Операции, унищожаващи плодовитостта

Операциите за разрушаване на плода са набор от техники, които намаляват размера на плода, за да се завърши вагинално раждане в случаи на тежка дистокия, когато плодът вече е починал, а цезаровото сечение носи непропорционално висок риск за майката. В миналото те са били често използвани; днес, в клиники с 24-часови операционни зали и анестезия, маточната хирургия почти винаги е за предпочитане. Въпреки това, в случаи на късно приемане поради напреднала дистокия, сепсис или критична анемия на майката, когато разрезът на матката би увеличил смъртността, тези методи остават начин за спасяване на живота на жената. Така хуманитарните и международните насоки формулират своите показания. apps.who.int

Общият принцип е прост: ако плодът е жив, не се извършват интервенции, увреждащи фетицида. Ако плодът умре и естественото излизане е невъзможно, се преценяват рисковете за майката от отворена операция и кръвозагуба. В условия с ограничени ресурси, където кръвопреливанията са недостъпни и пътят до операционната зала е дълъг, правилно извършената краниотомия или обезглавяване намалява майчината травма и кръвозагуба в сравнение с късното цезарово сечение. Това се потвърждава от прегледи на практики в страни с висок процент на напреднала дистокия. obgyn.onlinelibrary.wiley.com

Ключов организационен аспект е ясният триаж: веднага щом стане ясно, че плодът е починал и е настъпила класическа дистоция, отделението трябва бързо да реши кое е най-безопасно за майката в конкретния контекст. Скоростта, готовността на инструментите и уменията на екипа определят резултата. apps.who.int

Видове интервенции и кога да изберете коя от тях

Класически се разграничават краниотомия, декапитация, евисцерация, клейдотомия и спондилотомия. Изборът се определя от вида на предлежанието и местоположението на „заседналия“ плод. В случай на головно предлежание и заседнала глава, краниотомията е методът на избор. В случай на напречно положение със заседнал раменен пояс и вече отделен торс е показана декапитация. В случаи на масивни аномалии в развитието или сплескан торс, евисцерацията се извършва през малък разрез в гръдния кош или коремната стена на плода. В случаи на задържан раменен пояс, понякога е полезна трансекция на ключиците, която намалява диаметъра. Тези алгоритми са описани подробно в практическите полеви ръководства. medicalguidelines.msf.org

Преди започване на каквато и да е процедура се потвърждава смъртта на плода, оценява се степента на омекване на тъканите, позицията и височината на предлежащата част, както и състоянието на родилния канал и шийката на матката. Важно е да имате план Б в случай на неуспех. Това може да включва ръчно създаване на по-голям отвор за меките тъкани, втори опит с по-добра фиксация или преминаване към коремна хирургия, ако това е станало по-безопасно. apps.who.int

Подготовка и общи правила за безопасност за майката

Задължителни са интравенозен достъп, кристалоиди, готовност за утеротоници, облекчаване на болката, превенция на инфекции и празен пикочен мехур. Екипът обсъжда ролите: кой извършва маневрата, кой стабилизира предлежащата част, кой следи хемостазата и състоянието на жената. Необходимостта от антибиотична профилактика и тромбопрофилактика се оценява едновременно, особено ако дистокията е продължителна. Универсалните контролни списъци за тежки усложнения по време на раждане препоръчват поддържането на готов комплект за тези интервенции, дори ако те се използват рядко. apps.who.int

Стерилността и защитата на персонала са от решаващо значение, тъй като тези интервенции включват аерозоли с течности и остри инструменти. След раждането незабавно се започва превенция на следродилно кървене и активно управление на третия етап. Ако има съмнение относно целостта на родилния канал, е необходим пълен преглед и зашиване на всички разкъсвания. apps.who.int

Краниотомия за заседнала глава

Процедурата включва перфорация на черепа на плода, последвана от аспирация на съдържанието и колапс на костните сводове, което намалява обиколката на главата и позволява отстраняването ѝ през вагиналния път. Показанията включват: мъртво раждане, запушване на главата при головно предлежание и невъзможност за безопасно завършване на раждането с други средства, предвид наличните ресурси. Традиционният метод използва перфоратор, както е описано в полевите ръководства на хуманитарните организации. След перфорацията отворът се разширява и обемът се намалява внимателно, след което главата се отстранява, като се защитава майчината тъкан. medicalguidelines.msf.org

Основните рискове за майката включват нараняване на меките тъкани, кървене и инфекция. Те се смекчават чрез правилен избор на мястото на перфорация, сигурно фиксиране на главата и контролирана тракция. Описаните техники включват препоръки за точки на достъп за различни вкарвания на главата. Важно е да се помни, че краниотомията е етично неприемлива при жив плод. apps.who.int

Обезглавяване в напреднало напречно положение

Тази процедура е показана, когато шийката е достъпна за вагината и торсът вече се е отделил или когато нелечима раменна дистокия персистира при мъртвороден плод. Използват се специални куки или слингове за безопасно разделяне на шийния отдел на гръбначния стълб. Инструкциите стъпка по стъпка описват техниката, включително защита на вагиналните стени и шийката на матката. След отделянето главата се отстранява внимателно, често с форцепс, и след това се изследва родовият канал. medicalguidelines.msf.org

Най-важното условие е ясното потвърждение за смъртта на плода и липсата на алтернативи, които са по-щадящи за майката. Доклади от клиники с ограничени ресурси показват, че декапитацията, когато е извършена правилно, има приемлив профил на безопасност за жената, особено когато алтернативата е изключително рискована късна операция на матката. jogi.co.in

Изкормване, когато е невъзможно да се извлече сплесканото тяло

Чрез малък отвор в гръдния кош или коремната стена на плода се отстраняват някои от вътрешните органи, като се намалява обемът на плода и се улеснява прогресията. Този метод се използва при тежки вродени аномалии или сплескан торс със загуба на конфигурация. След намаляване на обема, екстракцията се извършва с помощта на стандартни техники. Въздействието върху майчината тъкан се свежда до минимум чрез нежна тъпа тракция и контролирано насочване на силата. medicalguidelines.msf.org

Клеидотомия и спондилотомия като редки помощни техники

Прерязването на ключиците позволява намаляване на диаметъра на раменния пояс, ако той е заседнал в родовия канал на мъртъв плод. Спондилотомията се използва изключително рядко, когато е необходимо допълнително намаляване на надлъжната ос. Тези техники са описани в учебни материали по акушерство за условия с ограничени ресурси, но сега са рядко срещани поради подобрената превенция на дистокията и по-голямата достъпност на оперативното раждане. gfmer.ch

Как да се намали нуждата от операции, унищожаващи плода

Предотвратяването на напреднала дистокия и ранното насочване са най-добрият начин почти никога да не се прибягва до подобни интервенции. Ключовите мерки включват: висококачествена пренатална грижа, използване на партограф, навременно разпознаване на неуспеха на прогресията и прехвърляне в заведение, където може безопасно да се извърши операция на матката, както и наличието на алгоритми за изваждане на заседнала фетална глава по време на операция за родилки. Настоящите научни бележки и клинични насоки наблягат на обучението на екипи за справяне със заседнала фетална глава и удължен втори етап, което намалява честотата на късни, трудни ситуации. PMC

Етични и правни акценти

Критериите за допустимост са прости и строги: потвърдена смърт на плода, уведомяване и съгласие на семейството, убедителна причина, поради която операцията на матката е по-животозастрашаваща за майката, и спазване на стандартите за безопасност. Решението се взема от старшия лекар и екипа, а документацията е щателна. Международните насоки за грижи за усложнени раждания ясно определят тези критерии. apps.who.int

След процедурата: какво да се наблюдава и как да се лекува жената

Веднага след раждането, предотвратете следродилно кървене, изследвайте и поправете разкъсванията на меките тъкани и, ако е необходимо, приложете антибактериална терапия, специфична за родовата инфекция. През първите 24 часа, наблюдавайте за признаци на окултна травма и инфекция, наблюдавайте хемодинамиката и нивата на хемоглобина и оценявайте обема на секрета. В случаи на продължителна дистокия, особено с продължителен безводен период, прагът за тазови абсцеси и ендометрит трябва да бъде нисък. apps.who.int

Минимален набор от инструменти и умения

Дори ако отделението рядко се сблъсква с подобни случаи, е полезно да има комплект: бормашина за череп, кука за врата, здрави щипци, инструменти за защита на меките тъкани, аспирация и адекватно осветление. Упражняването на техники с манекен за фиксиране на представящата част, работата с четири ръце и комуникацията в екип са от съществено значение. Учебните материали от хуманитарни организации описват подробно как да се практикуват тези умения преди действителните смени. medicalguidelines.msf.org