Характеристики на хода на пневмонията при бременност

Една от приоритетните области в развитието на националното здравеопазване е осигуряването на безопасно майчинство и детство. Този въпрос е изключително актуален поради намаляването на популацията на здрави майки, което води до увеличаване на перинаталната патология.

Развитието на патологията в перинаталния период в 99,5% от случаите е свързано със състояния, които възникват по време на бременност, по време на раждане и се появяват по време на раждането на детето, и само в 0,5% от случаите това се случва през първата седмица от живота.

Днес е доказано, че почти всички хронични заболявания преди бременността водят до системни промени в хемодинамиката и микроциркулацията по време на формирането на фетоплацентарното кръвообращение, което води до фетоплацентарна недостатъчност (ФПН). Фетоплацентарната недостатъчност е клиничен синдром, причинен от морфологични и функционални промени в плацентата на фона на нарушения в организма на майката и се проявява с фетална хипоксия и нарушен растеж и развитие. Най-честата причина за фетоплацентарна недостатъчност е екстрагениталната патология на майката.

Екстрагениталната патология е голяма група заболявания или състояния, които в различна степен влияят върху майчината и перинаталната смъртност, честотата на усложненията по време на бременност, раждане и следродилния период, както и върху перинаталната заболеваемост.

В структурата на причините за майчина смъртност в Украйна през 2007 г. екстрагениталната патология представлява 27,7%; кървене - 25,3%; прееклампсия/еклампсия - 14,4%; емболия с околоплодна течност - 10,9%; белодробна емболия - 12,1%; сепсис - 4,8%; други причини - 4,8%. Както се вижда от предоставените данни, почти една трета от жените умират от екстрагенитална патология.

Сред причините за майчина смъртност от екстрагенитална патология, първо място заемат инфекциите - 36,3%; след това - заболявания на кръвоносната система - 31,8%, храносмилателните органи - 13,6%; злокачествени новообразувания - 13,6%.

Смъртността на бременни жени и родилки от белодробни заболявания (главно от пневмония) е на трето място (13%) след сърдечно-съдовите заболявания (28,5%) и острия вирусен хепатит (18,6%). Сред причините за смърт от инфекциозни заболявания пневмонията е на първо място.

Широкото разпространение на екстрагениталната патология и разнообразието от нозологични форми, усложняващи протичането на бременността, наложиха задължителното включване на ново звено в класическата верига на взаимодействие „акушер-гинеколог – бременна жена“ – терапевт или тесен специалист. Такова взаимодействие спомага за оказване на помощ на майката и детето на качествено ново ниво, благодарение на избора на стратегия за лечение на екстрагениталната патология, отчитаща физиологичните промени в женския организъм, разработването на тактики за лечение, оптимални срокове и методи на раждане с максимална безопасност за живота на майката и детето.

Една от актуалните области на подобно интердисциплинарно взаимодействие е воденето на бременност на фона на патологията на дихателната система. В ситуация, в която „майката диша за двама“, пневмонията е особено опасна като най-честата причина за остра дихателна недостатъчност (ОДН) по време на бременност.

Разпространението на придобитата в обществото пневмония сред бременни жени варира от 1,1 до 2,7 на 1000 раждания, което не надвишава нивата сред небременни жени на възраст от 20 до 40 години. Развитието на пневмония по време на бременност увеличава риска от усложнения за майката и плода, докато смъртността е сравнима с тази в общата популация.

Ситуацията се променя, когато става въпрос за периоди на епидемии от грип А. Опитът от най-големите грипни епидемии на 20-ти век показва, че най-високата заболеваемост и смъртност през епидемичния период е типична за бременните жени. Клиничните прояви на остра респираторна вирусна инфекция (ОРВИ) и грип при бременни жени не се различават от тези при сравнима възрастова популация от небременни жени, но до третия триместър рискът от хоспитализация се увеличава дори при жени без рискови фактори.

Според данни на Калифорнийския департамент по обществено здраве за периода април-август 2009 г. (периодът на епидемията от грип H1N1 в Калифорния), 10% от 1088 хоспитализирани са били бременни жени, 57% от които са били в третия триместър.

Развитието на грип А по време на бременност винаги е увеличавало риска от усложнения като преждевременно раждане, остър респираторен дистрес синдром и повишена майчина и детска смъртност.

Бременните жени съставляват само 1-2% от общото население и 7-10% от пациентите, хоспитализирани по време на пандемията от грип H1N1. Според данни на FDA, от 14 април до 21 август 2009 г. 15% от всички пациенти с потвърден грип H1N1 са били бременни.

Важно е да се подчертае фактът, че бременността като физиологично състояние на женския организъм не е рисков фактор за развитие на пневмония, но е свързана с голям брой усложнения на това заболяване. За да се разберат особеностите на протичането на пневмонията при тази група пациенти, е необходимо да се разгледат по-подробно редица физиологични промени в дихателната им система, газообмена и имунитета.

Физиологични особености на дихателната система по време на бременност. Промените в дихателната система започват още през първата седмица на бременността. Поради секрецията на прогестерон настъпват промени в дихателните обеми, а понякога и в честотата на дихателните движения. Подобни явления могат да се наблюдават и при небременни жени в лутеалната фаза на цикъла или когато им се предписва прогестерон.

Поради бременната матка, диафрагмата се повдига с 4 см, като екскурзията ѝ не се променя. Функционалният остатъчен капацитет на белите дробове намалява с 20%. Максималната вентилация на белите дробове се увеличава през цялата бременност и до момента на раждането се увеличава с 20-40%, алвеоларната вентилация се увеличава с 50-70%, за да компенсира респираторната алкалоза, развиваща се под влияние на прогестерон.

Състав на кръвните газове. По време на бременност консумацията на кислород се увеличава с 33%.

Физиологичната хипервентилация води до развитие на респираторна алкалоза - PaCO2 = 28-32 mm Hg, докато PaO2 трябва да се поддържа на 105 mm Hg. Незначителни промени в газовия състав на кръвта на майката водят до значителни промени в оксигенацията на плода. Нуждата на организма от кислород по време на бременност се увеличава с 15-20%, докато резервните обеми на белите дробове намаляват. По този начин, повишената консумация на кислород и намаляването на компенсаторните възможности на дихателната система са фактори, предразполагащи към развитие на тежка дихателна недостатъчност. Рискът от преминаване към изкуствена вентилация в случай на пневмония при пациенти от тази група се увеличава с 10-20%. Развитието на тежка хипоксия на фона на пневмония е третата най-честа индикация за интубация сред всички акушерски пациентки.

Имунитет. По време на бременност се наблюдава намаляване на цитотоксичната активност на лимфоцитите, намаляване на броя на Т-хелперите и намаляване на активността на NK-килърите, което повишава податливостта към вирусни и гъбични инфекции. Бременните жени с огнища на остра и хронична инфекция се характеризират с потискане на клетъчния имунитет и липса на адекватен отговор от хуморалния имунитет. Бременността увеличава риска от грипни усложнения с 50%.

Повишената честота на грип сред бременните жени е свързана не само с физиологични и имунологични промени в организма на майката, но и с постоянно променящата се антигенна структура на вируса.

Пандемията от грип H1N1 показа, че пациентите в третия триместър на бременността и жените в ранния следродилен период са най-податливи на този вирус. Според Калифорнийската работна група по пандемията (H1N1), 22% от общия брой наблюдавани пациенти (102 жени) са се нуждаели от хоспитализация в интензивно отделение (ИО) и дихателна подкрепа. Смъртността сред бременните жени в края на пандемията от 2009 г. е била 4,3 майчини смъртни случая на 100 000 живородени деца.

Сред рисковите фактори за развитие на пневмония, които не са свързани с физиологията на бременността, най-значими са ХИВ, кистозна фиброза, анемия, употреба на стероиди, включително по акушерски показания, бронхиална астма (открита при 16% от бременните жени, хоспитализирани за пневмония по време на епидемията от грип H1N1 в Калифорния) и третият триместър на бременността (според различни проучвания от 50 до 80% от случаите на пневмония се срещат през този период).

Вследствие на дихателна недостатъчност, най-сериозните усложнения на пневмонията са остър фетален дистрес, пренатална смърт на плода, преждевременно раждане на бебета с ниско тегло при раждане (под 2500 g в 36% от случаите).

При новородени от майки с пневмония на фона на грип H1N1, по-често се развива вътрематочна пневмония, церебрална исхемия, интравентрикуларен кръвоизлив, конвулсивен и вегетативно-висцерален синдром, преходна миокардна дисфункция. Усложненията, възникващи на фона на тази патология, водят до повишаване на детската смъртност; в зависимост от проведените изследвания, тя варира от 1,9 до 12%.

Целта на това проучване беше да се определят характеристиките на протичането на пневмония по време на бременност и ефективността на скалите PSI, CURB-65 и Coopland при оценка на състоянието на бременни жени, да се идентифицират групи и рискови фактори за развитие на тежка дихателна недостатъчност и да се разработи алгоритъм за лечение на пациенти със симптоми на ARVI от гледна точка на общопрактикуващ лекар.

Подбрани са общо 25 истории на заболяването на бременни жени, лекувани в интензивното отделение и/или отделението по патология на бременността (ОПБ) за периода от октомври 2009 г. до март 2011 г. Пациентките са разделени в две групи: лекувани в интензивното отделение (n = 18) - първа група, и лекувани в ОПБ (n = 7) - втора група. Средната възраст на бременните жени в първата група е 29±3,3 години, във втората група - 23±6,7 години.

Анализът на данните показа, че 88% от пациентите са били в третия триместър на бременността по време на заболяването. И в първата, и във втората група преобладават жени с екстрагенитална патология - съответно 67% и 72%. Всички пациенти, лекувани в интензивното отделение, са били хоспитализирани по време на грипните епидемии от 2009-2010 г., само 3 са имали вирусологично потвърден грип A H1N1.

Съгласно заповедта на Министерството на здравеопазването на Украйна от 19.03.2007 г. № 128 „За одобряване на клинични протоколи за оказване на медицинска помощ по специалност „Пулмология““, скалите PSI и CURB-65 се използват за оценка на тежестта на състоянието на пациента с пневмония и определяне на нивото на медицинските грижи.

Ретроспективна оценка на състоянието на бременните жени към момента на приемане в отделението за интензивно лечение или болницата показа, че според скалата CURB-65 50% от пациентите, хоспитализирани в отделението за интензивно лечение, са подложени на амбулаторно лечение, 48,2% са подложени на хоспитализация, а само 1,8% отговарят на критериите за лечение в отделението за интензивно лечение. 100% от пациентите във втората група са получили 0 точки по CURB-65, т.е. са подложени на амбулаторно лечение.

Подобна картина е получена и при използване на скалата PSI. От 18-те пациенти, хоспитализирани в отделението за интензивно лечение, 16 са получили не повече от 70 точки (рискови групи I и II) - индикация за амбулаторно лечение, 1 пациентка е отнесена към група III (болнично лечение) и 1 към IV (лечение в отделение за интензивно лечение). Всички бременни жени, лекувани в отделението за интензивно лечение, са отнесени към рискова група I според скалата PSI.

Съгласно заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна от 28.12.2002 г. № 503 „За подобряване на извънболничната акушерско-гинекологична помощ в Украйна“ бременните жени са били оценявани по скалата на Coopland за определяне на нивото на медицинските грижи. Всички пациенти са принадлежали към групи с висок или много висок риск от развитие на перинатална или майчина патология. В първата група мнозинството (62%) от бременните жени са били в групи с много висок риск, а във втората група тази категория пациенти е била 42%.

Бременните жени, преминали през отделението за интензивно лечение, бяха разделени на две групи: пациенти, чието първо посещение в болницата съвпадна с датата на хоспитализация в отделението за интензивно лечение (n = 12); пациенти, първоначално приети в специализирани болници (първичната болница, акушерското отделение на централната районна болница) (n = 7).

Характеристики на групата бременни жени, първоначално хоспитализирани в отделението за интензивно лечение:

• 84% от жените са били на възраст между 30 и 40 години;
• Според скалата на Coopland, 4 пациенти принадлежат към групата с висок риск, а 8 - към групата с много висок риск (от 7 до 17 точки);
• Четирима пациенти с най-ниски резултати в групата по скалата на Coopland (5-6 точки) са регистрирани да потърсят медицинска помощ най-късно - на 3-тия-4-тия ден от началото на заболяването;
• 50% от пациентите в групата с много висок риск според Coopland са хоспитализирани в интензивното отделение 24-48 часа след началото на заболяването, което показва предразположеност на тази група бременни жени към развитие на остра дихателна недостатъчност;
• В структурата на екстрагениталната патология в цялата група пациенти, първоначално хоспитализирани в интензивното отделение, преобладават хроничен пиелонефрит, бактериална вагиноза и анемия I-II стадий.

Основното показание за приемане в интензивно отделение е намаляване на насищането на кислород (Sat O2) до 95%. Данните от анализа на газове във венозната кръв показват, че дори при насищане на кислород (Sat O2) в рамките на 90-95%, парциалното налягане на O2 във венозната кръв (Pv O2) значително намалява. Например, при насищане на кислород (Sat O2) равно на 94%, Pv O2 е 26 mm Hg при норма от 37-42 mm Hg, което показва наличието на „латентна хипоксия“, свързана с особеностите на кривата на дисоциация на хемоглобина.

Оксигенацията се характеризира с два параметъра: насищане на хемоглобина с кислород и налягане на кислорода в кръвта. Тези параметри са свързани помежду си по начин, определен от формата и положението на кривата на дисоциация на хемоглобина (Фигура). Стръмната част на кривата показва възможността за свързване на кислород от хемоглобина в белите дробове и освобождаването му в тъканите с малки промени в парциалното налягане на кислорода (PvO2). Плоската част на кривата показва намаляване на афинитета на хемоглобина към кислорода в областта на високите стойности на PvO2.

Умерената хипоксемия се характеризира предимно с намаляване на Pv O2, докато сатурацията на кръвта с кислород се променя малко. Така, с намаляване на Pv O2 от 90 до 70 mm Hg, сатурацията намалява само с 2-3%. Това обяснява така наречената „скрита“ или „латентна“ хипоксия, идентифицирана от някои автори, когато при изразени нарушения на белодробното дишане хипоксемията, съдейки по сатурацията на кръвта с кислород, не се открива.

Представените данни показват, че използването само на пулсова оксиметрия за определяне на степента на хипоксия, особено при пациенти с екстрагенитална патология, може да доведе до подценяване на тежестта на състоянието на бременната жена. Следователно, планът за изследване на пациенти с респираторна патология по време на бременност със стойност на сатурация под 95% трябва да включва анализ на газовия състав на кръвта.

По този начин, рисковите фактори за развитие на тежка пневмония, особено по време на грипни епидемии, включват: трети триместър на бременността; възраст от 30 до 40 години; наличие на екстрагенитална патология, особено анемия и огнища на хронична инфекция (хроничен пиелонефрит, бактериална вагиноза); висок и много висок риск според скалата на Coopland; късно търсене на медицинска помощ, водещо до влошаване на прогнозата за протичане на заболяването дори при пациенти без екстрагенитална патология.

Предвид тези факти, на жените във втория и третия триместър на бременността трябва да се препоръча ваксинация срещу грип, а на всички пациенти с пневмония на всеки етап от медицинското обслужване да се извършва пулсова оксиметрия, последвана от определяне на газовия състав на кръвта в интензивното отделение. Лечението на пневмония при бременни жени, независимо от гестационната възраст и наличието или отсъствието на екстрагенитална патология, изисква динамично наблюдение както от акушер-гинеколог, така и от терапевт. Следователно, оптималният режим на лечение за тази категория пациенти е стационарно лечение.

Проф. Т. А. Перцева, доц. Т. В. Киреева, Н. К. Кравченко. Особености на протичането на пневмония по време на бременност // Международно медицинско списание № 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]