Патогенеза на интерстициален нефрит

Разнообразието от етиологични фактори прави патогенезата на тубулоинтерстициален нефрит двусмислена.

Инфектирането развитие тубулоинтерстициален нефрит, свързан с излагане на микроорганизми и техните токсини антигени върху ендотела на капилярите интерстициум и тръбна базалната мембрана. Това води до директно клетъчно увреждане, повишена капилярна пропускливост, включване на неспецифични фактори на възпаление. В допълнение към директните токсични ефекти се развива имунологично медиирано увреждане на ендотела и тубулите.

Химикали, соли на тежки метали, лекарства, бъбречни ръбове също могат да имат директен вредоносен ефект върху тубуларния епител. Въпреки това, основното значение за развитието и поддържането на възпаление, особено с лечебния тубулоинтеристичен нефрит, ще бъде развитието на имунни реакции, при които лекарствата играят ролята на алергени или хапчета.

Когато първични и вторични dizmetabolicheskih нефропатии, предимно в метаболизма на пурини и справяне кристали оксалова киселина се натрупват в клетките на тубулите и интерстициума, от повреждане поради директни механични соли действие, активиране и фагоцитоза от макрофаги и неутрофили освобождаване на възпалителни медиатори. В по-нататъшно развитие клетъчната чувствителност към антигени четка граница епител на тубули и интерстициум, както и на гломерулната антигени базална мембрана.

Развитието на тубулоинтерстициален нефрит в dizembriogeneza бъбречна тъкан, свързана с незрялост и увредена тръбна структура, хемодинамични смущения, нарушения специфичност възможно структурни протеини тубуларни клетки и техните базални мембрани, от една страна, и частични имунни разстройства, от друга страна.

Изразено в кръвта и лимфата циркулационни смущения, разработване остри (шок колапс, DIC и др.) И хронично (с различни аномалии) Нарушения уродинамиката ще насърчат хипоксична дистрофия и атрофия на тубули и съдов ендотелен клетъчен, активиране на макрофаги и фибробласти, които водят до развитието на автоимунни процеси.

Поради това, поради разнообразието от причини, стоящи в основата на тубулоинтерстициален нефрит, несъмнено в неговата патогенеза е включването на имунни механизми, нарушения на кръвообращението и мембранопатологични процеси.

При развитието на имунните реакции с тубулоинтерстициален нефрит могат да се разграничат четири механизма:

1. Цитотоксичен механизъм. Увреждане на базалната мембрана на тубули поради различни фактори (инфекциозни агенти, токсини и други химични съединения.) Води до освобождаването на автоантигени, проникването на кръвта с по-нататъшно разработване на автоантитела (автоимунно механизъм). Освен това, различни лекарства, токсини и други химични съединения могат да действат като хаптени и са фиксирани на базалната мембрана на тубули поставят нови антигенни свойства, което води до производството и отлагането на антитела (имунологично медиирана цитотоксичност). Също така е възможно образуването на антитела срещу антигени на микроорганизми и пресече базална мембрана на тубули. Получава антитяло (IgG) линейно посочено по базалната мембрана на тубули и интерстициум, което води до активиране на системата на комплемента и клетъчно увреждане, с развитието на клетъчна инфилтрация и интерстициален оток.
2. Имунокомплекс механизъм. Образуването на имунни комплекси може да се осъществи както в кръвообращението, така и на място. В този случай циркулиращите имунни комплекси често съдържат екстрабрейни антигени (например, микробни), а имунните комплекси на място често се образуват с тубуларни антигени. Съответно, отлагането на имунни комплекси може да се осъществи не само по дължината на основната мембрана на тубула, но и периваскуларно и в интерстициума. Отлагането на имунни комплекси ще доведе до активиране на системата на комплемента, клетъчни тубули унищожаване и ендотелна съдова пропускливост лимфохистиоцитично променят базална мембрана на тубули фиброза.
3. Реигиновски механизъм. Развитието на възпалението в този механизъм се дължи на повишеното производство на IgE поради атопия. В този случай бъбреците действат като "шоков орган". Като правило с този механизъм има други прояви на атопия (обрив, еозинофилия). Инфилтриращият интерстициум се развива главно поради еозинофилите.
4. Клетъчен механизъм. В основата на този механизъм са натрупването на басейн чувствителни към антигените на тубулите Т лимфоцити убийци, инфилтрация на интерстициума и развитието на реакции от забавен тип свръхчувствителност. Често се открива нарушение на съотношението T-helper / T-suppressor.

Вещества, които причиняват развитието на алергичен (IgE-медииран) тубулоинтерстициален нефрит

Полусинтетични пеницилини Сулфонамиди Рифампицин Диуретици (особено тиазиди, фуроземид) Алопуринол

Азатиоприн Антипирин Антиконвулсанти (особено фенитонин) Злато Fenilbutazon

Имунната възпаление води до повишаване на съдовата пропускливост, кръв застой, интерстициална развитие оток което ще доведе до притискане на бъбречните тубули и кръвоносните съдове. В резултат се увеличава vnutrikanaltsevoy налягане, изострени от хемодинамични смущения. Когато хемодинамични смущения изразени намалена скорост на гломерулна филтрация, повишен серумен креатинин и урея в кръвта. Компресиране тубули и хемодинамична нестабилност ще доведе до епителна дистрофия и смущения тубуларни функции главно за намаляване на резорбцията на вода от полиурия на развитие и gipostenurii, и по-нататък - до електролитни нарушения, тръбна ацидоза, и т.н. В тежка исхемия може да се развие папиларна некроза с. Масивна хематурия.

Морфологично, при остри симптоми тубулоинтерстициални нефрит са най-силно изразена ексудативна възпаление: интерстициален оток, или дифузна лимфохистиоцитично, plazmotsitarnaya или еозинофилна инфилтрация. Клетъчен инфилтрат периваскуларни Първоначално уреждане надолу, тя прониква и унищожава космически nephrocytes mezhkanaltsevye. В допълнение към признаци на некроза дистрофия тубули: епител сплескване до пълна атрофия, удебеляване на базалната мембрана е понякога турбовитлови, прекъсвания на базалната мембрана. Гломерулите в остър тубулоинтерстициален нефрит обикновено непокътнати.

При хронична тубулоинтерстициален нефрит в морфологично снимката на преден план признаци на пролиферация на съединителната тъкан на фона на тръбна атрофия с развитието на перитубуларната фиброза и удебеляване на мазета мембрани на тубулите, периваскуларно склероза, склероза на бъбречната папили, hyalinization гломерули. В клетъчен инфилтрат представена главно от активирани лимфоцити и макрофаги.

Динамика на морфологичните промени в интерстициалния нефрит

Дни на болестта	Морфологични промени
1 ден	Едем на интерстициум, клетъчни инфилтрати с плазмени клетки и еозинофили, които фагоцитират имунни комплекси, съдържащи IgE
2 ден	Около тубулите на кортикалната зона се инфилтрират с големи мононуклеарни клетки и се разкриват зозонофили. Епителните клетки на тубулите съдържат много вакуоли
Пети ден	Повишен оток и разпространение на инфилтрати в интерстициума. Значителни дистрофични промени в тубулите, особено в дисталните
10-ти ден	Максималните морфологични промени се откриват на 10-ия ден. Клетъчните инфилтрати в големи количества не само в интерстициума, но и в кортикалната субстанция. В гломерулите - левкоцити. Канюлите са уголемени, с протеинови включвания и оксалатни кристали. Основна мембрана с размити контури, повредена
11-120-й дни	Обратното развитие на морфологичните промени

Имунофлуоресцентен изследване разкрива на базалната мембрана на тубули линейна (антитяло) или гранули (имунокомплекс) депозитите на имуноглобулин (IgG, IgE, при остра тубулоинтерстициален нефрит - IgM) и допълва компонент С3.

Явленията на нестабилност на клетъчните мембрани и активират процеси cytomembranes липидната пероксидация изразени в различна степен с тубулоинтерстициален нефрит всяка генезис. Въпреки това, те придобиват най-голямо значение с тубулоинтерстициален нефрит, който се развива в резултат на метаболитни нарушения. В повечето случаи основната нестабилност на мембраната на тубуларния епител е една от причините за кристалурия. Поради генетично предразположение или токсични и хипоксия нарушени липидната пероксидация с производството на свободни радикали, токсични кислородни видове, в резултат на натрупването на токсични вторични продукти на липидната пероксидация, като малондиалдехид. Успоредно с активирането на липидната пероксидация тубулоинтерстициален нефрит значително намаляване на активността на ензимите антиоксидантни системи защита, включително супероксид дисмутаза, чиято активност може да бъде намалена четирикратно. Активният ход на реакциите на свободните радикали върху клетъчните мембрани при условия на понижаване на антиоксидантната защита води до тубулна мембранопатия, клетъчна деструкция, вторична кристалурия.

Специално внимание изисква участие тубулоинтерстициални тъкани в патологичен процес, когато други нефропатии, предимно тубулоинтерстициален компонент (TIC) в гломерулонефрит. Много автори проучване показва, че предсказване гломерулонефрит (бъбречни функционални нарушения, устойчивост на инфлуенца терапия) зависи до голяма степен от интерстициална фиброза от тежестта на морфологичните промени в гломерулите.

Сред механизмите за включване на тубулоинтерстициалния апарат в патологичния процес на първичен гломерулонефрит се разглеждат: нарушения на кръвоснабдяването на тубули и строма; миграция на възпалителни клетки, приемане на възпалителни медиатори. Увреждането на тубуларния епител може да бъде резултат от имунологичен процес. Тубулоинтеристичният компонент е възможен за всички морфологични видове гломерулонефрит. Чрез локализация и разпространение могат да се разграничат три вида промени: промени в тубуларния епител (тръбовидна дистрофия), които се появяват при всички пациенти; промяна в тубуларния епител в комбинация с интерстициум на фокалните промени; промени в тубуларния епител в комбинация с дифузни промени в стромата. Интерстициалните промени не се проявяват без промяна в тръбния апарат. Горните промени се представят от два типа:

1. клетъчна инфилтрация с оток на стромата;
2. клетъчна инфилтрация със склероза.

Най-често възпалителната инфилтрация и множествената склероза се комбинират. По този начин характерът на тубулоинтерстициалните промени в развитието на различни морфологични форми на гломерулонефрит е представен чрез тубулна дистрофия; фокални и дифузни промени на тубулоинтерстията.

В първите етапи на развитие на тубулоинтерстициален нефрит в различни видове гломерулонефрит, такива промени не са особено идентифицирани, но с увеличаване на тежестта на тубулоинтерстициален щети гломерулопатия расте. Тубулоинтерстициален нефрит като промени дифузни най-силно изразени при пациенти с мембранозен гломерулонефрит, мезангиопролиферативен гломерулонефрит (MzPGN) мезангиокапилярен гломерулонефрит (UH), фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS) и Fibroplastic изпълнение гломерулонефрит.

При гломерулонефрит с тубулоинтерстициален нефрит се откриват селективни нарушения на тръбните функции или комбинирано намаляване на тръбните функции и гломерулна филтрация. Тъй като тубулоинтеристиалният нефрит се разпространява, функцията на осмотичната концентрация намалява, ензимите и секрецията с урината на фибронектина се увеличават.

Склерозата на бъбречната тъкан се определя от натрупването на фибронектин, колаген тип 1 и тип 3 в интерстициума на бъбреците. Заедно с тъканта не е изключено участието на плазмен фибронектин при склероза на бъбречната тъкан. В допълнение, мезангиалните клетки на гломерулите продуцират интерстициален колаген от третия тип с прогресивни форми на гломерулонефрит. При здрави бъбреци колаген тип 1 и тип 3 се намира само в интерстициума, докато при някои пациенти с MZPGN и MCGN с TEC се открива и в мезангиум. Дифузното отлагане на интерстициален колаген тип 1 и тип 3 в интерстициалното пространство около гломерулу, гломерулната капсула и мезангиум води до прогресията на склерозата.

При по-голямата част от пациентите броят на супресорно-цитотоксичните лимфоцити (CD8 +) надвишава броя на помощните индуктори (CD4 +). Развитието на ТЕС в случаите на GN се определя главно от клетъчните имунни отговори, което се потвърждава от наличието на Т-лимфоцити в интерстициума на бъбреците.

По този начин TECs с различна степен на интензивност съпътстват всички морфологични типове гломерулонефрити и значително повлияват прогнозата на гломерулонефрит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]