е пост-гастректомичната дистрофия. Развитието ѝ се дължи на нарушена двигателна и секреторна функция на резецирания стомах и черво, нарушена секреция на жлъчка, панкреатичен сок, образуване на синдроми на малабсорбция и малдигестия. Пост-гастректомичната дистрофия се характеризира с обща слабост, намалена работоспособност, суха кожа, значителна загуба на тегло, анемия, хипопротеинемия, хипохолестеролемия. Електролитните нарушения са много типични: хипокалцемия, хипонатриемия, хипохлоремия. Някои пациенти развиват хипогликемия. Нарушената абсорбция на калций в червата води до болки в костите, ставите и развитие на остеопороза. При остър калциев дефицит се развива хипокалцемична тетания. Тежката пост-резекционна дистрофия предразполага към развитие на белодробна туберкулоза.

Заболявания, към които е имало предразположение преди операцията

Анастомоза на пептична язва

Развитието на пептична язва на анастомозата се причинява от запазването на гастрин-продуциращи клетки в пънчето на оперирания стомах, което води до стимулиране на секреторната функция на стомаха. Киселинното стомашно съдържимо попада в йеюнума и причинява развитие на пептична язва на анастомозата. Запазването на киселинно-образуващата функция на стомаха се обяснява с недостатъчния обем на резекцията, както и със запазването на гастрин-продуциращи клетки във фундуса на стомаха. Пептична язва на анастомозата се развива при лица, които са имали дуоденална язва и висока секреторна активност на стомаха преди операцията.

Запазването на гастрин-продуциращите клетки се наблюдава само при класическа стомашна резекция без ваготомия.

Основните симптоми на пептична язва на анастомозата са:

• интензивна, упорита болка в епигастриума или лявата епигастрична област, ирадиираща към лявата лопатка или гърба;
• силно киселини в стомаха;
• повръщане (интермитентен синдром).

Пептичната язва на анастомозата се открива лесно чрез фиброгастроскопия и флуороскопия на стомаха. Доста често пептичната язва на анастомозата се усложнява от кървене и проникване (в мезентериума на йеюнума, напречното дебело черво, тялото и опашката на панкреаса).

Появата на язва в стомашния пън се среща изключително рядко.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Рак на стомашния пън

Ракът на стомашния пън се развива по-често след стомашна резекция според Bilroth-II, отколкото според Bilroth-I, което е свързано с жлъчен рефлукс в стомаха. Анаеробната флора, която превръща хранителните нитрати в канцерогенни нитрозамини, също играе определена роля в развитието на рак на стомашния пън. Ракът на стомашния пън се развива средно 20-25 години след стомашна резекция, но е възможно и по-ранно развитие. Като правило туморът се локализира в областта на гастроентероанастомозата, след което се разпространява по малката кривина на стомаха към сърдечния отдел.

Основните симптоми на рак на стомашния пън са:

• постоянна болка в епигастралната област;
• изразено чувство на тежест в епигастриума след хранене, гнило оригване;
• намаляване или пълна загуба на апетит;
• прогресивно измършавяване на пациента;
• нарастваща слабост;
• развитие на анемия;
• Реакцията на Грегерсен е постоянно положителна.

Ракът на стомашния пън има формата на полип или язва. За ранна диагностика на рак на стомашния пън е изключително важно своевременното провеждане на ФГДС със задължителна биопсия на стомашната лигавица.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

След резекция пациентът трябва да бъде под диспансерно наблюдение и да се подлага на FEGDS 1-2 пъти годишно. В бъдеще FEGDS се извършва при поява или засилване на „стомашни“ оплаквания.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]