Онихокриптоза на ноктите

Заболяване, при което нокътят враства в страничния нокътен ствол, се нарича „онихокриптоза“. Проблемът най-често възниква в областта на палеца на крака, въпреки че не е изключено засягане на пръстите на ръцете и краката. Онихокриптозата е съпроводена с възпалителна реакция, в резултат на което - болков синдром, зачервяване, подуване. Врастването се случва от едната страна, много рядко - от двете страни. В повечето случаи патологията трябва да се лекува хирургично: ако това не се направи, процесът може да се усложни, да се нагнои, да се разпространи в съседни тъкани. При навременно лечение резултатът обикновено е благоприятен. [ 1 ]

Исторически факти

Онихокриптозата на ноктите на краката е отдавна известен проблем, описан още от Хипократ през V век пр.н.е., средновековния учен Авицена, византийския лекар Павел Егински (VII век) и арабския лекар Абу-ал-Касима (Албукасис). В древността лечителите са лекували заболяването чрез премахване на страничния нокътен ствол, ръба на нокътната плочка и чрез каутеризация на гранулациите на нокътната гънка.

Малко по-късно френският лекар Амброаз Паре (XVI век) предлага лечение на онихокриптоза чрез радикално отстраняване на хипертрофични тъкани с по-нататъшно каутеризиране на повърхността на раната.

Известният италиански анатом Йеронимус Фабриций предпочитал да премахва врасналата част на нокътя, а френският военен хирург Гийом Дюпюитрен през 18 век въвежда комбиниран метод за отстраняване на нокътната плочка с допълнително каутеризиране.

Систематизирането на лечебните мерки за онихокриптоза е извършено още през 19 век от немския лекар Михаелис. Малко по-късно френският лекар Боден предлага вариант на клиновидна резекция на нокътя, който впоследствие е допълнен от други хирурзи - по-специално от д-р Емерт. Тези методи на лечение са станали най-широко използвани в медицината.

Епидемиология

Според информация от 90-те години на миналия век, разпространението на онихокриптозата варира от 2,5 до 5%. Мъжете са засегнати по-често.

Честотата на заболяването има ясно изразени възрастови пикове. По този начин, онихокриптозата е много по-често срещана сред деца и млади мъже на възраст 10-14, 16-19 години, както и при лица над 50 години. Прави впечатление, че честотата на патологията при мъжете и жените на възраст 30 години е приблизително еднаква. Най-високият пик на заболеваемост пада в периода 16-19 години.

Прави впечатление, че онихокриптозата е една от така наречените „болести на цивилизацията“, тъй като тя отсъства в региони, където хората традиционно предпочитат да ходят без обувки.

Онихокриптозата по ръцете е много по-рядка, отколкото по пръстите на долните крайници. Сред пръстите на краката, палецът е по-често засегнат.

Причини онихокриптоза

Причините за развитието на онихокриптоза са разнообразни, те се разделят на две категории: ендогенни (вътрешни) и екзогенни (външни).

Ендогенно причинената онихокриптоза е наследствена патология и е свързана с особености на анатомията на ноктите и пръстите - по-специално, структурата на нокътните плочи или страничните ролки. Най-често наблюдаваното врастване е уголемена, скосена отстрани, деформирана пластинка, която навлиза напречно в страничната околонокътна ролка. Меките и плоски пластинки са много по-рядко срещани.

Онихокриптозата е по-вероятно да се появи при хора, които имат масивни, силно изпъкнали странични околонокътни ролки над повърхността на нокътя.

Сред най-честите ендогенни причини можем уверено да посочим кривината на костите на стъпалото - например варусна или валгусна кривина, плоскостъпие. Учените са изследвали и потвърдили участието в развитието на онихокриптоза на наличието на неправилен интерфалангеален ъгъл на палеца на крака (нормата на ъгъла не трябва да надвишава 10°). Хората с интерфалангеален ъгъл над 15° и пациентите с повишена подвижност на ставите на стъпалото са изложени на особен риск от врастване на ноктите.

Дебелината на нокътната плочка, ширината на страничната ролка и медиалното отклонение на пръста също са важни. Наследственият тип онихокриптоза се развива по-често при лица с I и II степен на родство.

Сред външните причини най-често се посочват недостатъчна и нередовна хигиена на краката, неправилна грижа за ноктите, носене на обувки с неподходящ размер и наранявания на краката.

Чести причини за онихокриптоза по честота на възникване:

• Неправилно подрязване на ноктите (повече от 70% от случаите);
• Неправилно подбрани обувки (повече от 45% от случаите);
• Голям ъгъл на изместване на нокътя (повече от 35%);
• Прекомерно телесно тегло (повече от 30%);
• Травми на краката (повече от 20%);
• Хормонални промени, бременност (повече от 20% от пациентите от женски пол);
• Повишено изпотяване на краката (повече от 15%).

Рискови фактори

Основните провокиращи фактори, които могат да доведат до развитие на онихокриптоза, са носенето на тесни обувки, дебели чорапи, както и прекомерно изпотяване на краката, затлъстяване, захарен диабет.

Множество системни патологии могат да допринесат за врастването на нокътната плочка - по-специално, говорим за артрит, имунодефицитни състояния, туморни процеси, нарушения на кръвообращението на долните крайници. Като цяло, всеки фактор, който провокира конфликт между меките тъкани и нокътната плочка, например, може да има отрицателно въздействие:

• Постоянно натоварване на областта на стъпалото и пръстите;
• Тесни, твърди, неудобни обувки;
• Повтаряща се травма на стъпалата, пръстите на краката;
• Недостатъчно спазване на хигиенните правила;
• Вродени и придобити изкривявания на стъпалата;
• Твърде къси нокти;
• Наднормено тегло;
• Диабет;
• Инфекциозни и възпалителни заболявания на ноктите и меките тъкани;
• Артрит;
• Хиперхидроза.

Предразполагащите фактори се считат за:

• Необичайни конфигурации на нокътното легло;
• Деформирани нокътни плочи;
• Генетично предадена склонност към онихокриптоза.

Рисковете се умножават от носенето на неправилни обувки, неправилното или нередовно подрязване на ноктите.

Патогенеза

Задълбочен анализ на вероятните причини за развитие на онихокриптоза ни позволи да идентифицираме основните патогенетични механизми на заболяването:

1. Увреждането на епидермалната тъкан на страничния околонокътен валик е най-често срещаният механизъм, който обикновено се „задейства“ от използването на стискащи, неподходящи по размер обувки. Епидермисът може да бъде травмиран при извършване на педикюрни манипулации, подрязване на ствола и ноктите. Проблемът може да се усложни от инфекция, изразен болков синдром, растеж на гранулационна тъкан.
2. Компресията на мекотъканните структури, локализирани под нокътната плочка, е механизъм, дължащ се на костни промени на основната фаланга. Нокътната матрица е добре прикрепена към костта. При разширяване на дисталната част на интерфалангеалната артикулация се наблюдава стесняване и изпъкване на съответната област на нокътя, което може да е следствие от артрит, травматично увреждане, хирургическа интервенция. В резултат на това прищипаното нокътно легло се изкривява.
3. Подуване на околонокътните тъкани е възможно в ранна детска възраст, както и при възрастни с развитието на възпалителни процеси и травми в тази област.

Етапи

В момента са известни различни видове класификация на онихокриптозата. Най-разпространената се счита за клинична класификация, базирана на първоначалната клинична информация и тежестта на патологията. Познавайки индивидуалните характеристики на заболяването, е много по-лесно да се избере най-оптималната схема на терапия. Критерии, използвани при класификацията на онихокриптозата: еритем на кожата, локална инфекциозна реакция, подуване, секреция, удебеляване и задебеляване на страничния околонокътен валик, болков синдром и поява на гранулации.

Класификация на етапите на Хайфец:

1. Леко зачервяване и подуване на страничните стволове на нокътя.
2. Остро инфекциозно състояние, нагнояване.
3. Хронично инфекциозно състояние, образуване на гранулации, хипертрофия на съседни тъкани.

Класификация на стадиите на онихокриптозата по Frost:

1. Отстрани на нокътната плочка се появява врастване (шпора).
2. Плочата е изкривена.
3. Появяват се признаци на хипертрофия на меките тъкани.

Класификация на етапите на Мозен:

1. Възпалителен стадий (характеризиращ се със зачервяване, подуване и болка при натиск, докато нокътят е с нормален външен вид).
2. Дели се на стадий II-А (засилена болка, гноен секрет и признаци на инфекция, разпространение на отока навън от плочата по-малко от 3 мм) и II-Б (същият, с разпространение на отока повече от 3 мм).
3. Стадий на хипертрофия (придружен от обширен свръхрастеж на гранулации и странично навиване на тъкан върху плочата).

Класификацията на стадиите по Martinez-Nova е допълнена от четвърти стадий, т. нар. „тежка хипертрофия“. Този стадий се характеризира с хронично изкривяване на пръста със засягане и на двата ролерса, покриващи широката част на плочата.

Класификацията на Клайн включва пет етапа:

1. Стадий на локално дразнене на страничната ролка. Няма изразена инфекциозна реакция и няма гранулация.
2. Стадий на инфекциозен процес в страничната гънка с гноен секрет или/и гранулация.
3. Инфекциозен процес с множество хомотипни епизоди на онихокриптоза с анамнеза за онихокриптоза.
4. Инфекциозно-възпалителна онихокриптоза с непълно отлепване на страничната част на нокътя.
5. Инфекциозно-възпалителна онихокриптоза с непълно или пълно отлепване на нокътната плочка.

Класификация по вид в зависимост от причината за онихокриптозата:

1. Онихокриптозата се среща при пациенти с нормални стъпала и липса на соматични заболявания. Причините са: недостатъчна хигиенна грижа, носене на тесни обувки.
2. Има вродени или придобити изкривявания на стъпалата и/или пръстите на краката.
3. Пациентът е диагностициран със соматични патологии, които причиняват нарушение на периферния кръвен поток, трофични нарушения.
4. Вторият и третият вид етиология се комбинират или се открива гъбична инфекция или остеомиелит.
5. Онихокриптозата е рецидивираща.

Онихокриптоза при дете

Онихокриптозата често се диагностицира при деца от ранна детска възраст до юношеска възраст. В повечето случаи проблемът се открива на големите пръсти на краката, но може да засегне и други пръсти, включително ръцете. Когато плаката расте в меките тъкани, пръстът става червен, подут и болезнен при ходене.

При бебетата основната причина за проблема е неправилното подрязване на порасналия ръб на нокътя. Поради неопитност много родители максимално изрязват страничните ръбове, сякаш заоблят пластината, за да не се одраска бебето. След известно време обаче подобни манипулации могат да доведат до нарушаване на конфигурацията и растежа на ноктите, включително до тяхното врастване.

Рисковете от разстройството се увеличават значително, ако детето има силна наследственост по отношение на онихокриптоза. Вродени деформации на пръстите или нокътната плочка, недохранване, наднормено тегло и рахит също играят роля.

Усложнения и последствия

Днес съществуват много методи за коригиране на онихокриптозата - както хирургични, така и консервативни. Въпреки това, ефективността на тези методи на лечение е недостатъчна, а основните последици от проблема са неговите рецидиви. Освен това, много специалисти активно практикуват пълно отстраняване на нокътя (метод на Дюпюитрен), което е свързано с високи рискове от козметични дефекти, влошаване на опорната функция на засегнатия пръст. При много пациенти отстраняването на нокътната плочка осигурява само временен ефект, тъй като с порастването на нокътя, онихокриптозата често се появява отново.

Ако лечението на онихокриптозата се пренебрегне, могат да се развият следните усложнения:

• Абсцес (образуване на пустула в меките тъкани);
• Гноен панариций;
• Флегмон (гноен фокус без ясно определени граници);
• Лимфаденит (възпалителен процес в лимфната система);
• Остеомиелит (костни лезии);
• Мърша (инфекциозен възпалителен процес).

Диагностика онихокриптоза

Онихокриптозата е трудна за объркване с други патологии. Хирургът поставя диагнозата още по време на първия преглед и клиничния преглед. Ако е необходимо, той предписва консултации с други специалисти: ендокринолог, имунолог, специалист по инфекциозни болести, дерматолог.

Лабораторната диагностика може да включва общ кръвен тест, изследвания на кръвосъсирването, реакция на Васерман, определяне на нивата на кръвната захар. Задължително е да се изключи наличието на гъбична инфекция. За тази цел се използва дерматоскопия, микроскопия на остъргвания от засегнатия пръст, посяване на патологичен биоматериал върху хранителни среди.

Ако онихокриптозата е усложнена от вторична инфекция, тогава се предписва идентифицирането на патогена чрез култура на секрети, за да се определи резистентност към антибиотици.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза е необходима, за да се изключат остеофити (костни израстъци) на фалангата на пръстите, възпалителни процеси като паронихия, периунгвални тумори с доброкачествен и злокачествен характер. Най-често е необходимо да се диференцира онихокриптозата с патологии на ноктите и леглото, стволовете и терминалната фаланга, по-специално:

• Гнойен гранулом - когато е разположен под нокътния ръб или върху ролката, изглежда като малък възпален възел, постепенно увеличаващ се по размер. Повърхността над него е хиперемирана, сплескана, може да бъде покрита с гнойно-серозен плака или изсъхваща кора.
• Кандидо-гъбична и пиококова паронихия - развива се с влошаване на възпалителната реакция в меките тъкани на вала.
• Субнокътната екзостоза е доброкачествено образувание на костна тъкан, често с посттравматична етиология. Тя има вид на плътна маса с тенденция към увеличаване на размера си.
• Перинунгвалният или субнокътният фибром е доброкачествен мезенхимен растеж, безболезнен, който постепенно води до дистрофия на ноктите до разрушаване на нокътя.
• Перинунгвалният или субнокътният хондром е доброкачествено новообразувание от хиалинна или фиброзно-хрущялна тъкан, има вид на единичен тумор с твърда консистенция.
• Дермоидна киста на леглото - нарушение на развитието на тъканите с образуването на епителна кухина, в която може да има частици кератинизация, коса.
• Гломусните неоплазми са доброкачествено заболяване на Баре-Масон, което се проявява като образуване на венозно-артериални анастомози в капсула от нервна и съединителна тъкан.
• Злокачествени новообразувания (саркоми, меланоми на леглото и ролките).

Лечение онихокриптоза

Консервативните методи на лечение се използват сравнително рядко и само по отношение на леки случаи на онихокриптоза. Такива методи могат да бъдат разделени на следните групи:

1. Локално лечение с мехлеми и лекарствени разтвори.
2. Изолиране на врасналата част на ламината от меките тъкани.
3. Носенето на ортопедични устройства, които помагат за изравняване на ламината и повдигане на врасналата част на нокътя.

Лечението у дома включва:

• Цялостно измиване на засегнатия крайник;
• Подсушаване с памучен диск с тампонада на зоната на врастване с препарати от лайка, невен, морски зърнастец, масло от чаено дърво.

Препоръчва се практикуването на вани с антисептични разтвори - например с добавяне на 5 мл амонячен разтвор на 1 литър вода, или калиев перманганат, или хипертоничен разтвор на натриев хлорид, както и настойки от дъбова кора, коланхое, лайка. Показано е редовно третиране на околонокътната зона с разтвор на брилянтно зелено, йод, метиленово синьо, фукорцин, хлорофилипт. Успешно се използват лосиони и компреси с онихолизин, диоксидин, фурацилин, риванол.

Препоръчителни мехлеми:

• Левомекол;
• Бетадин;
• Готова противовъзпалителна смес (за 5 г кристален йод - 10 мл 20% воден разтвор на калиев йодид, 10 г салицилова киселина, 60 г ланолин и 28 мл димексид).

Между нокътя и тялото се поставят ленти за превръзка, навлажнени с антибиотици (например канамицин с новокаин).

Ортопедичните терапии, които насърчават изолирането на врасналия нокът, са показали добър ефект. В областта на нокътя се фиксират метало-композитни ортопедични устройства, които спомагат за изравняване на нокътната плочка и освобождаване на врасналия ръб.

Консервативните лечения са минимално травматични, могат да се прилагат у дома и не изискват хоспитализация на пациента. Консервативната терапия обаче няма да помогне при тежка онихокриптоза или рецидивиращо заболяване, а ортопедичните изделия на фармацевтичния пазар обикновено са доста скъпи. Затова на преден план излиза хирургическата корекция.

В допълнение към пълното и частично отстраняване на плочата, активно се използват студено облъчване (криотерапия), лазерна и ултразвукова терапия, радио- и електрокоагулация, метод на химическо разрушаване, микрохирургия. Най-популярна в продължение на много години остава маргиналната резекция на нокътя - технически неусложнена операция, относително минимално травматична, осигуряваща задоволителен козметичен ефект. Сред недостатъците на тази интервенция може да се нарече само висок риск от рецидив на онихокриптоза (според различни данни - от 13 до 28%).

Лазерната матриксектомия с помощта на диоден лазер може да намали честотата на рецидив на онихокриптоза и да оптимизира цялостната ефективност на лечението на заболяването. Най-често се използва въглероден диоксиден лазер с инфрачервен спектър, скалпел. При такова облъчване заздравяването е по-лесно от обикновено, тъй като има относително кратка възпалителна фаза, оскъдна ексудация и левкоцитна инфилтрация.

След хирургична интервенция на пациентите се препоръчва почивка на легло в продължение на 24 часа с повдигнат крак на леглото. На втория ден е позволено да станат и да ходят без опора върху оперирания пръст: такива ограничения остават за период от около седмица (позволено е да се облягат на петата при ходене). През този период се допускат ежедневни превръзки, промиване на раната с антисептични разтвори, нанасяне на антибактериални мехлеми или пудра (Левомекол, Бетадин, Банеоцин). При необходимост се използват аналгетици.

Контролни прегледи се провеждат след един месец, след това - след 3 месеца, шест месеца, 9 месеца и една година след операцията. Това е необходимо както за динамично наблюдение, така и за навременно откриване на рецидив на онихокриптоза.

Предотвратяване

Основните препоръки на лекарите за предотвратяване на онихокриптоза включват:

• Хигиена, редовно и качествено миене на краката и смяна на чорапи;
• Правилно подрязване на ноктите (не твърде дълбоко, оставяйки свободния ръб на плочата около 1 мм, последвано от обработка на отрязания ръб с мека пила);
• Използване на специални омекотяващи разтвори (лосиони) за предотвратяване на врастване на ноктите;
• Избягване на травматични наранявания на пръстите;
• Носене на обувки според размера и формата на стъпалото;
• Използване на специални ортопедични устройства, ако е необходимо;
• Навременно лечение на гъбични заболявания;
• Контрол на теглото.

Пациенти, страдащи от съпътстващи заболявания - по-специално захарен диабет - трябва редовно да посещават лекуващия лекар и да изпълняват неговите препоръки. Хората с плоскостъпие и различни изкривявания на стъпалото трябва да използват специални ортопедични устройства и обувки.

Превантивните мерки включват и навременни посещения при ортопед. Много по-лесно е да се предотврати разпространението на проблема в ранните етапи на развитие.

Прогноза

Въпреки непрекъснатото усъвършенстване на методите за лечение на онихокриптоза, проблемът остава актуален и до днес, което изисква по-нататъшна работа за изучаване на заболяването.

Методите за лечение на онихокриптоза имат различна ефикасност и се подбират индивидуално. Един от най-разпространените методи е маргиналната резекция: операцията е технически проста, минимално травматична и ефективна в козметично отношение (при условие че ламината е адекватно стеснена). Един от известните „минуси“ на тази процедура е високият процент на рецидив на онихокриптоза (според различни данни, от 13 до 28%). Честотата на рецидивите може да бъде намалена чрез допълнително въздействие върху зоните на растеж на ноктите - по-специално, химическо въздействие с фенол, натриев хидроксид, трихлороцетна или дихлороцетна киселина. Това води до химическо разрушаване на матрицата. Предимството на маргиналната резекция е неусложнената техника и липсата на необходимост от допълнително оборудване.

Други ефективни възможности за лечение включват ултразвукова матрикектомия и електрокоагулация - те се използват уверено и успешно в много медицински заведения. Страничен ефект от химическата матрикектомия е прекомерното разрушаване на тъканите поради продължително излагане на реагиращото вещество. Страничен ефект от електрокоагулацията може да бъде изгаряне на близките тъкани. Що се отнася до криодеструкцията, тази процедура се счита за минимално травматична и се препоръчва от много специалисти, но изисква наличието на охлаждащ агент в заведението, както и подходящо оборудване.

Лазерното лечение на онихокриптоза се използва от над 40 години и е признато за ефективен, радикален, минимално травматичен, коагулиращ и бактерициден метод. Най-разпространеният се счита за медицински лазер с въглероден диоксид, функциониращ в инфрачервения диапазон. Сред „минусите“ на този метод са високата цена и впечатляващите размери на оборудването. Като алтернатива се предлага използването на диодни лазери. Те са по-евтини и с по-малки размери, функционират в инфрачервения диапазон и не са по-малко ефективни.

Онихокриптозата и армията

На пациенти с онихокриптоза, които предстои да служат в армията, се препоръчва своевременно коригиране на нарушението, за което се предоставя отсрочка за срока, необходим за операцията. В повечето случаи е показана операция на маргинална резекция на пластината и околонокътния валик с маргинално изрязване на зоната на растеж. По-рядко се практикува пълно отстраняване на нокътя или локална тъканна пластика. След успешна хирургична интервенция и завършване на рехабилитационния период, новобранецът се счита за годен за военна служба.

Ако онихокриптозата се повтори или има други съпътстващи заболявания, въпросът за пригодността се решава индивидуално въз основа на констатациите на експертната комисия.