Перинатолог

Перинатологът е акушер-гинеколог с допълнителна специализация в майчино-феталната медицина. Тази специализация включва задълбочено обучение по пренатална диагностика, лечение на сложни майчини състояния по време на бременност, оценка и лечение на вътрематочни фетални патологии и участие в планирането на раждането при пациенти с висок риск. [1]

Практическата роля на перинатолога включва не само извършване на диагностични процедури (задълбочен ултразвук, доплерова оценка, амниоцентеза, вземане на хорионни въси), но и мултидисциплинарна координация: съвместна работа с кардиолози, ендокринолози, нефролози, неонатолози и генетици за минимизиране на рисковете за майката и детето. В някои ситуации перинатологът служи като първичен лекар за грижи за бременността. [2]

Перинатологът предоставя консултации по време на планиране на бременността за хронични състояния (хипертония, диабет, автоимунни заболявания), репродуктивни технологии и наличие на фамилен генетичен товар. Ранната оценка преди зачеване често променя стратегията за наблюдение и намалява риска от усложнения. [3]

Важна част от работата е обучението на пациента: обяснение на целите на скрининговите тестове, интерпретиране на резултатите от генетични и ултразвукови изследвания, обсъждане на възможностите за мониторинг и стратегиите за раждане. Перинатологът помага на пациента да вземе информирано решение въз основа на доказателства и индивидуални рискове. [4]

Таблица 1 - Кратки показания за насочване към перинатолог

Ситуация	Защо ви е необходим перинатолог?	Спешност
Хронична хипертония, захарен диабет, бъбречно заболяване	Изисква оптимизиране на терапията и планирането на управлението	Планирано/преди зачеване
Предишна акушерска история: преждевременно раждане, прееклампсия, мъртво раждане	Висок риск от рецидив; необходими са превантивни мерки	Както е планирано
Многоплодна бременност, аномалия на плацентата	Технически сложен мониторинг и вземане на решения за сроковете на доставка	Планирано/засилено наблюдение
Подозирани фетални дефекти въз основа на ултразвук или скрининг	Необходими са подробен ултразвуков преглед и генетична консултация.	Спешно за разяснение
Необходимост от инвазивна пренатална диагностика (CVS/амниоцентеза)	Изискват се компетенции в изпълнението и тълкуването	Планирано/както е посочено

Как е структуриран съвременният скрининг и какво предлагат перинатолозите

Моделът на перинатални грижи е изграден около навременни контакти, систематичен скрининг и целенасочена диагностика. На всички бременни жени се предлагат стандартизирани контакти и тестове – принцип, залегнал в международните насоки за пренатални грижи. [5]

Ключовите скринингови изследвания включват: ранно идентифициране на рисковата група за прееклампсия и избор на профилактика; скрининг за хромозомни аномалии (комбиниран скрининг през първия триместър и/или неинвазивно пренатално изследване за свободна клетъчна ДНК); оценка на растежа на плода, доплеров мониторинг, ако има съмнение за вътрематочно забавяне на растежа; тест за контрол на гестационната захар в 24-28 гестационна седмица. Перинатологът разработва индивидуален план въз основа на тези данни. [6]

Настоящите насоки препоръчват предлагането на неинвазивно пренатално безклетъчно ДНК тестване като опция за всички бременни жени. Това повишава чувствителността за откриване на тризомии в сравнение с традиционните скрининги. Трябва обаче да се помни, че това е скрининг, а не диагностичен тест. Положителният резултат изисква потвърждение чрез инвазивно диагностично изследване. [7]

Перинатологът също така оценява необходимостта от допълнителни изследвания (PLGF тест за изясняване на риска от прееклампсия или прогностични маркери при съмнение за фетоплацентарна дисфункция) и управлява тяхното използване в клиниката, като взема предвид наличността и клиничната полезност. [8]

Таблица 2 - Типични пренатални контакти и критични изследвания

Период на бременност	Какво обикновено правят?	Цел
8-12 седмици	Потвърждаване на крайния срок, основен анализ, приемане на предварителни концептуални препоръки	Подготовка и ранна оценка на риска
11-14 седмици	Ултразвук на цервикалната гънка, биохимия при комбиниран скрининг	Скрининг за анеуплоидия
18-22 седмици	Анатомичен ултразвук на плода	Оценка на структурни аномалии
24-28 седмици	Скрининг за гестационен захарен диабет (ПГТТ), ваксинация при показания	Диагноза на гестационен диабет
32-40 седмици	Оценка на растежа, Доплер при показания, планиране на раждането	Мониторинг на благосъстоянието на плода

Превенция на прееклампсията: Кой приема аспирин и как

Прееклампсията остава основен източник на майчина и перинатална заболеваемост. Настоящата стратегия е ранна стратификация на риска и предписване на ниски дози аспирин при наличие на рискови фактори. Многобройни проучвания показват, че при подходящ подбор аспиринът намалява честотата на ранните и преждевременни форми на заболяването. [9]

Ключов практически момент: Аспиринът е най-ефективен, когато се започне преди 16-17 седмици от бременността и се продължава до 36 седмици при избрани пациенти. Дозата, използвана в основното проучване ASPRE, е била 150 mg дневно; различни насоки обаче обсъждат дози, вариращи от 75-81 mg до 150 mg. Националните и международните препоръки се различават частично по отношение на оптималната дозировка, така че специалистите по перинатална терапия трябва да вземат предвид местните протоколи и наличността на лекарства. [10]

Списъкът с индикации включва: предходна прееклампсия с тежък изход, хронична хипертония, захарен диабет, бъбречно заболяване, автоимунни състояния с антифосфолипиден синдром, многоплодна бременност и комбинация от няколко умерени фактора (възраст над 35 години, висок индекс на телесна маса, първородство и др.). Ранният скрининг с изчисляване на комбиниран риск (клиничен + биомаркери + ултразвук) повишава точността на селекцията. [11]

Рецептите за аспирин трябва да бъдат придружени от обяснение за безопасната му употреба и план за наблюдение. Аспиринът се предписва от лекар; самостоятелното му приложение без наблюдение не се препоръчва. Ако има противоречие с местните препоръки, перинатолог винаги ще избере най-добрия вариант за конкретния пациент. [12]

Таблица 3 - Практически препоръки за употреба на ниски дози аспирин при пациенти с риск от прееклампсия

Категория на риска	Примери	Препоръки за аспирин
Висок риск	Анамнеза за тежка прееклампсия, хронична хипертония, бъбречно заболяване, автоимунни заболявания	Обмислете аспирин; започнете преди 16 седмици, доза 81-150 mg/ден според протокола
Умерен риск (множество фактори)	Възраст >35, висок ИТМ, първа бременност, фамилна анамнеза	Обсъдете аспирина като опция; индивидуално решение
Нисък риск	Липса на рискови фактори	Аспиринът не се предписва рутинно.

Диагностика и лечение на гестационен захарен диабет

Гестационният захарен диабет се диагностицира предимно с помощта на едноетапен 75-грамов орален толерансен тест (OGTT) в 24–28-ма гестационна седмица, с прагове, препоръчани от IADPSG и СЗО. Различните национални насоки използват вариации в праговете и стратегиите (едноетапно или двуетапно тестване), така че е изключително важно да се вземат предвид местните протоколи при интерпретирането на теста. [13]

При наличие на рискови фактори (предварителна диагноза на глюкозна непоносимост, многоплодна бременност, тежко затлъстяване, предварително диагностициран гестационен диабет), се препоръчва ранно изследване на глюкозата, а ако резултатът е отрицателен, се извършва повторно изследване на 24-28 гестационна седмица. Ранната диагноза позволява по-бързо въвеждане на диетични и физически мерки и лекарствена терапия, ако е необходимо. [14]

Лечението включва мониторинг на глюкозата, промяна на храненето, физическа активност и, ако е необходимо, инсулинова терапия или предписване на индивидуални перорални лекарства, както е показано и като се взема предвид безопасността на плода. Екипният подход с ендокринолог или диабетолог често подобрява перинаталните резултати. [15]

След раждането се препоръчва ранен контрол на глюкозата и дългосрочно проследяване: жените с гестационен диабет имат повишен риск от развитие на захарен диабет тип 2, така че е необходима програма за мониторинг и превенция на метаболитни усложнения. [16]

Таблица 4 - Принципи и прагове за скрининг (пример на IADPSG/СЗО)

Индикатор	Праг (mmol/L)	Тълкуване
На празен стомах	≥5,1 (92 мг/дл)	Хипергликемия по време на бременност при ОГТТ - критерий за гестационен диабет
1 час след 75 г	≥10,0 (180 мг/дл)	Допълнителен критерий
2 часа след 75 г	≥8,5 (153 мг/дл)	Допълнителен критерий
Всяка единична стойност, надвишаваща прага	Да	Диагноза на гестационен диабет (според IADPSG/СЗО)

Инфекции, превенция на новородени и ваксинация на майки

Скринингът за вагинално-ректално носителство на стрептококи от група В (GBS) в края на бременността остава стандартна практика в много страни: вземането на тампон в 35-37 гестационна седмица (или, според някои актуализирани насоки, 36-37 гестационна седмица) и прилагането на интраперинатална антибиотична профилактика, ако резултатът е положителен, значително намалява риска от ранни неонатални инфекции. Перинатолог обяснява обосновката и алгоритъма за лечение при положителен тест. [17]

Майчината ваксинация е важен инструмент за защита на новороденото. Насоките ясно препоръчват прилагането на Tdap по време на всяка бременност приблизително на 27-36 гестационна седмица за пасивно прехвърляне на антитела срещу магарешка кашлица; ваксината срещу грип трябва да се прилага през всеки триместър със сезонен риск. Перинатолог участва в обяснението на ползите и безопасността на лекарствата. [18]

Ако има съмнения или потвърдени инфекции (TORCH инфекции, Zika, COVID-19 и др.), перинатологът провежда задълбочена оценка на риска и взема решение за допълнителна диагностика, фетално наблюдение и тактики за раждане, като взема предвид настоящите препоръки и местните протоколи. [19]

Антимикробната терапия по време на раждане при положителен GBS или други индикации изисква синхронизация с акушерския и неонаталния персонал; ключовото е навременното приложение на антибиотика и документирането на времето на първото приложение преди раждането. [20]

Таблица 5 - Ваксинация на майката: Време и цел

Ваксина	Препоръчителен период	Цел
Тдап	27-36 седмици (всяка бременност)	Пасивна защита на новородени срещу магарешка кашлица
Грип	По всяко време по време на грипния сезон	Защита на майката и плода от усложнения от грип
Други ваксини (според указанията)	По решение на специалист	Зависи от епидемичната ситуация и риска

Мониторинг на растежа на плода, Доплерова оценка и вземане на решение за времето на раждане

Вътрематочното забавяне на растежа (ВУР) и фетоплацентарната дисфункция са най-важните индикации за задълбочено наблюдение от перинатолог. Редовното измерване на параметрите на растежа чрез ултразвук и оценката на съдовите доплерови криви (маточни артерии, пъпна артерия, средна мозъчна артерия) позволяват да се оцени степента на компенсаторните реакции на плода и риска от вътрематочна смърт. Комбинацията от клинични и инструментални данни определя решението за продължаване на бременността или планово раждане. [21]

Динамичната оценка включва биофизичен профил и кардиотокография за евентуални признаци на влошаване. Ако се потвърди тежко вътрематочно забавяне на растежа (IUGR) с абнормни доплерови параметри, перинатологът, съвместно с неонатолога, разработва план за ранно раждане, като взема предвид готовността на отделението за интензивно лечение на новородени. [22]

Решението относно времето на раждане е баланс между риска от перинатална смърт и усложненията от преждевременно раждане. Прозрачната комуникация с пациента относно рисковете, шансовете и възможностите за неонатална подкрепа е от съществено значение. Перинатологът осигурява индивидуален подход. [23]

Таблица 6 - Насоки за доплеров мониторинг при съмнение за IUGR

Индикатор	Норма/патология	Клинично значение
Пъпна артерия (ПИ)	Повишеният PI е патология	Нарушение на плацентарния кръвен поток
Средна мозъчна артерия (MCA)	Намаляването на съпротивлението е компенсаторен ефект.	Централизация на кръвния поток
Маточни артерии	Високо съпротивление, протодиастоличен дефект	Риск от прееклампсия и IUGR
Съотношение MCA/UA (CPR)	Намалена CPR - лоша прогноза	Показва висок перинатален риск

Инвазивна пренатална диагностика и нейното място в практиката на перинатолог

Инвазивната диагностика (хорионна биопсия, амниоцентеза) остава „златният стандарт“ за потвърждаване на хромозомни и молекулярни аномалии в случаи на положителен скрининг. Перинатолог оценява показанията, оптималното време за процедурата и обяснява рисковете (минимален риск от спонтанен аборт и инфекция). [24]

Изборът между методите се определя от гестационната възраст, желания тест и клиничната ситуация: вземането на хорионни въси се извършва по-рано (обикновено 10-13 седмици), докато амниоцентезата се извършва по-късно (втори триместър). В съвременната практика перинатологът обсъжда и предимствата и ограниченията на неинвазивните тестове и възможните комбинации от подходи. [25]

След инвазивната процедура, перинатологът организира наблюдение, интерпретира резултатите и, ако е необходимо, насочва пациентите към клинични генетици и перинатални психолози, ако се открие патология. Мултимодалният подход и подкрепата на семейството при вземането на решения са от съществено значение. [26]

Интраперинатално лечение, наблюдение по време на раждане и сътрудничество с неонатолог

По време на раждането перинатологът наблюдава високорисковите случаи: избор на метод на раждане, фетално наблюдение (периодична аускултация срещу непрекъсната кардиотокография, когато е показано), подготовка за евентуално цезарово сечение и координация с неонатолога. Настоящите препоръки подчертават целесъобразността на индивидуализиран подход и участието на пациента във вземането на решения. [27]

Интерпретацията на КТГ и бързата реакция при анормални модели са от решаващо значение за намаляване на риска от хипоксични усложнения. Перинатологът, в сътрудничество с акушерския екип, оценява контекста: етапа на раждането, състоянието на майката, доплеровите данни и предишни ултразвукови изследвания. [28]

Бързата намеса на неонатолог увеличава шансовете за благоприятен изход в случаи на преждевременно раждане, вътрематочно забавяне на растежа (IUGR) или съмнение за вътрематочна инфекция. Планирането и репетирането на сценарии за спешна помощ са част от високите стандарти за акушерска безопасност. [29]

Следродилни грижи за майката и детето; планиране на следващи бременности

След раждането, перинатолог обикновено координира продължаващите грижи за жени с усложнения по време на бременността: наблюдение на кръвното налягане, възстановяване на гликемичния контрол при гестационен диабет и оценка на необходимостта от допълнително сърдечно или нефрологично проследяване. Планирането на повторна бременност при наличие на усложнения изисква корекция на рутинните рискови фактори преди зачеването. [30]

Новородено, родено от майка с висок перинатален риск, често се нуждае от наблюдение в отделение за интензивно лечение на новородени; перинатологът осъществява връзка с педиатричния екип и помага за преобразуването на акушерски данни, важни за неонаталните грижи. [31]

Дългосрочното наблюдение на майката и детето включва наблюдение на развитието, метаболитния статус на майката и психологическата адаптация на семейството. Перинатолог ще насочи детето към подходящи рехабилитационни и превантивни програми. [32]