Организиране на ваксинации срещу туберкулоза

Главният лекар на родилното отделение (началник на отделение) е отговорен за организирането на ваксинацията срещу туберкулоза.

Той определя най-малко две медицински сестри за обучение по техниката на прилагане на ваксината, което задължително се провежда в едно от родилните заведения под наблюдението на туберкулозния диспансер; без неговия сертификат за завършено специално обучение медицинските сестри нямат право да извършват ваксинации. Документът е валиден 12 месеца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ваксинация срещу туберкулоза при новородени

При изпращане на карта за обмен (регистрационен формуляр № 0113/u) до детска клиника, родилното отделение (отделението) отбелязва датата на интрадермална ваксинация, серията ваксина, срока на годност и името на производствения институт.

Родилният дом (отделението) е длъжен да предупреди майката за развитието на локална реакция, ако това се случи, детето трябва да бъде показано на местния педиатър. Строго е забранено третирането на мястото на реакцията с каквито и да е разтвори или смазването му с мехлеми.

Ваксинацията в родилния дом (патологично отделение) е разрешена в отделението в присъствието на лекар, извършва се в сутрешните часове, комплектът за ваксинация се оформя в специално помещение. В деня на ваксинацията, за да се избегне заразяване, не се извършват други парентерални манипулации на детето, включително изследване за фенилкетонурия и вроден хипотиреоидизъм. Новородените получават ваксина срещу хепатит В на първия ден от живота си, както и на 1-месечна възраст, което не влияе на ефективността и безопасността на BCG ваксинацията. Други превантивни ваксинации могат да се извършват с интервал от най-малко 2 месеца преди и след ваксинацията срещу туберкулоза. Изписването е възможно един час след ваксинацията, ако няма реакция към нея.

Децата, преведени от родилното отделение в отделенията за медицински сестри от втори етап, трябва да бъдат ваксинирани преди изписване. Децата, родени извън родилното отделение, както и новородените, които не са ваксинирани, се ваксинират в детска клиника (в детското отделение на болница, във фелдшерско-акушерски пункт) от специално обучена медицинска сестра (фелдшер), с документ, валиден 12 месеца от датата на обучението. Ваксинациите в домашни условия са разрешени в изключителни случаи по решение на комисията със съответно вписване в медицинското досие.

Инструменти за ваксиниране на новородени

• Хладилник за съхранение на BCG и BCG-M ваксини при температура не по-висока от 8°.
• Спринцовки за еднократна употреба от 2-5 мл за разреждане на ваксината - 2-3 бр.
• Туберкулинови спринцовки с тънка къса игла с къс кос разрез - поне 10-15 бр. за един работен ден.
• Инжекционни игли N 0340 за разреждане на ваксина - 2-3 бр.
• Етилов алкохол (70%).
• Хлорамин (5%) - приготвя се в деня на ваксинацията.

Сухата ваксина се разрежда непосредствено преди употреба със стерилен 0,9% разтвор на натриев хлорид, приложен към ваксината. Разтворителят трябва да е прозрачен, безцветен и без чужди примеси. Шийката и горната част на ампулата се избърсват със спирт, запечатващата зона (главата) се пили и отчупва с пинсета. След това шийката на ампулата се пили и отчупва, като пиленият край се увива в стерилна марлена салфетка.

Всички предмети, необходими за интрадермална ваксинация, трябва да бъдат етикетирани и да се съхраняват под ключ в отделен шкаф. Използването им за каквато и да е друга цел е строго забранено.

Реваксинация срещу туберкулоза

Пробата Манту и реваксинацията се извършват от един и същ екип от специално обучени медицински работници от средно ниво на детски клиники, обединени в екипи от 2 души. Съставът на екипа и техните работни графици се формализират ежегодно със заповед на главния лекар на клиниката.

Пробите се прилагат от една медицинска сестра, пробата трябва да бъде оценена от двамата членове на екипа, а ваксинациите, в зависимост от натовареността, се прилагат от едната или и двете медицински сестри. По време на работата към екипа е свързан медицински работник от заведението, където се извършва масова туберкулинодиагностика и реваксинация; неговите/нейните функции включват подбор на деца за проби и ваксинации, организиране на потока, подбор и насочване на нуждаещите се от допълнително изследване към фтизиатър, подготовка на документация и съставяне на протокол. Работата на място се наблюдава от лекари от детски и юношески заведения, районни служители на Роспотребнадзор и фтизиатри.

Противотуберкулозните диспансери обучават медицински персонал и издават удостоверение за допускане до провеждане на туберкулинови изследвания и реваксинация. Всеки противотуберкулозен диспансер трябва да има отговорник за ваксинацията, който отговаря за наблюдението на работата на районните екипи, оказването на методическа помощ и реваксинацията на незаразени лица, контактни с пациенти с активни форми на туберкулоза (МБТ+ и МБТ-).

За пълното покритие на контингентите, подлежащи на противотуберкулозни ваксинации, както и за качеството на реваксинацията, отговарят: главният лекар на поликлиниката, централната и районната болница, амбулаторията, районният педиатър, главният лекар на противотуберкулозния диспансер, главният лекар на центъра за санитарно-епидемиологично наблюдение и лицата, пряко изпълняващи тази работа.

Инструменти за реваксинация и тест на Манту

1. Контейнер за вата с вместимост 18 х 14 см - 1 бр.
2. Стерилизатори - комплект за спринцовки с вместимост 5,0; 2,0 гр. - 2 бр.
3. Спринцовки 2-5 грама - 3-5 бр.
4. Инжекционни игли N 0804 за извличане на туберкулин от флакон и за разреждане на ваксината - 3-5 бр.
5. Анатомични пинсети, дълги 15 см - 2 бр.
6. Пила за отваряне на ампули - 1 бр.
7. Прозрачни милиметрови линийки, дълги 100 мм, изработени от пластмаса - 6 бр. или специални шублери.
8. Бутилки за лекарства с вместимост 10 мл - 2 бр.
9. Бутилка с вместимост 0,25 - 0,5 л. за дезинфекциращи разтвори - 1 бр.

Апаратурата за провеждане на туберкулинов тест и реваксинация трябва да е отделна и да има съответната маркировка. Една стерилна спринцовка може да се използва само за прилагане на туберкулин или BCG ваксина на едно лице. За един работен ден екипът се нуждае от 150 спринцовки за еднократна употреба с туберкулин от 1 грам и 3-5 спринцовки от 2-5 грама с игли за разреждане на ваксината. За годината броят на спринцовките и иглите се планира въз основа на броя на подлежащите на реваксинация: за ученици от 1-ви клас - 50%; за ученици от 9-ти клас - 30% от учениците.

В деня на ваксинацията (реваксинацията) лекарят трябва да направи подробен запис в медицинската карта, посочващ резултатите от термометрията, подробен дневник, назначаването за приложение на BCG ваксината (BCG-M), посочвайки начина на приложение (интрадермално), дозата на ваксината (0,05 или 0,025), серия, номер, срок на годност и производителя на ваксината. Данните за паспорта на лекарството трябва да бъдат лично прочетени от лекаря върху опаковката и върху ампулата с ваксината.

Преди реваксинация лекарят информира родителите за локалната реакция към ваксинацията. Ваксинациите у дома са разрешени в изключителни случаи по решение на комисията, което трябва да бъде записано в медицинското досие; ваксинациите се извършват в присъствието на лекар.

Мониторинг на ваксинирани и реваксинирани лица

Мониторингът на ваксинираните и реваксинираните лица се осъществява от лекари и медицински сестри от общата медицинска мрежа, които след 1, 3, 6, 12 месеца задължително проверяват ваксинационната реакция, като записват нейния размер и характер (папула, пустула с коричка, със или без отделяне, белег, пигментация и др.). Тази информация задължително се регистрира в счетоводните формуляри (N 063/u и N 026/u за организирани; в N 063/u и в историята на развитието (формуляр N 112) за неорганизирани.

В случаи на усложнения, информация за техния характер и степен се записва в регистрационните формуляри NN 063/u; 026/u, а ваксинираните се изпращат в туберкулозния диспансер. Ако причината за усложненията е нарушение на техниката на прилагане на ваксината, се предприемат мерки за отстраняването им на място.

Диагностика на туберкулоза и алергия след ваксинация

Туберкулинодиагностиката се използва за подбор на контингенти, подлежащи на реваксинация, както и за първична ваксинация, проведена на възраст над 2 месеца. Използва се интрадермална туберкулинова проба Манту с 2 туберкулинови единици (2 TU) пречистен туберкулин (PPD-L).

Пречистен течен туберкулозен алерген в стандартно разреждане за интрадермално приложение (готова за употреба форма) е разтвор на туберкулин 2 ТЕ в 0,1 мл 0,85% натриев хлорид с фосфатен буфер, Tween-80 (стабилизатор) и фенол (консервант).

За провеждане на теста на Манту се използват спринцовки за еднократна употреба от един грам (като изключение - спринцовки за многократна употреба от един грам с туберкулин с тънки игли № 0415, които се стерилизират след отмиване от детергенти чрез метод на сухо нагряване, автоклавиране или варене в продължение на 40 минути). От ампулата се събират 0,2 ml (т.е. две лози) туберкулин, разтворът се освобождава през иглата в стерилен памук до маркировката 0,1. След отваряне ампулата може да се съхранява в асептични условия за не повече от 2 часа. Забранено е провеждането на теста на Манту в домашни условия.

Пробата на Манту се провежда в седнало положение, като кожната област по вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата се третира със 70% етилов алкохол и се подсушава със стерилен памук. Иглата се вкарва с разреза нагоре интрадермално в горните слоеве на кожата, успоредно на повърхността ѝ. След като отворът на иглата се вкара в кожата, веднага от спринцовката се инжектира 0,1 ml туберкулинов разтвор, стриктно според скалното деление. При правилна техника в кожата се образува белезникава папула във формата на „лимонова кора“ с диаметър 7-8 mm.

Резултатът от теста се оценява след 72 часа: напречният (спрямо оста на ръката) размер на инфилтрата в mm се измерва с линийка (изработена от пластмаса). Забранено е използването на термометърна скала, милиметрова хартия, линийки за рентгенови снимки и др. Хиперемията се регистрира при липса на инфилтрат.

Реакцията се счита за отрицателна (няма папула, хиперемия, само реакция на убождане 0-1 mm), съмнителна (папула 2-4 mm или хиперемия с всякакъв размер без инфилтрат) или положителна (папула > 5 mm или везикула, лимфангит или некроза, независимо от размера на инфилтрата). Положителната реакция се счита за слабо положителна (папула 5-9 mm), умерена интензивност (10-14 mm), изразена (15-16 mm), хиперергична (папула > 17 mm, везикули, некроза, лимфангит).

Интервалът между теста на Манту и ваксинацията с БЦЖ трябва да бъде не по-малък от 3 дни и не повече от 2 седмици. Въпреки че СЗО препоръчва прилагането на ваксината БЦЖ без предварителен туберкулинов тест, в Русия БЦЖ се прилага на деца само с отрицателен тест на Манту.

Тъй като стандартният туберкулин не позволява разграничаване на инфекциозната алергия от алергията към ваксина, се провеждат изследвания за създаване на такива методи. В Русия е създаден и се тества Диаскинтест - рекомбинантен туберкулозен алерген (за реакция тип Манту), съдържащ 2 антигена, присъстващи във вирулентни щамове на Mycobacterium tuberculosis и липсващи в щамове на BCG. Създадени са и се тестват при деца тестове, базирани на освобождаването на интерферон от Т-клетките в отговор на антигена на M. hominis, липсващ при ваксинираните с M. bovis BCG.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]