Особености на пневмония по време на бременност

Един от приоритетите в развитието на националното здраве е осигуряването на безопасна майчинство и детство. Този въпрос е изключително подходящ поради намаляването на популацията на здрави жени на половинките, което води до увеличаване на перинаталната патология.

Образуване перинатална патология в 99,5% от случаите се дължи на условия, които възникват по време на бременността, по време на раждане и възникващи по време на раждане на детето, и само 0,5% от случаите това се случи по време на първата седмица от живота.

Към днешна дата, се оказа, че почти всички съществуващи преди бременност хронични заболявания причиняват системни промени в хемодинамика и микроциркулацията в образуването fetoplacental циркулация, като по този начин разработването placentofetal недостатъчност (FHF). Fetoplacental недостатъчност е клиничен синдром, който се дължи на морфологичните и функционални промени в плацентата на фоновото смущения състояние майката тяло и изглежда фетален хипоксия и нарушен растеж и развитие. Най-честата причина за фетоплацентна недостатъчност е екстрагениталната патология на майката.

Екстрагенитална патология - голяма група от заболявания или състояния, които са в различни степени на въздействие на майката и перинатална смъртност, заболеваемост от усложнения на бременността, раждането и периода на раждането, перинатална заболеваемост.

В структурата на причините за майчината смъртност в Украйна през 2007 г. Екстрагениталната патология е 27.7%; кървене - 25,3%; прееклампсия / еклампсия - 14,4%; емболия с амниотична течност - 10.9%; тромбоемболизъм на белодробната артерия - 12.1%; сепсис - 4,8%; други причини - 4,8%. Както може да се види от дадените данни, почти една трета от жените умират от извънгенитална патология.

Сред причините за майчините смъртни случаи от извънземна патология, инфекцията заема първо място - 36,3%; още - заболявания на кръвоносната система - 31.8%, храносмилателни органи - 13.6%; злокачествени неоплазми - 13,6%.

Смъртността на бременни и майчини пациенти от белодробни заболявания (главно от пневмония) се нарежда на трето място (13%) след сърдечно-съдови заболявания (28,5%) и остър вирусен хепатит (18,6%). Сред причините за смърт от инфекциозни заболявания пневмонията е на първо място.

Разпространението на екстрагенитална и разнообразие от клинични единици, което усложнява бременността, поискаха задължително включване в класическия верижна взаимодействие "акушер - гинеколог - бременна" ново ниво - лекар или специалист. Това взаимодействие допринася за осигуряване на майки и деца до ново ниво чрез избора на стратегия лечение екстрагенитална патология като се вземат предвид физиологичните промени в женския организъм, развитие на тактика, оптималното време за доставка и методи за постигане на максимална сигурност за живота на майката и детето.

Една от актуалните области на такова интердисциплинарно взаимодействие е управлението на бременността на фона на патологията на дихателната система. В ситуация, в която "майката диша за две", пневмонията е особената опасност като най-честата причина за развитието на остра респираторна недостатъчност (DV) при бременност.

Преобладаването на извънболничната пневмония при бременни жени варира от 1,1 до 2,7 на 1000 раждания, което не надвишава процента при небременните жени на възраст от 20 до 40 години. Развитието на пневмония на фона на бременността увеличава риска от усложнения от майката и плода, докато смъртността е сравнима с тази в общата популация.

Положението се променя, когато става дума за периоди на епидемия от грип А. Опитът на най-големите епидемии от грип в XX век. Показват, че най-високата заболеваемост и смъртност в епидемичния период е характерна за бременните жени. Клиничните прояви на остри респираторни вирусни инфекции (ОРИ) и грип при бременни жени не се различават от тези в същата възраст на населението на бременни жени, но от третия триместър увеличава риска от хоспитализация, дори и при жените, без рискови фактори.

Според отдела Калифорния на общественото здраве за месец април - август 2009 г. (периода на грипна епидемия ", Калифорния» H1N1), 10% от бременните жени са били допуснати в 1088, от които 57% през третото тримесечие.

Развитието на грип А на фона на бременността винаги е увеличавало риска от усложнения като преждевременно раждане, синдром на остър респираторен дистрес, повишени нива на майчината и детска смъртност.

Бременните жени съставляват само 1-2% от общото население, а сред пациентите, хоспитализирани по време на пандемията от грип H1N1 - 7 до 10%. Според FDA за периода от 14 април до 21 август 2009 г. Всички пациенти с потвърден грип H1N15% са бременни.

Важно е да се подчертае фактът, че бременността като физиологично състояние на женското тяло не е рисков фактор за развитието на пневмония, а е свързана с голям брой усложнения на заболяването. За да се разберат характеристиките на курса на пневмония при тази група пациенти, е необходимо да се разгледа по-подробно редица физиологични промени в дихателната система, обмен на газ и имунитет.

Физиологични особености на дихателната система по време на бременност. Промените в дихателната система започват с първата седмица на бременността. Поради отделянето на прогестерон се наблюдава промяна в обема на дишането и понякога честотата на дихателните движения. Подобни явления могат да се наблюдават при небременни жени в лутеалната фаза на цикъла или при назначаването на прогестерон.

Поради бременната матка, диафрагмата се издига с 4 см, а турнето й не се променя. Функционалният остатъчен капацитет на белите дробове се намалява с 20%. Максимална вентилация се увеличава по време на бременността до термин и раждане се увеличава с 20-40%, алвеоларни вентилация се увеличава с 50-70%, за да се компенсира за респираторна алкалоза, който се развива под влиянието на прогестерона.

Газов състав на кръвта. По време на бременност потреблението на кислород се увеличава с 33%.

Физиологичната хипервентилация води до развитие на респираторна алкалоза - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Докато PaO2 трябва да се поддържа при 105 mm Hg. Чл. Незначителните промени в състава на майката в кръвта водят до значителни промени в оксигенацията на плода. Необходимостта на организма от кислород по време на бременност се увеличава с 15-20%, докато резервният белодробен обем намалява. По този начин повишената консумация на кислород и намаляването на компенсаторния капацитет на дихателната система са фактори, предразположени към развитието на тежки DV. Рискът от преминаване към изкуствена вентилация на белите дробове с развитието на пневмония при пациенти от тази група се увеличава с 10-20%. Развитието на тежка хипоксия срещу пневмония е третата най-разпространена индикация за интубация сред всички акушерски пациенти.

Имунитет. На фона на бременност има намаляване на цитотоксичната активност на лимфоцити, намаляване на броя на Т-хелперни и намалена активност на NK-убиец, което увеличава чувствителността към вирусни и гъбични инфекции. За бременни жени с наличие на огнища на остра и хронична инфекция е характерно потискането на клетъчната и липсата на адекватен отговор от страна на хуморалния имунитет. Бременността увеличава риска от усложнения на грипа с 50%.

Повишената честота на грип сред бременни жени се свързва не само с физиологични и имунологични промени в тялото на майката, но и с непрекъснато променящата се антигенна структура на вируса.

Пандемията от грип H1N1 показа, че пациентите в третия триместър на бременността и жените в ранния следродилен период са най-податливи на този вирус. Според пандемичен работна група Калифорния (H1N1), 22% от общия брой на наблюдаваните пациенти (102 жени) изисква хоспитализация в интензивно отделение (ICU) и респираторна подкрепа. Смъртността сред бременни жени след пандемията през 2009 г. Е била 4.3 смъртни случаи при майката на 100 000 живи раждания.

Сред рисковите фактори за пневмония не е свързана с физиологията на бременността, най-важните от тях са ХИВ, кистозна фиброза, анемия, употребата на стероиди, включително за акушерски индикации, астма (идентифицирани в 16% от хоспитализациите за пневмония бременна по време на грипна епидемия H1N1 Калифорния) и третия триместър на бременността (според различни проучвания, 50 до 80% от случаите на пневмония се случи в този период).

В резултат на дихателна недостатъчност най-сериозно усложнение на пневмония са остра фетален дистрес, смърт на плода, преждевременно раждане с ниско тегло при раждане (по-малко от 2500 грама в 36% от случаите).

При новородени, родени от майки с пневмония грип H1N1 фон по-често вътрематочни пневмонии, мозъчна исхемия, интравентрикулен кръвоизлив, магарешка и вегетативно-висцерални синдром, преходна дисфункция на миокарда. Усложненията, възникващи на фона на тази патология, водят до увеличаване на детската смъртност; в зависимост от проучванията тя е от 1,9 до 12% o.

Целта на това изследване е да се определят характеристиките на пневмония по време на бременност и ефикасност везни PSI, бордюра-65 и Coopland при оценката на състоянието на бременни жени, и за очертаване на групата от рискови фактори за тежко DN, разработва алгоритъм на пациенти със симптоми на ТОРС от позицията на общопрактикуващ лекар.

За периода от октомври 2009 г. До март 2011 г. Са избрани 25 случая на бременни жени, които са били подложени на интензивни грижи и / или патология на бременността (OST). Пациентите са разделени на две групи: тези, които преминават през ICU (n = 18), са първата група, а втората - лекувана в OPB (n = 7). Средната възраст на бременните жени в първата група е 29 ± 3,3 години, във втората група - 23 ± 6,7 години.

Анализът на данните показва, че 88% от пациентите по време на заболяването са били в третия триместър на бременността. Както при първата, така и във втората група преобладават жените с екстрагентна патология - съответно 67% и 72%. Всички пациенти, които са претърпели лекуване на интензивно лечение, са били хоспитализирани по време на епидемиите от грип 2009-2010 г. Само при 3 вирусологично потвърдени грип A H1N1.

Според заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна от 19.03.2007 номер 128 "за одобряване на клинични протоколи за грижа, специалност" Пулмология "" за otsenki гравитацията СТАТУТ patsyenta с пневмония и определения urovnja окаже съдействие medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI и бордюра-65.

Ретроспективна оценка на бременни жени по време на прием в отделение за интензивно лечение или OPB показа, че в съответствие със скалата бордюра-65 50% от пациентите, хоспитализирани в отделение за интензивно лечение, са били обект на извънболнична лечение, 48,2% - хоспитализация и само 1,8% отговаря на критериите за лечение в ДИС. 100% от пациентите от втората група в CURB-65 са отбелязали 0 точки, т.е. Са били подложени на амбулаторно лечение.

Подобна картина е получена с помощта на скалата PSI. От 18 пациенти, приети в ОИТ, 16 отбеляза по-малко от 70 точки (I и II на риска) - индикация за лечение на пациентите, пациент 1 назначен група III (стационарно лечение) и 1 - да IV (третирани в ОИТ). Всички бременни жени, лекувани с OPB, са класифицирани като рискова група според PSI скала.

Според заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна 28.12.2002 номер 503 "На подобрение ambulatornoi акушерска помощ в Украйна" beremennыe otsenyvalys Scale Coopland определения urovnja medytsynskoy оказват съдействие. Всички пациенти се отнасят до групи с висок или много висок риск от развитие на перинатална или майчина патология. В първата група мнозинството (62%) от бременните жени са в много рискови групи, във втората група тази група пациенти е била 42%.

Бременните жени, които са преминали през ДИС, са разделени на две групи: пациенти, чието първо приложение за медицински грижи е съвпаднало с датата на хоспитализация в отделението за медицински изследвания (n = 12); Пациенти, които са били приети в специализирани болници (FBS, акушерски отдел на CRH) (n = 7).

Характеристики на групата от бременни жени, първоначално хоспитализирани в ЕГЕ:

• 84% от жените са на възраст между 30 и 40 години;
• Според скалата на Coopland 4 пациенти са били високи и 8 са с много висок риск (7 до 17 точки);
• при четирима пациенти с най-ниска в групата точки по скалата на Coopland (5-6 точки) записаха най-новото приложение за медицински грижи - на 3-4-ия ден след началото на заболяването;
• 50% от пациентите в групата на много висок риск за Coopland хоспитализирани в отделение за интензивно лечение в рамките на 24-48 часа след настъпване на болестта, което предполага, предразположеност към тази група от бременни жени за развитието на остра Нам;
• в структурата на екстрагениталната патология в цялата група пациенти, първоначално хоспитализирани в ДСТ, хроничен пиелонефрит, бактериална вагиноза, анемия I-II ст.

Основната индикация за хоспитализация в ДИС е намаляването на Sat O2 до 95%. Анализът на газовия състав на венозната кръв показва, че дори и при Sat O2 в диапазона 90-95%, парциалното налягане на 02 на венозна кръв (PvO2) е значително намалено. Например, при Sat O2 равно на 94%, PvO2 е 26 mm Hg. Чл. При скорост 37-42 mm Hg. , което показва наличието на "латентна хипоксия", която е свързана с характеристиките на кривата на дисоциация на хемоглобина.

Оксигенирането се характеризира с два фактора: кислородно насищане на хемоглобина и кислородно напрежение в кръвта. Тези параметри са помежду си във връзка, определена от формата и позицията на кривата на дисоциация на хемоглобина (Фигура). Стръмната част на кривата показва възможността за свързване на кислорода с хемоглобин в белите дробове и връщането му в тъканите с малки промени в парциалното налягане на кислорода (PvO2). Плоската част на кривата показва намаляване на афинитета на хемоглобина за кислород в областта на високите стойности на PvO2.

Умерената хипоксемия се характеризира основно с намаляване на Pv O2, докато кислородното насищане с кръв се променя малко. По този начин, с намаляване на PvO2 от 90 до 70 mm Hg. Чл. Насищането намалява само с 2-3%. Това обяснява защо някои автори отделят т.нар "скрит" или "латентна", хипоксия, когато са изразени в нарушение на белодробната дихателната хипоксемия, според насищане на кръвта с кислород, не е открит.

Тези данни предполагат, че използването само на пулсоксиметрия за определяне на степента на хипоксия, особено при пациенти с екстрагентна патология, може да доведе до подценяване на тежестта на състоянието на бременната жена. Следователно, в плана за изследване на пациенти с респираторна патология в контекста на бременност с стойност на насищане, по-малка от 95%, е необходимо да се включи анализ на газовия състав на кръвта.

По този начин, рисковите фактори за развитието на тежка пневмония, особено по време на епидемията от грип, включват: III триместър на бременността; възраст от 30 до 40 години; наличие на екстрагенитална патология, особено анемия и огнища на хронична инфекция (хроничен пиелонефрит, бактериална вагиноза); висок и много висок риск по скалата на Coopland; късно търсейки медицинска помощ, което води до влошаване на прогнозата за хода на заболяването, дори при пациенти без екстрагенитална патология.

Предвид тези факти, жените в II и III триместър на бременността трябва да бъдат насърчавани да се получи един изстрел грип, както и за извършване на пулсоксиметрия за всички пациенти с пневмония на всеки етап от грижи, последвано от определяне на кръв газ в интензивно отделение. Лечение на пневмония при бременни жени, независимо от възрастта на бременността и наличието или липсата на екстрагенитална патология изисква динамично наблюдение като акушер-гинеколог и терапевт. Ето защо, оптималният режим на лечение за тази категория пациенти е неподвижен.

Проф Т. Т. Перцева, доц. Телевизия Киреева, Н. К. Кравченко. Особености на пневмония по време на бременност // International Medical Journal № 4 2012

[1], [2], [3]