Oneiroid

Истинският онейроид е психично разстройство, форма на променено съзнание, най-често с ендогенно-органичен произход. Характеризира се с изразени продуктивни симптоми под формата на прилив на ярки сценоподобни образи, усещания, често с необичайно съдържание, подобни на фантастични сънища, обикновено свързани от една сюжетна линия, които се разгръщат в субективното психическо пространство на пациента. И ако в своя фантастично-илюзорен свят той е активен участник в случващото се, то в действителност поведението му е дисонантно със съдържанието на преживяваните псевдохалюцинации. По-голямата част от пациентите са пасивни зрители на видения, откъснати от заобикалящите събития. Пациентът с развит онейроид е напълно дезориентиран, тоест не е в състояние правилно да възприема нито себе си, нито околната среда. Контактът с него в този момент е невъзможен, но след излизане от състоянието пациентът може доста съгласувано да преразкаже събитията, за които е сънувал, въпреки че това, което се е случило до него в действителност през този период, остава извън неговото възприятие.

Епидемиология

Няма статистика за честотата на онейроидния синдром при различни заболявания. Има данни, че той най-често се среща при пациенти с пароксизмална кататонична шизофрения. [ 1 ] Що се отнася до възрастта, при деца могат да се наблюдават фрагментарни прояви, които отговарят на клиничната картина на онейроидния синдром. Истински, пълноценен онейроид може да бъде уверено диагностициран още в юношеска възраст, главно в ступорозни състояния. В напреднала възраст онейроидният синдром се развива рядко.

Причини oneiroid

Онейроидът се отнася до синдроми на нарушено съзнание, среща се в клиничната картина на психози с различен произход и не посочва директно нозологичната причина за патологията.

Може да бъде проява на психични ендогенни заболявания, най-често шизофрения, и малко по-рядко биполярно разстройство. Онейроидното състояние е присъщо на кататоничната форма на шизофрения; преди това дори се е смятало за вариант на ступор. В най-често срещаната параноидна форма онейроидът често е съпроводен от синдрома на психическия автоматизъм (Кандински-Клерамбо). Истинският, стадийно развиващ се, продължителен илюзорно-фантастичен онейроид се наблюдава главно при шизофреници. Често е кулминацията на пристъп на периодична кататонична или подобна на козина форма на заболяването, след което настъпва остатъчен период. [ 2 ]

Рискови фактори

Онейроидът може да има екзогенно-органичен генезис. Рисковите фактори за появата му са разнообразни. Онейроидният синдром е една от типичните екзогенни реакции на мозъка (според К. Бонхьофер) към:

• травми на главата;
• случайно отравяне с токсични вещества или умишленото им използване;
• патологии на централната нервна система - епилепсия, мозъчни тумори, цереброваскуларна недостатъчност;
• колагенози - тежки форми на лупус еритематозус, склеродермия, ревматоиден артрит;
• промени в метаболизма на невротрансмитерите при декомпенсирана чернодробна, бъбречна, сърдечно-съдова недостатъчност, захарен диабет, пелагра, пернициозна анемия, инфекциозни и други тежки соматични заболявания, водещи до обща интоксикация на организма.

Патогенеза

Патогенезата на развитието на онейроидния синдром съответства на механизма на развитие на основното заболяване. Този тип променено съзнание се отнася до продуктивни психотични симптоми. Съвременните невроизобразяващи методи са установили, че появата му, по-специално при шизофрения, се причинява от хиперактивност на мезолимбичната допаминергична система. Повишеното освобождаване на допамин е свързано със слабост на глутаматергичната и GABAергичната системи, но всички невротрансмитерни системи са взаимосвързани, влиянието им едно върху друго все още се изучава. Онейроидният синдром е следствие от нарушаването на сложни механизми на неврохимично взаимодействие, свързани с промени в скоростта на биосинтеза на невротрансмитери, техния метаболизъм, чувствителността и структурата на съответните рецептори. Към днешна дата психопатологията на онейроидния синдром остава не напълно изяснена, както и неговата патогенеза, а връзката на онейроидното замъгляване на съзнанието с други психози все още не е напълно разкрита. Много въпроси предстоят да бъдат решени в бъдеще.

Симптоми oneiroid

Онейроидът е качествено разстройство на съзнанието с приток на съноподобни сцени и визуални образи с фантастично съдържание, преплетени с реалността, при което пациентът се чувства в разгара на събитията, наблюдавайки онейроидните сцени, разгръщащи се пред него, понякога не участва активно в тях, докато изпитва своята пасивност, тъй като се чувства отговорен за случващото се, а понякога е активен участник и дори главен герой. Темата на преживяванията е приказна и нереална - това са и вещически съботи, и пътувания до други планети, до рая или ада, до дъното на морето и др. Пациентът не винаги дори си представя себе си като човек, може да се трансформира в животно, неодушевени предмети, облак от газ.

Изследователите описват и онейроид с предимно сензорен компонент на разстройство на съзнанието, когато зрителните псевдохалюцинации са слабо изразени или дори липсват напълно. Пациентите с този тип синдром имат тактилни, слухови и кинестетични нарушения, които, заедно с интерпретацията на усещанията от пациентите, позволяват атаката да бъде класифицирана като онейроид. Кинестетичните симптоми са представени от полети в космоса (пациентите са усещали натиска на скафандър върху тялото си); падане по стълби (те не са били виждани, но са били усещани) в подземния свят; усещане, че целият апартамент с мебели и роднини се премества на друга планета. Сензорните симптоми се проявяват в усещането за студ или топлина на други планети, движение на въздуха, топлина от адски пещи; слухови - пациентите чуваха рева на двигателите на космически кораби, пламтящия огън, речта на извънземните, пеенето на райски птици. Наблюдаваше се и прераждане; пациентите не го виждаха, но усещаха как кожата им се превръща в козина или люспи, как растат нокти, опашки или крила.

Нарушението на възприятието е с псевдохалюцинаторен характер, пациентът е дезориентиран във времето и пространството, както и в собствената си личност. Вербалният контакт с него е невъзможен в повечето случаи, реалните събития остават извън зоната му на възприятие, въпреки че околните в стадия на ориентиран онейроид могат да бъдат включени в преживяния фантастичен сюжет. След излизане от това състояние пациентът, като правило, си спомня и може да преразказва своите съноподобни преживявания, споменът за реални събития е амнестичен.

Класическото поетапно развитие на онейроидния синдром се наблюдава при шизофреници, той дори се нарича шизофренен делириум. Според експерти, при шизофрения няма истински делириум. Повечето случаи на онейроид се характеризират с пасивност на пациента. Той е зрител на динамични фантастични видения. Външно пациентът е в ступорозно състояние и не демонстрира изразителни изражения на лицето или двигателно безпокойство. Дълго време онейроидното замъгляване на съзнанието в психиатрията се е разглеждало като меланхолия с амнезия, а по-късно - като вариант на кататоничен ступор. Смята се, че пациент с онейроиден синдром много рядко може да бъде в състояние на психомоторна възбуда.

Основната проява на онейроида е откъснатото състояние на пациента, изразена деперсонализация и дереализация, съноподобни фантастични видения, свързани с определен сюжет и заместващи реалността.

Етапите на развитие на онейроидното разстройство са описани от представители на различни психиатрични школи и по принцип няма съществени разлики в тези описания.

Първите признаци се появяват при емоционални разстройства. Това може да бъде емоционална нестабилност, двойственост или изразена едностранна промяна в сетивните реакции, например относително стабилно неудовлетворено или екстатично състояние. Могат да се наблюдават неадекватни емоционални реакции и т.нар. „афективна инконтиненция“. Патологичните промени в емоционалното състояние са съпроводени с общи соматични и вегетативни разстройства: пристъпи на тахикардия, сърдечна или стомашна болка, изпотяване, загуба на сила, нарушения на съня, главоболие, дори храносмилателни разстройства. Тези симптоми предшестват онейроида и могат да се наблюдават много дълго време - в продължение на няколко седмици или дори месеци. Емоционалните разстройства обаче сами по себе си все още не са онейроидни.

Следващият етап е налудно настроение - предвестник на разстройство на мисленето, характеризиращо се с объркване, предчувствие за непосредствена заплаха, чувство за промяна в себе си и заобикалящата го реалност. Може да има предчувствие и очакване на нещо радостно и желано, приятно на фона на приповдигнато настроение. Такова настроение може да продължи няколко дни, като постепенно се трансформира в налудности за постановка, фалшиво разпознаване, трансформация, прераждане. На този етап се появяват първите речеви нарушения под формата на забавяне или ускоряване на речта, психически идеационни автоматизми. Налудният стадий може да продължи от няколко дни до няколко седмици. Българският психиатър С. Стоянов нарича този стадий афективно-налудна деперсонализация/дереализация.

Следва етапът на ориентирания онейроид, когато частичната ориентация в околната реалност все още се осъществява и е възможен контакт с пациента, но на фона на плитко замъгляване на съзнанието вече се добавят фантастични сценоподобни псевдохалюцинации, интроспективен или манихейски делириум (пациентът вижда сцени от миналото или бъдещето, става свидетел на борбата на ангели с демони или битки с извънземни същества).

Етапите на онейроида могат да продължат от няколко часа до няколко дни. Кулминацията е сънноподобен онейроид, когато контактът с пациента става невъзможен. Той е изцяло във властта на своите съновидения, най-често отличаващи се с необичаен сюжет. Въпреки яркостта на преживяваните събития (конспирации, въстания, вселенски катастрофи, междупланетни войни), почти винаги има дисонанс между реалното и въображаемото поведение на пациента. Психомоторната възбуда се развива изключително рядко. В повечето случаи пациентът лежи в ступор, със замръзнало, безизразно лице, напълно откъснат от случващото се извън субективните му преживявания. Само във въображението си той е активен участник във фантастични събития.

Ако в стадия на ориентиран онейроид пациентът има разсеяно внимание, но поне по някакъв начин реагира на външни стимули, то в стадия на сънлив онейроид е невъзможно да се привлече вниманието му.

Намаляването на симптомите протича в обратен ред: съноподобният онейроид се заменя с ориентиран, след което остава само делириум, който постепенно се сгъва и пациентът излиза от онейроидното състояние. Нарушения на паметта, по-специално частична амнезия, са отбелязани от много автори. Пациентът не си спомня реалните събития, случили се по време на онейроида, често се запазва споменът за болезнени преживявания. Освен това амнезията при онейроида е изразена в по-малка степен, отколкото при делириум.

Според характера на афекта се разграничават: експанзивен онейроид с мании за величие и мегаломански фантазии, които се характеризират с ускорен поток на времето; депресивен онейроид с трагичен, меланхолично-тревожен сюжет от псевдохалюцинации с усещане за бавен поток на времето, понякога то просто спира. Разграничава се и смесен онейроид, когато депресивното състояние се заменя с експанзивен.

Не винаги е възможно да се проследи поетапното развитие на онейроида. В класическата последователност той може да се развие при биполярно разстройство и сенилни психози.

Онейроидният синдром с екзогенно-органичен генезис се развива доста бързо, като правило, в острия период, заобикаляйки дългия продромален и налуден стадий. Особено при остри интоксикации и травми на главата, развитието на онейроида протича светкавично бързо, кулминационният етап се разгръща почти веднага, което протича приблизително по същия сценарий, както при шизофренията. Продължава от няколко часа до пет или шест дни.

Например, при затворени черепно-мозъчни травми (контузии), онейроиден синдром се проявява в първите дни след травмата, характеризиращ се с абсолютна дезориентация, както лична, така и обективна, в поведението на пострадалия, преобладава еуфоричен или екстатичен афект. Протичането е смесено: хаотичното вълнение с отделни патетични викове се заменя с кратки периоди на външна неподвижност и мутизъм. Типични прояви на деперсонализация са автометаморфопсия, дереализация - преживявания на ускорение или забавяне на потока на времето.

При алкохолно отравяне, пострадалият изпада в състояние на онейроид от делириум. Това се изразява във факта, че той става инхибиран, откъснат, спира да реагира на опитите за установяване на контакт с него, изпада в ступор, който може да се развие в сопор и кома.

Онейроидният синдром, причинен от тютюнопушене или вдишване на наркотици (канабиноиди, лепило Moment), протича като нетипично протичане на лека наркотична интоксикация. Проявява се като състояние на вцепенение, потапяне в свят на налудни фантазии, често с любовно-еротичен или ретроспективен характер (изникват чувства за минали реални събития, които някога са причинили силни емоционални преживявания у пациента). Характерни са богати изражения на лицето - изражението се променя от екстатично до пълно отчаяние, пациентът е посещаван от псевдохалюцинации, зрителни и слухови, с плашещ характер. Контактът с външния свят отсъства.

Онейроидните състояния могат да се появят понякога при инфекциозни заболявания, протичащи без изразена токсикоза (малария, ревматизъм и др.). Те обикновено продължават няколко часа. Протичат под формата на ориентиран онейроид с относително плитко замъгляване на съзнанието. Пациентите съобщават за съдържанието на преживяванията си, след като психозата е отминала. Те се проявяват по типичен начин - ярки визуални образи, сценоподобни преживявания с приказна тематика, пациентите активно участват или ги „наблюдават“ отвън. Поведението на пациента се характеризира с инхибиране и частично откъсване от околната среда.

Епилептичният онейроид, за разлика от синдрома при шизофрения, също възниква внезапно. Фантастични съноподобни образи, вербални халюцинации се появяват на фона на изразено нарушение на афекта - наслада, ужас, гняв достигат нивото на екстаз. Личностната дезориентация е характерна за епилептиците. Нарушеното съзнание при тази форма протича със симптоми на кататоничен ступор или възбуда.

Онейроидът е рядко усложнение с екзогенен генезис, типичен е делириумът.

Усложнения и последствия

Ако онейроидът при шизофрения е само част от положителните симптоми и, както отбелязват експертите, има прогностично благоприятен характер, тогава екзогенно-органичният онейроид показва тежестта на състоянието на пациента. Той е по същество усложнение от травма, интоксикация или заболяване, развиващо се в тежки случаи. Последиците зависят от дълбочината на мозъчното увреждане: пациентът може да се възстанови напълно или да остане инвалид. Самият екзогенно-органичен онейроид не е прогностичен маркер.

Диагностика oneiroid

В началния и дори делириумен стадий никой не би посмял да предвиди, че състоянието ще завърши с онейроид. Етапите на развитие на синдрома са описани въз основа на ретроспективен анализ. Често пациентът вече има диагноза шизофрения, биполярно разстройство или е известен например за травма на главата, претърпяна предния ден, мозъчен тумор или употреба на наркотици. Ако причината за онейроидния синдром е неизвестна, пациентът се нуждае от пълно изследване, лабораторно и инструментално, с помощта на лабораторни изследвания и инструментални методи. Личната и фамилната анамнеза се вземат предвид при поставяне на диагнозата. [ 3 ]

Онейроидният синдром се диагностицира директно въз основа на клиничната картина. В психиатричната практика по-често се наблюдава видимо наличие на кататонични симптоми; прояви на онейроидните симптоми могат да бъдат установени само ако има поне частичен контакт с пациента. Ако пациентът не е на разположение за контакт, тогава предполагаемата диагноза се поставя въз основа на анкета на роднини.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с нарушения на съзнанието: онейричен синдром, делириум, объркване, сънливост.

Онейричният синдром (онейризъм) е състояние, при което човек отъждествява съня си с реални събития, защото при събуждане не усеща, че е спал. Съответно, поведението на пациента след събуждане се определя от съдържанието на съня; той продължава да живее в реалността, която е сънувал. Критиката към състоянието му се появява при някои хора след кратко време (часове, дни), а при други изобщо не се проявява.

Делириумът се проявява с изразена дереализация, нарушение на обектната ориентация, докато личната ориентация е запазена. Мозъкът на пациента произвежда ярки истински халюцинации (зрителни, слухови, тактилни) и фигуративен сензорен делириум, чието съдържание съответства на поведението на пациента. Изражението на лицето на пациента отразява настроението му, а афектът на страх преобладава при делириума, често съпроводен с психомоторна възбуда. При опит за установяване на контакт с пациента, последният не може веднага да разбере същността на въпроса, често отговаря неадекватно, но е налице самосъзнание. Разликата между онейроида и делириума е именно в запазването на личната ориентация. Въпреки че поведението в повечето случаи е различно, при онейроида преобладаващото мнозинство от пациентите са в ступорозно вцепенение, а при делириума - в състояние на речемоторна възбуда, но в някои случаи тези условия не са изпълнени. По-тежките форми на делириум, които се развиват при неблагоприятен ход на основното заболяване, са подобни на онейроида при липса на вербален контакт с пациента. Но самото поведение е значително различно. При професионален делириум пациентът механично и безшумно извършва обичайните си действия, няма изразени халюцинации и налудности, изблиците на възбуда са ограничени пространствено и се изразяват вербално с отделни думи или фрази. Мусифициращият (тих) делириум се характеризира с некоординирана двигателна активност в рамките на леглото. Обикновено това са хващащи или треперещи движения. След обширен делириум и тежките му форми амнезията винаги е пълна, ако делириумът е ограничен до един стадий, тогава могат да останат частични спомени за психоза.

Освен това, делириумът и онейроидът имат редица други съществени разлики. Според етиологичния признак, причините за делириума често са външни, докато тези за онейроида са вътрешни. По отношение на продължителността, симптомите на делириум в повечето случаи намаляват по-бързо.

Делириумът има вълнообразен ход: през деня има луцидни интервали, през нощта психопатологичните симптоми се засилват. Психопатологичните симптоми на онейроида не зависят от времето на деня, протичането му е стабилно.

При делириум пациентът има истински халюцинации, които се появяват в сегашно време и са свързани с ежедневни или професионални теми. Типично е изкривено възприятие за размерите и формите на околните предмети (макропсия, микропсия). Поведението на пациента съответства на налудно-халюцинаторни преживявания. При онейроида пациентът вижда фантастични панорамни образи на миналото или бъдещето с вътрешното си око, но поведението и изражението на лицето му не съответстват на преживяванията.

Мускулният тонус при делириум не се променя, докато при онейроида той често съответства на кататонично разстройство.

В състояние на замаяност и сънливост поведението на пациентите може външно да наподобява ориентиран онейроид; те са инхибирани, заседнали и е трудно да се привлече вниманието им, но нямат афективно напрежение (тъй като няма продуктивна симптоматика) и симптоми на кататонично разстройство.

Шизофренията и онейроидът могат да съществуват едновременно при един и същ пациент. Това е често срещана комбинация. Още в средата на миналия век беше предложено да се въведе терминът онейрофрения, като по този начин се отделят от шизофренията пациенти, страдащи от онейроидно замъгляване на съзнанието. Но това предложение не се прие. Онейроидният синдром може, макар и много по-рядко, да се развие и при други психози. Диференциалната диагностика представлява определени трудности, освен това онейроидът при шизофрения, както смятат психиатрите, често остава неразпознат, което се улеснява от особеното поведение на пациента и липсата на желание да сподели преживяванията си с лекаря.

Състоянието на паметта на пациента също помага за разграничаването на онейроида от други замъглявания на съзнанието. След излизане от онейроида обикновено се наблюдава ограничена амнезия - пациентът няма спомен за реални събития, но споменът за патологични преживявания по време на пристъпа е запазен. Пациентът може да преразкаже своите „приключения“ доста свързано и когато състоянието се подобри, споменът за събития, предхождащи онейроида, се връща. От паметта изпада само онази част от реалността, която пациентът не е възприел, намирайки се в състояние на откъснатост. При преживелите онейроид амнезията е изразена в много по-малка степен, отколкото при такива разстройства на съзнанието като делириум или зашеметяване.

Лечение oneiroid

Тъй като онейроидният синдром се развива поради различни причини, основното лечение е елиминирането на етиологичния фактор. При интоксикация се провежда детоксикираща терапия; при тежки инфекции те се лекуват първо; нарушената обмяна на веществата се възстановява; при травми, мозъчно-съдови заболявания и тумори може да се наложи хирургично лечение.

Продуктивните симптоми на онейроиден и кататоничен синдром се облекчават с невролептици. Същите тези лекарства са основните лекарства за лечение на шизофрения и други патопсихологични състояния, при които се развива онейроидно разстройство. Понастоящем при избора на лекарство се предпочитат невролептици от второ поколение или атипични невролептици, при чиято употреба, особено краткотрайно, лекарствено-индуцираният паркисонизъм, свързан с ефекта върху допаминергичната система, се развива по-рядко. Освен това много от атипичните са по-мощни от типичните и са способни бързо да облекчат продуктивните симптоми.

Например, лепонекс (клозапин), първият антипсихотик, който не предизвиква остри екстрапирамидни странични ефекти, има мощен антиделузионен и антихалюцинаторен ефект. В резултат на употребата му обаче често се наблюдават нарушения на хематопоезата (агранулоцитоза, неутропения), може да има конвулсии, сърдечни проблеми. Пациентите се чувстват инхибирани, сънливи, неспособни да реагират адекватно.

Оланзапин е високоефективен при облекчаване на продуктивни симптоми и възбуда. Той обаче причинява и силна седация и повишава апетита, което води до бързо покачване на тегло. Рисперидон и амисулпирид се считат за лекарства с умерено действие, но основният им страничен ефект е хиперпролактинемия.

Наред с атипичните, се използват и традиционни невролептици. Халоперидол и флуфеназин имат висока антипсихотична активност. Основните нежелани ефекти на класическите невролептици са симптоми на паркинсонизъм. Освен това, всички невролептици понижават кръвното налягане, нарушават функцията на сърцето, в по-голяма или по-малка степен засягат хематопоезата, ендокринната и хепатобилиарната система, а също така имат редица други странични ефекти. Следователно, подходът към избора и дозировката на лекарството е строго индивидуален. Например, за пациенти с първоначална готовност за лесно възникване на ендокринни, сърдечно-съдови, хематологични нарушения, класическите (типични) невролептици са за предпочитане, на пациенти с висока вероятност за развитие на неврологични нарушения се предписват атипични невролептици. Лекарят трябва да вземе предвид и сравни много фактори: съвместимост с лекарства за лечение на основната патология, функционалност на отделителните органи, наличие на относителни противопоказания.

За нормализиране на метаболитните процеси на мозъка и подобряване на неговата интегративна активност се предписват ноотропни лекарства. Те подобряват клетъчното хранене, по-специално усвояването на глюкоза и кислород; стимулират клетъчните метаболитни процеси; засилват холинергичната проводимост, синтеза на протеини и фосфолипиди. Могат да се предписват цинаризин, пирацетам, церебролизин, антихипоксантът актовегин и билковият препарат Мемоплант на базата на гинко билоба.

В случай на лекарствена резистентност се използва електроконвулсивна терапия.

Предотвратяване

Основната превантивна мярка за развитието на онейроида е здравословният начин на живот, по-специално липсата на алкохолна и наркотична зависимост, което значително намалява риска от психични разстройства и травматични мозъчни увреждания. Хората, които са отговорни за здравето си, обикновено имат добър имунитет, следователно по-лесно понасят инфекциозни заболявания, по-рядко се сблъскват с метаболитни нарушения и други хронични патологии, имат висока устойчивост на стрес и своевременно се консултират с лекар, за да предотвратят усложнения. [ 4 ]

Пациентите с шизофрения и биполярно разстройство трябва да спазват режима на прием на лекарства и ограниченията в поведението и начина на живот, препоръчани от лекаря.

Прогноза

Съвременните методи на лечение са в състояние да осигурят благоприятна прогноза в повечето случаи на развитие на онейроиден синдром с екзогенно-органичен генезис на разстройството и напълно да възстановят психичното здраве на пациента, въпреки че като цяло прогнозата зависи от протичането и тежестта на основното заболяване. Ендогенният онейроид също обикновено се разрешава дори без лечение, но състоянието на психичното здраве обикновено остава нарушено поради основното заболяване.