Обсесивно-компулсивно разстройство - Лечение

Лекарства, използвани за обсесивно-компулсивно разстройство

В миналото обсесивно-компулсивното разстройство се е считало за резистентно на лечение състояние. Традиционните психотерапевтични методи, базирани на психоаналитични принципи, рядко са били успешни. Резултатите от използването на различни медикаменти също са били разочароващи. През 80-те години на миналия век обаче ситуацията се променя поради появата на нови методи за поведенческа терапия и фармакотерапия, чиято ефективност е потвърдена в мащабни проучвания. Най-ефективната форма на поведенческа терапия за обсесивно-компулсивно разстройство е методът на експозиция и предотвратяване на реакцията. Експозицията включва поставяне на пациента в ситуация, която провокира дискомфорта, свързан с обсесиите. Едновременно с това на пациентите се дават инструкции как да се съпротивляват на извършването на компулсивни ритуали - предотвратяване на реакцията.

Основните лечения за обсесивно-компулсивно разстройство в момента са кломипрамин или селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs). Кломипрамин, като трицикличен инхибитор на обратното захващане на серотонина, е инхибитор на обратното захващане на серотонина.

Съвременната ера на фармакотерапия на обсесивно-компулсивното разстройство започва през втората половина на 60-те години на миналия век с наблюдението, че кломипрамин, но не и други трициклични антидепресанти (като имипрамин), е ефективен при обсесивно-компулсивно разстройство. Кломипрамин, 3-хлорен аналог на трицикличния имипрамин, е 100 пъти по-мощен в инхибирането на обратното захващане на серотонин от изходното вещество. Тези отличителни клинични и фармакологични свойства на кломипрамин доведоха до хипотезата, че серотонинът играе роля в патогенезата на обсесивно-компулсивното разстройство. Превъзходството на кломипрамин над плацебо и несеротонергичните антидепресанти е потвърдено от множество двойно-слепи проучвания. Ефектът на кломипрамин при обсесивно-компулсивно разстройство е проучен най-задълбочено. Кломипрамин е първото лекарство, получило одобрение от FDA за употреба в Съединените щати за обсесивно-компулсивно разстройство. Десметилкломипрамин, основният метаболит на кломипрамин, ефективно блокира обратното захващане както на серотонин, така и на норепинефрин. При продължително лечение, десметилкломипрамин достига по-високи плазмени концентрации от изходното лекарство. Повечето от страничните ефекти на кломипрамин могат да се предвидят въз основа на взаимодействията му с различни рецептори. Подобно на други трициклични антидепресанти, кломипраминът често причинява странични ефекти, дължащи се на блокада на ацетилхолиновите рецептори (напр. сухота в устата или запек). Гаденето и треморът обаче са също толкова чести при кломипрамин, колкото и при SSRI. Импотентност и аноргазмия могат да се появят и при кломипрамин. Много пациенти се оплакват от сънливост и наддаване на тегло. Особено тревожен е потенциалът кломипрамин да удължи QT интервала и да причини гърчове. Рискът от гърчове се увеличава значително при дози, надвишаващи 250 mg/ден. Умишленото приложение на висока доза кломипрамин (предозиране) може да бъде фатално.

През последните години бяха проведени клинични изпитвания на антидепресанти от ново поколение, които са едновременно мощни и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина, при обсесивно-компулсивно разстройство. Тази група включва флувоксамин, пароксетин, сертралин, флуоксетин и циталопрам. За разлика от кломипрамин, никое от тези лекарства не губи своята селективност чрез блокиране на обратното захващане на серотонина in vivo. Освен това, за разлика от кломипрамин и други трициклични антидепресанти, тези лекарства нямат значителен ефект върху хистамина, ацетилхолина и алфа-адренергичните рецептори. Към днешна дата клиничните изпитвания са доказали ефективността на всички съществуващи SSRIs при обсесивно-компулсивно разстройство. Както при кломипрамин, флувоксаминът се е доказал като по-ефективен за намаляване на обсесивно-компулсивните симптоми от дезипрамин. В САЩ FDA одобри флувоксамин, флуоксетин, пароксетин и сертралин за употреба при възрастни с обсесивно-компулсивно разстройство. Антиобсесивният ефект на флувоксамин е потвърден и при деца. SSRIs обикновено се понасят добре от пациентите. Най-честите странични ефекти са гадене, сънливост, безсъние, тремор и сексуална дисфункция, особено аноргазмия. В същото време няма сериозни опасения относно безопасността на лечението, а рискът от предозиране с лекарството е нисък.

Антидепресантите, които не блокират значително обратното захващане на серотонина (напр. дезипрамин), обикновено са неефективни при обсесивно-компулсивно разстройство. В това отношение обсесивно-компулсивното разстройство е в рязък контраст с депресията и паническото разстройство, които повечето проучвания показват, че реагират еднакво добре на антидепресанти, независимо от степента им на селективност за обратно захващане на катехоламини. Тези и други разлики се появяват при сравняване на ефикасността на лекарствата и електроконвулсивната терапия (ЕКТ) при обсесивно-компулсивно разстройство, депресия и паническо разстройство. Въпреки това, нивата на ефикасност на SSRIs и кломипрамин при обсесивно-компулсивно разстройство са по-ниски, отколкото при депресия или паническо разстройство. Докато отговорът на лечението при депресия и паническо разстройство често е „всичко или нищо“, при обсесивно-компулсивно разстройство той е по-степенуван и често непълен. Въз основа на строги критерии за ефективност, клинично значимо подобрение с лечение със SSRIs или кломипрамин може да се наблюдава само при 40-60% от пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство.

Блокадата на обратното захващане на серотонина вероятно е само първата стъпка във верига от процеси, които в крайна сметка определят антиобсесивния ефект. Въз основа на електрофизиологични изследвания върху лабораторни животни, изследователите предполагат, че механизмът на действие на SSRIs при обсесивно-компулсивно разстройство е свързан с повишено серотонергично предаване в орбитофронталната кора, което се наблюдава при продължителна употреба на тези лекарства.

Тъй като понастоящем съществуват няколко ефективни инхибитора на обратното захващане на серотонина, е важно да се знае дали те се различават по своята антиобсесивна активност, за да се направи избор. Мета-анализ на резултатите от многоцентровите проучвания показва, че кломипраминът е по-добър от флуоксетин, сертралин и флувоксамин. Резултатите от мета-анализа обаче трябва да се приемат с повишено внимание, тъй като те могат да бъдат повлияни от разликите в характеристиките на пациентите, включени в различните проучвания. По-ранните многоцентрови проучвания на кломипрамин са проведени във време, когато не са били налични други ефективни лекарства, докато по-късните проучвания често са включвали пациенти, резистентни към други лекарства (включително кломипрамин). Най-добрият начин за сравняване на ефективността на лекарствата е провеждането на директно рандомизирано, двойносляпо проучване. Резултатите от няколко такива проучвания, сравняващи ефективността на SSRIs и кломипрамин, са публикувани наскоро. Като цяло тези проучвания не са установили предимство на кломипрамин пред SSRIs. По отношение на страничните ефекти резултатите са различни. SSRIs предизвикват по-малко сериозни странични ефекти от кломипрамин и SSRIs като цяло се понасят по-добре от кломипрамин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Начален етап на лечение на обсесивно-компулсивно разстройство

Разпознаването и правилното диагностициране на обсесивно-компулсивно разстройство е първата стъпка към правилното лечение на това състояние. Например, пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство често имат симптоми на депресия и тревожност и ако лекарят им обърне внимание, но не забележи проявите на обсесивно-компулсивно разстройство, тогава предписаното от него лечение ще бъде неефективно, тъй като не всички антидепресанти и само няколко анксиолитици (и дори тогава е силно съмнително) имат антиобсесивна активност. От друга страна, терапията, която е ефективна при обсесивно-компулсивно разстройство, може да е неефективна при лечението на друго разстройство, като например налудни разстройства при шизофрения или обсесивно-компулсивно личностно разстройство.

Лечението на обсесивно-компулсивно разстройство трябва да започне с 10-12 седмици прием на един от SSRIs в адекватна доза. SSRIs са предпочитани, защото се понасят по-добре и са по-безопасни от кломипрамин, но не са по-лоши от него по ефективност. При избора на лекарство от групата на SSRIs трябва да се съсредоточи върху профила на очакваните странични ефекти и фармакокинетичните характеристики. Почти невъзможно е да се предвиди кое лекарство ще бъде по-ефективно за конкретен пациент. В ранния етап на лечението основният проблем е да се осигури спазването на предписанията от страна на пациента, като се убеди да приема лекарството в стриктно съответствие с предписания режим. Особени трудности възникват поради факта, че симптомите, въпреки че могат да причинят силен дискомфорт и функционални нарушения, продължават години наред и пациентите почти свикват с тях. Дозата на SSRIs може да се увеличава постепенно на всеки 3-4 дни по време на амбулаторно лечение (и малко по-бързо по време на стационарно лечение), но ако се появят странични ефекти (особено гадене), скоростта на увеличаване на дозата се намалява. Флуоксетин, пароксетин, сертралин и циталопрам могат да се прилагат веднъж дневно. В листовката се препоръчва започване на прием на кломипрамин и флувоксамин с два пъти дневно, но в повечето случаи тези лекарства могат да се прилагат и веднъж дневно, обикновено през нощта, тъй като често предизвикват седация. За разлика от това, флуоксетинът има активиращ ефект, така че е за предпочитане да се приема сутрин, за да не пречи лекарството на съня. Ако се появи безсъние по време на прием на флувоксамин, режимът трябва да се промени, така че по-голямата част или цялата дневна доза да се приема сутрин.

Въпреки че сред експертите има съгласие, че адекватната продължителност на лечението с антидепресанти е 10–12 седмици, има по-малко съгласие относно подходящото ниво на дозата. Някои (но не всички) проучвания с фиксирана доза на SSRIs и кломипрамин показват, че по-високите дози са по-ефективни от по-ниските дози при обсесивно-компулсивно разстройство. В случая на пароксетин, 20 mg не е превъзхождало плацебо, а най-ниската ефективна доза е била 40 mg/ден.

Проучвания на флуоксетин при обсесивно-компулсивно разстройство показват, че 60 mg/ден е по-ефективен от 20 mg/ден, но както 20, така и 40 mg/ден са по-ефективни от плацебо. Въпреки това, при 60 mg/ден флуоксетинът е по-склонен да причини странични ефекти, отколкото при по-ниски дози. На практика се препоръчва флуоксетин да се предписва в доза 40 mg/ден за около 8 седмици - и едва след това да се вземе решение.

При по-нататъшно повишаване на дозата. За да се оцени правилно ефикасността на дадено лекарство, трябва да се определят критериите за адекватност на изпитваното лечение. Пробната терапия с кломипрамин, флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин и циталопрам трябва да продължи 10-12 седмици, като минималната дневна доза на лекарството е съответно 150, 150, 40, 150, 40 и 40 mg. Въпреки че пробното лечение с флуоксетин в доза 40 mg/ден в продължение на 8-12 седмици изглежда адекватно, заключение за резистентност към флуоксетин трябва да се направи само след като дозата му бъде увеличена до 80 mg/ден (при условие че лекарството се понася добре).

Многоцентрово проучване на флувоксамин при юноши и деца на 8 и повече години с обсесивно-компулсивно разстройство показа, че лечението трябва да започне на тази възраст с доза от 25 mg през нощта. След това дозата трябва да се увеличава с 25 mg на всеки 3-4 дни, до максимум 200 mg/ден. Започвайки с доза от 75 mg/ден, флувоксамин трябва да се приема два пъти дневно, като по-голямата част от дозата се прилага през нощта. По-ниски дози обикновено се използват при възрастни хора и пациенти с чернодробна недостатъчност.

Дългосрочна терапия за обсесивно-компулсивно разстройство

Все още не е ясно колко дълго пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство трябва да приемат лекарството, след като са се повлияли от пробна терапия. На практика повечето пациенти продължават приема на лекарството поне 1 година, а в някои случаи е необходимо непрекъснато лечение. Честотата на рецидиви при рязко спиране на антидепресант за обсесивно-компулсивно разстройство е много висока - в някои проучвания достига 90%. Следователно е необходимо специално контролирано проучване, за да се определи дали постепенното спиране на лекарството за дълъг период (напр. 6 месеца или повече), както обикновено се случва в клиничната практика, води до по-ниска честота на рецидиви. Алтернатива на постепенното, но постоянно спиране на лекарството може да бъде намаляването на дозата до ново стабилно ниво. Както показват клиничният опит и скорошно проучване, поддържащата доза при обсесивно-компулсивно разстройство може да бъде по-ниска от необходимата за постигане на първоначалния терапевтичен ефект.

Нежелани реакции могат да се появят при рязко спиране на кломипрамин, пароксетин, флувоксамин и сертралин. Синдром на отнемане е съобщаван сравнително рядко при рязко спиране на флуоксетин, което се обяснява с по-дългия полуживот на изходното лекарство и неговия метаболит норфлуоксетин. Симптомокомплекса по време на спиране на SSRI е променлив, но най-често включва грипоподобни симптоми, замаяност, световъртеж, безсъние, ярки сънища, раздразнителност и главоболие, които продължават няколко дни, понякога повече от 1 седмица. Въпреки че не се съобщава за сериозни странични ефекти, тези симптоми причиняват значителен дискомфорт на пациентите. За да се намали рискът от синдром на отнемане, се препоръчва постепенно намаляване на дозата на кломипрамин и всички SSRI с изключение на флуоксетин.

Корекция на страничните ефекти

Поради хроничния характер на заболяването, дори леките странични ефекти от лекарствата могат да окажат значително влияние върху спазването на режима и качеството на живот на пациентите. Както показва клиничният опит, при продължителна терапия с кломипрамин, пациентите най-често се оплакват от наддаване на тегло, сънливост, сексуална дисфункция (импотентност или аноргазмия), сухота в устата, задържане на урина, запек, тремор. При прием на кломипрамин нивото на чернодробните трансаминази в кръвта може да се повиши, така че чернодробните изследвания трябва да се провеждат поне веднъж годишно. Същите препоръки са уместни и при съмнение за лекарствено-индуциран хепатит. При добавяне на лекарство, което повишава концентрацията на трициклични антидепресанти в плазмата, може да се наложи намаляване на дозата на кломипрамин. При продължителна употреба на СИОЗС, пациентите могат да се оплакват от сънливост през деня, нарушения на съня, аноргазмия, наддаване на тегло (не толкова често, колкото при кломипрамин), тремор. Сънливостта е най-силно изразена сутрин и е особено честа по време на монотонни дейности, като например шофиране. Тъй като страничните ефекти често са дозозависими, първата стъпка в лечението им е намаляване на дозата. В някои случаи се предписва допълнително лекарство за коригиране на безсъние или сексуална дисфункция.

Ако пациент, приемащ SSRI, изпитва безсъние, е важно да се изключи възможността това да е следствие от неадекватно лечение на съпътстваща депресия или персистиращи обсесивни мисли. Ако тези причини бъдат изключени, е препоръчително да се предпише лекарство за коригиране на този страничен ефект. Най-често използваният антидепресант в тази ситуация е тразодон, триазолопиридиново производно (50-100 mg през нощта), тъй като има седативен ефект, без да причинява пристрастяване. Алтернатива на тразодон може да бъде бензодиазепин със хипнотичен ефект. Трябва да се има предвид, че флувоксамин може да повиши плазмената концентрация на триазолобензодиазепини (напр. алпразолам) чрез инхибиране на метаболизма им в черния дроб, но не повлиява метаболизма на лоразепам. Золпидем е структурно различен от бензодиазепините, въпреки че е агонист на бензодиазепиновите рецептори. Той има предимство пред бензодиазепините, тъй като според някои данни причинява по-малка зависимост и амнестичен ефект. Развитието на сексуална дисфункция при пациенти, приемащи психотропни лекарства, винаги изисква цялостно изследване, за да се установи нейната причина. В случаите, когато това може да бъде свързано с прием на лекарства, се предлагат няколко варианта. Съобщава се, че ципрохептадин, антихистамин, който също блокира 5-HT2 рецепторите, насърчава обръщането на аноргазмията и забавената еякулация, причинени от серотонинергични лекарства, по-специално флуоксетин. Въпреки това, често се наблюдава сънливост при прием на ципрохептадин, която може да е дозозависима. Според малко отворено проучване, антагонистът на a2-адренергичните рецептори йохимбин може да противодейства на нежеланите ефекти на кломипрамин и флуоксетин върху сексуалната сфера. Описан е и случай на регресия на индуцирана от флуоксетин сексуална дисфункция при 50-годишен пациент с добавяне на бупропион. Механизмът на благоприятния ефект на бупропион върху сексуалната функция остава неясен. Съобщава се и за благоприятен ефект от лекарствените почивки, който е установен в отворено проучване при 30 пациенти със сексуална дисфункция, индуцирана от SSRI. Пациенти, приемащи пароксетин и сертралин, но не и флуоксетин, съобщават за значително подобрение в сексуалната функция след двудневна лекарствена почивка.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Подходи за лечение на резистентни случаи на обсесивно-компулсивно разстройство

Въпреки напредъка във фармакотерапията на обсесивно-компулсивното разстройство, приблизително 50% от пациентите не успяват да постигнат желания ефект само с едно лекарство. Освен това, дори в случаите, когато се наблюдава положителен ефект, само малка част от симптомите могат да бъдат напълно елиминирани. В тази връзка са необходими нови, по-модерни подходи за лечение на обсесивно-компулсивно разстройство, резистентно на лекарствена терапия.

Увеличаване на дозата и смяна на антидепресанта. Ако SSRI или кломипраминът не са достатъчно ефективни, дозата може да се увеличи до максимално препоръчителното ниво, ако лекарството се понася добре. За щастие, SSRIs обикновено са безопасни дори при високи дози. За разлика от това, кломипраминът по принцип не трябва да се предписва в доза, надвишаваща 250 mg/ден, без внимателно медицинско наблюдение (напр. редовно ЕКГ записване) и строги показания.

Въпреки че в литературата се обсъжда целесъобразността на предписването на SSRIs (инхибитори на обратното захващане на серотонин), когато кломипрамин е неефективен, има многобройни примери за SSRIs, които са способни да подобрят състоянието на пациента, когато друго лекарство, включително кломипрамин, се е доказало като неефективно. Авторите на такива доклади препоръчват предписването на нов SSRI, ако адекватно пробно лечение с друг представител на този клас се е оказало неуспешно. Ако ефектът е частичен, обикновено се препоръчва преминаване към комбинирана терапия. Ако пациентът не понася един от SSRIs, се препоръчва да се опита друго лекарство, като се вземат предвид възможните странични ефекти.

Ако SSRIs или кломипрамин са неефективни, могат да се обмислят други класове антидепресанти. Предварителните данни показват, че венлафаксин е ефективен при някои пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство. Инхибиторът на моноаминооксидазата фенелзин също може да бъде полезен при обсесивно-компулсивно разстройство, но е невъзможно да се предвиди предварително при кои пациенти ще бъде ефективен въз основа на клинични данни.

Комбинирана терапия: добавяне на друго лекарство към SSRI или кломипрамин.

Ако монотерапията със SSRI или кломипрамин е довела само до частично подобрение или ако два курса на пробна терапия с различни SSRI са били неуспешни, тогава е показана комбинирана терапия. Днес повечето стратегии за комбинирана терапия включват добавяне на второ лекарство, способно да модулира серотонинергичното предаване, към предварително предписания SSRI или кломипрамин, като триптофан, фенфлурамин, литий, буспирон, пиндолол или друг SSRI. Възможно е и добавяне на невролептик.

Описани са само няколко случая, при които добавянето на триптофан, аминокиселинен прекурсор на серотонина, е било ефективно. Пероралните препарати с триптофан понастоящем не се използват в Съединените щати поради риска от развитие на еозинофилен миалгичен синдром, много сериозно заболяване на кръвта и съединителната тъкан с потенциално фатален изход.

В малки отворени проучвания, добавянето на d,1-фенфлурамин (Pondimen) или дексфенфлурамин (Reduca), които усилват освобождаването на серотонин и блокират обратното му захващане, към SSRIs е довело до намаляване на симптомите на OCD. Не са провеждани обаче контролирани проучвания с тези лекарства. През септември 1997 г. производителят (Wyeth-Ayerst) изтегли лекарствата от пазара след съобщения за сериозни сърдечни усложнения. Освен това, с тези средства са възможни сериозни усложнения като първична белодробна хипертония, невротоксични ефекти и серотонинов синдром (при комбинация със SSRIs).

Доказано е, че добавките с литий усилват ефектите на антидепресантите при депресия. Предполага се, че литият потенцира ефектите на антидепресантите, като усилва серотонинергичното предаване чрез увеличаване на пресинаптичното освобождаване на серотонин в някои мозъчни области. Въпреки някои ранни обнадеждаващи доклади, ефикасността на добавките с литий при обсесивно-компулсивно разстройство не е потвърдена в контролирани проучвания. Въпреки че литият е с ограничена полза при обсесивно-компулсивно разстройство, той може да бъде полезен при определени пациенти, особено тези със значителни депресивни симптоми.

В две отворени проучвания, добавянето на частичния агонист на 5-HT1 рецептора буспирон към предписан преди това флуоксетин е довело до подобрение при пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство. Тези окуражаващи открития обаче не са потвърдени в три последващи двойно-слепи проучвания. Добавянето на буспирон може да бъде от полза при пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство със съпътстващо генерализирано тревожно разстройство.

Пиндололът е неселективен бета-адренергичен рецепторен антагонист, който също има висок афинитет към 5-HT1A рецепторите и блокира пресинаптичното действие на 5-HT1A рецепторните агонисти. Някои проучвания показват, че пиндололът може да отслаби или усили ефекта на антидепресантите при депресия. Подобни проучвания при обсесивно-компулсивно разстройство все още не са позволили да се направи окончателно заключение, но в момента се провеждат допълнителни проучвания.

При някои пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство, резистентно на монотерапия със SSRI, лекарите предписват два SSRI едновременно. Тази стратегия обаче има малка емпирична или теоретична подкрепа. Ползите от предписването на два SSRIs спрямо висока доза едно лекарство са трудни за обяснение въз основа на настоящото разбиране за фармакодинамиката на тези средства. Необходими са двойно-слепи, контролирани проучвания, сравняващи ефикасността на две лекарства с монотерапия с високи дози SSRI.

Въпреки че антипсихотиците самостоятелно са неефективни при ОКР, има натрупващи се доказателства, че комбинация от SSRI и антипсихотик може да бъде полезна при някои пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство, свързано с тикове. Двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания показват, че добавянето на халоперидол към флувоксамин при пациенти, резистентни на антидепресанти, може да доведе до подобрение. Едно проучване рандомизира пациенти, резистентни на монотерапия с флувоксамин, да получават халоперидол или плацебо в допълнение към фиксирана доза флувоксамин в продължение на 4 седмици. Комбинацията от халоперидол и флувоксамин води до по-голямо намаляване на симптомите на ОКР при пациенти с коморбидни тикове. Според предварителните данни, атипичният невролептик рисперидон (risperidone), който блокира както допаминовите, така и серотониновите 5-HT2 рецептори, е в състояние да намали обсесивно-компулсивното разстройство, когато се добави към SSRI.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Нови и експериментални лечения за обсесивно-компулсивно разстройство

Съществуват редица други лечения, използвани при ОКР. Най-важното е интравенозният кломипрамин, единственото лечение с повече или по-малко убедителни емпирични доказателства. Наскоро беше стартирано проучване за оценка на ефикасността на прекурсора инозитол, "вторичен посредник", при ОКР. В момента се провеждат клинични изпитвания на имуномодулиращи средства (напр. преднизолон, плазмафереза, интравенозен имуноглобулин) или антибактериални средства (напр. пеницилин) при пациенти с PANDAS.

Нефармакологичните лечения за обсесивно-компулсивно разстройство включват електроконвулсивна терапия (ЕКТ) и неврохирургични интервенции. ЕКТ, считана за „златен стандарт“ в лечението на депресия, се счита за ограничено полезна при обсесивно-компулсивно разстройство, въпреки неофициалните съобщения за нейната ефективност при лекарствено-резистентни случаи. В някои случаи ползите от ЕКТ са били краткотрайни.

Съвременните стереотактични неврохирургични техники не бива да се отъждествяват с използваните преди това, доста груби неврохирургични интервенции. Последните проучвания показват, че стереотактичното разрушаване на цингулума (цингулотомия) или на предния край на вътрешната капсула (капсулотомия) може да доведе до значително клинично подобрение при някои пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство, без сериозни странични ефекти. Редица въпроси, свързани с неврохирургичното лечение на обсесивно-компулсивното разстройство, обаче остават без отговор:

1. Каква е истинската ефективност на хирургичното лечение (в сравнение с плацебо)?
2. Коя техника (цинголотомия, капсулотомия, лимбична левкотомия) е по-ефективна и безопасна?
3. Кои цели са най-подходящи за насочване?
4. Възможно ли е да се предвиди ефективността на стереотактичните операции въз основа на клинични данни?

Понастоящем стереотактичната психохирургия трябва да се разглежда като последна мярка за пациенти с тежко обсесивно-компулсивно разстройство, които не са се повлияли от 5 години документирано, последователно и адекватно лечение с множество SSRIs или кломипрамин, поведенческа терапия, поне два комбинирани режима на лечение (включително комбинация от SSRIs и поведенческа терапия), изпитване на МАО-инхибитор и нов антидепресант (напр. венлафаксин) или електроконвулсивна терапия (ЕКТ) (ако е налице депресия).