Онихокриптоза на ноктите

Нарушение, при което нокътят расте в страничния нокътен ствол, се нарича "онихокриптоза". Най-често проблемът възниква в областта на палеца на крака, но не е изключено засягането на пръстите на ръцете и краката. Онихокриптозата е придружена от възпалителна реакция, като следствие - синдром на болка, зачервяване, подуване. Врастването се случва от едната страна, много рядко - от двете страни. В повечето случаи патологията трябва да се лекува хирургично: ако това не се направи, процесът може да се усложни, да нагнои, да се разпространи в съседните тъкани. При навременно лечение изходът обикновено е благоприятен.[1]

Исторически факти

Онихокриптозата на ноктите на краката е отдавна известен проблем, описан още от Хипократ през 5 век пр. н. е., средновековният учен Авицена, византийският лекар Павел от Егина (7 век) и арабският лекар Абу-ал-Касима (Албукасис). В древни времена лечителите са лекували заболяването чрез премахване на страничната нокътна дръжка, ръба на нокътната плочка и чрез каутеризиране на гранулите на нокътната гънка.

Малко по-късно френският лекар Амброаз Паре (16 век) предлага лечение на онихокриптоза чрез радикално отстраняване на хипертрофични тъкани с по-нататъшно изгаряне на повърхността на раната.

Известният италиански анатом Йероним Фабрициус предпочита да премахне врастналата част от нокътя, а френският военен хирург Гийом Дюпюитрен през 18 век въвежда комбиниран метод за отстраняване на нокътната плочка с по-нататъшно изгаряне.

Систематизирането на мерките за лечение на онихокриптоза е извършено още през 19 век от немския лекар Михаелис. Малко по-късно френският лекар Боден предложи вариант на клиновидна резекция на нокътя, който впоследствие беше допълнен от други хирурзи - по-специално д-р Емерт. Тези лечения са станали най-широко използваните в медицината.

Епидемиология

Според информацията от 90-те години разпространението на онихокриптозата варира от 2,5 до 5%. Мъжете са по-често засегнати.

Заболеваемостта е с изразени възрастови пикове. По този начин онихокриптозата е много по-често срещана при деца и млади мъже на 10-14, 16-19 години, както и при лица над 50 години. Трябва да се отбележи, че честотата на патологията при мъжете и жените на възраст над 30 години е приблизително еднаква. Най-високият пик на заболеваемостта пада на периода 16-19 години.

Трябва да се отбележи, че онихокриптозата е една от така наречените "болести на цивилизацията", тъй като отсъства в региони, където хората традиционно предпочитат да ходят без обувки.

Онихокриптозата на ръцете е много по-рядко срещана, отколкото на пръстите на долните крайници. Сред пръстите на краката по-често се засяга палецът на крака.

Причини на онихокриптозата

Причините за развитието на онихокриптоза са разнообразни, те се разделят на две категории: ендогенни (вътрешни) и екзогенни (външни).

Ендогенно причинената онихокриптоза е наследствена патология и е свързана с особеностите на анатомията на ноктите и пръстите - по-специално структурата на нокътните плочи или страничните ролки. Най-често отбелязваното врастване е разширена, скосена отстрани, деформирана пластинка, която навлиза напречно в страничната околонокътна ролка. Меките и плоски плочи са много по-рядко срещани.

Онихокриптозата е по-вероятно да се появи при хора, които имат масивни, силно изпъкнали странични околонокътни ролки над повърхността на ноктите.

Сред най-често срещаните ендогенни причини можем уверено да назовем изкривяването на костите на стъпалото - например варусна или валгусна кривина, плоски стъпала. Учените са проучили и потвърдили участието в развитието на онихокриптоза наличието на неправилен интерфалангеален ъгъл на палеца на крака (нормата на ъгъла не трябва да надвишава 10 °). Хората с интерфалангеален ъгъл над 15° и пациентите с повишена подвижност на ставите на ходилото са изложени на особен риск от врастване на ноктите.

Дебелината на нокътната плочка, ширината на страничната ролка и медиалното отклонение на пръста също са важни. Наследственият тип онихокриптоза се развива по-често при лица с I и II степен на родство.

Сред външните причини най-често се посочват недостатъчната и нередовна хигиена на краката, неправилната грижа за ноктите, използването на обувки с неподходящ размер, наранявания на краката.

Чести причини за онихокриптоза по честота на поява:

• Неправилно подрязване на ноктите (повече от 70% от случаите);
• Неправилно поставени обувки (повече от 45% от случаите);
• голям ъгъл на изместване на ноктите (повече от 35%);
• Прекомерно телесно тегло (повече от 30%);
• наранявания на краката (повече от 20%);
• хормонални промени, бременност (повече от 20% от пациентите);
• Повишено изпотяване на краката (повече от 15%).

Рискови фактори

Основните провокиращи фактори, които могат да доведат до развитие на онихокриптоза, са носенето на тесни обувки, дебели чорапи, както и прекомерното изпотяване на краката, затлъстяването, захарният диабет.

Множество системни патологии могат да допринесат за врастването на нокътната плоча - по-специално става дума за артрит, имунодефицитни състояния, туморни процеси, нарушения на кръвообращението на долните крайници. Като цяло, всеки фактор, който провокира конфликт между меките тъкани и нокътната плоча, например, може да има отрицателно въздействие:

• постоянно натоварване на стъпалото и областта на пръстите;
• тесни, твърди, неудобни обувки;
• повтаряща се травма на краката, пръстите на краката;
• недостатъчно спазване на хигиенните правила;
• Вродени и придобити изкривявания на ходилата;
• твърде къси нокти;
• наднормено тегло;
• диабет;
• Инфекциозни и възпалителни заболявания на ноктите и меките тъкани;
• артрит;
• хиперхидроза.

За фактори на предразположение се считат:

• необичайни конфигурации на нокътното легло;
• деформирани нокътни плочи;
• генетично предавана склонност към онихокриптоза.

Рисковете се увеличават многократно от носенето на неподходящи обувки, неправилното или нередовно подрязване на ноктите.

Патогенеза

Задълбочен анализ на вероятните причини за развитие на онихокриптоза ни позволи да идентифицираме основните патогенетични механизми на заболяването:

1. Увреждането на епидермалната тъкан на латералната околонокътна ролка е най-честият механизъм, който обикновено се „задейства“ от използването на притискащи, неподходящи по размер обувки. Епидермисът може да бъде травматизиран при извършване на педикюрни манипулации, подрязване на ствола и ноктите. Проблемът може да бъде усложнен от инфекция, изразен синдром на болка, растеж на гранулационна тъкан.
2. Притискането на мекотъканни структури, локализирани под нокътната плочка, е механизъм, дължащ се на костни промени на основната фаланга. Нокътната матрица е добре прикрепена към костта. При разширяване на дисталната част на интерфалангеалната артикулация се наблюдава стесняване и изпъкване на съответната област на нокътя, което може да бъде следствие от артрит, травматично увреждане, хирургична интервенция. В резултат на това прищипаното нокътно легло става извито.
3. Подуване на околонокътните тъкани е възможно в ранна детска възраст, както и при възрастни с развитието на възпалителни процеси и травми в тази област.

Етапи

Понастоящем са известни различни видове класификация на онихокриптозата. Най-често срещаната се счита за клинична класификация, основана на първоначалната клинична информация и тежестта на патологията. Познавайки индивидуалните характеристики на заболяването, е много по-лесно да изберете най-оптималната схема на терапия. Критерии, използвани в рамките на класификацията на онихокриптозата: кожна еритема, локална инфекциозна реакция, подуване, отделяне, удебеляване и удебеляване на страничната периунгвална ролка, синдром на болка и поява на гранули.

Класификация на етапите на Heifetz:

1. Леко зачервяване и подуване на страничните стебла на нокътя.
2. Остро инфекциозно състояние, нагнояване.
3. Хронично инфекциозно състояние, образуване на гранули, хипертрофия на съседни тъкани.

Стадийна класификация на онихокриптозата на Фрост:

1. Отстрани на нокътната плочка се появява врастване (шпора).
2. Плочата е изкривена.
3. Появяват се признаци на хипертрофия на меките тъкани.

Етапна класификация на Мозен:

1. Възпалителен стадий (характеризира се със зачервяване, подуване и болка при прилагане на натиск, докато нокътят е нормален на вид).
2. Разделя се на стадий II-A (повишена болка, гноен секрет и признаци на инфекция, разпространение на отока към външната страна на пластината по-малко от 3 mm) и II-B (същият, с разпространение на отока над 3 mm).
3. Етапът на хипертрофия (придружен от екстензивен свръхрастеж на гранулации и странична ролкова тъкан над плочата).

Стадийната класификация на Martinez-Nova се допълва от четвърти стадий, така наречената "тежка хипертрофия". Този етап се характеризира с хронично изкривяване на пръста със засягане на двете ролки, покриващи широката част на плочата.

Класификацията на Kline включва пет етапа:

1. Етап на локално дразнене на страничната ролка. Без изразена инфекциозна реакция и гранулация.
2. Стадий на инфекциозен процес в страничната гънка с гноен секрет и/или гранулация.
3. Инфекциозен процес с множество хомотипни епизоди на онихокриптоза с анамнеза за онихокриптоза.
4. Инфекциозно-възпалителна онихокриптоза с непълно отделяне на страничната част на нокътя.
5. Инфекциозно-възпалителна онихокриптоза с непълно или пълно отделяне на нокътната плочка.

Класификация по тип в зависимост от причината за онихокриптоза:

1. Онихокриптозата се среща при пациенти с нормални крака и липса на соматични заболявания. Причините са: недостатъчни хигиенни грижи, използване на тесни обувки.
2. Има вродени или придобити изкривявания на ходилата и/или пръстите.
3. Пациентът е диагностициран със соматични патологии, които причиняват нарушение на периферния кръвен поток, трофични нарушения.
4. Вторият и третият тип етиология се комбинират или се открива гъбична инфекция или остеомиелит.
5. Онихокриптозата е рецидивираща.

Онихокриптоза при дете

Онихокриптозата често се диагностицира при деца от ранна детска възраст до юношество. В повечето случаи проблемът се открива върху големите пръсти на краката, но може да засегне и други пръсти, включително ръцете. Когато плочата прерасне в меките тъкани, пръстът на крака става червен, подут и болезнен при ходене.

При бебетата основната причина за проблема е неправилното подрязване на израсналия край на нокътя. Поради неопитност много родители изрязват максимално страничните ръбове, сякаш заобляха чинията, така че бебето да не се надраска. Въпреки това, след известно време такива манипулации могат да доведат до нарушаване на конфигурацията и растежа на ноктите, включително тяхното врастване.

Рисковете от заболяването се увеличават значително, ако детето има силна наследственост по отношение на онихокриптозата. Роля играят и вродените деформации на пръстите или нокътната плочка, недохранването, наднорменото тегло и рахитът.

Усложнения и последствия

Днес има много методи за корекция на онихокриптозата - както хирургични, така и консервативни. Въпреки това ефективността на тези методи на лечение е недостатъчна и основните последици от проблема са неговите рецидиви. В допълнение, много специалисти активно практикуват пълно отстраняване на нокътя (метод на Dupuytren), което води до високи рискове от козметични дефекти, влошаване на опорната функция на засегнатия пръст. При много пациенти отстраняването на нокътната плочка осигурява само временен ефект, тъй като с израстването на нокътя онихокриптозата често се появява отново.

Ако лечението с онихокриптоза се пренебрегне, могат да се развият следните усложнения:

• абсцес (образуване на пустула в меките тъкани);
• гнойна панария;
• флегмон (гноен фокус без ясно определени граници);
• Лимфаденит (възпалителен процес в системата на лимфния поток);
• остеомиелит (костни лезии);
• Мърша (инфекциозен възпалителен процес).

Диагностика на онихокриптозата

Онихокриптозата е трудно да се обърка с други патологии. Хирургът поставя диагнозата още при първия прием и клиничен преглед. При необходимост назначава консултации с други специалисти: ендокринолог, имунолог, инфекционист, дерматолог.

Лабораторната диагностика може да включва общ кръвен тест, изследване на коагулацията на кръвта, реакция на Васерман, определяне на нивата на кръвната захар. Задължително е да се изключи наличието на гъбична инфекция. За тази цел се извършва дерматоскопия, микроскопия на изстъргвания от засегнатия пръст, засяване на патологичен биоматериал върху хранителни среди.

Ако онихокриптозата се усложнява от вторична инфекция, тогава се предписва идентифицирането на патогена чрез посявка на секрети, за да се определи устойчивостта към антибиотици.

Диференциална диагноза

Необходима е диференциална диагноза, за да се изключат остеофити (костни израстъци) на фалангата на пръстите, възпалителни процеси като паронихия, периунгвални тумори с доброкачествен и злокачествен характер. Най-често е необходимо да се диференцира онихокриптозата с патологии на ноктите и леглото, валовете и крайната фаланга, по-специално:

• Пиогенен гранулом - когато се намира под ръба на нокътя или върху ролката, изглежда като малък възпален възел, който постепенно се увеличава по размер. Повърхността над него е хиперемирана, сплескана, може да бъде покрита с гнойно-серозна плака или суха кора.
• Кандидо-гъбична и пиококова паронихия - развива се при влошаване на възпалителния отговор в меките тъкани на вала.
• Поднокътната екзостоза е доброкачествено образуване на костна тъкан, често с посттравматична етиология. Има вид на плътна маса с тенденция към увеличаване на размера.
• Околонокътната или поднокътната фиброма е доброкачествено мезенхимно образувание, безболезнено, което постепенно води до нокътна дистрофия до разрушаване на нокътя.
• Периунгвална или поднокътна хондрома е доброкачествено новообразувание от хиалинова или фиброзно-хрущялна тъкан, има вид на самотен тумор с твърда консистенция.
• Дермоидна киста на леглото - нарушение на развитието на тъканите с образуването на епителна кухина, в която може да има частици от кератинизация, коса.
• Гломусните неоплазми са доброкачествено заболяване на Barre-Masson, което се проявява като образуване на венозно-артериални анастомози в рамките на капсула от неврална и съединителна тъкан.
• Злокачествени новообразувания (саркоми, меланоми на леглото и ролки).

Лечение на онихокриптозата

Консервативните методи на лечение се използват сравнително рядко и само по отношение на леки случаи на онихокриптоза. Такива методи могат да бъдат разделени на следните групи:

1. Локално лечение с мехлеми и лекарствени разтвори.
2. Изолиране на врастналата част от ламината от меките тъкани.
3. Носенето на ортопедични устройства, които помагат за изглаждане на ламината и повдигане на врастналата част на нокътя.

Лечението у дома включва:

• щателно измиване на засегнатия крайник;
• изсушаване с памучен диск с тампонада на зоната на врастване препарати от лайка, невен, морски зърнастец, масло от чаено дърво.

Препоръчително е да се практикуват вани с антисептични разтвори - например с добавяне на 5 ml разтвор на амоняк на 1 литър вода, или калиев перманганат, или хипертоничен разтвор на натриев хлорид, както и настойки от дъбова кора, коланхое, лайка. Показано е редовно третиране на зоната около ноктите с разтвор на брилянтно зелено, йод, метиленово синьо, фукорцин, хлорофилипт. Успешно използвайте лосиони и компреси с онихолизин, диоксидин, фурацилин, риванол.

Препоръчителни мехлеми:

• Левомекол;
• бетадин;
• готова противовъзпалителна смес (за 5 g кристален йод - 10 ml 20% воден разтвор на калиев йодид, 10 g салицилова киселина, 60 g ланолин и 28 ml димексид).

Между нокътя и ствола се поставят превръзки, навлажнени с антибиотици (напр. канамицин с новокаин).

Ортопедичните терапии, които насърчават изолирането на врастналия нокът, показват добър ефект. В областта на нокътя се фиксират метално-композитни ортопедични устройства, които спомагат за по-плоска пластина и освобождаване на врастналия ръб.

Консервативните методи на лечение са минимално травматични, могат да се прилагат у дома и не изискват хоспитализация. Консервативната терапия обаче няма да помогне при тежка онихокриптоза или рецидивиращо заболяване, а ортопедичните устройства на фармацевтичния пазар обикновено са доста скъпи. Затова на преден план излиза хирургическата корекция.

В допълнение към пълното и частично отстраняване на плочата, активно се използват студено въздействие (криотерапия), лазерна и ултразвукова терапия, радио- и електрокоагулация, метод на химическо унищожаване, микрохирургия. Най-популярна от много години остава маргиналната резекция на нокътя - технически несложна операция, сравнително минимално травматична, осигуряваща задоволителен козметичен ефект. Сред недостатъците на тази интервенция може да се нарече само висок риск от рецидив на онихокриптоза (според различни данни - от 13 до 28%).

Лазерната матрицектомия с помощта на диоден лазер може да намали честотата на рецидивите на онихокриптозата и да оптимизира общата ефективност на лечението на заболяването. Най-често се използва въглероден двуокис лазер скалпел инфрачервен спектър. При такава експозиция заздравяването е по-лесно от обикновено, тъй като има относително кратка възпалителна фаза, оскъдна ексудация и левкоцитна инфилтрация.

След хирургическа интервенция на пациентите се препоръчва почивка на легло за 24 часа с повдигнати крака на леглото. На втория ден е позволено да ставате и да ходите без опора на оперирания пръст: такива ограничения остават за период от около седмица (разрешено е да се подпирате на петата при ходене). През този период се извършват ежедневни превръзки, измиване на раната с антисептични разтвори, прилагане на антибактериални мехлеми или прах (Levomekol, Betadine, Baneocin). При необходимост се използват аналгетици.

Контролните прегледи се извършват след един месец, след това - след 3 месеца, 6 месеца, 9 месеца и една година след операцията. Това е необходимо както за динамично наблюдение, така и за навременно откриване на рецидив на онихокриптоза.

Предотвратяване

Основните препоръки на лекарите за предотвратяване на онихокриптоза включват:

• хигиена, редовно и качествено измиване на краката и смяна на чорапи;
• правилно подрязване на ноктите (не много дълбоко, оставяйки свободния ръб на плочата около 1 mm, последвано от обработка на изрязания ръб с мека пила);
• използване на специални омекотяващи разтвори (лосиони) за предотвратяване на врастването на ноктите;
• избягване на травматично нараняване на пръстите;
• Носене на обувки според размера и формата на крака;
• използване на специални ортопедични устройства, ако е необходимо;
• навременно лечение на гъбични заболявания;
• контрол на теглото.

Пациентите, страдащи от съпътстващи заболявания - по-специално захарен диабет - трябва редовно да посещават лекуващия лекар и да изпълняват неговите препоръки. Хората с плоски крака и различни изкривявания на краката трябва да използват специални ортопедични устройства и обувки.

Превантивните мерки включват и навременно посещение при ортопед. Много по-лесно е да се предотврати разпространението на проблема в ранните етапи на развитие.

Прогноза

Въпреки непрекъснатото подобряване на методите за лечение на онихокриптоза, проблемът остава актуален към днешна дата, което изисква по-нататъшна работа за изследване на болестта.

Методите за лечение на онихокриптоза имат различна ефикасност и се избират индивидуално. Един от най-разпространените методи е маргиналната резекция: операцията е технически проста, минимално травматична и ефективна в козметично отношение (при условие, че ламината е адекватно стеснена). Един от известните "минуси" на тази процедура е високият процент на рецидив на онихокриптоза (според различни данни, от 13 до 28%). Честотата на рецидивите може да бъде намалена чрез допълнително въздействие върху зоните на растеж на ноктите - по-специално химично въздействие с фенол, натриев хидроксид, трихлороцетна или дихлороцетна киселина. Това води до химическо разрушаване на матрицата. Предимството на маргиналната резекция е неусложнената техника и липсата на необходимост от допълнително оборудване.

Други ефективни възможности за лечение включват ултразвукова матрицектомия и електрокоагулация - те се използват уверено и успешно в много медицински заведения. Страничен ефект от химическата матрицектомия е прекомерното разрушаване на тъканите поради продължително излагане на реагиращото вещество. Страничен ефект от електрокоагулацията може да бъде изгаряне на близките тъкани. Що се отнася до криодеструкцията, тази процедура се счита за минимално травматична и се препоръчва от много специалисти, но изисква наличието на охлаждащ агент в съоръжението, както и подходящо оборудване.

Лазерното лечение на онихокриптозата се използва повече от 40 години и е признато за ефективен, радикален, минимално травматичен, коагулиращ и бактерициден метод. Най-разпространеният се счита за медицински лазер с въглероден диоксид, работещ в инфрачервения диапазон. Сред "минусите" на този метод - висока цена и впечатляващ размер на оборудването. Като алтернатива се предлага използването на диодни лазери. Те са по-евтини и с по-малки размери, функционират в инфрачервения диапазон и са не по-малко ефективни.

Онихокриптоза и армията

Пациентите с онихокриптоза, които трябва да служат в армията, се препоръчват своевременно да коригират нарушението, за което се предоставя отсрочка за периода, необходим за операцията. В повечето случаи е показана операцията на маргинална резекция на плочата и околонокътната ролка с маргинална ексцизия на зоната на растеж. По-рядко се практикува пълно отстраняване на нокътя или локална тъканна пластика. След успешна хирургична намеса и завършване на рехабилитационния период новобранецът се счита за годен за военна служба.

Ако онихокриптозата се повтори или има други свързани заболявания, въпросът за годността се решава индивидуално въз основа на заключенията на експертната комисия.