Остри и стресови язви

Острата или стресова улцерация на лигавицата на стомашно-чревния тракт е често срещано усложнение при пострадали с изгаряния, тежки наранявания и при ранени с огнестрелни рани.

Тези усложнения се срещат особено често при пациенти и пострадали с тежка сърдечно-съдова, дихателна, чернодробна и бъбречна недостатъчност, както и с развитието на гнойно-септични усложнения. Острите ерозии и язви на стомашно-чревния тракт често са усложнени от кървене или перфорация. Честотата на стрес язви на стомаха и дванадесетопръстника при пациенти след наранявания е 27%, при пациенти с механична травма - 67%. Общата честота на стрес язви е 58%. Стрес язви са били усложнени от кървене при 33% от ранените пациенти, при 36% от пострадалите с механична травма. Общата смъртност при усложнени остри ерозии и язви на храносмилателния тракт остава много висока и според различни автори варира от 35 до 95%.

Характерна особеност на тези лезии е, че възникват бързо и в повечето случаи заздравяват с благоприятно протичане на основния патологичен процес и нормализиране на общото състояние на пациента в рамките на кратко време.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Как се развиват стресовите язви?

Доскоро се смяташе, че стресовите язви засягат главно стомаха и по-рядко дванадесетопръстника. В действителност обаче те се срещат във всички части на чревната тръба. Освен това, всеки участък от стомашно-чревния тракт се характеризира с определени увреждащи агенти.

Проксималните отдели на стомашно-чревния тракт (стомах и дванадесетопръстник) са засегнати най-често. Първо, тук върху лигавицата действат почти всички агресивни фактори - солна киселина, протеолитични ензими, чревно съдържимо по време на антиперисталтика и рефлукс, микроорганизми по време на ахлорхидрия, лизозомни ензими по време на влошаване на автолитичните процеси, исхемия на лигавицата и филтриране на отпадъци през нея. По този начин броят на агресивните агенти, увреждащи лигавицата в тези отдели, е максимален. Второ, важен момент е, че в качествено отношение тези фактори на агресия значително превишават действащите в други части на храносмилателния тракт. В тънкото и особено в дебелото черво храната вече е до голяма степен разградена на съставните си части, след като е претърпяла преди това механична и химическа обработка. Следователно, в дистална посока по протежение на чревната тръба, интензивността на „разрушителните“ сили намалява и химусът става все по-адаптиран към средата на организма.

При пострадали с множествена и комбинирана травма, усложнена от шок, се наблюдава забележим енергиен дефицит, поради който се изразходва „аварийният резерв“ от енергия на организма - глюкоза. Мобилизирането ѝ от чернодробното депо става много бързо и хипергликемия се наблюдава в рамките на няколко часа след травмата или нараняването.

Впоследствие, на фона на енергиен глад, се наблюдават резки колебания в нивата на кръвната глюкоза (определена роля в това играят интравенозните инфузии), което е стимулиращ фактор за ядрата на блуждаещия нерв, водещ до повишаване на киселинната стомашна секреция и увеличаване на храносмилателния капацитет на стомашния сок. При стресови условия този механизъм може да предизвика превес на агресивните фактори над защитните, т.е. да бъде улцерогенен.

Тежката травма, както и ендогенната интоксикация, водят до дисфункция на надбъбречната кора, което от своя страна води до повишена секреция на глюкокортикоидни хормони. Целесъобразността на „освобождаването“ на глюкокортикоидни хормони в кръвния поток е за стабилизиране на хемодинамичните параметри. Но има и друга страна на действието на тези хормони, която се състои в стимулиране на блуждаещите нерви, разхлабване на стомашната лигавица и намаляване на производството на мукополизахарид. Наблюдава се описаната по-горе ситуация - стимулиране на храносмилателния капацитет на стомаха се случва при намалена резистентност на лигавицата.

През първите 8-10 дни след тежко нараняване се наблюдава повишаване на секрецията на стомашна киселина, с максимални стойности на третия ден, което може да се разглежда като реакция на организма на стрес.

В непосредствения период след травмата се наблюдава значително понижение на pH, а „пикът“ на киселинност съответства на най-вероятния момент на образуване на язва. Впоследствие, започвайки от втората седмица след травмата, нивото на показателите за киселинна стомашна секреция намалява.

В първите 24 часа след травмата скоростта на интрагастралната протеолиза се увеличава значително. При пациенти с неусложнени стрес язви и при пациенти, чиито язви са усложнени от кървене, индексите на киселинно-пептична агресия на стомаха са значително по-високи от съответните средни индекси. Тези данни показват, че при пострадали с шок в първите часове и дни след травмата, повишаването на киселинната стомашна секреция и интрагастралната протеолиза играят важна роля за образуването на стрес язви на стомаха и дванадесетопръстника.

По време на стресова улцерация на стомашната и дуоденалната лигавица се активират редица протеолитични ензими, чийто pH оптимум варира от 1,0 до 5,0. Висока ензимна активност е установена и при pH 6,5-7,0. Източник на такава активност могат да бъдат лизозомни ензими, освободени в резултат на разрушаването на лизозомните мембрани.

Една от причините за разрушаване на лизозомната мембрана и освобождаване на вътреклетъчни катепсини по време на стрес може да бъде активирането на липидната пероксидация (LPO) и прекомерното натрупване на нейните продукти, което води до развитие на синдром на липидна пероксидация. Този синдром включва такива патогенетично свързани компоненти като увреждане на мембранните липиди, липопротеини и протеини, подуване с последващо разрушаване на митохондриите и лизозомите и, като следствие, клетъчна смърт и локално разрушаване на лигавицата. Освен това, кислородните радикали взаимодействат с продуктите на метаболизма на арахидоновата киселина и стимулират образуването на тромбоксани, които намаляват кръвоснабдяването на стомашната лигавица поради съдов спазъм.

Много автори са показали, че при стрес се наблюдава намаляване на стабилността на лизозомните мембрани, съпроводено с освобождаване на лизозомни ензими отвъд лизозомите в клетъчния цитозол, а след това и в стомашната кухина. Този процес осигурява първоначалното образуване на дефект в стомашната лигавица и последващото активиране на секреторната протеазна система - окончателното образуване на язва.

В първите няколко дни след тежко нараняване, на фона на стрес, в тъканите на тялото, включително стомашната лигавица, се активират процесите на липидна пероксидация, което води до разрушаване на клетъчните и лизозомните мембрани, освобождаване на активирани лизозомни ензими, както и до излишна циркулация в кръвта и наличие в тъканите на агресивни междинни продукти на пероксидация и свободни радикали (фиг. 9.5 и 9.6).

Активността на процесите на липидна пероксидация в кръвния серум и стомашния сок на пострадалите с шок не е еднаква при липса на усложнения и при развитие на полиорганна недостатъчност и остри язви на стомашно-чревния тракт.

Образуването на стрес или остри язви на стомашно-чревния тракт се характеризира със значителни разлики в нивото на процесите на LPO. Първият пик на активността на LPO се наблюдава през първите 2-4 дни след нараняването, когато, като правило, възникват стрес язви. Вторият пик на активността на LPO и образуването на истински остри язви се наблюдава при пострадали с тежки усложнения, като в крайна сметка води до развитие на полиорганна недостатъчност на 9-17-ия ден след нараняването.

Подобна картина се наблюдава и в стомашния сок. Повечето нарушения на системната хемодинамика, киселинно-алкалния баланс, протеиновия и електролитния метаболизъм при пациенти с различни усложнения започват да се развиват 7-8 дни след получаване на травма, т.е. едновременно с образуването на остри язви на стомашно-чревния тракт, усложнени от кървене или перфорация.

Още в първите часове след травмата се откриват признаци на остро локално или тотално възпаление на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. До края на първия ден се появяват оток и разхлабване на лигавицата. След 2-3 дни гънките стават по-груби, по-дебели и не се изправят добре при вдухване с въздух. Лигавицата постепенно става по-уязвима и кървяща. Често се откриват субмукозни кръвоизливи, понякога придобиващи конфлуентен характер.

След 3-4 дни, на фона на възпалителна реакция на лигавицата, се появяват стрес ерозии с линейна или овална форма, които, когато се комбинират, образуват дефекти с неправилна форма.

Как изглеждат стресовите язви?

Стрес язвите, които възникват на фона на възпалителна реакция на лигавицата, имат ясни ръбове, кръгла или овална форма. Дъното им обикновено е плоско, с некроза на повърхностния ямков епител с черен цвят, понякога по периферията на язвата има ярък ръб на хиперемия. Впоследствие, след отхвърляне на некротичната тъкан, дъното на язвата става яркочервено и понякога кърви. Размерът на язвения дефект, като правило, не надвишава 2 см, въпреки че понякога се откриват язви с голям диаметър.

Такива стрес ерозивни и улцерозни лезии на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника се срещат при повечето пострадали. Степента на изразяване на възпалителната реакция зависи от тежестта на нараняването.

Различна морфологична картина на лигавицата на стомашно-чревния тракт се наблюдава при развитие на тежки гнойни усложнения. Лигавицата на стомаха е исхемична и атрофична. Възникват истински остри язви. Язвените дефекти обикновено са с големи размери и се локализират, като правило, в изхода на стомаха. Възпаление на лигавицата отсъства. Водеща роля в генезиса на острите язви играят съдовите нарушения, водещи до исхемия и потискане на защитните фактори на лигавицата.

Тези нарушения се състоят в повишен тонус на малките артерии и артериоли, плазмена импрегнация, пролиферация и десквамация на ендотела. Тромби често се откриват в капилярите, съседни на зоната на хеморагичния инфаркт. Мускулният слой на стомашната или чревната стена често е въвлечен в патологичния процес, а кръвоизливи се появяват в субмукозния слой. Наблюдава се десквамация и дегенерация на епитела и често фокална некроза в лигавицата и субмукозния слой. Характерна особеност на всички промени е преобладаването на дистрофичните процеси над възпалителните и, като следствие, висока вероятност за перфорация на остри язви.

Отделянето на отпадъчни продукти (урея, билирубин и др.) от стомашната лигавица е допълнителен фактор, увреждащ лигавицата.

При прогресиращ перитонит и инфекция на раната, пострадалите развиват синдром на ентерална недостатъчност, една от клиничните прояви на който са остри язви на стомашно-чревния тракт. Появата на такива язви е свързана с дисфункция на чревната тръба и други органи и системи (нарушена микроциркулация в стената на стомаха и червата, повишено образуване на тромби в малките съдове на стената на стомашно-чревния тракт, агресивно въздействие върху лигавицата на стомаха и червата на урея и други агресивни метаболитни фактори и др.). По този начин, увреждането на лигавицата на стомашно-чревния тракт е една от първите прояви на полиорганна недостатъчност.

Локализация на стрес язви

Образуването на язви в различни части на храносмилателния тракт може да бъде представено по следния начин.

В проксималната част на стомаха се наблюдава хиперсекреция на солна киселина и повишена вътрестомашна протеолиза. Именно на този етап основният механизъм за възникване на остри язви е увеличаването на агресивните фактори.

В изхода на стомаха лигавицата е изложена на фактори на киселинно-пептична агресия (както и в проксималните му отдели). Освен това, жлъчката, постъпваща в стомаха в резултат на дуоденогастрален рефлукс, е достатъчно агресивен фактор. В изхода на стомаха исхемията на лигавицата играе съществена роля в образуването на остра язва. Следователно, в генезиса на образуването на остра язва, на фона на повишени фактори на агресия, отслабването на защитните фактори започва да играе съществена роля. Деструкциите на лигавицата обикновено са големи, единични, често усложнени от кървене, понякога перфорация. Като правило се появяват стрес язви, но се отбелязва и образуването на остри язви.

В дванадесетопръстника към агресивните фактори, действащи върху лигавицата в изхода на стомаха, се добавят жлъчни киселини, лизолецитин и панкреатични ензими. Острите язви в дванадесетопръстника възникват особено често, когато функцията на пилорния сфинктер е нарушена, а секреторната функция на стомаха е запазена. В този случай киселинно-пептичният фактор, усилен от протеолитичните ензими на панкреаса, с цялата си сила пада върху лигавицата на дванадесетопръстника, чиито защитни сили са значително отслабени поради нарушаване на кръвоснабдяването на стената му и нарушаване на синтеза на мукополизахариди. Освен това в дванадесетопръстника може да действа и микробен фактор. Тук стрес язвите преобладават над острите.

В тънките черва ефектът на киселинно-пептичния фактор върху лигавицата му е минимален. От киселинно-пептичната агресия, само панкреатичните ензими играят съществена роля. Ролята на микробния фактор се увеличава при възникване на разрушаване на лигавицата. Нарушенията на микроциркулацията в чревната стена са доста значителни и затова трофичните нарушения на лигавицата излизат на първо място по значение. Това са истински остри язви, които преди понякога са били наричани трофични. Това наименование отразява същността на образуването на тези язви. Острите язви в тънките черва обикновено са единични и се появяват на фона на гнойно-септични усложнения по време на развитието на ентерална недостатъчност. Всъщност острите язви са една от морфологичните прояви на ентерална недостатъчност. Освен това, истинските остри язви на стомашно-чревния тракт често са и проява на полиорганна недостатъчност, обикновено като нейни „маркери“. Острите язви най-често се усложняват от чревна перфорация поради тромбоза на съдове в стената му на нивото на микроциркулаторното русло. Острите язви на тънките черва изключително рядко се усложняват от кървене, тъй като се появяват в исхемична стена. Стрес язви в тънките черва се срещат доста рядко.

В дебелото черво, с развитието на полиорганна недостатъчност, се наблюдава изразена исхемия на чревната стена, което води до значително отслабване на защитните свойства на лигавицата. Нарушенията на защитните свойства на лигавицата се утежняват от метаболитни нарушения в чревната стена. На този фон ефектът на активните лизозомни ензими върху лигавицата води до образуване на локално, най-често единично, разрушаване на лигавицата. Допълнителни фактори на агресия са шлаките (креатинин, урея, билирубин), чието отделяне се осъществява от лигавицата на дебелото черво, както и изключително патогенни микробни асоциации, вегетиращи върху исхемичната и отслабена лигавица. Острите язви в дебелото черво също са проява на полиорганна недостатъчност, но са доста редки. Полиорганната недостатъчност или реагира на интензивна терапия, или прогресира и такива пациенти най-често не оцеляват до образуването на остри язви в дебелото черво.

Диференциална диагноза на стрес и остри язви

Съществуват фундаментални разлики между стресовите и острите язви на стомашно-чревния тракт. Стресовите язви възникват поради стрес - психически, хирургичен, травматичен, ранев. Това обикновено се случва в рамките на няколко часа до няколко дни след излагане на стресови фактори. Острите язви възникват много по-късно - започвайки от 11-13 дни след началото на заболяването, операцията, нараняването или раната. Като правило, острите язви възникват поради изчерпване на защитните сили на организма на фона на развитието на тежки (обикновено гнойни) усложнения и полиорганна недостатъчност. Те понякога са първата проява на чревна недостатъчност.

През последните години все повече внимание се обръща на синдрома на ентерална недостатъчност, който се развива при пострадали в тежко състояние, чиято чревна тръба може да бъде своеобразен резервоар на патогенни бактерии и източник на различни инфекции. Броят и патогенността на бактериите, съдържащи се в лумена на стомашно-чревния тракт, се увеличават значително при пациенти в критично състояние. Предложен е специален термин за характеризиране на такива състояния - "чревен сепсис". При определени обстоятелства бактериите могат да проникнат през лигавичната бариера на чревната стена и да причинят клинична картина на сепсис. Този процес се нарича микробна транслокация.

Първоначално се наблюдава прекомерна колонизация на бактерии, а след това тяхното „залепване“ по повърхността на епителните клетки. След това живите бактерии проникват през лигавичната бариера и достигат до lamina propria, след което реално се озовават извън стомашно-чревния тракт.

Механичните чревни защитни фактори обикновено ограничават способността на бактериите да достигнат епитела на лигавицата. В тънките черва нормалната перисталтика предотвратява продължителния застой на бактериите в непосредствена близост до лигавицата, което намалява вероятността бактериите да проникнат през слоя слуз и да се „залепят“ за епитела. Когато чревната перисталтика е нарушена, най-често поради пареза и механична чревна непроходимост, съществува повишен риск от проникване на бактерии през слоя слуз и „залепване“ за епитела на лигавицата.

Пълното заместване на епителните клетки на тънките черва се случва в рамките на 4-6 дни. По този начин процесът на обновяване на епителните клетки води до значително ограничаване на броя на бактериите, „залепващи“ по повърхността на епитела.

Много защитни механизми, предотвратяващи бактериалната транслокация, са нарушени при критично болни пациенти с риск от полиорганна недостатъчност. Тези пациенти често имат значителна дисфункция на имунната система и прилагането на антибиотици може значително да наруши екологията на чревната микрофлора, което води до свръхрастеж на патогенни бактерии. Пероралните антиациди и блокерите на H2-хистаминовите рецептори могат да доведат до прекомерна бактериална колонизация в стомаха поради повишената им преживяемост. Хиперосмоларните хранителни смеси, прилагани ентерално и парентерално, не само нарушават нормалната екология на чревната микрофлора, но могат да доведат и до атрофия на лигавицата и увреждане на чревните механични бариери. Хипоалбуминемията обикновено води до оток на чревната стена, намалена чревна подвижност, застой на чревното съдържимо, бактериален свръхрастеж и нарушена пропускливост на чревната стена.

От всички органи на стомашно-чревния тракт, стомахът е най-чувствителен към хипоксия. Хипоксията, често наблюдавана при ранени и пострадали, допринася за намаляване на тонуса на пилорния сфинктер, което води до рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха. В комбинация с хиперкапния, хипоксията повишава стомашната секреция.

Тънкото черво също е чувствително към исхемия и в критична ситуация тялото го „жертва“, за да спаси жизненоважни органи.

Една от основните причини за стомашно-чревна исхемия по време на кръвозагуба, наред със значително намаляване на обема на циркулиращата кръв, е освобождаването на голямо количество вазопресорни вещества - адреналин, ангиотензин, вазопресин, както и ендотоксини на E. coli, които имат симпатотропни свойства. В този случай най-силно страда участъкът от червата, кръвоснабден от горната мезентериална артерия. Именно в този участък на чревната тръба (в дванадесетопръстника и йеюнума) преобладават α-рецепторите, което още в самото начало на развитието на хемодинамични нарушения води до исхемия и дълбока хипоксия на чревната стена. Като правило, значително по-малко увреждане се наблюдава в дебелото черво, в чиято стена преобладават β-рецепторите.

С напредването на патологичните промени, първичният съдов спазъм се замества от застойна пълнота поради разширяването на прекапиларните сфинктери и поддържането на повишен тонус на посткапиларните венули.

Бързо нарастващите нарушения на микроциркулацията водят до увреждане на лигавицата, разпространяващо се от субмукозния слой към чревния лумен. Развитието на хипоксия води до повишаване на пропускливостта на клетъчните и лизозомните мембрани за ензими. Активираните протеолитични ензими (пепсин, трипсин) и лизозомните хидролази (кисела фосфатаза, бета-глюкуронидаза) разрушават лигавицата, чиято резистентност е намалена поради нарушено кръвоснабдяване, инхибиране на синтеза и разрушаване на муцина. Протеолитичните ензими на бактериите също играят основна роля в патогенезата на увреждането на чревната лигавица.

Голям брой микроби и токсини, утежняващи ендогенната интоксикация, навлизат в системния кръвен поток поради нарушаване на чревната бариерна функция. Значителното ограничаване на кръвоснабдяването на тънките черва води до нарушаване на париеталното храносмилане. Микроорганизмите бързо се размножават в лумена на тънките черва, активират се процесите на ферментация и гниене с образуването на токсични недоокислени продукти и фрагменти от протеинови молекули. Ензимите, секретирани от ентероцитите, навлизат в системното кръвообращение и активират протеазите. Развитието на синдром на ентерална недостатъчност води до появата на порочен кръг от патологични процеси.

[ 10 ], [ 11 ]

Лечение на стрес и остри язви

Превантивното лечение на стрес язви трябва да се раздели на две групи: общи мерки, така наречената неспецифична превенция, и мерки, които имат пряко въздействие върху лигавицата на стомашно-чревния тракт.

Общото лечение е насочено към елиминиране на хемодинамични нарушения, хипоксия, метаболитни нарушения, а също така включва адекватна анестезиологична грижа.

Мерките, които имат пряко въздействие върху лигавицата на стомашно-чревния тракт, включват употребата на лекарства, които намаляват вредното въздействие на агресивните фактори върху лигавицата.

Добра мярка за предотвратяване на образуването на стресови язви на стомаха и дванадесетопръстника е интрагастралното приложение на концентрирани (40%) глюкозни разтвори. Глюкозата спомага за възстановяване на енергийния баланс на клетките на лигавицата, повишава нивото на кръвната захар, което е съпроводено с намаляване на възбуждането на ядрата на блуждаещия нерв, отслабване на неврорефлекторната фаза на стомашната секреция и стимулиране на секрецията на бикарбонати и слуз. И накрая, може да се предположи, че концентрираните глюкозни разтвори, постъпващи в дванадесетопръстника, инхибират третата, чревна фаза на стомашната секреция. Обикновено на пациента се прилагат 50-70 ml 40% глюкозен разтвор в стомаха два пъти дневно.

За да се предотврати саморазграждането на стомашната лигавица при условия на повишена активност на киселинно-пептични агресивни фактори, е необходимо в стомаха да се въведат протеинови препарати, които значително биха „разсеяли“ активните протеолитични ензими. За тази цел през деня в стомаха на пациентите се въвежда разтвор от яйчен белтък (белтъкът на три яйца, смесен в 500 мл вода).

За да се намали активността на лизозомните ензими и да се потисне вътреклетъчната протеолиза, е препоръчително да се прилага Contrikal на пациенти в доза от 40-60 хиляди единици дневно.

Улцерогенният ефект на серотонина се намалява чрез прилагане на 30 ml перитол под формата на сироп през стомашна тръба 3 пъти дневно. Перитол (ципрохептадин хидрохлорид) има изразен антихистаминов и антисеротонинов ефект, антихолинестеразна активност и антиалергичен ефект. Освен това, това лекарство има изразен седативен ефект.

Като се има предвид, че основният фактор за образуването на стрес язви на стомашно-чревния тракт е киселинно-пептичната агресия, превантивните мерки, насочени към предотвратяване образуването на стрес язви при ранени и такива с тежки травми, трябва да се провеждат под контрола на pH на стомашната среда. В идеалния случай, особено при пациенти с повишен риск от стрес язви, е необходимо да се организира pH-метричен мониторинг. Ако pH на стомашното съдържимо спадне под 4,0, трябва да се предписват антиацидни и антисекреторни лекарства. Поддържането на pH на 4-5 е оптимално, тъй като именно в този диапазон са свързани почти всички водородни йони и това е напълно достатъчно, за да потисне значително активността на стомашната протеолиза. Повишаването на pH над 6,0 е нецелесъобразно, тъй като води до активиране на секрецията на пепсин.

Всички антиацидни вещества се разделят на лекарства за системно и локално действие. Системните антиацидни лекарства включват натриев бикарбонат (сода) и натриев цитрат. Антиацидните лекарства за локално действие включват утаен калциев карбонат (варовик), магнезиев оксид и хидроксид, основен магнезиев карбонат, магнезиев трисиликат и алуминиев хидроксид. Алкални минерални води и хранителни антиациди също се използват като антиациди за локално действие.

В допълнение към изброените по-горе антиацидни лекарства, в момента се използват комбинирани лекарства: викалин, викар (ротер), алмагел, фосфалугел, гавискон, гастал, галусилак, алудрокс, компенсан, ацидрин и др.

Сред антиацидите, най-голям терапевтичен ефект притежават алуминиевите препарати, които съчетават свойства като продължителност на действие, изразени адсорбиращи, неутрализиращи, обгръщащи и цитопротективни ефекти.

В чужбина най-често използваните антиацидни лекарства са Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. В нашата страна Maalox е най-разпространеният от тези лекарства. Употребата му за профилактика на стрес язви намалява риска от тяхното развитие до 5%. Най-оптималното за тази цел е приложението на Maalox-70. Maalox-70 се прилага по 20 ml на всеки час през стомашна сонда.

Превенция на стресови язви

Адекватната превенция на стрес язви се осигурява чрез максимално намаляване на производството на киселина от париеталните (теменни) клетки. Няма съмнение, че едни от най-мощните лекарства, които потискат секрецията на стомашна киселина, са блокерите на хистаминовите H2 рецептори. Първото ефективно лекарство от тази група, което стана широко използвано, беше циметидин (цинамед, циметин, тагамет, хистодил, беломет).

При провеждане на комплексна профилактика на стрес язви е за предпочитане да се предписват блокери на хистаминови H2-рецептори от второ и трето поколение веднъж в максимални дози през нощта (ранитидин 300 mg или фамотидин 40 mg), тъй като потискането на нощната хиперсекреция е от голямо значение за предотвратяване на появата на стрес язви, а през деня употребата на антиациди, специални хранителни смеси, както и ранното ентерално хранене осигуряват достатъчно намаляване на киселинността на стомашното съдържимо и адекватен противоязвен ефект.

Съединения, които селективно действат върху М-холинергичните рецептори, се използват като антисекреторни лекарства. От големия брой антихолинергични лекарства само няколко се използват за предотвратяване на стрес язви на стомашно-чревния тракт. Това са гастробамат (комбинирано лекарство с ганглиоблокиращо, антихолинергично и седативно действие), атропин, метацин (освен антисекреторно действие, той има и антиациден ефект и нормализира стомашната мотилитет), пробантин (по-изразен антихолинергичен ефект от атропина), хлоросил (има по-изразен и по-дълготраен антихолинергичен ефект от атропина).

Най-ефективното лекарство от тази група за предотвратяване на появата на стрес гастродуоденални язви е гастроцепин (пирензепин). Комбинацията от гастроцепин с блокери на хистаминовите H2 рецептори и антиацидни лекарства е високоефективно средство за предотвратяване на появата на стрес гастродуоденални язви.

Декомпресията на стомаха и предотвратяването на разтягане на антралния му отдел в ранния период след операция, нараняване или травма до известна степен намалява гастриновия механизъм за стимулиране на секрецията.

От медикаментите, които са важни за превенцията на стрес гастродуоденални язви, трябва да се отбележат проглумид, соматостатин и секретин. Секретинът се прилага интравенозно капково в доза от 25 единици/час. Той стимулира не само образуването на бикарбонати, но и производството на соматостатин, който се произвежда от D-клетките на антрума на стомаха. От една страна, соматостатинът инхибира производството на гастрин по паракринен механизъм, а от друга страна, инхибира инсулина, като по този начин потиска вагусовата секреция. Соматостатинът се прилага интравенозно в доза от 250 мкг/час. Освен това, секретинът и соматостатинът намаляват кръвния поток в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника и затова се предписват на пациенти със стрес гастродуоденални язви, усложнени от кървене.

Сред лекарствата, които насърчават механичната защита на стомашно-чревната лигавица, бисмутовите препарати се използват широко в клиничната практика - викалин, викаир, винилин (балсам на Шостаковски, де-нол). Де-нол има изразен бактерициден ефект върху Helicobacter pylori поради освобождаването на свободен активен бисмутов йон от де-нола, който прониква в бактериалната стена. Освен това, за разлика от други антибактериални средства, де-нолът, поради тесния контакт с лигавицата, има бактерициден ефект не само върху повърхността на покривния епител, но и в дълбочината на гънките. Най-удобно е течната форма на лекарството да се предписва на пациентите, като се разреждат 5 ml от лекарството в 20 ml кода.

Друго ефективно лекарство, което предпазва стомашно-чревната лигавица от въздействието на агресивни фактори, е сложният алуминий-съдържащ сулфатиран дизахарид сукралфат (Venter).

От местните лекарства с подобно действие трябва да се отбележат две - цинков сулфат и амипол. Цинковият сулфат се предписва перорално по 220 мг три пъти дневно и има антисептичен и стягащ ефект, а също така стимулира производството на слуз. Лекарството амипол, произведено под формата на диетични бисквитки "Амипол", се разтваря при попадане в стомаха (може да се прилага през сонда, след като предварително се разтвори във вода) и в резултат на реакцията със солна киселина се образува протониран амипол. При контакт с увредената повърхност на лигавицата, протонираният амипол образува гелообразен слой, който покрива тази повърхност и я предпазва от въздействието на агресивни фактори.

Добре известно е, че всяка хиповитаминоза влияе неблагоприятно върху жизнените функции на организма и по време на репаративните процеси след рани, наранявания и операции. Принудителното гладуване на пострадалите през първите няколко дни след рани и наранявания, особено ако са претърпели операция, създава допълнителни предпоставки за развитие на хиповитаминоза, така че назначаването на балансирани мултивитаминни смеси е още по-оправдано.

Биостимуланти като екстракт от алое, билсед, FiBS, пелоиден дестилат, пеолидин, полибиолин, сок от каланхое и др. са получили доста широко разпространение за възстановяване и стимулиране на защитните сили на организма.

В значителна степен регенеративната функция на организма на пациента се повишава чрез парентерално приложение на протеинови препарати (плазма, албуминов разтвор), както и на протеинови хидролизати (аминопептид, аминокровин и др.). Регенеративният капацитет на организма се повишава в още по-голяма степен чрез комбинираното приложение на протеинови препарати с анаболни хормони - метандростенолон, неробол, туринабол, ретаболил, метиландростенедиол.

Ретаболил е най-подходящ за профилактика на остри стомашно-чревни язви при пострадали, тъй като подобрява в най-голяма степен репаративните процеси в стомашно-чревната лигавица и освен това причинява значително увеличаване на образуването на защитен слуз. За предотвратяване на остри язви, лекарството трябва да се прилага в доза от 1-2 ml в деня на приемането в болницата.

Пиримидиновите производни (метилурацил (метацил), пентоксил, калиев оротат) също имат благоприятен ефект за предотвратяване на появата на остри язви на стомашно-чревния тракт.

По-голямата част от пострадалите, особено с развитие на полиорганна недостатъчност, имат нарушения на имунната хомеостаза, водещи до нарушаване на регулацията на регенеративните процеси и развитие на дистрофични промени в организма на пациента. В тази връзка, за предотвратяване на остри стомашно-чревни язви е абсолютно необходимо да се използват средства, които регулират състоянието на имунитета. Това са лекарства като феракрил, декарис (левамизол), тимопентин и натриев нуклеинат. Те съчетават ефектите на имуностимуланти и репаранти.

Декарис (левамизол) възстановява функциите на Т-лимфоцитите и фагоцитите, увеличава производството на антитела, компоненти на комплемента и засилва фагоцитната активност на неутрофилните левкоцити и макрофагите.

Тималинът стимулира имунологичната реактивност на организма (регулира броя на Т- и В-лимфоцитите), клетъчните имунни реакции и засилва фагоцитозата. Тималинът също така значително стимулира процесите на регенерация. За предотвратяване на образуването на остри язви, тималинът се прилага ежедневно по 10-20 mg интрамускулно.

Лекарствата, способни да повишат стабилността на стомашно-чревната лигавица, включват простагландини, антихипоксанти и антиоксиданти, неспецифични стабилизатори на клетъчните мембрани, средства, коригиращи нарушенията на енергийния метаболизъм, блокери на функционалната активност на мастоцитите и неутрофилните гранулоцити, стимуланти на метаболитната активност на лигавицата, невролептици, фенотиазинови производни, епидермален растежен фактор, ретинол, пентагастрин и др.

Повишаването на съпротивителните сили на организма и устойчивостта на стомашните епителни клетки към различни агресивни влияния е до голяма степен свързано с елиминирането на хипоксията и нейните последици, по-специално с намаляване на активността на процесите на липидна пероксидация.

Хипоксията е състояние, което възниква в резултат или на ограничено снабдяване с кислород към клетката, или на загуба на способността за използването му в биологични окислителни реакции. Нов подход за елиминиране на хипоксията е използването на антихипоксанти. Антихипоксантите са клас фармакологични вещества, които улесняват реакцията на тъканите към хипоксия или дори предотвратяват нейното развитие, както и ускоряват процесите на нормализиране на функциите в постхипоксичния период и повишават устойчивостта на тъканите и организма като цяло към кислороден дефицит.

В нашата страна и чужбина са синтезирани редица вещества с антихипоксично действие. Те включват натриев оксибутират (GHB), пирацетам (ноотропил) и амтизол. Натриевият оксибутират действа като редокс буфер, който елиминира дефицита на окислената форма на никотинамид аденин динуклеотид (NAD), развиващ се по време на хипоксия, нормализира процесите на окислително фосфорилиране, свързва токсичните продукти на азотния метаболизъм и стабилизира клетъчните мембрани. За да се предотврати образуването на остри язви на стомашно-чревния тракт, GHB трябва да се прилага интравенозно в доза 50-75 mg/kg на ден в 200 ml физиологичен разтвор в комбинация с калиеви препарати.

Амтизол е антихипоксант от второ поколение, доказал се при тежки шокови травми, съпроводени с масивна кръвозагуба и хипоксия от различен произход. Включването на амтизол в комплексната терапия води до подобряване на хемодинамиката и функциите на ЦНС, повишено съдържание на кислород в тъканите и подобрена микроциркулация, нормализиране на киселинно-алкалния баланс на кръвта и клетъчното енергийно снабдяване. Амтизол се използва в доза от 2-6 мг/(кг*ден).

Наред с тези така наречени референтни антихипоксанти, за предотвратяване образуването на остри язви на стомашно-чревния тракт се използват и други лекарства с антихипоксичен ефект - тримин, глиозиз, етомерзол, перфлуоровъглеродни емулсии, мафусол, алопуринол и др.

Интензитетът на кръвния поток играе изключително важна роля за повишаване на устойчивостта на стомашно-чревната лигавица към действието на различни фактори. В повечето случаи развитието на остри стомашно-чревни язви се основава на лигавична исхемия. Увеличаването на кръвния поток в лигавицата при употреба на лекарства, които подобряват периферното кръвообращение - изопротериол, трентал, пармидин (продектин, ангина), теоникол, троксовазин, курантил - значително намалява развитието на остри стомашно-чревни язви. Освен това, традиционно използваните в хирургията лекарства - контрикал, трасилол, пантърпин, М-антихолинергици, ганглиоблокери, спазмолитици, анаболни стероиди, дифенхидрамин, хистаглобулин и алфа-аминокапронова киселина - също имат положителен ефект върху кръвообращението в стомашно-чревната лигавица. Установено е, че алфа-аминокапроновата киселина намалява периваскуларните, съдовите и екстраваскуларните нарушения; ганглиоблокерът темехин и миотропните спазмолитици (но-шпа, папаверин) - съдовите и екстраваскуларните; дифенхидрамин и хистаглобулин - периваскуларните и съдовите; анаболни стероидни хормони (ретаболил, метандростенолон) - периваскуларни и интраваскуларни; периферни М-холинолитици (атропин, метацин, платифилин) - съдови нарушения.

В момента в клиниката широко се използват различни лекарства, които стимулират метаболитната активност и ускоряват репарационните процеси в лигавицата на стомашно-чревния тракт. Това са мукостабил, гастрофарм, трихопол (метронидазол), репарон, метилурацил (метацил).

Метилурацил (метацил) стимулира синтеза на нуклеинови киселини и протеини, има противовъзпалителен ефект, насърчавайки бързото заздравяване на остри язви на стомашно-чревния тракт. В момента интересът на клиницистите към трихопол се е увеличил значително, тъй като трихопол е ефективно лекарство, което потиска активността на Helicobacter pylori, бактерии, които могат да причинят развитието на остри ерозии и язви на стомашно-чревния тракт.

Ефективно лекарство с изразени защитни свойства е даларгин. Той засилва репаративните и регенеративните процеси, подобрява микроциркулацията в лигавицата, има имуномодулиращ ефект и умерено инхибира стомашната и панкреатичната секреция.