Невросифилис

Невросифилисът е форма на сифилис, инфекциозно заболяване, причинено от бактерията Treponema pallidum. Тази форма се характеризира с увреждане на нервната система от бактерията и може да се развие на всеки етап от заболяването. Невросифилисът може да се прояви по различни начини, включително менингит, увреждане на гръбначния мозък и мозъка и увреждане на нервите.

Инфекцията протича на няколко етапа, започвайки с първичен сифилис, който се характеризира с появата на твърда, безболезнена язва на мястото на проникване на бактерията. Вторичният сифилис може да се прояви чрез кожен обрив, лезии на лигавицата и други симптоми. Ако не се лекува, сифилисът може да премине в латентен стадий, който в крайна сметка може да доведе до третичен сифилис с увреждане на сърцето, кръвоносните съдове, очите, костите и нервната система, включително развитието на невросифилис.[1]

Симптомите на невросифилис могат да варират от леки до тежки и включват главоболие, световъртеж, промени в поведението, парализа, слабост в крайниците, зрителни смущения, проблеми с паметта и координацията и психични промени. Диагнозата на невросифилис включва анализ на цереброспиналната течност, серологични тестове за сифилис и неврологичен преглед.

Лечението на невросифилис обикновено включва антибиотици, главно интравенозен пеницилин, в продължение на няколко седмици. Ранното откриване и лечение на сифилис може да предотврати развитието на невросифилис и други сериозни последици от заболяването.

Епидемиология

Преди появата на антибиотиците невросифилисът беше често срещан, срещащ се при 25-35 процента от пациентите със сифилис. Сега се среща по-често при пациенти с инфекция с вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV), особено при тези, които не са лекувани, имат нисък брой CD4+ или откриваеми нива на HIV РНК. Въпреки това ранните форми на невросифилис са по-чести от по-късните форми. Рисковото сексуално поведение прави хората уязвими към сифилис, както и към ХИВ. По този начин невросифилисът е по-често срещан сред хора, които също са изложени на висок риск от ХИВ. [2],[3]

Рискът от невросифилис е 2 до 3 пъти по-висок при белите, отколкото при чернокожите и 2 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените.

В някои части на Африка честотата може да бъде приблизително 2300 случая на 100 000 души от населението.[4]

Патогенеза

Патогенезата на невросифилиса включва няколко ключови стъпки, от инвазията на бактерията Treponema pallidum в тялото до развитието на неврологични лезии. Ето основните аспекти на патогенезата на невросифилиса:

Инвазия на Treponema pallidum

• Навлизане през лигавиците или кожата : Първичният контакт с бактерията обикновено става чрез микротравми върху лигавиците или кожата по време на полов контакт.
• Разпространяване в тялото: Веднъж нахлул, T. Pallidum се разпространява бързо през кръвния поток и лимфната система, което му позволява да достигне до централната нервна система (ЦНС).[5]

Проникване в ЦНС

• Ранно проникване : T. Pallidum е в състояние да проникне в ЦНС в началото на инфекцията, което може да доведе до асимптоматичен невросифилис или ранни форми на симптоматичен невросифилис.[6]
• Байпас на имунната система : Бактерията има уникални механизми, които й позволяват да избягва имунния отговор на гостоприемника, което благоприятства нейното оцеляване и размножаване в ЦНС.

Възпалителна реакция

• Имунен отговор : Инфилтрацията на ЦНС от T. Pallidum предизвиква имунен отговор, характеризиращ се с възпаление на церебралните мембрани, мозъчните съдове и мозъчния паренхим.
• Образуване на венци : В по-късните етапи на невросифилис може да се появи образуване на венци, грануломатозни възли, които могат да причинят разрушаване на тъканите и дисфункция на ЦНС.

увреждане на ЦНС

• Менинговаскуларен невросифилис : Възпалението на кръвоносните съдове на мозъка може да доведе до исхемия и удари.
• Паренхиматозен невросифилис (прогресивна парализа и tabes dorsalis) : Директно увреждане на нервната тъкан от бактерия и възпалителна реакция води до дегенерация на нервните клетки, промени в мозъчния паренхим и гръбначния мозък.
• Невродегенерация : Хроничното възпаление и увреждането на нервната тъкан може да доведе до невродегенеративни промени, подобни на тези при невродегенеративните заболявания.

Въздействието на ХИВ

• Ускорена патогенеза : Невросифилисът може да прогресира по-бързо при пациенти с HIV инфекция поради намалена имунна защита, което увеличава риска от развитие на тежко заболяване.

Патогенезата на невросифилиса е сложна и включва взаимодействие между патогена, имунната система на гостоприемника и неврологичната система. Ефективното лечение изисква своевременно откриване и адекватна антибиотична терапия за предотвратяване на по-нататъшно увреждане на ЦНС.

Симптоми на невросифилиса

Невросифилисът се категоризира на ранен и късен сифилис. Цереброспиналната течност (CSF), мозъчните мембрани и съдовите структури са засегнати в ранните стадии на невросифилис и в късните стадии; засегнати са мозъчната тъкан и паренхима на гръбначния мозък. Следователно невросифилисът може да се прояви с много различни симптоми.

Невросифилисът може да се прояви с различни симптоми в зависимост от стадия на заболяването. Ето някои типични симптоми въз основа на скорошни изследвания:

1. Неврологични симптоми :

   • Главоболие.
   • Тинитус (шум в ушите).
   • Зрителни увреждания.
   • Атаксия (нарушена координация на движенията).
   • Слабост на краката.
   • Анална инконтиненция (Chang et al., 2011).

2. Психични и когнитивни симптоми :

   • Промени в личността.
   • Параноидни заблуди.
   • Слухови и зрителни халюцинации.
   • Нарушения на паметта и способности за абстрактно мислене (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Симптомите на късния невросифилис могат да включват деменция, tabes dorsalis (лезии на задните колони на гръбначния мозък), обща парализа, сензорна атаксия или дисфункция на червата/пикочния мехур (Marra, 2009).

Специфичните диагностични методи включват серологични тестове (RPR и TPPA тестове) и анализ на цереброспиналната течност (CSF) за потвърждаване на диагнозата невросифилис. Лечението обикновено включва антибиотици като бензилпеницилин, които могат да бъдат успешни в около 75% от случаите (Chang et al., 2011).

Важно е да се отбележи, че невросифилисът може да имитира много психиатрични разстройства и трябва да се разглежда като възможна диагноза при пациенти с неочаквани психиатрични симптоми, особено с бързо прогресиращ когнитивен спад (Sobhan et al., 2004).

Ленин имаше невросифилис

Информацията за здравето на исторически личности, включително Владимир Ленин, често се основава на анекдотични доказателства, предположения и спекулации. Дали Ленин е страдал от невросифилис е въпрос на дебат между историци и медицински специалисти. Някои източници твърдят, че Ленин е имал симптоми, които биха могли да показват наличието на невросифилис, включително сериозните му здравословни проблеми през последните години от живота му, като няколко инсулта и частична парализа.

Въпреки това има малко доказателства за това и много изследователи оспорват тази теория, предполагайки други причини за медицинските му проблеми, включително възможно отравяне, генетични заболявания или други неврологични състояния. Няма официални медицински документи или убедителни доказателства в подкрепа на диагнозата невросифилис на Ленин и голяма част от наличното се основава на ограничена медицинска информация и следсмъртен анализ на здравето му.

Важно е да се отбележи, че медицинските диагнози на исторически личности трябва да се разглеждат с повишено внимание, особено когато се основават на ограничени данни и не са подкрепени от надеждни медицински досиета. По този начин, всякакви твърдения за болести на Ленин, включително невросифилис, трябва да се считат за хипотетични и не категорично потвърдени.

Етапи

Нелекуваният сифилис се развива в четири етапа: първичен, вторичен, латентен и третичен. Първичният сифилис се характеризира с типична безболезнена сифилитична язва, наречена шанкър, която се появява в областта на инокулацията след инкубационен период, продължаващ 2-3 седмици. Вторичният сифилис се появява седмици или месеци по-късно при почти 25% от нелекуваните пациенти, а лимфаденопатията, се наблюдават стомашно-чревни смущения и промени в централната нервна система. В края на латентния период при 25% от нелекуваните пациенти се развива третичен сифилис. Третичният сифилис се наблюдава 1-30 години след първичната инфекция. Това възпалително заболяване бавно прогресира като невросифилис или гумозен сифилис. [7],[8]

Етапите на невросифилис са тясно свързани с общите стадии на сифилис, тъй като невросифилисът може да се развие във всеки един от тези етапи, ако инфекцията с Treponema pallidum проникне в централната нервна система. Ето кратко описание на етапите на сифилис и потенциалните неврологични прояви, свързани с тях:

Първичен сифилис

На този етап се образува твърда, безболезнена язва (шанкър) на мястото на проникване на бактерията. В редки случаи първичният сифилис може да бъде придружен от менингит, който е ранна форма на невросифилис.[9]

Вторичен сифилис

Този етап се характеризира с обширен обрив, лигавични лезии и лимфаденопатия. Невросифилисът на този етап може да се прояви като менингит, менинговаскуларен невросифилис и ранни признаци на паренхиматозен невросифилис, като леко когнитивно увреждане или промени в поведението.

Латентен сифилис

На този етап инфекцията не се проявява клинично, но бактерията остава в тялото. Невросифилисът все още може да се развие на този етап, често без очевидни симптоми, което затруднява диагностицирането без специфични тестове.

Третичен сифилис

Това е късен стадий на заболяването, който може да се развие много години след първоначалната инфекция. Невросифилисът на този етап може да се прояви като гуматозен невросифилис, прогресивна парализа (генерална парализа) и tabes dorsalis.

Важно е да се отбележи, че невросифилисът може да се развие на всеки етап от сифилиса и не винаги следва прогресивния ред на етапите на общото заболяване. Ранната диагностика и лечение на сифилис е от решаващо значение за предотвратяване на развитието на невросифилис и други сериозни усложнения.

Форми

Невросифилисът може да се прояви в различни форми, в зависимост от засегнатите части на нервната система и степента на заболяването. Ето основните форми на невросифилис:

1. Безсимптомен невросифилис.

• Това е най-често срещаната форма, възникваща преди развитието на симптоматичен сифилис.
• Пациентите не знаят, че са засегнати и нямат признаци на неврологично заболяване.
• Определя се от наличието на аномалии на цереброспиналната течност при пациент със серологични признаци на сифилис, но без неврологични симптоми.
• Преди появата на пеницилина, диагностицирането на VNS беше важно за предсказване на прогнозата и резултатите на пациентите по отношение на неврологичните последствия от сифилис.

2. Менинговаскуларен невросифилис

Менинговаскуларният невросифилис е рядка форма на ранен невросифилис, която причинява инфекциозен артериит и исхемичен инфаркт. Това състояние може да се прояви при млади пациенти с малко случаи на мозъчен кръвоизлив, особено при пациенти, заразени с ХИВ (Sekikawa & Hongo, 2023). Менинговаскуларният невросифилис може да бъде диагностициран въз основа на клинични признаци и анализ на кръв и цереброспинална течност. Магнитно-резонансната ангиография може да покаже нередности на базиларната артерия, което е характерно за това състояние (Gállego et al., 1994).

Интересно е, че честотата на менинговаскуларен сифилис се е увеличила (38,5% от всички случаи на невросифилис), а исхемичният инсулт с особена клинична изява е добре известно усложнение на менинговаскуларен сифилис (Pezzini et al., 2001). Изображението на съдовата стена с висока разделителна способност (HR-VWI) е една от техниките, използвани за директно визуализиране на съдовата стена. В рядък случай на менинговаскуларен невросифилис, при който васкулитът на интракраниалните артерии е оценен с помощта на HR-VWI, симптомите на пациента постепенно се подобряват след лечение с интравенозен пеницилин G и перорални антиагреганти (Inui et al., 2021).

Менинговаскуларният невросифилис е диференциална диагноза при млади пациенти с мозъчен инфаркт, особено при пациенти, заразени с HIV. Правилното и навременно лечение може да спре прогресията и евентуално да подобри симптоматиката. Диагнозата и проследяването на подобрението могат да бъдат наблюдавани с изобразяване на интракраниални артериални стени, като се използва MRI с усилен контраст (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Паренхиматозен невросифилис

Паренхиматозният невросифилис е форма на невросифилис, при която е засегнат паренхимът на главния и гръбначния мозък. Тази форма на заболяването може да се прояви няколко години или дори десетилетия след първичната инфекция със сифилис. Паренхиматозният невросифилис попада в две основни категории: прогресивна парализа (генерална парализа) и tabes dorsalis.

Прогресивна парализа (генерална парализа).

Прогресивната парализа е най-тежката форма на паренхиматозния невросифилис. Засяга мозъка и се характеризира с постепенно влошаване на когнитивната функция, което води до деменция. Сред симптомите на прогресивна парализа са:

• Психични промени, включително промени в личността, загуба на критично мислене, апатия или мания.
• Нарушения на говора като заекване, затруднено формулиране на мисли.
• Тремор на ръцете и лицето, особено характерния "паралитичен тремор".
• Нарушения на движението, слабост.
• Промени в зрението, вероятно развитие на синдром на Argyll-Robertson, при който зеницата не реагира на светлина, но реакцията на близост е запазена.

Болка в гърба

Tabes dorsalis засяга задните колони на гръбначния мозък и коренчетата на задните нерви, което води до дегенерация на нервната система. Симптомите на tabes dorsalis включват:

• Силна болка в краката, кръста, корема, която може да бъде пристъпна.
• Сензорни нарушения, особено в долните крайници, водещи до загуба на усещане за болка и температура.
• Атаксия - нарушена координация на движенията, особено на тъмно.
• Липса на коленни и ахилесови рефлекси.
• Дисфункция на тазовите органи.
• Развитие на артропатия (разрушаване на ставата) поради загуба на чувствителност.

Диагнозата на паренхиматозния невросифилис включва серологични тестове за сифилис, анализ на цереброспиналната течност и неврологичен преглед. Лечението обикновено се състои от продължителни курсове на антибиотици, предимно интравенозен пеницилин. Ранната диагностика и лечение могат да забавят прогресията на заболяването, но увреждането на нервната система, което вече е настъпило, често е необратимо.

4. фокален невросифилис.

• Увреждане на определени части на нервната система, което може да доведе до фокални неврологични симптоми като парализа, зрително увреждане, увреждане на слуха и т.н.

5. Ранен невросифилис

Ранният невросифилис е инфекция на централната нервна система от Treponema pallidum, която може да възникне на всеки етап от сифилиса, включително най-ранните стадии. Ранната форма на невросифилис засяга главно церебралните мембрани, цереброспиналната течност и съдовете на главния или гръбначния мозък. Клиничните прояви могат да включват асимптоматичен невросифилис, остър сифилитичен менингит, менинговаскуларен сифилис и увеит, свързан със сифилис, който също може да придружава ранния невросифилис (Marra, 2009). Честотата на невросифилис се увеличава сред пациентите, заразени с ХИВ, особено сред мъжете, които правят секс с мъже (МСМ), което прави тази група особено уязвима за развитие на ранен невросифилис (Flood et al., 1998).

Диагнозата на невросифилис изисква клиничен, серологичен и анализ на цереброспиналната течност, докато лечението включва антибиотична терапия, обикновено интравенозен пеницилин. Важно е да се отбележи, че дори при адекватна терапия в ранните стадии на сифилис, невросифилис може да се развие при някои пациенти, особено тези, живеещи с ХИВ (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

Предвид нарастването на случаите на сифилис през последните години, особено сред инфектираните с ХИВ МСМ, профилактиката на сифилис и ранната диагностика на невросифилис са от решаващо значение за предотвратяване на развитието и прогресирането на това заболяване. Важно е пациентите със сифилис да бъдат щателно оценени за неврологични, офталмологични и аудиологични симптоми и признаци, както и нисък праг за диагностична лумбална пункция, за да се изключи диагнозата невросифилис, за да се осигури адекватно и навременно лечение.

6. Невросифилис с късно начало

Късният невросифилис е форма на невросифилис, която може да се появи на всеки етап от заболяването сифилис, включително най-ранните стадии. Ранните форми на невросифилис засягат главно мозъчните мембрани, цереброспиналната течност и кръвоносните съдове на главния или гръбначния мозък. Късните форми на невросифилис засягат предимно паренхима на главния и гръбначния мозък. Увеитът и загубата на слуха, свързани със сифилис, са най-чести в ранните стадии на заболяването и могат да съпътстват ранния невросифилис. Лечението на очни заболявания и загуба на слуха, свързани със сифилис, е същото като това на невросифилис. Невросифилисът е по-често срещан при пациенти, заразени с ХИВ, и голяма част от скорошната литература се отнася до тази рискова група. Тази статия предоставя критичен преглед на скорошната литература относно диагнозата, клиничните находки, рисковите фактори и лечението на невросифилис (Marra, 2009).

Описани са случаи на невросифилис в популация с високи нива на коинфекция със сифилис и ХИВ в Сан Франциско от 1985 до 1992 г. Невросифилисът се определя от новата реактивност на цереброспиналната течност VDRL; Установени са 117 пациенти с невросифилис. Средната възраст е 39 години, 91% са мъже, 74 (63%) са бели и 75 (64%) са ХИВ-инфектирани. Тридесет и осем (33%) са с ранни симптоматични синдроми на невросифилис. Шест (5%) са имали късен невросифилис (Flood et al., 1998).

Представени са случаи на невросифилис с тежки невропсихиатрични симптоми при некомпрометирани пациенти, което показва, че дори при ранно антибиотично лечение е възможно да се развият късни форми на заболяването, изискващи внимателен избор на лечение и диагностика в късните стадии (Jantzen et al., 2012).

Тези проучвания подчертават необходимостта от осъзнаване на невросифилиса с късно начало като възможна диагноза при пациенти с подходяща клинична картина, особено при лица, заразени с ХИВ, както и значението на ранната диагностика и лечение за предотвратяване на сериозни последствия.

7. Латентен невросифилис

Латентният невросифилис е форма на сифилис, която засяга централната нервна система (ЦНС) без явни клинични симптоми. Това състояние може да се развие при хора с латентен сифилис, включително тези, заразени с ХИВ. Важно е да се отбележи, че невросифилисът може да се развие на всеки етап от заболяването, дори в ранните етапи. Диагностиката и лечението на латентен невросифилис изисква внимателно внимание, включително анализ на цереброспиналната течност (CSF) за потвърждаване на диагнозата. Ето някои ключови точки от настоящите изследвания по тази тема:

1. Проучване показа, че при ХИВ-инфектирани пациенти с латентен сифилис, разпространението на потвърден невросифилис (реактивен тест на Лаборатория за изследване на венерически болести (VDRL) в цереброспиналната течност) е 9,1%. Това подчертава необходимостта от внимателен скрининг и диагностика на невросифилис при тази група пациенти (Holtom et al., 1992).
2. Описани са случаи на невросифилис след лечение на латентен сифилис с бензатинпеницилин. Това подкрепя данните, че стандартните дози нито бензатинпеницилин, нито прокаинпеницилин осигуряват трепонемицидни концентрации на пеницилин в CSF. Ефективно лечение на невросифилис може да се постигне чрез прилагане на интравенозен бензилпеницилин (Jørgensen et al., 1986).
3. Настоящият клиничен спектър на невросифилис при пациенти без имунен дефицит включва менинговаскуларни, менингеални и общи паралитични форми. В сравнение с предантибиотичната ера се наблюдава намаляване на честотата на късните форми на невросифилис, главно tabes dorsalis. Неспецифичните невроизобразяващи находки и по-добрият резултат за ранните форми подчертават важността на ранната диагностика и лечение (Conde-Sendín et al., 2004).

Тези проучвания подчертават значението на внимателното наблюдение и диагностика на невросифилис, особено при пациенти с латентен сифилис и тези, заразени с HIV. Ранното откриване и адекватно лечение може да предотврати развитието на сериозни и необратими неврологични последствия.

8. Гумозен невросифилис.

Гумозният невросифилис е форма на третичен сифилис, характеризиращ се с бавно прогресиращо възпаление и образуване на грануломи, вариращи от микроскопични лезии до големи тумороподобни маси. Въпреки че кожните, лигавичните и костните гумозни лезии не са необичайни, невросифилисът под формата на гуми е рядък. Използването на F18-2-флуоро-2-дезокси-D-глюкоза (FDG) позитронно-емисионна томография (PET) е ефективно за оценка на метаболитната активност на мозъчните маси, особено за насочване на биопсия и степенуване на глиоми. Въпреки това, възпалителният характер на лезии като невросифилитични гуми поставя предизвикателства пред диагностичните модалности, включително CT, MRI и PET. Тъй като FDG не е специфичен маркер за злокачествено заболяване, невросифилитичната гума може да имитира висококачествен глиом, като показва интензивно усвояване на FDG, което е потенциална диагностична грешка (Lin et al., 2009).

Описан е и случай на гуматозен невросифилис на трети черепномозъчен нерв, потвърден с МРТ. 44-годишна жена е постъпила с двойно виждане и главоболие вдясно. ЯМР показа усилени с контраст лезии на горния мозъчен ствол и третия черепномозъчен нерв. Серологичните изследвания и лумбалната пункция показват наличие на активен сифилис. След интравенозно лечение с пеницилин G, контролните ЯМР показват намаляване на размера на лезията с пълно разрешаване в рамките на 3 месеца (Vogl et al., 1993).

Диагностиката и лечението на невросифилис под формата на гума изисква цялостен подход, включващ серологично изследване, MRI и в някои случаи PET за оценка на метаболитната активност на лезиите. В тези проучвания се подчертава необходимостта от ранно откриване и адекватно лечение, тъй като невросифилисът може да имитира други заболявания и да причини сериозни неврологични усложнения.

Диагностика на невросифилиса

Диагностицирането на невросифилис е предизвикателство, особено при пациенти, заразени с HIV. Откриването на ДНК на Treponema pallidum в гръбначно-мозъчната течност (CSF) чрез полимеразна верижна реакция (PCR) е важен аспект, въпреки че PCR не винаги надеждно открива невросифилис, дори с лабораторния реактивен тест за венерически заболявания (VDRL) за CSF (Marra et al.., 1996). В допълнение, диагностицирането на невросифилис при HIV-инфектирани пациенти с ранен сифилис включва оценка на няколко лабораторни теста, включително аглутинация на частици Treponema pallidum (TPPA), абсорбция на флуоресцентни трепонемни антитела (FTA-ABS) и линеен имуноанализ INNO-LIA за сифилис за анализ на проби от CSF. Важни предиктори за невросифилис са главоболие, зрителни симптоми, брой на CD4 под 500 клетки/μL и виремия, както е дефинирана чрез брой на HIV-1 РНК ≥50 копия/mL (Dumaresq et al., 2013).

Въпреки трудностите, определянето на серологични и ликворни критерии остава ключово при диагностицирането на невросифилис. Важно е да се подчертае, че диагнозата на симптоматичен невросифилис изисква съответствие с клинични, серологични и SMW критерии, докато серологичните и SMW критерии са достатъчни за диагностициране на асимптоматичен невросифилис (Gonzalez et al., 2019). Невросифилисът е по-често срещан при пациенти, заразени с ХИВ, и голяма част от настоящата литература се фокусира върху тази рискова група.

При пациенти с невросифилис, гръбначно-мозъчната течност (CSF) често е анормална с плеоцитоза и повишени протеинови концентрации. Лабораторията за изследване на венерически болести (VDRL) на цереброспиналната течност обикновено се счита за златен стандарт за специфичност, но се признава, че има ограничена чувствителност. [10],[11]

Други тестове за цереброспинална течност, включително серологични анализи, като бърз плазмен реагин (RPR) [12], флуоресцентна адсорбция на трепонемни антитела (FTA-ABS) [13]и тест за хемаглутинация на Treponema pallidum[14] и молекулярни анализи, включително PCR, [15]са оценени за цереброспинална течност и имат различна специфичност и чувствителност за диагностика на невросифилис.

В условията на коинфекция с антибиотици и ХИВ клиничните прояви на невросифилис могат да бъдат разнообразни, което прави диагнозата особено предизвикателна. Напредналият стадий на заболяването може да е необратим, така че ранното откриване и лечение са идеални. Също така е важно да се вземе предвид необходимостта от невропроникващи антибиотици при лечението (Hobbs et al., 2018).

Тези данни подчертават необходимостта от силно подозрение за невросифилис и рутинен серологичен скрининг при пациенти с неврологични и психиатрични симптоми, особено при лица, [16]заразени с HIV.

Пункция при невросифилис

Лумбалната пункция (ЛП) играе ключова роля в диагностиката на невросифилис, особено при пациенти с HIV инфекция и сифилис без неврологични симптоми. Проучване на Ghanem et al. (2009) показват, че критериите, базирани на титъра на бърз плазмен реагин (RPR) и броя на CD4 клетките, вместо критерии, базирани на стадия на заболяването, подобряват способността за идентифициране на асимптоматичен невросифилис. Някои критерии, като LP при пациенти с късен латентен сифилис или сифилис с неизвестна продължителност, независимо от броя на CD4 клетките или RPR титъра, могат да подобрят диагнозата на асимптоматичен невросифилис (Ghanem et al., 2009).

Libois и др. (2007) установяват, че неврологичните прояви и серумният RPR са свързани с невросифилис. При многовариантен анализ log2RPR остава свързан с невросифилис. При пациенти без неврологични прояви рискът от невросифилис нараства прогресивно с увеличаване на log2RPR. Серумният RPR от 1/32 беше идентифициран като най-добрата гранична точка за вземане на решение дали да се извърши LP (чувствителност 100%, специфичност 40%) (Libois et al., 2007).

Тези проучвания подчертават необходимостта от LP за диагностициране на невросифилис, особено при пациенти с HIV инфекция и сифилис, дори ако нямат неврологични симптоми. Определянето на точни критерии за извършване на LP може да помогне за идентифициране на асимптоматичен невросифилис и предотвратяване на последващи неврологични усложнения.[17]

Пациентите трябва да бъдат проследявани след лечението на 3, 6, 9, 12 и 24 месец със серийни нетрепонемни тестове. 4-кратно намаляване на тези параметри показва успешно лечение.[18]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на невросифилиса включва разглеждане на редица заболявания, чиито симптоми и прояви могат да се припокриват с тези на невросифилиса. Това е необходимо, за да се постави точна диагноза и да се предпише адекватно лечение. Ето някои от състоянията и заболяванията, които трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза на невросифилис:

1. Вирусен енцефалит и менингит

Тези състояния могат да имат подобна клинична изява като менинговаскуларен невросифилис, включително главоболие, треска, нарушено съзнание и менингеални признаци.

2. Множествена склероза (МС)

МС може да имитира невросифилис чрез неврологични симптоми като зрителни смущения, атаксия, парестезии и слабост в крайниците.

3. неврологични прояви на HIV инфекция

Особено в късните стадии на ХИВ инфекцията, когато може да се развие ХИВ-асоциирана деменция или ХИВ енцефалопатия, чиито симптоми могат да наподобяват невросифилис.

4. Лаймска болест (невроборелиоза)

Това заболяване, причинено от Borrelia, предавано от кърлежи, може да се прояви и с менингит, радикулоневрит и други неврологични симптоми.

5. Невросифилис при пациенти с латентен сифилис

Необходимо е да се разграничи невросифилисът от латентния сифилис, при който в кръвта на пациента се откриват антитела срещу патогена, но липсват неврологични симптоми.

6. Туберкулозен менингит

Характеризира се с хроничен менингит с лезии на церебралните мембрани, той може да имитира менинговаскуларен невросифилис.

7. Първични и метастатични мозъчни тумори

Туморите могат да причинят локализирани неврологични симптоми и промени в поведението, наподобяващи някои форми на невросифилис.

Методи за диференциална диагноза:

За диференциална диагноза се използват серологични тестове за сифилис (като RPR и TPHA), анализ на цереброспиналната течност, ЯМР на мозъка и специфични тестове за изключване на други заболявания (напр. ХИВ тестове, тестове за борелиоза).

Задълбочено събиране на анамнеза, клиничен преглед и цялостен преглед позволяват да се установи точна диагноза и да се избере подходяща стратегия за лечение.

Лечение на невросифилиса

Лечението на невросифилис обикновено включва антибиотична терапия, предимно интравенозен пеницилин, който е антибиотик на избор при това заболяване. Препоръките може да варират в зависимост от регионалните протоколи и индивидуалните характеристики на пациента, но общите насоки за лечение включват следното:

1. Интравенозен пеницилин G : Стандартният режим на лечение включва интравенозен пеницилин G във високи дози. Например, един често използван режим включва прилагане на 18-24 милиона единици пеницилин G на ден, разделени на 3-4 милиона единици на всеки 4 часа в продължение на 10-14 дни. Точната дозировка и продължителността на лечението може да варира.
2. Други антибиотици : За пациенти, които са алергични към пеницилин, могат да се обмислят алтернативни режими, включително доксициклин или цефтриаксон, въпреки че пеницилинът остава предпочитаният вариант поради високата си ефективност.
3. Наблюдение и последваща оценка : Серологичните тестове трябва да се извършват редовно след лечението, за да се наблюдава отговорът към терапията. Това може да включва повторни изследвания на кръв и цереброспинална течност на интервали след приключване на лечението.
4. Лечение на сексуални партньори : Също така е важно да се гарантира, че сексуалните партньори на пациента са прегледани и, ако е необходимо, лекувани, за да се предотврати разпространението на инфекцията.
5. ХИВ-инфектирани пациенти : пациентите с коинфекция на ХИВ и сифилис може да се нуждаят от специални препоръки за лечение и по-продължително проследяване, тъй като ХИВ може да повлияе на прогресията и лечението на сифилис.

Ранното откриване и адекватно лечение на невросифилис е от решаващо значение за предотвратяване на дългосрочни неврологични увреждания и подобряване на резултатите за пациентите. Винаги се препоръчва консултация със специалист по инфекциозни болести или полово предавани болести, за да се определи най-добрият план за лечение.

Клинични указания

Акценти от немските насоки за диагностика и лечение на невросифилис, публикувани от Германското дружество по неврология (DGN), които могат да бъдат полезни за разбирането на подходите за управление на това заболяване:

1. Диагностични критерии : Вероятният невросифилис може да бъде диагностициран въз основа на наличието на:
   • Подостри или хронични невропсихиатрични симптоми.
   • Повишен брой клетки в цереброспиналната течност (CSF) или доказателство за нарушаване на бариерата кръв-CSF.
   • Положителен ефект от антибиотичната терапия срещу невросифилис върху клиничното протичане и находките на CSF.
   • Положителен серумен TPHA/TPPA или FTA тест.
2. Препоръки за лечение : За лечение на невросифилис се препоръчва интравенозен пеницилин или цефтриаксон в продължение на 14 дни. Клиничните данни, серумният VDRL титър и броят на клетките в CSF трябва да се използват като индикатори за терапевтичен ефект.
3. Оценка на терапевтичния ефект : Нормализирането на титъра на серумния бърз плазмен реагин (RPR) може точно да предскаже успеха на лечението в повечето случаи, потенциално избягвайки необходимостта от последваща лумбална пункция в определени случаи. Въпреки това, той може да бъде по-малко точен при прогнозиране на успеха на лечението при пациенти, заразени с ХИВ, които не получават антиретровирусна терапия, в сравнение с тези, които получават.

За по-подробни препоръки и стратегии за клинично управление трябва да се направи справка с пълния текст на насоките. Русия също може да има свои национални насоки за лечение на невросифилис, достъпни чрез професионални медицински дружества или на уебсайтове за здравеопазване.

Прогноза

Прогнозата за невросифилис зависи от няколко фактора, включително стадия на заболяването към момента на започване на лечението, наличието на съпътстващи инфекции (напр. HIV) и навременността и адекватността на терапията. Като цяло ранната диагностика и адекватното лечение могат значително да подобрят прогнозата.

С ранно лечение.

• Ранното откриване и лечение на невросифилис, особено в асимптоматичен или ранен симптоматичен стадий, обикновено води до пълно излекуване или значително подобрение на клиничните симптоми.
• Възстановяването от лечението може да бъде пълно, но някои пациенти могат да изпитат остатъчни симптоми, особено ако лечението е започнало късно в болестния процес.

С късно лечение.

• Късното започване на лечението може да доведе до необратими неврологични увреждания, включително деменция, промени в личността, зрителни и слухови увреждания, нарушения на координацията и движението. В такива случаи прогнозата става по-малко благоприятна.
• Tabes dorsalis и прогресивната парализа са форми на късен невросифилис, които са трудни за лечение и пациентите често остават със значителни ограничения.

HIV инфекция и невросифилис

• Пациентите с ХИВ и невросифилис могат да имат по-тежък ход на заболяването и по-лоша прогноза поради имуносупресия. В такива случаи е важно внимателното медицинско наблюдение и агресивната антибиотична терапия.

Значение на мониторинга

• Редовното наблюдение на пациентите след лечението е необходимо за оценка на ефикасността на терапията и ранно откриване на възможни рецидиви.

Като цяло прогнозата при невросифилис се подобрява с ранна диагностика и започване на лечение. Въпреки това, дори при навременно лечение, някои форми на невросифилис могат да оставят трайни или постоянни неврологични последствия.

Списък на изследванията, свързани с изследването на невросифилис

1. „Невросифилис“ – Автори: Хемил Гонзалес, И. Коралник, К. Мара (2019). Тази статия прави преглед на клиничното представяне, диагнозата и лечението на невросифилис и обсъжда ролята на лумбалната пункция в ранните стадии на инфекцията.
2. „Актуализация на невросифилиса“ – от C. Marra (2009). Тази статия предоставя критичен преглед на последните изследвания върху диагнозата, клиничните прояви, рисковите фактори и лечението на невросифилис.
3. „Невросифилис и въздействието на HIV инфекцията.“. - Автори: E Ho, S Spudich (2015). Преглед на клиничната картина, диагностични лабораторни находки, лечение и управление на невросифилис, с акцент върху въздействието на HIV инфекцията.
4. „Невросифилис при пациенти с ХИВ“ – от E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Преглед на усложненията на сифилис, особено невросифилис, при пациенти с HIV.
5. „Актуализиран преглед на последните постижения в невросифилиса“ – Автори: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Актуален преглед на невросифилиса, включително епидемиология, клинични прояви, лабораторни находки, съпътстващи заболявания, диагноза, лечение, прогноза и големи проучвания.

Литература

• Бутов, Ю. С. Дерматовенерология. Национален гид. Кратко издание / под редакцията на Ю. С. Бутов, Ю. К. Скрипкин, О. Л. Иванов. - Москва : GEOTAR-Media,