Патогенеза на хроничната бъбречна недостатъчност

Установено е, че при повечето пациенти със СКФ около 25 мл/мин и по-малко, неизбежно настъпва терминална хронична бъбречна недостатъчност, независимо от естеството на заболяването. Съществува адаптивен отговор на интрареналната хемодинамика към загубата на маса от функциониращи нефрони: намаляване на резистентността в аферентните (по-изразени) и еферентните артериоли на функциониращите нефрони, водещо до повишаване на скоростта на интрагломеруларния плазмен поток, т.е. до хиперперфузия на гломерулите и повишаване на хидравличното налягане в техните капиляри. Това води до хиперфилтрация, а впоследствие - гломерулосклероза. Дисфункцията на тубулния епител (предимно проксималния) е тясно свързана с развитието на тубулоинтерстициална фиброза. Тубулният епител е способен да синтезира широк спектър от цитокини и растежни фактори. В отговор на увреждане или претоварване, той усилва експресията на адхезионни молекули, синтеза на ендотелин и други цитокини, които насърчават тубулоинтерстициалното възпаление и склерозата. При съпътстваща артериална хипертония, в условия на нарушена авторегулация на интрареналната хемодинамика, системното артериално налягане влияе върху гломерулните капиляри, утежнявайки хиперперфузията и увеличавайки интрагломерулното хидравлично налягане. Напрежението на капилярната стена води до нарушаване на целостта и пропускливостта на базалната мембрана, а впоследствие до екстравазация на протеинови молекули в мезангиума. Механичното увреждане е съпроводено с дисфункция на гломерулните клетки с освобождаване на цитокини и растежни фактори, чието действие стимулира пролиферацията на мезангиума, синтеза и разширяването на мезангиалната матрица и в крайна сметка води до гломерулосклероза. Всяко увреждане на съдовата стена стимулира тромбоцитната агрегация с освобождаване на тромбоксан, мощен вазоконстриктор, който играе неразделна роля в развитието на артериална хипертония. Повишената реактивност и тромбоцитната агрегация се стимулират от хиперлипидемия, чието съчетание с артериална хипертония е съпроводено с още по-изразени промени в гломерулите.

Морфологичният субстрат на хроничната бъбречна недостатъчност е гломерулосклерозата, характеризираща се, независимо от първичната бъбречна патология, с гломерулно изчерпване, мезангиална склероза и разширяване на извънклетъчната матрица, която включва ламинин, фибронектин, хепаран сулфат протеогликан, колаген тип IV и интерстициален колаген (нормално липсващ в гломерулите). Увеличаването на извънклетъчната матрица, заместваща функционално активната тъкан, е сложен процес, включващ различни растежни фактори, цитокини и протеини на топлинния шок.

Фактори на прогресия на хронична бъбречна недостатъчност: артериална хипертония, намаляване на масата на функциониращите нефрони с повече от 50%, образуване на фибрин в гломерулите, хиперлипидемия, персистиращ нефротичен синдром. При хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава нарушение на осмо- и обемната регулация, йонния състав на кръвта, киселинно-алкалния баланс. Едновременно с това се нарушава екскрецията на крайните продукти на азотния метаболизъм, чужди вещества, метаболизма на протеини, въглехидрати и липиди и се увеличава секрецията на излишни органични вещества и биологично активни вещества.

Намаляването на гломерулната филтрация при хронична бъбречна недостатъчност до 30-20 ml/min води до нарушение на ацидоамониогенезата и изчерпване на алкалния резерв. Поради намаляване на освобождаването на водородни йони под формата на амоний при условия на запазена способност за подкиселяване на урината, се развива ацидоза и нарушение на процесите на реабсорбция на бикарбонати в тубуларния апарат на бъбреците. Промените в киселинно-алкалния баланс допринасят за развитието на остеопатия, хиперкалиемия и анорексия. Влошаването на бъбречната функция е съпроводено с хиперфосфатемия и хипокалцемия, повишаване на активността на алкалната фосфатаза и хиперсекреция на паратироиден хормон от паращитовидните жлези.

С влошаване на бъбречната функция, производството на активни метаболити на витамин D намалява. В резултат на това абсорбцията на калций в червата и реабсорбцията му в бъбреците намаляват, което води до развитие на хипокалцемия. Установена е пряка корелация между намаляването на бъбречната функция и намаляването на концентрацията на 1,25(OH) ₂ витамин D3 _в кръвта.

Във високи концентрации фосфатът действа като уремичен токсин, което определя неблагоприятна прогноза. Хиперфосфатемията също допринася за развитието на хипокалцемия, вторичен хиперпаратиреоидизъм, остеопороза, артериална хипертония и атеросклероза. Хиперпаратиреоидизмът в комбинация с нарушено производство на активния метаболит на витамин D [1,25(OH) ₂ витамин D3 _] допринася за повишена остеокластична активност в костите, което води до извличане на калций от тях и развитие на бъбречна остеодистрофия.

Бъбреците са източник на ендогенен еритропоетин (около 90%), така че хроничната бъбречна недостатъчност води до патогенетично значим дефицит на бъбречен еритропоетин. В този случай се нарушава образуването на еритробласти и синтезът на глобин и се развива анемия. Установена е пряка връзка между нивото на креатинина и хемоглобина в кръвта. При възрастните анемията се проявява в по-късни стадии на хронична бъбречна недостатъчност, отколкото при децата. Освен това, последните по-често изпитват забавяне на растежа и колкото по-рано настъпи хронична бъбречна недостатъчност, толкова по-изразена е тя. Най-значителни отклонения във физическото развитие се наблюдават при деца с вродена патология на отделителната система.

Патогенезата на нарушенията на растежа не е напълно изяснена. Възможните причини за хронична бъбречна недостатъчност:

• ендогенен (бъбречно заболяване или синдром);
• липса на протеини или намалена енергийна стойност на храната;
• водно-електролитен дисбаланс;
• ацидоза;
• бъбречна остеодистрофия;
• бъбречна анемия;
• хормонални нарушения.

Доказано е, че забавянето на растежа при хронична бъбречна недостатъчност при деца не е свързано с намаляване на секрецията на растежен хормон или с дефицит на инсулиноподобен растежен фактор-1. Предполага се, че то се дължи на повишаване на съдържанието на протеини, които свързват последния, поради намаляване на гломерулната филтрация, което от своя страна води до намаляване на биологичната активност на инсулиноподобния растежен фактор-1.

Забавен пубертет и хипогонадизъм се откриват при 50% от всички деца в пубертетна възраст с хронична бъбречна недостатъчност. Уремията, възникваща преди и по време на пубертета, причинява по-изразени промени в екзокринната тестикуларна функция, отколкото хроничната бъбречна недостатъчност, която се развива след узряването на половите жлези.

Нездравословното хранене на децата бързо води до развитие на протеиново-енергиен дефицит, който обикновено се съчетава с признаци на остеодистрофия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]