Портална хипертония - диагноза

Визуализация на порталната венозна система

Неинвазивни методи

Неинвазивните методи на изследване позволяват да се определи диаметърът на порталната вена, наличието и тежестта на колатералното кръвообращение. Необходимо е да се обърне внимание на наличието на евентуални обемни образувания. Изследването започва с най-простите методи - ултразвук и/или компютърна томография. След това, ако е необходимо, се прибягва до по-сложни методи за съдова визуализация.

1. Ултразвуково изследване

Необходимо е черният дроб да се изследва надлъжно, по ребрената дъга, и напречно, в епигастралната област. Обикновено винаги е възможно да се видят порталната и горната мезентериална вена. По-трудно е да се види слезковата вена.

Ако порталната вена е разширена, може да се подозира портална хипертония, но това не е диагностичен признак. Откриването на колатерали потвърждава диагнозата портална хипертония. Ултразвукът позволява надеждна диагностика на тромбоза на порталната вена; в лумена ѝ понякога могат да се открият области с повишена ехогенност, причинени от наличието на тромби.

Предимството на ултразвука пред компютърната томография е възможността да се получи изображение на всяка част от орган.

Доплерово ултразвуково изследване

Доплеровият ултразвук може да разкрие структурата на порталната вена и чернодробната артерия. Резултатите от изследването зависят от внимателен анализ на детайлите на изображението, технически умения и опит. Трудности възникват при изследване на малък циротичен черен дроб, както и при хора със затлъстяване. Качеството на визуализацията се подобрява чрез цветно доплерово картиране. Правилно извършеният доплеров ултразвук може да диагностицира обструкция на порталната вена толкова надеждно, колкото и ангиографията.

Клинично значение на доплеровия ултразвук

Портална вена

• Проходимост
• Хепатофугален кръвен поток
• Анатомични аномалии
• Проходимост на портосистемните шънтове
• Остри нарушения на кръвообращението

Чернодробна артерия

• Проходимост (след трансплантация)
• Анатомични аномалии

Чернодробни вени

• Откриване на синдрома на Бъд-Киари

В 8,3% от случаите на чернодробна цироза, доплеровият ултразвук разкрива хепатофугален кръвоток през порталната, слезковата и горната мезентериална вена. Той съответства на тежестта на чернодробната цироза и наличието на признаци на енцефалопатия. Кървенето от разширени вени най-често се развива с хепатопетален кръвоток.

Доплеровият ултразвук може да открие аномалии на интрахепаталните клонове на порталната вена, което е важно при планирането на хирургическа интервенция.

Цветното доплерово картиране е полезно за идентифициране на портосистемни шънтове, включително тези след трансюгуларно интрахепатално портосистемно шънтиране със стентове (TIPS), и посоката на кръвния поток през тях. То може също така да идентифицира естествени интрахепатални портосистемни шънтове.

Цветното доплерово картографиране е ефективно при диагностицирането на синдрома на Budd-Chiari.

Чернодробната артерия е по-трудна за откриване от чернодробната вена поради по-малкия си диаметър и дължина. Въпреки това, дуплексният ултразвук е основният метод за оценка на проходимостта на чернодробната артерия след чернодробна трансплантация.

Дуплексният ултразвук се използва за определяне на порталния кръвоток. Средната линейна скорост на кръвния поток в порталната вена се умножава по площта на напречното ѝ сечение. Стойностите на кръвния поток, получени от различните оператори, могат да се различават. Този метод е по-приложим за определяне на остри, значителни промени в кръвния поток, отколкото за наблюдение на хронични промени в порталната хемодинамика.

Скоростта на кръвния поток в порталната вена корелира с наличието на езофагеални варици и техния размер. При цироза скоростта на кръвния поток в порталната вена обикновено намалява; ако стойността ѝ е под 16 cm/s, вероятността от развитие на портална хипертония се увеличава значително. Диаметърът на порталната вена обикновено се увеличава; в този случай може да се изчисли индексът на конгестия, т.е. съотношението на площта на напречното сечение на порталната вена към средната скорост на кръвния поток през нея. Този индекс е повишен при разширени вени и корелира с чернодробната функция.

Ултразвукови признаци на портална хипертония:

• увеличаване на диаметъра на порталната и слезковата вена и недостатъчно разширяване на порталната вена по време на вдишване. Диаметърът на порталната вена при издишване обикновено не надвишава 10 mm, при вдишване - 12 mm. Ако диаметърът на порталната вена е повече от 12 mm при издишване и почти не реагира с увеличаване на диаметъра при вдишване - това е безспорен признак на портална хипертония. Диаметърът на слезковата вена при издишване обикновено е до 5-8 mm, при вдишване - до 10 mm. Разширяването на диаметъра на слезковата вена с повече от 10 mm е надежден признак на портална хипертония;
• увеличаване на диаметъра на горната мезентериална вена; обикновено диаметърът ѝ при вдишване е до 10 mm, при издишване - до 2-6 mm. Увеличаването на диаметъра на горната мезентериална вена и липсата на увеличението ѝ при вдишване е по-надежден признак за портална хипертония, отколкото увеличаването на диаметъра на порталната и слезковата вена;
• реканализация на пъпната вена;
• Определят се портокавални и гастроренални анастомози.

2. Спленоманометрията се извършва след пункция на далака с игла с диаметър 0,8 мм, която след това се свързва с воден манометър.

Обикновено налягането не надвишава 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Налягане от 200-300 mm H2O показва умерена портална хипертония, 300-500 mm H2O и по-високо - значителна хипертония.

3. Хепатоманометрията се извършва след чернодробна пункция, независимо от позицията на иглата в черния дроб, налягането в близост до синусоидите отразява налягането в порталната система. Вътречернодробното налягане обикновено е 80-130 mm H2O, при КП то се увеличава 3-4 пъти.
4. Портоманометрия - директно измерване на налягането в порталната система (портална вена) може да се извърши по време на лапаротомия, както и по време на трансумбиликална портография. В този случай катетър се вкарва през бужираната пъпна вена към порталната вена. Конвенционално се разграничават умерена портална хипертония (портално налягане 150-300 mm H2O) и тежка портална хипертония (портално налягане над 300 mm H2O).
5. Портоманометрията завършва с портохепатография - контрастно вещество се инжектира в порталната вена чрез катетър, което позволява да се прецени състоянието на съдовото легло в черния дроб и наличието на интрахепатален блок.
6. Спленопортографията се извършва след спленоманометрия, като контрастно вещество се инжектира в слезката чрез катетър. Спленопортографията дава представа за състоянието на спленопорталното легло: неговата проходимост, разклоняване на съдовете на порталната венозна система и черния дроб, наличие на анастомози между вените на слезката и диафрагмата. При интрахепатален блок, на спленопортограмата се виждат само основните стволове на разклоненията на порталната вена. При екстрахепатален блок, спленопортографията ни позволява да определим неговото местоположение.
7. Хепатовенографията и кавографията са от решаващо значение за разпознаването на синдрома на Бадз-Киари.
8. Езофагоскопията и гастроскопията ни позволяват да идентифицираме разширени вени на хранопровода и стомаха (при 69% от пациентите), което е надежден признак за портална хипертония.
9. Езофагография - откриване на разширени вени на хранопровода с помощта на флуороскопия и рентгенография. В този случай разширените вени на хранопровода се определят като заоблени просветления под формата на верига или разклоняващи се ивици. В същото време е възможно да се види разширяването на вените в сърдечната част на стомаха. Изследването трябва да се проведе с гъста бариева суспензия, докато пациентът лежи по гръб.
10. Ректоманоскопията разкрива разширени вени с развитие на колатерали по мезентериално-хемороидалния тракт. Под лигавицата на ректума и сигмоидното дебело черво се виждат разширени вени с диаметър до 6 мм.
11. Селективната артериография (целиакография и др.) се използва рядко, обикновено преди операция. Методът ни позволява да направим заключения за състоянието на кръвния поток в чернодробната артерия.
12. Компютърна томография

След прилагане на контрастното вещество става възможно да се определи луменът на порталната вена и да се идентифицират разширени вени, разположени в ретроперитонеалното пространство, както и перивисцерални и параезофагеални вени. Разширените вени на хранопровода изпъкват в лумена му и това изпъкване става по-забележимо след прилагане на контрастното вещество. Може да се идентифицира пъпната вена. Разширените вени на стомаха се визуализират като пръстеновидни структури, неразличими от стомашната стена.

Компютърната томография с артериална портография позволява идентифициране на колатерални пътища на кръвоток и артериовенозни шънтове.

13. Магнитно-резонансна томография

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) позволява много ясна визуализация на съдовете, тъй като те не участват в генерирането на сигнали, и за тяхното изучаване. Използва се за определяне на лумена на шънтовете, както и за оценка на порталния кръвоток. Данните от магнитно-резонансната ангиография са по-надеждни от данните от доплеровия ултразвук.

14. Коремната рентгенография помага за откриване на асцит, хепатомегалия и спленомегалия, калцификация на чернодробните и слезковите артерии, калцификации в главния ствол или клоните на порталната вена.

Рентгеновото изследване ни позволява да определим размера на черния дроб и далака. Понякога е възможно да се идентифицира калцифицирана портална вена; компютърната томография (КТ) е по-чувствителна.

В случаи на чревен инфаркт при възрастни или ентероколит при кърмачета, понякога се наблюдават линейни сенки, причинени от натрупване на газ в клоните на порталната вена, особено в периферните области на черния дроб; газът се образува в резултат на активността на патогенни микроорганизми. Появата на газ в порталната вена може да бъде свързана с дисеминирана интраваскуларна коагулация. Компютърната томография (КТ) и ултразвуковото изследване (УЗ) разкриват газ в порталната вена по-често, например при гноен холангит, при който прогнозата е по-благоприятна.

Томографията на азигосната вена може да разкрие нейното разширяване, тъй като значителна част от колатералите се вливат в нея.

Възможно е да има разширяване на сянката на лявата паравертебрална област, причинено от страничното изместване на плеврата между аортата и гръбначния стълб от разширената хемиазигосна вена.

При значително разширяване на параезофагеалните колатерални вени, те се разкриват на обикновена рентгенография на гръдния кош като обемно образувание в медиастинума, разположено зад сърцето.

Бариев анализ

Бариевите изследвания са до голяма степен остарели след въвеждането на ендоскопските техники.

За изследване на хранопровода е необходимо малко количество барий.

Обикновено лигавицата на хранопровода изглежда като дълги, тънки, равномерно разположени линии. Разширените вени изглеждат като дефекти на пълнеж на фона на гладък контур на хранопровода. Най-често се намират в долната трета, но могат да се разпространят нагоре и да се открият по цялата дължина на хранопровода. Откриването им се улеснява от факта, че са разширени и с напредването на заболяването това разширение може да стане значително.

Вариците на хранопровода почти винаги са съпроводени с разширяване на стомашните вени, които преминават през кардията и покриват фундуса; те имат червеобразен вид, така че е трудно да се разграничат от лигавичните гънки. Понякога стомашните варици се появяват като лобуларно образувание на фундуса на стомаха, наподобяващо раков тумор. Контрастната портография може да помогне в диференциалната диагноза.

15. Венография

Ако проходимостта на порталната вена се установи по някакъв метод при чернодробна цироза, потвърждението чрез венография не е задължително; то е показано при планиране на чернодробна трансплантация или операция на порталната вена. Ако се подозира тромбоза на порталната вена въз основа на сцинтиграфия, венографията е необходима за потвърждаване на диагнозата.

Проходимостта на порталната вена е от голямо значение при диагностицирането на спленомегалия при деца и за изключване на инвазията на порталната вена от хепатоцелуларен карцином, който се развива на фона на цироза.

Анатомичната структура на порталната венозна система трябва да се проучи преди процедури като портосистемно шънтиране, чернодробна резекция или трансплантация. Може да се наложи венография, за да се потвърди проходимостта на наложения портосистемен шънт.

При диагностицирането на хронична чернодробна енцефалопатия, тежестта на колатералното кръвообращение в системата на порталната вена е от голямо значение. Липсата на колатерално кръвообращение изключва тази диагноза.

Флебографията може също да разкрие дефект в пълненето на порталната вена или нейните разклонения, което показва компресия от обемно образувание.

Портална вена на венограми

Ако кръвният поток в порталната вена не е нарушен, тогава се контрастират само слезковата и порталната вена. При сливането на слезковата и горната мезентериална вена може да се открие дефект в пълненето, причинен от смесване на контрастно вещество и нормална кръв. Размерът и ходът на слезковата и порталната вена са подложени на значителни колебания. Вътре в черния дроб порталната вена постепенно се разклонява и диаметърът на нейните клонове намалява. След известно време прозрачността на чернодробната тъкан намалява поради запълване на синусоидите. На по-късни рентгенографии чернодробните вени обикновено не се виждат.

При чернодробна цироза венографската картина е доста вариабилна. Тя може да остане нормална или да се видят множество колатерални съдове и значително изкривяване на интрахепаталния съдов модел (картина на „дървото през зимата“).

При запушване на екстрахепаталната портална вена или запушване на слезковата вена, кръвта започва да се връща обратно през многобройните съдове, свързващи слезката и слезковата вена с диафрагмата, гръдния кош и коремната стена.

Вътречернодробните клонове обикновено не се откриват, въпреки че при кратък блок на порталната вена кръвта може да тече около блокираната област през байпасни съдове, които се вливат в дисталните части на порталната вена; в този случай интрачернодробните вени се визуализират ясно, макар и с известно закъснение.

16. Оценка на чернодробния кръвен поток

Метод за непрекъснато инжектиране на багрило

Чернодробният кръвен поток може да се измери чрез инжектиране на индоцианиново зелено с постоянна скорост и поставяне на катетър в чернодробната вена. Кръвният поток се изчислява по метода на Фик.

За определяне на кръвния поток е необходимо багрило, което се отстранява само от черния дроб и с постоянна скорост (доказано от стабилно артериално налягане) и не участва в ентерохепаталната циркулация. С помощта на този метод е доказано намаляване на чернодробния кръвен поток в легнало положение на изследваното лице, при припадък, сърдечна недостатъчност, цироза и физическо натоварване. Чернодробният кръвен поток се увеличава при треска, но не се променя с увеличаване на сърдечния дебит, наблюдавано например при тиреотоксикоза и бременност.

Метод, основан на определяне на екстракцията от плазма

Чернодробният кръвен поток може да бъде измерен след интравенозно приложение на индоцианиново зелено чрез анализ на кривите на концентрацията на багрилото в периферната артерия и чернодробната вена.

Ако веществото се екстрахира от черния дроб почти 100%, както се наблюдава например при използване на колоиден комплекс от топлинно денатуриран албумин с ^131I, чернодробният кръвен поток може да се оцени от клирънса на веществото от периферните съдове; в този случай няма нужда от катетеризация на чернодробната вена.

При цироза до 20% от кръвта, преминаваща през черния дроб, може да бъде отклонена от нормалния път на кръвен поток и елиминирането на вещества от черния дроб е намалено. В тези случаи е необходима катетеризация на чернодробната вена, за да се измери чернодробната екстракция и по този начин да се оцени чернодробният кръвен поток.

Електромагнитни разходомери

Електромагнитните разходомери с правоъгълна форма на импулса позволяват отделно измерване на кръвния поток в порталната вена и чернодробната артерия.

Кръвоток през азигосната вена

По-голямата част от кръвта, преминаваща през разширените вени на хранопровода и стомаха, навлиза в неазигосната вена. Кръвният поток през неазигосната вена може да се измери чрез термодилуция, като се използва двоен катетър, поставен в неазигосната вена под флуороскопски контрол. При алкохолна цироза, усложнена от кървене от разширени вени, кръвният поток е около 596 ml/min. Кръвният поток през неазигосната вена намалява значително след прилагане на пропранолол.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]