Остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята - Причини и патогенеза

Причини за остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята

Сред етиологичните фактори са инфекциозно-алергични, ятрогенни, неврогенни, травматични, идиопатични, компресионни (притискане на ларингеално-трахеалните структури отвън). Причините за остра ларингеална стеноза могат да бъдат:

• остри възпалителни процеси на ларинкса или обостряне на хронични (едематозен, инфилтративен, флегмонозeн или абсцедиращ ларингит, обостряне на хроничен едематозен-полипoзен ларингит);
• механични, термични и химични наранявания на ларинкса;
• вродена патология на ларинкса;
• чуждо тяло на ларинкса;
• остри инфекциозни заболявания (дифтерия, скарлатина, морбили, тиф, малария и др.):
• алергична реакция с развитие на ларингеален оток;
• други заболявания (туберкулоза, сифилис, системни заболявания).

Причините за хронична стеноза на ларинкса и трахеята могат да бъдат:

• дългосрочна изкуствена вентилация и трахеостомия;
• операции на щитовидната жлеза с увреждане на рекурентните нерви и развитие на двустранна ларингеална парализа в резултат на нарушаване на нейната инервация (от периферен и централен произход);
• механична травма на ларинкса и гръдния кош;
• гнойно-възпалителни заболявания, усложнени от перихондрит на ларинкса и трахеята.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза на остра и хронична стеноза на ларинкса и трахеята

Патогенезата на острата и хронична цикатрична стеноза на горните дихателни пътища зависи от етиологичния фактор. Увреждането на лигавицата, особено в комбинация с травма на мускулите и хрущялите на трахеята, води до инфекция на нейната стена и развитие на гнойно-възпалителен процес в нея. В различните етапи на образуване на стеноза, основните фактори, определящи патологичните прояви, се считат за развитие на хипоксия (кислородно гладуване) и хиперкапния (излишък на въглероден диоксид в кръвта). Натрупването на CO2 причинява възбуждане на дихателните и вазомоторните центрове. На фона на острата хипоксия се развиват симптоми на увреждане на ЦНС: страх, двигателна възбуда, тремор, нарушена сърдечна и вегетативна дейност. Тези промени са обратими при навременно лечение. Ако причината за стенозата е трудна за отстраняване, тогава в края на острия период, от който пациентът се отстранява с помощта на трахеостомия, заболяването приема продължителен хроничен ход.

Патогенезата на хроничната стеноза на ларинкса и трахеята зависи от интензивността на увреждащия фактор, времето на неговото въздействие и зоната на разпространение. Паралитичната стеноза на ларинкса се причинява от нарушена подвижност на неговите елементи. Причините за тези състояния могат да бъдат ларингеална парализа с различна етиология, анкилоза на периаритеноидните стави, водеща до медианно или парамедианно положение на гласните гънки.

Постинтубационните промени в ларинкса и трахеята възникват в резултат на травма по време на поставянето на тръбата и нейния натиск върху лигавицата на ларинкса и трахеята по време на изкуствена вентилация на белите дробове, неспазване на техниката на интубация, трахеостомия. Сред другите фактори, влияещи върху развитието на усложнения, се отбелязват продължителността на интубацията, размерът, формата и материалът на тръбата, нейното изместване в лумена на ларинкса. Описан е следният механизъм на развитие на белеговия процес: увреждащият фактор причинява образуването на дефект в лигавицата и хрущялите на ларинкса и трахеята, присъединява се вторична инфекция, която провокира хронично възпаление, разпространяващо се към лигавицата, перихондрия и хрущялния скелет на горните дихателни пътища. Това води до образуване на груба белегова тъкан и белегова деформация на лумена на ларинкса и трахеята. Процесът е продължителен във времето и продължава от няколко седмици до 3-4 месеца. Възпалението на хрущялната тъкан е задължителен компонент в развитието на хронична стеноза.

Патогенезата на пост-интубационната цикатрична стеноза на ларинкса и трахеята се основава на исхемия на лигавицата на ларинкса и трахеята в зоната на налягане на интубационната тръба.

Причините за развитието на цикатрично-стенотичния процес могат да бъдат:

• травма на лигавицата на ларинкса и трахеята по време на интубация;
• натиск на надуваемия маншет върху лигавицата на дихателните пътища;
• форма и размер на интубационната тръба:
• материалът, от който е направен;
• състав на микрофлората на долните дихателни пътища (включително бактериално възпаление):
• трахеостомия с увреждане на крикоидния хрущял, трахеостомия на Бьерк:
• атипична долна трахеостомия;
• бактериално възпаление на трахеостомичната област;
• продължителност на интубацията.
• медиална повърхност на аритеноидния хрущял, крикоаритеноидна става, гласни израстъци:
• задна част на глотиса и интераритеноидна област;
• вътрешната повърхност на крикоидния хрущял в субхондралната област;
• зона на трахеостомия:
• място на фиксиране на надуваемия маншет в шийната или гръдната част на трахеята:
• нивото на дисталната част на ендотрахеалната тръба.

Нарушеният мукоцилиарен клирънс води до секреторна стаза и насърчава инфекцията, водеща до перихондрит, хондрит и след това до некроза, разпространяваща се към крикоидния хрущял, крикоаритеноидната става и хрущялните структури на горната част на трахеята. В динамиката на раневия процес могат да се проследят ясно три периода:

• топене на некротична тъкан и почистване на дефекта чрез възпаление;
• пролиферация на елементи на съединителната тъкан с образуване на гранулационна тъкан, която възстановява уврежданията:
• фиброза на гранулационна тъкан с образуване на белези и епителизация на последната.

Общото състояние на пациента, съпътстващите заболявания, травматични мозъчни увреждания, захарен диабет и възрастта на пациента са от голямо значение за патогенезата на стенозата.

Стенозата на горните дихателни пътища, както остра, така и хронична, води до развитие на дихателна недостатъчност от обструктивен тип с различна тежест. В този случай нормалният газов състав на кръвта не се поддържа или се осигурява чрез включване на компенсаторни механизми, което води до намаляване на функционалните възможности на организма. При продължителна хипоксия тялото се адаптира към новите условия чрез преструктуриране на органите (промени в белите дробове, мозъчното кръвообращение и вътречерепното налягане, разширяване на сърдечните кухини, нарушаване на системата за кръвосъсирване и др.). Тези промени могат да се нарекат стенотична болест.

В резултат на белеговия процес на фона на хронично възпаление се развиват структурни и функционални увреждания на ларинкса и трахеята с различна степен на тежест, което води до трайна инвалидизация на пациентите.