Оценка на нивата на антимюлеровия хормон при диагностициране на синдрома на поликистозните яйчници

Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) включва широк спектър от характерни клинични и биохимични параметри. Механизмите на формиране на заболяването все още са слабо разбрани, но основната му характеристика е нарушената фоликулогенеза, при която липсва развитието на доминантния фоликул, което води до ановулация и кистозна дегенерация на яйчниците. Фоликуларният растеж от примордиалния стадий до овулацията на доминантния фоликул остава най-важната част от изследванията в областта на човешката репродукция.

Фоликулогенезата може да бъде разделена на три периода. В първия хормононезависим период се образува пул от растящи фоликули, когато последните растат от първичния стадий до вторичния. Фактите, които определят началото на растежа и диференциацията на първичните фоликули, все още не са установени. Редица автори обаче предполагат, че това е определен вътреовариален хормононезависим фактор, свързан с образуването на междуклетъчни контакти и поддържането на фоликулите в състояние на покой. Във втория период на фоликулогенезата протича базален растеж на фоликулите от вторичния стадий до големия антрален стадий (1-2 мм в диаметър). Този етап на растеж на фоликулите може да се случи само при наличие на базални нива на хипофизни гонадотропини, предимно FSH, и се нарича хормоночувствителна фаза. Понастоящем е идентифициран фактор, по който може да се прецени хормоночувствителната фаза на фоликулогенезата. Този фактор е анти-мюлеров хормон (AMH), гликопротеин, който принадлежи към семейството на трансформиращите растежни фактори p. Смята се, че при жените антимюлеровият хормон се синтезира от гранулозни клетки на преантрални и малки антрални фоликули (под 4 мм), а също така участва в прехода на „почиващи“ примордиални фоликули към активна фаза на растеж. Освен това, антимюлеровият хормон, заедно с FSH, контролира процеса на селекция на нови фоликули, които са на етап ранни антрални фоликули. Както е известно, директното измерване на пула от примордиални фоликули е невъзможно, но броят им се отразява косвено от броя на растящите. Следователно, фактор, секретиран предимно от растящите фоликули, ще отразява размера на примордиалния пул. По този начин, антимюлеровият хормон, който се секретира от растящите фоликули и може да бъде изследван в кръвен серум, е маркер за функционалната активност на яйчниците и диагностичен критерий за запазване на фоликуларния апарат.

Третият, или хормонозависим, период на фоликулогенезата се характеризира с образуването на пул от малки антрални фоликули и техния растеж, селекция, узряване на доминантния фоликул и самата овулация. Ако първите два етапа протичат под влияние на интраовариални фактори при липса на гонадотропини, то последният етап се регулира директно от хипофизната жлеза. Дисфункцията на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната и яйчниковата системи може да доведе до нарушаване на фоликулогенезата, натрупване на малки антрални фоликули, които допринасят значително за развитието на хиперандрогенизъм, производството на антимюлеров хормон и образуването на синдром на поликистозните яйчници.

Към днешна дата най-често използваните параметри за оценка на състоянието на яйчниковия резерв и за диагностициране на синдром на поликистозните яйчници са изчисляването на обема на яйчниците и преброяването на броя на антралните фоликули. Изглежда, че няма съмнение, че обемът на яйчниците косвено отразява яйчниковия резерв, тъй като той зависи от броя на растящите фоликули, който от своя страна се определя от размера на първичния басейн. Учените обаче имат различни мнения, когато разглеждат обема на яйчниците като адекватен тест за диагностициране на синдром на поликистозните яйчници. И ако някои автори твърдят, че обемът на яйчниците е от съществено значение при диагностицирането на синдром на поликистозните яйчници и прогнозирането на реакцията към стимулация, други са стигнали до заключението, че определянето на обема на яйчниците не е много информативно в това отношение. Повечето изследователи са съгласни, че преброяването на броя на малките антрални фоликули е по-точен метод за диагностициране на яйчникова хиперандрогения.

Измерването на обема на яйчниците и изчисляването на броя на антралните фоликули се извършва чрез ултразвуково изследване (УЗ) на яйчниците и е често срещан метод за диагностициране на синдром на поликистозните яйчници. Въпреки това, при 25% от фертилните жени без клинични симптоми на хиперандрогенизъм, с нормален менструален цикъл, се визуализира ултразвукова картина, подобна на тази при синдром на поликистозните яйчници. Това е довело до поставяне под въпрос на стойността на ултразвуковата диагностика и е дало основание да се счита увеличаването на обема и промените в структурата на яйчниците само за косвени признаци на синдром на поликистозните яйчници. В литературата се появяват все повече съобщения, че в съвременната диагностика на синдрома на поликистозните яйчници определянето на съдържанието на антимюлеров хормон в кръвта е по-точно и специфично. Предполага се, че нивото на антимюлеров хормон не зависи от хипофизните гонадотропини, не се променя рязко по време на менструалния цикъл и следователно отразява процесите, протичащи в самия яйчник.

Представените противоречиви данни показват сложността на диагностицирането на синдрома на поликистозните яйчници. В тази връзка адекватната оценка на диагностичните критерии за това заболяване е изключително важна.

Целта на изследването беше да се проведе сравнителен анализ на нивото на антимюлеров хормон, обема на яйчниците и броя на антралните фоликули като диагностични критерии за синдром на поликистозните яйчници.

В клиниката на Държавната институция „ИПЕП“ са прегледани общо 30 пациентки със синдром на поликистозните яйчници на възраст от 18 до 29 години (средна възраст 24,4±0,2 години). Диагнозата синдром на поликистозните яйчници е поставена въз основа на критериите на Световния консенсус на Европейското дружество по човешка репродукция и ембриология и Американското дружество по репродуктивна медицина. Дефиницията за синдром на поликистозните яйчници се определя от наличието на хронична ановулация и хиперандрогенизъм с яйчников генезис. Уточняването и верификацията на диагнозата синдром на поликистозните яйчници е извършена след допълнително хормонално изследване и ултразвуково изследване. Сравнителната група включва 25 пациентки с тубоперитонеален инфертилитет без хирургични интервенции на яйчниците, които многократно са преминавали курсове на противовъзпалителна терапия в миналото. Средната възраст на изследваните пациентки е 26,2±0,2 години. Контролната група включва 30 здрави жени на възраст 24,4±0,2 години с нормална менструална функция, които са потърсили изясняване на състоянието на репродуктивната система преди планиране на бременност.

Нивото на антимюлеров хормон е измерено в кръвния серум на 2-3-тия ден от менструалния цикъл, използвайки ELISA метода, използвайки търговски комплект от DSL (САЩ). Оценката на показателите за антимюлеров хормон е извършена съгласно литературните данни при следните нива: < 1 ng/ml - ниско ниво на антимюлеров хормон; от 1 до 4 ng/ml - средно ниво на антимюлеров хормон; над 4 ng/ml - високо ниво на антимюлеров хормон.

Параметрите на фоликулогенезата бяха наблюдавани с помощта на апарата Aloka prosound SSD-3500SX (Япония). Обемът на яйчниците беше изчислен въз основа на три измервания по формулата:

V = 0,5236 x Д x Ш x Д,

Където L е дължината, W е ширината, T е дебелината. В зависимост от обема на яйчниците се разграничават три групи: обемът на яйчниците е по-малък от 5 см3, 5-10 см3 и повече от 10 см3. В нашата работа използвахме литературни данни, според които, в зависимост от броя на фоликулите, се разграничават три групи яйчници: неактивни (по-малко от 5 фоликула), нормални (5-12 фоликула) и поликистозни (повече от 12 фоликула).

Диагностичният критерий при ултразвуково изследване за синдром на поликистозните яйчници е увеличение на обема на яйчниците с повече от 9 cm3 и наличие на периферни хипоехогенни структури (фоликули) с диаметър 6-10 mm. В един срез трябва да има поне 8 неразвиващи се фоликула при липса на признаци на растеж на доминантния фоликул.

Статистическата обработка на получените данни е извършена чрез методи на вариационната статистика, използвайки стандартен пакет от статистически изчисления. Достоверността на несъответствията в средните стойности е определена чрез t-тест на Стюдънт. Несъответствията са считани за достоверни при p < 0,05. За изследване на връзката между показателите е използван методът на корелация с определяне на коефициента на корелация (r) и установяване на неговата значимост чрез t-тест с ниво на надеждност 95% (p < 0,05). Данните са представени като X±Sx.

Резултатите от проучването показват, че нивото на антимюлеров хормон в контролната група жени без нарушения на репродуктивната система варира от 2,1 до 5 ng/ml и е средно 3,6±02 ng/ml. Този показател е приет за норма, което съвпада с литературните данни. Трябва да се отбележи, че стойностите на този хормон при 80% от жените в контролната група съответстват на средни нива, а при 20% - на високи нива. В същото време 93,3% от жените са имали нормален (5-10 cm3) обем на яйчниците, а 6,7% са имали увеличен обем. При 83,3% от жените в контролната група броят на антралните фоликули е със средни стойности.

Младите жени с тубарно-перитонеален фактор на инфертилитет практически не се различаваха от жените в контролната група по средни параметри на яйчниковия резерв. Нашите резултати от ултразвуково изследване на яйчниците показаха, че средният обем на яйчниците при тях не се различаваше съществено от този в контролната група (7,6±0,3 и 6,9±0,2 cm3; p>0,05). Индивидуалното проучване обаче разкри висок дял на пациентки (16%) с намален (<5 cm3) обем на яйчниците. Нормалният обем на яйчниците (5-10 cm3) в изследваната група е бил 1,5 пъти по-рядко срещан, докато увеличеният (>10 cm3) е бил три пъти по-често срещан, отколкото в контролната група. Средният брой антрални фоликули също не се различаваше съществено и в двете групи (6,9±0,3 и 6,2±0,2; p>0,05), въпреки че делът на пациентките с нисък брой фоликули беше по-висок, а с нормален брой - по-нисък, отколкото в контролната група. Средното ниво на антимюлеров хормон не се различаваше от контролната група. Въпреки това, при 12% от изследваната сравнителна група, AMH е по-нисък от нивото на здрави жени, а при 28% надвишава нормалните стойности. Може да се предположи, че установените промени в стойностите на яйчниковия резерв са следствие от прекарани възпалителни заболявания.

Изследваните жени със синдром на поликистозните яйчници са имали повишение на всички разглеждани параметри на яйчниковия резерв. Нивото на антимюлеров хормон е било 3,5 пъти по-високо, отколкото в контролната и сравнителната група и е варирало от 9,8 ng/ml до 14 ng/ml, като средно е било 12,6±0,2 ng/ml. Обемът на яйчниците при пациентките със синдром на поликистозните яйчници е бил 13,9±0,3 cm3 и е бил значително (p < 0,05) по-висок, отколкото в контролната и сравнителната група (съответно 6,9±0,2 и 7,6±0,3 cm3). Индивидуалният анализ показва, че обем на яйчниците над 10 cm3 е наблюдаван при 21 (70%) пациентки със синдром на поликистозните яйчници, докато при останалите 9 (30%) е бил по-малък от 10 cm3, но повече от 8 cm3. Броят на антралните фоликули в яйчника при пациентки със синдром на поликистозните яйчници е средно 15,9±0,3, което също значително надвишава показателите на изследваните жени от други групи. Проведеният корелационен анализ установява пряка корелация между антимюлеровия хормон и обема на яйчниците (r = 0,53; p < 0,05) и броя на антралните фоликули (r = 0,51; p < 0,05).

По този начин, резултатите от проведената оценка на параметрите на яйчниковия резерв предоставиха безспорни доказателства, че антимюлеровият хормон, обемът на яйчниците и броят на антралните фоликули са доста информативни тестове при диагностицирането на репродуктивна патология и по-специално на синдрома на поликистозните яйчници. Получените от нас данни съвпадат с резултатите от представени в литературата изследвания относно значението на определянето на обема на яйчниците и броя на антралните фоликули при диагностицирането на синдрома на поликистозните яйчници. Въпреки това, количественото определяне на тези параметри трябва да се третира критично, тъй като ултразвукът, според много изследователи, слабо отразява антралния фоликулен пул, освен това изисква усъвършенстване на ултразвуковата апаратура и опит на специалист. В същото време, най-точният диагностичен тест за синдром на поликистозните яйчници трябва да се счита за антимюлеров хормон, чието ниво над 10 ng/ml може да се счита за диагностичен критерий за синдром на поликистозните яйчници.

Кандидат медицински науки Т. Л. Архипкина. Оценка на нивото на антимюлеров хормон при диагностициране на синдром на поликистозни яйчници // Международно медицинско списание - № 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]