Остър фронтит

Острият фронтален синузит се характеризира с остро възпаление на лигавицата на фронталния синус, което преминава през същите стадии (катарален, ексудативен, гноен), характерни за други синузити.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за остър фронтален синузит

Етиологията и патогенезата на острия фронтален синузит са типични за обикновения синузит; симптомите, клиничният ход и възможните усложнения се определят от анатомичното положение и структура на фронталния синус, както и от дължината и размера на лумена на фронтално-носния канал.

Честотата на острия фронтален синузит и неговите усложнения, тежестта на клиничното протичане са пряко зависими от размера (проходимостта) на фронталния синус, дължината на фронтоназалния канал и неговия лумен.

Острият фронтален синузит може да възникне по редица от следните причини и да се проявява в различни клинични форми.

• По етиология и патогенеза: банална ринопатия, механична или барометрична травма (баро- или аеросинузит), метаболитни нарушения, имунодефицитни състояния и др.
• Според патоморфологичните промени: катарално възпаление, транссудация и ексудация, вазомоторно, алергично, гнойно, улцерозно-некротично, остеит.
• По микробен състав: обща микробиота, специфична микробиота, вируси.
• По симптоми (по преобладаващ признак): невралгични, секреторни, фебрилни и др.
• Според клиничния ход: торпидна форма, подостра, остра, хиперостра с общо тежко състояние и засягане на съседни органи и тъкани във възпалителния процес.
• Сложни форми: орбитални, ретроорбитални, интракраниални и др.
• Възрастово-свързани форми: както всички други синузити, фронталният синузит при деца, зрели индивиди и възрастни хора се различава, като всеки от тях има свои собствени клинични характеристики.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми и клинично протичане на остър фронтален синузит

Пациентите се оплакват от постоянна или пулсираща болка в челото, ирадиираща към очната ябълка, към дълбоките части на носа, съпроводена с чувство за пълнота и раздуване в областта на надбровните дъги и носната кухина. Горният клепач, вътрешната комисура на окото, периокуларната област изглеждат оточни, хиперемирани. От засегнатата страна се увеличава сълзенето, появяват се фотофобия, хиперемия на склерата, понякога анизокория поради миоза от засегнатата страна. В разгара на възпалителния процес, когато катаралната фаза преминава в ексудативна, болката в посочената област се засилва, генерализира, интензивността ѝ се увеличава през нощта, понякога става непоносима, разкъсваща, сълзеща. В началото на заболяването носният секрет е оскъден и се причинява главно от възпаление на носната лигавица, чиято ендоскопска картина е характерна за остър катарален ринит. Главоболието се засилва с прекратяване на носния секрет, което показва натрупването му във възпаления синус. Употребата на локални деконгестанти подобрява носовото дишане, разширява лумена на средния носов ход и възстановява дренажната функция на фронтално-назалния канал. Това води до обилно отделяне от съответния фронтален синус, което се появява в предните отдели на средния носов ход. Едновременно с това главоболието намалява или спира. Остава само болка при палпиране на фронталния прорез, през който излиза медиалният клон на супраорбиталния нерв, тъпо главоболие при поклащане на главата и при почукване по надбъбречната дъга. С натрупването на отделянето, болковият синдром постепенно се увеличава, телесната температура се повишава, общото състояние на пациента отново се влошава.

Горните симптоми се усилват през нощта поради повишен оток на носната лигавица: общо главоболие, пулсираща, ирадиираща болка към орбитата и ретромаксиларната област, към областта на птеригопалатинния ганглий, който играе основна роля в патогенезата на възпалението на всички предни параназални синуси. Птеригопалатинният ганглий, който принадлежи към парасимпатиковата нервна система, осигурява възбуждане на холинергичните структури на вътрешния нос и лигавицата на параназалните синуси, което се проявява с разширяване на кръвоносните съдове, повишена функционална активност на лигавичните жлези и повишена пропускливост на клетъчните мембрани. Тези явления са от голямо значение в патогенезата на въпросното заболяване и играят положителна роля за елиминирането на токсичните продукти от засегнатите параназални синуси.

Обективни признаци на остър фронтален синузит

При оглед на лицевата област се обръща внимание на дифузен оток в областта на надбровната дъга, корена на носа, вътрешната комисура на окото и горния клепач, оток на външните обвивки на очната ябълка и слъзните каналчета, оток в областта на слъзния карункул, хиперемия на склерата и лакримация.

Горните промени причиняват силна фотофобия. Кожата в посочените области е хиперемирана, чувствителна на допир, а температурата ѝ е повишена. При натиск върху външно-долния ъгъл на орбитата се разкрива болезнена точка, описана от Юинг, както и болка при палпиране на супраорбиталната ямка - изходната точка на супраорбиталния нерв. При индиректно палпиране с копчеста сонда се разкрива и остра болезненост на носната лигавица в областта на средния носов ход.

При предна риноскопия в носните проходи се откриват слузести или мукопурулентни секрети, които след отстраняването им се появяват отново в предните отдели на средния носен ход. Особено обилни секрети се наблюдават след анемизация на средния носен ход с разтвор на адреналин. Носната лигавица е рязко хиперемирана и оточна, средните и долните носни миндали са уголемени, което стеснява общия носен ход и затруднява носовото дишане от страната на патологичния процес. Наблюдава се и едностранна хипосмия, предимно механична, причинена от оток на носната лигавица и присъединяване на етмоидит. Понякога се наблюдава обективна какосмия, причинена от наличието на улцерозно-некротичен процес в областта на максиларния синус. Понякога средната носна миндалина и областта на ager nasi са изтънени, сякаш разядени.

Еволюцията на острия фронтален синузит преминава през същите етапи като описания по-горе остър синузит: спонтанно възстановяване, възстановяване благодарение на рационално лечение, преход към хроничен стадий, поява на усложнения.

Прогнозата се характеризира със същите критерии, които се прилагат за остър синузит и остър риноетмоидит.

Диагностика на остър фронтален синузит

Диагнозата се поставя въз основа на описаните по-горе симптоми и клинична картина. Трябва да се има предвид, че острото възпаление, започнало в един синус, често се разпространява по естествени проходи или хематогенно към съседни синуси, които могат да бъдат въвлечени във възпалителния процес с по-изразена клинична картина и да маскират първичния фокус на възпалението. Следователно, при целенасочено диагностициране, например, на остър фронтален синузит, е необходимо да се изключат заболявания на други параназални синуси. Като предварителни диагностични методи могат да се използват диафаноскопия, термография или ултразвук (синускан), но основният метод е рентгенография на параназалните синуси, извършвана в различни проекции със задължителна оценка на рентгенографската картина на клиновидния синус. В някои случаи, ако нехирургичното лечение е недостатъчно ефективно и клиничните симптоми се засилват, се използва трепанопунктура на фронталния синус.

Диференциалната диагностика се провежда предимно с обостряне на хроничен муден фронтален синузит. Острият фронтален синузит също трябва да се диференцира от остър синузит и остър риноетмоидит. Ако след пункция и промиване на максиларния синус, гнойният секрет продължава да се появява в средния носов проход, предната му част, това показва наличието на възпалителен процес във фронталния синус.

Синдромът на болката при остър фронтален синузит трябва да се диференцира от различни невралгични лицеви синдроми, причинени от увреждане на клоновете на тригеминалния нерв, например от синдрома на Шарлен, причинен от невралгия на цилионазалния нерв (предни клонове на nn. ethmoidales), обикновено протичащ с възпаление на етмоидния лабиринт: силна болка в медиалния ъгъл на окото, ирадиираща към моста на носа; едностранно подуване, хиперестезия и хиперсекреция на носната лигавица; инжекция в склерата, иридоциклит (възпаление на ириса и цилиарното тяло), хипопион (натрупване на гной в предната камера на окото, която се спуска надолу в ъгъла на камерата и образува характерна жълтеникава ивица с форма на полумесец с хоризонтално ниво), кератит. След анестезия на носната лигавица всички симптоми изчезват. Освен това, острият фронтален синузит трябва да се диференцира от вторични гнойни усложнения, които възникват при тумори на фронталния синус.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на остър фронтален синузит

Лечението на остър фронтален синузит не се различава коренно от това, провеждано при други възпалителни процеси в параназалните синуси. Основният принцип е намаляване на отока на лигавицата на фронталния синус, възстановяване на дренажната функция на фронтоназалния проход и борба с инфекцията. За тази цел при лечението на максиларния синус и етмоидния лабиринт се използват всички гореспоменати средства: системно интраназално приложение на деконгестанти, въвеждане на смес от адреналин, хидрокортизон и подходящ антибиотик през катетър във фронталния синус, при наличие на образувания в средния носов проход (вид полипоидни тъкани), които служат като пречка за функционирането на фронтоназалния канал, те се отхапват или аспирират внимателно в рамките на нормалните тъкани, използвайки метода на ендоскопска рипохирургия. В по-тежки случаи се използва трепанопунктура на фронталния синус. Трепанопунктурата на фронталния синус се извършва под локална инфилтрационна анестезия.

Предварително рентгеново изследване на параназалните синуси се извършва с помощта на специални рентгеноконтрастни маркери във фронтално-носната и страничната проекции, за да се определи оптималната точка на пункция. Съществуват различни модификации на тези маркери. Най-простите от тях са кръстообразен (10x10 мм) за директен образ и кръгъл с диаметър 5 мм за страничен образ, изрязан от листово олово. Маркировките се закрепват с лепяща лента към проекционната област на фронталния синус на мястото на очаквания му максимален обем. Кръстообразният маркер е референтна точка спрямо фронталния обхват на фронталния синус, кръговият - спрямо най-големия сагитален размер на синуса. При премахване на маркерите върху кожата на челото се нанася шаблон, съответстващ на позицията на маркерите, който се използва за определяне на точката на трепанация на фронталния синус. Съществуват различни модификации на устройствата, необходими за трепанация, изработени предимно по ръчен метод. Всеки инструмент се състои от две части: проводник под формата на скъсена дебела игла, към която е заварен специален фиксатор за II и III пръст на лявата ръка, с помощта на който иглата се притиска към челото и се фиксира здраво върху костта в избраната точка, и пункционно свредло, което влиза в проводника под формата на "мандрен". Дължината на свредлото надвишава дължината на проводника с не повече от 10 мм, но не толкова, че да се опира в задната му стена при пункция на синуса. Свредлото е снабдено с кръгла оребрена дръжка, с помощта на която операторът извършва сондажни движения със свредлото, вкарано в проводника, като през цялото време чувствително контролира процеса на пробиване чрез усещане. Достигането до ендостеума предизвиква усещане за "мекота", а проникването във фронталния синус - усещане за "провал" в него. Важно е върху свредлото да се упражнява минимален натиск при проникване в синуса, което предотвратява грубото и дълбоко проникване на свредлото в дълбоки участъци с риск от нараняване на мозъчната стена. След това, като здраво фиксирате водещата тел към костта, като не допускате дори най-малкото ѝ изместване спрямо отвора, направен във фронталната кост, извадете свредлото и вместо него поставете твърда пластмасова водеща тел. След това, като държите водещата тел в синуса, извадете металната водеща тел и по пластмасовата водеща тел в синуса поставете специална метална или пластмасова канюла, която е фиксирана към кожата на челото с лепяща лента. Тази канюла се използва за промиване на синуса и въвеждане на лекарствени разтвори в него. Някои автори препоръчват извършването на микротрепанация на фронталния синус след малък разрез, направен на 2 мм над фронтоназалния шев, с помощта на микрофреза. Преди операцията по трепанопунктура на фронталния синус се извършва внимателна анемизация на лигавицата на средния носов проход.

Хирургично лечение с широко отваряне на фронталния синус и образуване на изкуствен фронтоназален канал е показано само в случай на гнойни усложнения от съседни органи и вътречерепни усложнения (остеомиелит на черепните кости, лептоменингит, абсцес на фронталния лоб, тромбофлебит на венозните плексуси на орбитата, тромбоза на кавернозния синус, флегмон на орбитата, RBN ZN и др.). В тези случаи хирургическата интервенция се извършва само чрез външен достъп с помощта на фреза или длета, като се изключва използването на длета и чукове, тъй като чуковият метод за отстраняване на костна тъкан води до сътресения и вибрационни ефекти върху черепните органи, което от своя страна допринася за мобилизирането на микротромби и тяхната миграция през кръвоносните съдове и въвеждането на инфекция в отдалечени области на мозъка. Кюретажът на лигавицата трябва да бъде практически изключен, тъй като той насърчава разрушаването на бариерите и отварянето на венозни емисари, което може да позволи дифузно разпространение на инфекцията. На отстраняване подлежат само повърхностни патологични образувания, особено тези, които запушват фунията (гранулационна тъкан, гнойни съсиреци, участъци от некротична кост, полипоидни и кистозни образувания и др.).