Пневмония по време на бременност

Пневмонията по време на бременност е остро инфекциозно заболяване с предимно бактериална етиология, характеризиращо се с фокални лезии на дихателните части на белите дробове с наличие на интраалвеоларна ексудация.

Пневмонията при бременни жени и родилки е патология, която се среща често в акушерската практика и представлява сериозна опасност за майката и детето. Дори през последните години това заболяване е една от причините за майчината смъртност в Украйна. Пневмонията, прекарана по време на бременност, води до увеличаване на честотата на преждевременните раждания, фетален дистрес и раждане на деца с ниско телесно тегло.

Появата, протичането и изходът на пневмонията до голяма степен се определят от два фактора - патогена и състоянието на макроорганизма. Възможностите за етиологична проверка на пневмонията, особено в ранните стадии на заболяването, обаче са значително ограничени. В същото време, в резултат на големи епидемиологични проучвания, е установено, че когато пневмония се появи при определени условия, се открива абсолютно специфичен и сравнително ограничен брой патогени. Това позволи да се разработи класификация на пневмониите, отчитаща условията на инфекцията. Използването ѝ позволява емпирично, преди получаване на резултатите от бактериологичните изследвания, да се проведе рационална начална антибактериална терапия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за пневмония по време на бременност

Сред хроничните съпътстващи заболявания, най-неблагоприятно въздействие върху протичането на пневмония по време на бременност оказват хроничните обструктивни белодробни заболявания, бронхиектазиите, кифосколиозата, захарният диабет, тежките сърдечни дефекти, застойната сърдечна недостатъчност, имунодефицитните заболявания/състояния, включително ятрогенните (дългосрочна терапия с глюкокортикостероиди, имуносупресори и др.).

Факторите, които повишават вирулентността на микроорганизмите (което води до антибиотична резистентност), увеличават риска от аспирация, патологична колонизация на горните дихателни пътища, влияят негативно върху защитните сили на организма, т.е. модифициращи фактори, включват: почивка на легло, особено в легнало положение, прекъсване на бременност или раждане, хирургични интервенции на тазовите органи, коремната кухина, гръдния кош, продължителен престой в отделението за интензивно лечение (ИИЛ), изкуствена вентилация на белите дробове, трахеостомия, нарушено съзнание, терапия с бета-лактамни или други широкоспектърни антибиотици, проведена през последните три месеца, тютюнопушене, алкохолизъм, психоемоционален стрес.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на пневмония по време на бременност

Клиничните симптоми на пневмония по време на бременност включват общи прояви (слабост, отпадналост, намален апетит, треска), локални респираторни признаци (кашлица, отделяне на храчки, диспнея, болка в гърдите), физикални данни (притъпяване или заглушаване на перкуторния звук, отслабено или дрезгаво дишане, фокус на фини мехурчета и/или крепитации). Тежестта на тези симптоми зависи от състоянието на жената в началото на заболяването, тежестта на пневмонията, обема и локализацията на увреждането на белодробната тъкан. При почти 20% от пациентите симптомите на пневмония могат да се различават от типичните или да липсват напълно.

Пневмонията се характеризира също с левкоцитоза (над 10*10 ⁹ /l) и/или изместване на лентите (над 10%). Рентгенографията на гръдния кош разкрива фокална инфилтрация на белодробната тъкан.

Пневмонията при бременни жени няма фундаментални разлики нито в естеството на патогена, нито в клиничните прояви. Тя може да се развие на всеки етап от бременността и в следродилния период. Раждането на фона на пневмония не намалява риска за здравето на жената. В случай на незавършена пневмония след раждане, заболяването често приема изключително неблагоприятен ход и може да доведе до смърт на майката.

Класификация на пневмонията по време на бременност

• извънболнично (амбулаторно, амбулаторно, домашно);
• нозокомиални (болнични, вътреболнични);
• аспирация,
• пневмония при хора с тежки имунни дефицити (вродени
• имунодефицит, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).

В допълнение към горните форми на пневмония, според клиничния ход се разграничават тежки и нетежки заболявания.

Критерии за тежка пневмония: нарушено съзнание; дихателна честота над 30 за 1 минута; хипотермия (до 35 °C) или хипертермия (над 40 °C); тахикардия (над 125 за 1 минута); тежка левкоцитоза (над 20*10 ⁹ /l) или левкопения (до 4*10 ⁹ /l); двустранно или полисегментно белодробно увреждане, кухини, плеврален излив (според рентгеново изследване); хипоксемия (SAO, < 90% или PaO2 _< 60 mm Hg); остра бъбречна недостатъчност.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диагностика на пневмония по време на бременност

Диагнозата на пневмония при бременни жени включва подробна анамнеза, включваща епидемиологичен, физикален преглед, лабораторни изследвания (общ кръвен тест с левкоцитна формула, определяне на креатинин, урея, електролити, чернодробни ензими в кръвта), коагулограма, рентгеново изследване на белите дробове, бактериоскопско и бактериологично изследване на храчки. При симптоми на дихателна недостатъчност е необходима пулсова оксиметрия или определяне на показателите за кислородна сатурация на кръвта по друг начин.

[ 11 ], [ 12 ]

Лечение на пневмония по време на бременност

Първата помощ на бременни жени с пневмония обикновено се предоставя от местни терапевти. В тежки, сложни случаи, най-квалифицираните специалисти, включително пулмолози, трябва да участват в диагностицирането на заболяването.

Бременни жени без хронични заболявания и с лека пневмония, при условие че получават подходящи грижи и са под ежедневно медицинско наблюдение, могат да бъдат лекувани у дома. Във всички останали случаи, след диагностициране на пневмония, бременните жени е необходимо да бъдат наблюдавани и лекувани в болница. През първата половина на бременността е препоръчително пациентката да бъде хоспитализирана в терапевтична болница, а след 22-ра седмица - само в акушерско-гинекологична болница. Жените с тежка пневмония е необходимо да бъдат хоспитализирани в отделение за интензивно лечение. Независимо от мястото на престой, пациентката трябва да бъде наблюдавана съвместно от терапевт (пулмолог) и акушер-гинеколог. В допълнение към терапевтичен преглед, насочен към диагностициране на пневмония и оценка на състоянието на жената, е необходимо да се следи протичането на бременността и състоянието на плода, за което се използват всякакви съвременни диагностични методи.

Недовършената пневмония не е показание за прекъсване на бременността, нито в ранен, нито в късен етап. Напротив, прекъсването на бременността е противопоказано, тъй като може да влоши състоянието на бременната жена. Тежката пневмония не изисква ранно раждане. Освен това, тежкото състояние на жената, причинено от пневмония, е противопоказание за раждане поради риска от влошаване на протичането на пневмонията и генерализиране на инфекцията.

Раждането при пациенти с непълна пневмония трябва да се извършва през естествения родилен канал, ако е възможно. В тежки случаи на заболяването, наличие на дихателна недостатъчност, е показано съкращаване на напъните чрез прилагане на акушерски форцепс. Цезаровото сечение на фона на пневмония е потенциално опасно.

По време на раждане пациентите се нуждаят от внимателно облекчаване на болката, кислородна терапия, продължително антибактериално лечение и симптоматична терапия.

Родилките, болни от пневмония, се нуждаят от внимателно наблюдение от терапевт (пулмолог) и акушер-гинеколог, както и от лечение в болнична обстановка.

Кърменето е противопоказано в пика на заболяването, което се дължи на тежестта на състоянието на майката и възможността за инфекция на детето. В същото време лактацията не трябва да се потиска. След като състоянието на майката се нормализира на фона на лечение на пневмония, кърменето е възможно. Рискът повечето антибактериални и други лекарства, използвани за лечение на пневмония, да преминат в млякото и да окажат отрицателно въздействие върху детето е значително по-нисък от ползата от естественото хранене.

Основното лечение за пневмония по време на бременност са антибиотиците.

Емпирична антибактериална терапия за болнична пневмония при бременни жени

Характеристики на пневмонията	Лекарство по избор	Алтернативни лекарства
Ранен или късен с лек ход, ранен с тежък ход при липса на съпътстваща хронична патология и модифициращи фактори	Цефтриаксон или цефотаксим Защитен аминопеницилин	Други цефалоспорини III-IV поколение + гентамицин, азтреонам + клиндамицин
Ранен или късен с лек ход и наличие на съпътстваща хронична патология и/или модифициращи фактори	Цефтазидим или цефоперазон или цефепим или цефоперазон/сулбактам	Защитен аминопеницилин + ванкомицин Ванкомицин + клиндамицин Цефалоспорин от трето поколение + макролид ± рифампицин
Ранен с тежък ход и съпътстваща хронична патология или наличие на модифициращи фактори, или късен с тежък ход	Цефоперазон / сулбактам или цефепим + гентамицин	Карбапенем Азтреонам + амикацин

Етиотропната терапия се провежда съгласно следните принципи:

1. антибиотикът се предписва емпирично веднага след установяване на клинична диагноза, без да се чака идентифицирането на патогена;
2. естеството и обемът на антибиотичната терапия се определят въз основа на характеристиките на инфекцията, тежестта на заболяването и наличието на съпътстваща екстрагенитална патология;
3. антибиотикът се избира, като се вземе предвид неговият ефект върху ембриона, плода и новороденото;
4. антибиотикът се предписва в терапевтични дози, като се спазват необходимите интервали от време;
5. 48 часа след началото на антибиотичната терапия се оценява нейната клинична ефективност: ако първоначалната терапия е положителна, тя продължава без смяна на антибиотика; ако няма ефект, антибиотикът се сменя, а ако състоянието на пациента е тежко, се предписва комбинация от антибиотици;
6. При тежка пневмония антибиотикът се прилага интравенозно, а след постигане на стабилен резултат след 3-4 дни се преминава към перорално приложение (стъпкова терапия).

Най-обективните и общоприети насоки в света, които определят възможността за употреба на лекарства, включително антибиотици, по време на бременност, са препоръките, разработени от Агенцията по храните и лекарствата в Съединените щати (FDA).

Според класификацията на FDA, всички лекарства са разделени на 5 категории - A, B, C, D, X.

Основанието за класифициране на лекарствените продукти в определена група са резултатите от експериментални и клинични наблюдения, установяващи безопасността или вредата от лекарствения продукт по отношение на ембриона и/или плода както през първия триместър, така и в по-късните етапи на бременността.

• Нито един антибиотик не принадлежи към категория А, тоест безопасни лекарства, които могат да се използват без ограничения на всеки етап от бременността, или към категория X - вредни лекарства, които са категорично противопоказани по време на бременност.
• Категория Б (условно безопасни лекарства, могат да се използват според съответните показания) включва всички пеницилини (естествени и полусинтетични), цефалоспорини от първо до четвърто поколение, монобактами, макролиди (с изключение на кларитромицин), карбапенеми, фосфомицин трометамол и нифуроксазид.
• Категория C (потенциално опасна, ограничена употреба, ако е невъзможно да се намери адекватен заместител) включва рифампицин, имипенем, гентамицин, кларитромицин, ванкомицин, нитрофурани, сулфонамиди, триметоприм, нитроксолин, метронидазол, изониазид, пиразинамид, етамбутол.
• Категория D (опасна, използва се по време на бременност само по жизненоважни показания, не може да се използва през първия триместър) включва аминогликозиди (с изключение на гентамицин), тетрациклини, флуорохинолони и хлорамфеникол.

По време на кърмене най-безопасните лекарства са пеницилините, цефалоспорините и макролидите. При необходимост се предписват ванкомицин, аминогликозиди, рифампицини и други антимикобактериални средства, без да се спира лактацията. Въпреки че имипенем и меропенем проникват в кърмата в малки количества, понастоящем няма достатъчно доказателства за тяхната безопасност. Тетрациклини, флуорохинолони, хлорамфеникол, линкозамиди, метронидазол, сулфонамиди с удължено освобождаване, спектиномицини и полимиксини са противопоказани по време на кърмене. В случай на употребата им е препоръчително да се спре лактацията.

В леки случаи на заболяването без съпътстваща патология и наличие на модифициращи фактори, основните причинители на пневмония са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, както и вътреклетъчни патогени - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (делът на последните надвишава 50%). Лекарството по избор е макролид (спирамицин) или амоксицилин, прилаган перорално; алтернативно лекарство е друг макролид или амоксицилин/клавуланат. Наред с посочената микрофлора, Грам-отрицателните ентеробактерии, Staphylococcus aureus, както и такъв вътреклетъчен патоген като Legionella spp. придобиват определено значение в генезиса на заболяването. Лекарствата по избор са амоксицилин/клавуланат и/или макролид (спирамицин), прилагани перорално или парентерално. Алтернативни лекарства са макролиди и цефалоспорини от I-III поколение, прилагани перорално или парентерално.

При тежка придобита в обществото пневмония причинителите могат да бъдат извънклетъчни грам-положителни и грам-отрицателни организми, както и вътреклетъчни патогени, особено Legionella spp. Лекарствата по избор са интравенозен амоксицилин/клавуланат и макролид или цефалоспорини от второ поколение и макролид. Алтернативната терапия е интравенозен цефалоспорин от четвърто поколение + макролид или карбапенем + макролид.

Ако се подозира инфекция с Pseudomonas aeruginosa, лечението се започва с цефтазидим и гентамицин; алтернатива са меропенем и амикацин.

Като се има предвид, че вътреклетъчната микрофлора често играе роля в развитието на придобита в обществото пневмония, макролидите играят особено важна роля при лечението на бременни жени с тази патология. Това е единствената група антибиотици, която е безопасна за бременни жени (категория B), която има антимикробен ефект както върху извънклетъчните, така и върху вътреклетъчните патогени. Сред макролидите спирамицинът е най-безопасното лекарство за бременни жени, което се потвърждава от 50-годишния опит в употребата му.

Най-честите причинители на болнична пневмония по време на бременност са грам-отрицателните микроорганизми.

Прави се разлика и между ранна пневмония, която се развива преди 5 дни болничен престой, и късна пневмония, която се появява след 5 дни болничен престой.

Пациенти с ранна и късна пневмония с лек ход, с ранна пневмония с тежък ход и липса на съпътстваща хронична патология и модифициращи фактори най-вероятно са инфектирани с грам-отрицателни бактерии от серията Enterobacteriaceae, както и с Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

При пациенти с ранна и късна пневмония с лек ход и наличие на модифициращи фактори, наред с гореспоменатите патогени, значително се увеличава вероятността от инфекция с анаероби, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, които се характеризират с висока честота на щамове с множествена резистентност към антибактериални лекарства.

В случай на тежка ранна пневмония и наличие на модифициращи фактори или тежка късна пневмония, наред с основните микроорганизми, изброени по-рано, като вероятни етиопатогени могат да действат високорезистентните и вирулентни Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.

Трябва да се отбележи, че пневмония се диагностицира, ако клинични и рентгенологични признаци се появят след 48 часа от престоя на пациента в болницата и след това.

Навременната диагностика на заболяването, рационалното диференцирано използване на съвременни антибактериални средства, правилният избор на тактики за управление на бременността, раждането и следродилния период могат значително да ограничат негативните последици от пневмонията за майката и детето.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]