Плеврален излив

Плевралният излив е натрупване на течност в плевралното пространство. Изливите могат да имат различни причини, така че обикновено се класифицират като транссудати или ексудати. Те се идентифицират чрез физикален преглед и рентгенография на гръдния кош; торакоцентезата, последвана от изследване на плевралната течност, често може да идентифицира причината за излива. Асимптоматичните трансудати не изискват лечение. За разлика от това, симптоматичните трансудати и почти всички ексудати изискват торакоцентеза, дренаж, плевродеза и/или плевректомия.

Обикновено от 10 до 20 ml плеврална течност, подобна по състав на кръвната плазма, но с по-ниско съдържание на протеини (< 1,5 g/dl), се разпределя на тънки слоеве между висцералната и париеталната плевра. Това е необходимо за улесняване на движенията между белия дроб и гръдната стена. Течността навлиза в плевралната кухина от кръвоносните капиляри на париеталната плевра и се отстранява в плевралните лимфни съдове. Натрупване на плеврална течност възниква, когато тя навлиза значително в плевралната кухина или се отстранява оттам твърде бавно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Според няколко проучвания, плеврален излив се диагностицира при повече от 20% от пациентите в интензивното отделение. Плевралният излив рядко е самостоятелна причина за хоспитализация на пациенти в интензивното отделение (с изключение на случаите на масивен плеврален излив с тежка диспнея); това състояние се развива като усложнение на различни заболявания. Така, плеврален излив се регистрира в 40-60% от случаите с пневмония, в 40% с белодробна емболия и в 50% със застойна сърдечна недостатъчност. Плеврален излив се открива и при 7-27% от HIV-инфектираните пациенти, хоспитализирани в болница.

Плевралният излив може да е резултат от няколко механизма, включително повишена плеврална пропускливост, повишено белодробно капилярно налягане, намалено отрицателно интраплеврално налягане, намалено плазмено онкотично налягане и обструкция на лимфните дренажни пътища.

Обикновено плевралната кухина съдържа не повече от 30 мл течност, а общото производство на течност е около 0,3 мл/кг на ден. Появата на плеврален излив показва наличието на сериозна екстрапулмонална патология или белодробна патология. При нормални условия дренажната система на плевралните кухини може да се справи с повече от 20-кратно увеличен (приблизително 700 мл) приток на течност в плевралната кухина. Тъй като диференциалната диагностика включва широк спектър от заболявания, лекарят трябва да осигури систематичен подход при изследване на такъв пациент, за да установи правилната диагноза във възможно най-кратки срокове, извършвайки минимален брой инвазивни изследвания.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Какво причинява плеврален излив?

Плевралните изливи имат много причини и обикновено се класифицират като транссудати или ексудати въз основа на лабораторните им находки. Трансудатът обикновено може да се лекува без допълнителни изследвания, докато причината за ексудата изисква изясняване. Двустранните изливи обикновено имат сходни характеристики.

Причини за плеврален излив

Причини	Коментари
Сърдечна недостатъчност	Двустранно (81%), дясностранно (12%), лявостранно (7%). Левокамерната недостатъчност повишава интерстициалното налягане, което води до транссудация на течности и плеврален излив.
Чернодробна цироза с асцит (чернодробен хидроторакс)	Дясностранен (70%); лявостранен (15%); двустранен (15%). Асцитната течност мигрира в плевралната кухина през диафрагмални дефекти; среща се при приблизително 5% от пациентите с клинично очевиден асцит.
Нефроза	Нечести. Двустранно в >90% от случаите; намаленото вътресъдово онкотично налягане причинява транссудация в плевралната кухина; свързано с оток или анасарка в други области.
Хидронефроза	Обикновено двустранно, често субпулмонално; намаленото вътресъдово онкотично налягане, комбинирано с хиперволемия, води до транссудация в плевралната кухина.
Синдром на горната празна вена	Урината се разпространява ретроперитонеално в плевралната кухина, което води до уриноторакс.
Констриктивен перикардит	Злокачествени неоплазми или тромбозирани централни катетри блокират интраторакалния лимфен канал
Ателектаза	Повишено хидростатично налягане във вените; в някои случаи придружено от масивна анасарка; механизъм, подобен на чернодробния хидроторакс
Перитонеална диализа	Увеличава отрицателното интраплеврално налягане. Механизъм, подобен на чернодробния хидроторакс; плевралната течност има характеристики, подобни на тези на диализата.
Брониран бял дроб	Образуването на фиброзна капсула води до още по-голямо намаляване на интраплевралното налягане
Синдром на системна капилярна теч	Рядко се среща в комбинация с анасарка и перикарден излив
Микседем	Среща се в приблизително 5%; трансудат, ако е налице и перикарден излив; изолираният плеврален излив обаче може да съдържа както ексудат, така и трансудат.
Пневмония (парапневмоничен ексудат)	Може да бъде неусложнено, фрагментирано и/или гнойно (емпиема); плеврална пункция е необходима за диференциална диагноза
Злокачествени неоплазми	Най-често рак на белия дроб, плеврален мезотелиом и рак на гърдата, но излив може да се появи при всеки тумор, който метастазира в плеврата; болка в гърдите, обикновено тъпа и постоянна
Белодробна емболия	Среща се в приблизително 30% от случаите; почти винаги - ексудат; хеморагичен - по-малко от 50%; съмнение за тромбоемболизъм възниква, когато диспнеята е непропорционална на обема на излива.
Вирусна инфекция	Излив, обикновено малък, със или без паренхимен инфилтрат; преобладават системните симптоми, а не белодробните прояви.
Коронарен байпас	Лявостранни или повече отляво (73%); двустранни, с еднакъв обем (20%); дясностранни или повече отдясно (7%). В 10% от случаите повече от 25% от обема на гръдния кош се запълва в рамките на 30 дни след операцията; хеморагичните изливи са свързани с постоперативно кървене и отшумяват; нехеморагичните изливи рецидивират, причината им често остава неизвестна.
Туберкулоза	Излив, обикновено едностранен или от страната на паренхиматозния инфилтрат; причинен от реакция на свръхчувствителност към протеина на Mycobacterium tuberculosis; патогенът се изолира чрез култивиране в по-малко от 20% от случаите.
Саркоидоза	Излив се среща в 1-2% от случаите; пациентите имат обширно паренхимно засягане и често екстраторакално засягане; лимфоцитите преобладават в плевралната течност.
Уремия	Излив се среща в приблизително 3% от случаите; повече от 50% от пациентите имат клинични прояви, обикновено треска (50%), болка в гърдите (30%), кашлица (35%) и диспнея (20%); диагнозата се поставя чрез изключване на други възможни причини.
Субфреничен абсцес	Причинява симпатиков субпулмонален излив; плевралната течност е доминирана от неутрофили, но pH и концентрацията на глюкоза са нормални
ХИВ инфекция	Има няколко възможни причини: парапневмонична, туберкулозна, сарком на Капоши на белия дроб, пневмония, причинена от Pneumocystis jiroveci (преди наричана P. carinii) и други опортюнистични инфекции.
Ревматологични заболявания	Типичният пациент е възрастен човек с ревматоидни възли и деформиращ артрит; трябва да се диференцира от парапневмоничен излив.
Системен лупус еритематозус	Може да е първата проява на системен лупус еритематозус (СЛЕ); често се наблюдава при лекарствено-индуциран СЛЕ; диагнозата се основава на серологично изследване на кръв, но не и на плеврална течност.
Страничен ефект от лекарствената терапия	Много лекарства могат да причинят плеврален излив, най-често бромокриптин, дантролен, нитрофурантоин, интерлевкин-2 (използван за лечение на бъбречно-клетъчен карцином и меланом) и метисергид. Наблюдава се и при лекарствено индуциран лупус.
Синдром на овариална хиперстимулация	Усложнява индуцирането на овулация с човешки хорионгонадотропин (hCG) и понякога с кломифен; излив се развива 7-14 дни след прилагането на hCG; излив от дясната страна се наблюдава в 52% от случаите, а двустранен излив се наблюдава в 27% от случаите.
Панкреатит	Остра: среща се в приблизително 50% от случаите; двустранна (77%); лявостранна (16%); дясностранна (8%). Резултат е от трансдиафрагмално разпространение на възпалителен ексудат и възпаление на диафрагмата. Хронична: причинява се от проникване на съдържанието на панкреатичната псевдокиста през диафрагмата в плевралната кухина; преобладават клиничните прояви от гръдния кош, а не от коремната кухина, пациентите визуално създават впечатление за онкоболни.
Руптура на хранопровода	Пациентът е в изключително тежко състояние; спешно състояние; развитието на усложнения и смъртността са причинени от инфекция на медиастинума и плевралната кухина.
Проста азбестоза	Появява се повече от 30 години след първоначалното излагане; често е асимптоматично, има тенденция да се увеличава и изчезва; трябва да се изключи мезотелиом.
Тумори на яйчниците (болест на Мейг)	Механизмът е подобен на чернодробния хидроторакс; не всички пациенти с тумори на яйчниците с асцит и плеврален излив са неоперабилни.
Синдром на жълтите нокти	Триада от плеврален излив, лимфедем и жълти нокти; отделните елементи на синдрома могат да се появят отделно в продължение на няколко десетилетия; плевралната течност има относително високо съдържание на протеини, но ниска концентрация на LDH; изливът е склонен към рецидив, няма плевритна болка в гърдите.

Трансудатът се образува от комбинация от повишено хидростатично налягане и намалено онкотично налягане в белодробната или системната циркулация. Най-честата причина за това състояние е сърдечна недостатъчност, по-рядко се причинява от чернодробна цироза с асцит и хипоалбуминемия, обикновено в резултат на нефротичен синдром.

Ексудатът се причинява от локални процеси, които увеличават пропускливостта на капилярите, което води до изтичане на течност, протеини, клетки и други компоненти на кръвната плазма през стените им. Причините са многобройни, като най-честите са пневмония, злокачествени новообразувания, белодробна емболия, вирусни инфекции и туберкулоза. Синдромът на жълтия нокът е рядко заболяване, което причинява хронични ексудативни плеврални изливи, лимфедем и дистрофични промени в ноктите, при които те пожълтяват; всички прояви се считат за резултат от нарушена дренажна функция на лимфните съдове.

Хилозният излив (хилоторакс) е млечнобял излив с високо съдържание на триглицериди, причинен от травматично или туморно (най-често лимфоматоза) увреждане на гръдния канал.

Лимфоидният (холестеролен или псевдохилозният) излив наподобява хилозния излив, но има ниско съдържание на триглицериди и високо съдържание на холестерол. Лимфоидните изливи вероятно се развиват поради освобождаване на холестерол от лизирани червени кръвни клетки и неутрофили при дългогодишни изливи, когато абсорбцията на излива е нарушена поради плеврално задебеляване.

Хемотораксът е наличието на хеморагична течност (хематокритът на плевралната течност е повече от 50% от този на периферната кръв) в плевралната кухина, в резултат на травма или, рядко, на коагулопатия или руптура на големи кръвоносни съдове (напр. аорта или белодробна артерия).

Емпиемата е наличието на гной в плевралната кухина. Тя може да бъде усложнение от пневмония, торакотомия, абсцес (белодробен, чернодробен или субдиафрагмален) и проникваща травма. Впоследствие се развива разпространението на гной в меките тъкани, което води до инфекция на гръдната стена и външно дрениране на гнойното огнище.

Бронираният бял дроб е бял дроб, затворен във фиброзна обвивка (броня) поради емпиема или тумор. Тъй като белият дроб не може да се разшири, налягането в плевралната кухина се намалява допълнително, което увеличава транссудацията на течност от париеталните плеврални капиляри. Характеристиките на течността са на границата между трансудат и ексудат, включително биохимичните параметри - в рамките на 15% от диагностичните стойности на критериите на Light.
Ятрогенните изливи могат да бъдат причинени от миграция или изместване на хранителен или централен венозен катетър, което води до навлизане на храна или интравенозни разтвори в плевралната кухина.

Изливите без очевидна причина (идиопатични) често се дължат на тихи белодробни емболи, туберкулоза или злокачествени заболявания. Етиологията не се установява в приблизително 15% от случаите, дори след внимателно изследване; смята се, че много от тези изливи се дължат на вирусни инфекции.

Симптоми на плеврален излив

Някои плеврални изливи са асимптоматични и се откриват случайно при физикален преглед или рентгенография на гръдния кош. Много от тях причиняват диспнея и/или плевритна болка в гърдите. Плевритната болка, неясен дискомфорт или остра болка в гърдите, която се влошава с вдишване, предполага възпаление на париеталната плевра. Болката обикновено се усеща в областта на възпалението, но задните и периферните части на диафрагмалната плевра се инервират от повече от шест долни междуребрени нерва и дразненето в тези области може да причини болка в долната част на гърдите или корема, понякога имитираща коремно заболяване. Дразненето на централната част на диафрагмалната плевра, инервирана от диафрагмалните нерви, причинява болка, ирадиираща към врата и рамото.

Физикалният преглед разкрива липса на гласов фримитус, притъпяване на перкусия и намалени дихателни шумове от страната на излива. Тези находки могат да са резултат и от плеврално удебеляване. При големи изливи дишането обикновено е учестено и повърхностно. Плевралното триене, макар и рядко, е класически физически признак. Неговата тежест може да варира от малък брой интермитентни пращящи звуци до интензивен, широко разпространен, груб звук на триене, скърцане или набръчкване на кожата, който съвпада с дишането и се чува при вдишване и издишване. Триенето, което се чува в прекордиалната област (плевроперикардно триене), може да варира в зависимост от сърдечните контракции и може да бъде сбъркано с перикардно триене. Последното се чува най-добре на лявата стернална граница в третото и четвъртото междуребрено пространство като характерен двуфазен звук, синхронен със сърдечния ритъм и до голяма степен независим от дишането. Чувствителността и специфичността на физикалния преглед за откриване на излив са ниски.

Парапневмоничен излив и плеврален емпием

Около 55% от всички случаи на пневмония, изискващи хоспитализация на пациентите, са съпроводени с образуване на излив в плевралната кухина. Тежестта на парапневмоничните плеврални изливи варира значително - от неусложнен излив до развитие на плеврален емпием. Някои форми на парапневмоничен излив не изискват специална терапия, с изключение на предписването на антибактериални лекарства, докато при усложнен плеврит често се извършва хирургична интервенция. Обикновено в процеса на образуване на парапневмоничен излив се разграничават три етапа: неусложнен парапневмоничен излив, усложнен парапневмоничен излив, плеврален емпием.

Неусложненият парапневмоничен излив представлява стерилен ексудат с неутрофилен характер (броят на неутрофилите обикновено надвишава 10x103 ^клетки /мл), който не изисква специални процедури или лечение и отшумява с регресия на пневмонията.

Развитието на сложен парапневмоничен излив (също неутрофилен ексудат) е свързано с проникването на инфекциозни агенти в плевралната кухина. Бактериите причиняват реорганизация на глюкозния метаболизъм към анаеробния път, което води до намаляване на концентрацията на глюкоза и развитие на ацидоза на плевралната течност, а в резултат на лизиса на левкоцитите се определя повишаване на LDH активността на излива. Бактериите се изчистват от плевралната кухина сравнително бързо, на пациентите се предписва антибактериално лечение, следователно сложният парапневмоничен излив обикновено е стерилен. Персистиращото възпаление причинява отлагане на фибрин върху висцералните и париеталните плеврални слоеве и води до развитие на сраствания и капсулиране на излива.

Плевралният емпием се определя като наличие на гной в плевралната кухина. Този етап на парапневмоничен излив се характеризира с голям брой бактерии (открити чрез оцветяване по Грам) и левкоцити (повече от 25x103 ^/ ml, тяхното присъствие определя макроскопската картина на гнойния излив). При образуване на гноен излив почти винаги се образуват фибринови съсиреци и мембрани по плевралните листове, както и капсулиране на излива, освен това, в по-късни етапи (2-3 седмици) се отбелязва миграция на фибробласти във фибринови отлагания, което води до организация на плевралната кухина. При развитие на емпием е задължително дрениране на плевралната кухина и често хирургична декортикация на плеврата.

Появата на усложнени плеврални изливи и емпиема най-често се причинява от наличието на фонови заболявания като захарен диабет, алкохолизъм, ХОББ, бронхиектазии, ревматоиден артрит. При мъжете тези форми на плеврит се диагностицират приблизително два пъти по-често.

Микробиологията на парапневмоничните изливи отразява спектъра от причинители на пневмония. Както показват проучванията, през последните години са настъпили значителни промени в свойствата на микроорганизмите, причиняващи парапневмоничен плеврит (този факт е свързан с употребата на антимикробни лекарства за лечение на пневмония). В момента основната причина за усложнени парапневмонични изливи се счита проникването на грам-положителни (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) и грам-отрицателни (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) аеробни бактерии в плевралната кухина. Анаеробните микроорганизми (обикновено заедно с аеробни бактерии) водят до образуването на 36-76% от всички емпиеми, но приблизително 15% от парапневмоничните изливи възникват изключително в резултат на анаеробни инфекции. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp са анаеробни микроорганизми, които най-често водят до образуването на сложни парапневмонични изливи.

Плеврален излив при белодробна емболия

Малък плеврален излив се открива при 40% от пациентите, приети в болница с белодробна емболия. От тях 80% от изливите са ексудати, 20% са трансудати и като правило плевралната течност съдържа кръв (в 80% от случаите). Ако в плевралната течност се открие голям брой червени кръвни клетки (повече от 100 000 клетки/mm3 ⁾, е необходимо да се изключи злокачествено новообразувание, белодробен инфаркт или травма. По-малък брой червени кръвни клетки нямат диагностична стойност. Изливите, причинени от белодробна емболия, нямат специфични характеристики. Следователно, диагнозата се поставя въз основа на клинични данни, които позволяват да се подозира белодробна емболия с висока вероятност.

Туберкулозен плеврит

Киселинно-устойчиви бацили се откриват в натривки само при 10-20% от пациентите с туберкулозен плеврит, а посявката на плеврална течност позволява идентифицирането на Mycobacterium tuberculosis само в 25-50% от случаите. Хистологичното изследване и посявката на плеврална биопсия подобряват диагнозата на туберкулозата с до 90%. При туберкулозата, за разлика от ексудатите с други етиологии, в плевралната течност се наблюдава повишаване на активността на аденозин деаминазата. Увеличение на този показател обаче се регистрира и при емпиема, ревматоиден плеврит и злокачествени заболявания, което води до намаляване на диагностичната стойност на анализа на аденозин деаминазата в страни с ниска честота на туберкулоза. Увеличение на активността на аденозин деаминазата не се наблюдава при пациенти с HIV инфекция, страдащи от туберкулоза.

Плеврален излив при HIV инфекция

Плеврален излив се диагностицира при 7-27% от ХИВ-инфектираните пациенти, хоспитализирани в болница. Саркомът на Капоши, парапневмоничните изливи и туберкулозата са основните причини за плеврално увреждане при такива пациенти. В проспективно проучване са участвали 58 души, страдащи от ХИВ инфекция. Всички участници са имали рентгенографски признаци на плеврален излив. Както показа проучването, причината за плеврален излив при една трета от пациентите е саркомът на Капоши, при 28% от пациентите - парапневмоничен излив, а туберкулоза и пневмония, причинени от Pneumocystis jiroveci - съответно при 14% и 10%. Лимфом е диагностициран при 7% от пациентите, участващи в проучването.

Хилоторакс и псевдохилоторакс

Истинският хилоиден излив възниква, когато гръдният канал или неговите клонове се разкъсат, което позволява на лимфата да навлезе в плевралната кухина. В приблизително 50% от тези случаи пациентите имат злокачествени неоплазми (главно лимфоми). Наличието на травма (особено по време на хирургични интервенции) също причинява образуването на истински хилоиден излив (25% от случаите). Понякога това състояние се причинява от заболявания като туберкулоза, саркоидоза или амилоидоза.

Хилотораксът трябва да се разграничава от псевдохилоторакс, или „холестеролен плеврит“, който се образува в резултат на натрупването на холестеролни кристали в дългогодишен плеврален излив. В този случай, като правило, се открива значително удебеляване на плеврата и нейната фиброза. Основните причини за псевдохилоторакс се считат за туберкулоза и ревматоиден артрит. Диагнозата хилоторакс и псевдохилоторакс се установява въз основа на анализ на липидното съдържание на плевралната течност.

В редки случаи при емпиема се наблюдава млечен излив, подобен на хилоторакс. Тези състояния се отличават чрез центрофугиране. След него, при плеврален емпием, се образува прозрачен супернатант и клетъчната маса се утаява. Хилозната течност запазва млечен вид след центрофугиране.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностика на плеврален излив

Диагностичните тестове се предписват, за да се документира наличието на плеврална течност и да се определи причината за нея.

Рентгенографията на гръдния кош е първото изследване, което се извършва за потвърждаване на наличието на плеврална течност. При съмнение за плеврален излив трябва да се направи странична рентгенография на гръдния кош, като пациентът е в изправено положение. В този случай 75 ml течност се локализира в задния реберно-диафрагмален ъгъл. Големите плеврални изливи се визуализират като помътнения в част от гръдния кош; изливи, по-големи от 4 L, могат да причинят пълно помътняване и дори изместване на медиастинума.

Локализираните (капсулирани) изливи са натрупвания на течност, разположени между плеврални сраствания или в интерлобарната фисура. Ако естеството на непрозрачността е неясно, както и дали предполагаемият излив е капсулиран или свободен, трябва да се извърши странична рентгенография на гръдния кош, компютърна томография на гръдния кош или ултразвук на гръдния кош. Тези изследвания са по-чувствителни от вертикалните рентгенографии и могат да открият обеми на течността по-малки от 10 ml. Капсулираната течност, особено в хоризонтална или коса интерлобарна фисура, може да бъде сбъркана с твърда белодробна маса (фалшив тумор). Тази маса може да променя формата и размера си с промени в позицията на пациента и количеството на плевралния излив.

Компютърната томография (КТ) не се извършва рутинно, но е полезна за оценка на съседния белодробен паренхим за инфилтрати или тумори, когато белият дроб е покрит от излив, и в диференциалната диагноза на капсулирани течни колекции от солидни лезии.

Торацентезата трябва да се извърши при почти всички пациенти с нов, необясним плеврален излив, който е с дебелина над 10 мм на рентгенография при странично декубитално положение или на ултразвук. Въпреки общоприетата практика, рентгенографията на гръдния кош не трябва да се повтаря след тази процедура, освен ако пациентът не развие симптоми, предполагащи пневмоторакс (задух или болка в гърдите) или може да е попаднал въздух в плевралното пространство по време на процедурата. Торацентезата и последващото изследване на плевралния излив също често са ненужни при хронични плеврални изливи, които имат известна причина и са асимптоматични.

Ултрасонографията е полезна за локализиране на плевралната течност преди пункция, когато сляпата торакоцентеза е била неуспешна.

Изследването на плевралната течност се извършва за диагностициране на причината за плевралния излив. То започва с визуален оглед, който разграничава хеморагичните и хилозните (или хилозоподобните) изливи от други изливи; може също така да идентифицира гнойни изливи, предполагащи емпиема, и вискозната течност, характерна за някои мезотелиоми. Във всички случаи се извършват общ протеин, лактатдехидрогеназа, клетъчен брой и състав, микроскопия след оцветяване по Грам, както и аеробна и анаеробна култура. Други тестове ( концентрация на глюкоза, цитология, течни маркери за туберкулоза (аденозин деаминаза или интерферон гама), амилаза, микобактерии и микроскопия след оцветяване и култура с гъбички) се използват в подходящи клинични ситуации.

Флуидната химия може да разграничи трансудатите от ексудатите; има много критерии, нито един от които не е универсално приложим. Когато се използват критериите на Light, кръвта трябва да се вземе възможно най-близо до времето на торакоцентезата, за да се определят серумните концентрации на LDH и общия протеин за сравнение с тези на плевралната течност. Критериите на Light правилно идентифицират почти всички ексудати, но погрешно идентифицират приблизително 20% от трансудатите като ексудати. Ако се подозира трансудат (напр. при сърдечна недостатъчност или цироза) и никой биохимичен параметър не е с повече от 15% над граничната стойност на критериите на Light, се изследва разликата в серумните и плевралните концентрации на общия протеин. Ако разликата е повече от 3,1 g/dL, е вероятно да има трансудат.

Ако диагнозата остане неясна след анализ на плевралната течност, се извършва спирална компютърна томография (КТ) за откриване на белодробни емболи, белодробни инфилтрати или медиастинални лезии. Откриването на белодробна емболия показва необходимостта от дългосрочна антикоагулантна терапия; паренхимният инфилтрат изисква бронхоскопия; медиастиналните масови лезии изискват трансторакална аспирационна биопсия или медиастиноскопия. Спиралната КТ обаче изисква задържане на дишането за повече от 24 секунди, което не е възможно за всички пациенти. Ако спиралната КТ не е информативна, най-добрият вариант за допълнително изследване е наблюдението, освен ако пациентът няма анамнеза за злокачествено заболяване, загуба на тегло, персистираща треска или други промени, които пораждат съмнение за злокачествено заболяване или туберкулоза; в последния случай може да се извърши торакоскопия. Може да се извърши пункционна биопсия на плеврата, ако торакоскопията е невъзможна. Ако торакоскопията е неинформативна, в някои случаи трябва да се извърши торакотомия. Повечето пациенти с ексудативен излив също трябва да преминат през туберкулинов тест с контрола.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Как се лекува плевралният излив?

Основното заболяване се лекува; самият излив не изисква лечение, ако е асимптоматичен, тъй като много от тях отшумяват спонтанно, особено тези, които са резултат от неусложнена пневмония, белодробна емболия и хирургическа намеса. Плевритната болка обикновено се облекчава с перорални аналгетици, въпреки че понякога е необходим кратък курс с перорални опиоиди.

Плевралната пункция с евакуация на ексудат е достатъчно лечение за много симптоматични изливи и може да се повтори, ако течността се натрупа отново. Отстраняването на повече от 1,5 л плеврална течност наведнъж е неприемливо, тъй като това може да доведе до белодробен оток поради бързото разширяване на алвеолите, предварително компресирани от течност.

Хроничните, рецидивиращи изливи, които са симптоматични, могат да се лекуват с периодична торакоцентеза или постоянен плеврален дренаж. Изливите, дължащи се на пневмония и злокачествени заболявания, може да изискват допълнително специфично лечение.

Лечение с наркотици

Трансудатите обикновено не изискват механично отстраняване на течност от плевралната кухина, освен в случаите на масивни плеврални изливи, причиняващи тежка диспнея. Като правило, основният метод за лечение на трансудати се счита за лечение на основното заболяване, например подобряване на миокардната контрактилност и коригиране на метаболизма на течностите при застойна сърдечна недостатъчност. Прилагането на диуретици и разтвор на албумин има сравнително добър ефект при лечението на пациенти с трансудати на фона на хипопротеинемия. Корекцията на тежката хипопротеинемия трябва да се извършва постепенно, за да се предотврати бързото увеличаване на обема на вътресъдовата течност. За предпочитане е да се извършват дългосрочни инфузии на фуроземид (едновременно коригирайки загубата на калий и магнезий), вместо да се прилага болусно. При тежки хипопротеинемични състояния се препоръчва спиронолактон. Особен проблем представлява лечението на пациенти с парапневмоничен плеврален излив и плеврален емпием.

Лечението на парапневмоничния плеврален излив зависи преди всичко от неговия стадий и риска от неблагоприятен изход. През 2000 г. на среща на Американския колеж на лекарите по гръдна болест е предложена ABC класификация на парапневмоничните плеврални изливи, разработена, като се вземат предвид анатомичните характеристики на плевралния излив (А), бактериологията на плевралната течност (Б) и данните от биохимичния анализ на плевралната течност (В). Въз основа на тази класификация в групата на парапневмоничните изливи се разграничават четири прогностични категории, определящи показанията за инсталиране на дренажна тръба (необходима за пациенти в рискова категория III и IV).

При неусложнен парапневмоничен плеврален излив пациентът се наблюдава и се предписва антимикробна терапия. За лечение на пациенти с придобита в обществото пневмония се препоръчват цефалоспорини от второ или трето поколение или инхибиторно-защитени пеницилини.

При съмнение за замърсяване с анаеробна флора се предписва комбинирана терапия с метронидазол или клиндамицин, инхибиторно-защитени пеницилини или карбапенеми. Антибиотиците, които проникват добре в плевралната кухина, включват пеницилини, метронидазол, цефтриаксон, клиндамицин, ванкомицин. Аминогликозидите практически не проникват в плевралната кухина. Понастоящем няма доказателства за ефективността на директното вливане на антибактериални лекарства в плевралната кухина.

Антибактериални лекарствени схеми, използвани за начална терапия на плеврални изливи с отрицателни култури на плеврална течност

Инфекция, придобита в общността	Цефуроксим в доза 1,5 g (3 пъти дневно интравенозно) в комбинация с 400 mg метронидазол (3 пъти дневно перорално) или с 500 mg метронидазол (3 пъти дневно интравенозно)	Амоксицилин/клавуланат 825/125 mg (3 пъти дневно)
	Амоксицилин/клавуланат 1,2 g (3 пъти дневно интравенозно) в комбинация с 400 mg ципрофлоксацин (2 пъти дневно интравенозно)	Амоксицилин 1 g (3 пъти дневно) в комбинация с 400 mg метронидазол (3 пъти дневно)
	Меропенем в доза от 1 g (3 пъти дневно интравенозно) в комбинация с 400 mg метронидазол (3 пъти дневно перорално) или с 500 mg метронидазол (3 пъти дневно интравенозно)	Клиндамицин в доза от 300 mg (4 пъти дневно)
Болнична инфекция	Пиперацилин/тазобактам 4,5 g (3 пъти дневно интравенозно)	Те не го използват
	Цефтазидим в доза от 2 g (3 пъти дневно интравенозно)
	Меропенем в доза от 1 g (3 пъти дневно интравенозно) понякога се комбинира с 400 mg метронидазол (3 пъти дневно перорално) или с 500 mg метронидазол (3 пъти дневно интравенозно).

При усложнен плеврален излив се поставя дренажна тръба или се извършва торакоцентеза (като повтарящи се пункции). При емпиема дренажът на плевралната кухина се счита за метод на избор. Дренажната тръба обикновено се поставя под контрола на рентгеново изследване, ултразвук или компютърна томография. При наличие на няколко капсулирани кухини се използват няколко дренажни тръби. За предпочитане е да се използват тръби с голям диаметър (24-36 P), особено ако в плевралната кухина има вискозен ексудат. Обикновено по време на манипулацията се установява отрицателно налягане (10-20 cm H2O). При правилно позициониране на тръбата се наблюдава бърза евакуация на течността и изправяне на белия дроб. При намаляване на плевралния секрет (до 50 ml на ден) дренажната тръба се отстранява.

При наличие на сраствания в плевралната кухина или ако се открият капсулирани кухини, адекватен дренаж на плевралната кухина може да се постигне чрез въвеждане в нея на фибринолитици, които разтварят фибринови съсиреци и мембрани. Най-често се използват стрептокиназа (в доза от 250 000 единици) или урокиназа (в доза от 100 000 единици); лекарствата се въвеждат в 100 ml физиологичен разтвор и дренажната тръба се запушва за 2-4 часа, след което плевралната течност се отстранява. В зависимост от клиничния отговор, фибринолитичните инстилации се повтарят в продължение на 3-14 дни. Интраплевралното приложение на фибринолитици не предизвиква системна фибринолиза. Ефективността на фибролитичните лекарства при лечението на капсулирани плеврални изливи е 70-90%.

Противопоказания за употребата на фибринолитични лекарства

• Абсолютни противопоказания
  • Предишни алергични реакции
  • Наличие на бронхоплеврална фистула
  • Травма или операция (в рамките на предходните два дни)
• Относителни противопоказания
  • Големи операции, извършени през последните две седмици
  • Анамнеза за хеморагичен инсулт
  • Травма на главата или операция (през предходните две седмици)
  • Нарушения на коагулационната система
  • Предходна тромболиза със стрептокиназа (противопоказание само за стрептокиназа)
  • Предшестващи стрептококови инфекции (противопоказани само за стрептокиназа)

Торакоскопията е алтернативен фибринолитичен метод за терапия на капсулирани плеврални изливи. Ефективността на торакоскопията при дрениране на плеврален емпием достига 90%. Ако няма ефект от дрениране на плевралната кухина, фибринолитична терапия и торакоскопия, се използва хирургичен дренаж - отворена торакотомия и декортикация на белия дроб.

Хирургично лечение

Хирургичните методи са високоефективни (до 95%), но прилагането им е свързано с определен оперативен риск.

Парапневмоничен излив

При наличие на неблагоприятни прогностични фактори (pH < 7,20; концентрация на глюкоза < 60 mg/dL; съдържание на лактатдехидрогеназа > 1000 IU/L; откриване на микроорганизми при микроскопия след оцветяване по Грам или чрез култивиране върху хранителна среда; плеврален емпием), е необходимо пълно отстраняване на течността чрез плеврален дренаж или пункция. Ако пълното дрениране е невъзможно, се прилагат интраплеврални фибринолитични средства (напр. урокиназа в доза 100 000 U на 100 ml физиологичен разтвор). Ако това лечение е неефективно, се извършва торакоскопия за разрушаване на срастванията и осигуряване на дренаж на лезията. Ако това е неефективно, се извършва торакотомия и декортикация на белия дроб (с отстраняване на сраствания, съсиреци или фиброзна капсула, обграждаща белия дроб).

Плеврален излив при злокачествени тумори

Ако диспнеята, дължаща се на злокачествен плеврален излив, се подобри след торакоцентеза, но течността продължава да се натрупва, се поставя постоянен плеврален дренаж или плевродеза; асимптоматичните изливи и изливите, резистентни на торакоцентеза, не изискват допълнително лечение.

Постоянният дренаж е предпочитаното лечение за амбулаторни пациенти, тъй като може да се извърши амбулаторно, а плевралната течност се евакуира директно във вакуумни бутилки. Шунтиране на плевралната течност в перитонеалната кухина (плевроперитонеален шънт) се използва при пациенти със злокачествени изливи, когато плевродезата е неуспешна или когато се развие черупков бял дроб.

Плевродезата се извършва чрез въвеждане на склерозиращ агент в плевралната кухина, за да се предизвика сливане на висцералния и париеталния плеврален слой и облитерация на плевралната кухина. Най-ефективните и често използвани склерозиращи агенти са талк, доксициклин и блеомицин, прилагани през гръден дрен или по време на торакоскопия. Плевродезата е противопоказана в случаи на изместване на медиастинума към излива и невъзможност за повторно разширяване на белия дроб след поставяне на гръден дрен.

Каква е прогнозата за плеврален излив?

Прогнозата на плевралните изливи зависи главно от техния характер. Може да се предположи обаче, че образуването на плеврален излив влошава прогнозата на основното заболяване. Плевралният излив е един от независимите прогностични фактори на придобитата в обществото пневмония, който е част от някои прогностични индекси. Както показват проучванията, плевралният излив е неблагоприятен прогностичен признак, особено при пациенти с пневмония, причинена от легионела, и при пациенти с HIV инфекция.