Невросифилис

Невросифилисът е форма на сифилис, инфекциозно заболяване, причинено от бактерия Treponema pallidum. Тази форма се характеризира с увреждане на нервната система от бактерията и може да се развива на всеки етап от заболяването. Невросифилисът може да се прояви по различни начини, включително менингит, увреждане на гръбначния мозък и мозъка и увреждане на нерва.

Инфекцията протича на няколко етапа, започвайки от първичен сифилис, който се характеризира с появата на твърда, безболезнена язва на мястото на влизане на бактерията. Вторичният сифилис може да се прояви чрез кожен обрив, лигавични лезии и други симптоми. Ако не се лекува, сифилисът може да прогресира до латентен етап, който в крайна сметка може да доведе до третично сифилис с увреждане на сърцето, кръвоносните съдове, очите, костите и нервната система, включително развитието на невросифилис. [1]

Симптомите на невросифилис могат да варират от леки до тежки и да включват главоболие, замаяност, промени в поведението, парализа, слабост в крайниците, зрителни смущения, проблеми с паметта и координацията и психичните промени. Диагнозата на невросифилиса включва анализ на цереброспинална течност, серологични тестове за сифилис и неврологично изследване.

Лечението на невросифилис обикновено включва антибиотици, главно интравенозен пеницилин, в продължение на няколко седмици. Ранното откриване и лечение на сифилис може да предотврати развитието на невросифилис и други сериозни последици от заболяването.

Епидемиология

Преди появата на антибиотици невросифилисът е често срещан, срещащ се при 25-35 процента от пациентите със сифилис. Сега тя се среща по-често при пациенти с инфекция с вируса на имунодефицит на човека (ХИВ), особено при нетретирани, имат нисък брой CD4+ или откриваеми нива на ХИВ РНК. Въпреки това, ранните форми на невросифилис са по-чести, отколкото по-късните форми. Рисковото сексуално поведение прави хората уязвими за сифилис, както и ХИВ. По този начин невросифилисът е по-често срещан сред хората, които също са изложени на висок риск от ХИВ. [2], [3]

Рискът от невросифилис е 2 до 3 пъти по-висок при белите, отколкото при чернокожите и 2 пъти по-често срещани при мъжете, отколкото при жените.

В някои части на Африка честотата може да бъде приблизително 2300 случая на 100 000 население. [4]

Патогенеза

Патогенезата на невросифилиса включва няколко ключови стъпки - от инвазията на бактерия Treponema pallidum в тялото до развитието на неврологични лезии. Ето основните аспекти на патогенезата на невросифилиса:

Инвазия на Treponema pallidum

• Влизане през лигавични мембрани или кожа: първичен контакт с бактерията обикновено се случва чрез микротравма върху лигавичните мембрани или кожата по време на сексуален контакт.
• Разпространени през тялото: След като нахлуе, Т. Палидум се разпространява бързо през кръвта и лимфната система, което му позволява да достигне централната нервна система (ЦНС). [5]

Проникване на ЦНС

• Ранно проникване: T. pallidum е в състояние да проникне през ЦНС в началото на инфекцията, което може да доведе до асимптоматичен невросифилис или ранни форми на симптоматичен невросифилис. [6]
• Байпас на имунната система: Бактерията има уникални механизми, които му позволяват да избегне имунния отговор на гостоприемника, което благоприятства нейното оцеляване и умножение в ЦНС.

Възпалителен отговор

• Имунен отговор: Инфилтрацията на ЦНС от T. pallidum индуцира имунен отговор, характеризиращ се с възпаление на мозъчните мембрани, мозъчните съдове и мозъчния паренхим.
• Образуване на венците: В по-късните етапи на невросифилиса образуването на Gumma, грануломатозните възли, които могат да причинят разрушаване на тъканите и дисфункция на ЦНС.

Щети от ЦНС

• Менинговаскуларен невросифилис: възпалението на кръвоносните съдове на мозъка може да доведе до исхемия и инсулти.
• Паренхиматозен невросифилис (прогресираща парализа и табла дорзалис): Директното увреждане на нервната тъкан от бактерия и възпалителния отговор води до дегенерация на нервните клетки, промени в мозъчния паренхим и гръбначния мозък.
• Невродегенерация: Хроничното възпаление и увреждане на нервната тъкан могат да доведат до невродегенеративни промени, подобни на тези при невродегенеративни заболявания.

Въздействието на ХИВ

• Ускорена патогенеза: Невросифилисът може да прогресира по-бързо при пациенти с ХИВ инфекция поради намалена имунна защита, което увеличава риска от развитие на тежко заболяване.

Патогенезата на невросифилиса е сложна и включва взаимодействие между патогена, имунната система на гостоприемника и неврологичната система. Ефективното лечение изисква своевременно откриване и адекватна антибиотична терапия, за да се предотврати по-нататъшно увреждане на ЦНС.

Симптоми на невросифилиса

Neurosyphilis е категоризиран в ранен и късен сифилис. Цереброспиналната течност (CSF), церебралните мембрани и съдовите структури са засегнати в ранните етапи на невросифилиса и в късния етап; Мозъчните тъкани и паренхима на гръбначния мозък са засегнати. По този начин невросифилисът може да се представи с много различни симптоми.

Невросифилисът може да се представи с различни симптоми в зависимост от стадия на заболяването. Ето някои типични симптоми, базирани на скорошни изследвания:

1. Неврологични симптоми:

   • Главоболие.
   • Шум в ушите (звъни в ушите).
   • Визуално увреждане.
   • Атаксия (нарушена координация на движенията).
   • Слабост на краката.
   • Анална инконтиненция (Chang et al., 2011).

2. Психиатрични и когнитивни симптоми:

   • Личностни промени.
   • Параноични заблуди.
   • Слухови и зрителни халюцинации.
   • Увреждане на паметта и способности за абстрактно мислене (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Симптомите на късен невросифилис могат да включват деменция, табс дорсалис (лезии на задните колони на гръбначния мозък), общата парализа, сензорната атаксия или дисфункцията на червата/пикочния мехур (Marra, 2009).

Специфичните диагностични методи включват серологични тестове (RPR и TPPA тестове) и анализ на цереброспиналната течност (CSF), за да се потвърди диагнозата на невросифилиса. Лечението обикновено включва антибиотици като бензилпеницилин, който може да бъде успешен в около 75% от случаите (Chang et al., 2011).

Важно е да се отбележи, че невросифилисът може да имитира много психиатрични разстройства и трябва да се счита за възможна диагноза при пациенти с неочаквани психиатрични симптоми, особено с бързо прогресиращ когнитивен спад (Sobhan et al., 2004).

Ленин имаше невросифилис

Информацията за здравето на историческите фигури, включително Владимир Ленин, често се основава на анекдотични доказателства, предположения и спекулации. Дали Ленин е страдал от невросифилис, е въпрос на дебат сред историците и медицинските специалисти. Някои източници твърдят, че Ленин е имал симптоми, които могат да показват наличието на невросифилис, включително неговите сериозни здравословни проблеми през последните години от живота му, като няколко удара и частична парализа.

Въпреки това, има малко доказателства за това и много изследователи оспорват тази теория, което предполага други причини за неговите медицински проблеми, включително евентуално отравяне, генетични заболявания или други неврологични състояния. Няма официални медицински документи или категорични доказателства, които да подкрепят диагнозата на Ленин за невросифилис и голяма част от наличните се основават на ограничена медицинска информация и след смъртния анализ на неговото здраве.

Важно е да се отбележи, че медицинските диагнози на историческите фигури трябва да се разглеждат с повишено внимание, особено когато те се основават на ограничени данни и не се поддържат от надеждни медицински записи. По този начин, всякакви твърдения за болести на Ленин, включително невросифилис, трябва да се считат за хипотетични и да не са категорично потвърдени.

Етапи

Нелекуваният сифилис се развива на четири етапа: първичен, вторичен, латентен и третичен. Primary syphilis is characterized by a typical painless syphilitic ulcer, called a chancre, which appears in the area of inoculation after an incubation period lasting 2-3 weeks.Secondary syphilis appears weeks or months later in nearly 25% of untreated patients, and lymphadenopathy, gastrointestinal disturbances, and central nervous system changes are observed.At the end of the latent period, tertiary syphilis develops при 25% от нелекуваните пациенти. Третичният сифилис се наблюдава 1-30 години след първичната инфекция. Това възпалително заболяване бавно прогресира като невросифилис или gummosis syphilis. [7], [8]

Етапите на невросифилиса са тясно свързани с общите етапи на сифилис, тъй като невросифилисът може да се развие на някой от тези етапи, ако инфекцията на Treponema pallidum проникне в централната нервна система. Ето кратко описание на етапите на сифилис и потенциалните неврологични прояви, свързани с тях:

Първичен сифилис

На този етап на мястото на влизане на бактерията се образува твърда, безболезнена язва (канцела). В редки случаи първичният сифилис може да бъде придружен от менингит, който е ранна форма на невросифилис. [9]

Вторичен сифилис

Този етап се характеризира с обширен обрив, лигавични лезии и лимфаденопатия. На този етап невросифилис може да се прояви като менингит, менинговаскуларен невросифилис и ранни признаци на паренхиматозен невросифилис, като леко когнитивно увреждане или промени в поведението.

Латентен сифилис

На този етап инфекцията не се проявява клинично, но бактерията остава в тялото. Невросифилисът все още може да се развива на този етап, често без очевидни симптоми, което затруднява диагностицирането без конкретни тестове.

Третичен сифилис

Това е късен стадий на заболяването, което може да се развие много години след първоначалната инфекция. На този етап невросифилисът може да се прояви като гуматозен невросифилис, прогресивна парализа (парализа на генерал) и табели дорсалис.

Важно е да се отбележи, че невросифилисът може да се развива на всеки етап на сифилис и не винаги следва прогресивния ред на етапите на цялостното заболяване. Ранната диагностика и лечението на сифилис е от решаващо значение за предотвратяване на развитието на невросифилис и други сериозни усложнения.

Форми

Невросифилисът може да се прояви в различни форми, в зависимост от частите на засегнатата нервна система и степента на заболяването. Ето основните форми на невросифилис:

1. Асимптоматичен невросифилис.

• Това е най-често срещаната форма, възникваща преди развитието на симптоматичен сифилис.
• Пациентите не знаят, че са засегнати и нямат признаци на неврологично заболяване.
• Определя се от наличието на аномалии на цереброспиналната течност при пациент със серологични признаци на сифилис, но без неврологични симптоми.
• Преди появата на пеницилин диагнозата на VNS беше важна за прогнозиране на прогнозата и резултатите от пациента по отношение на неврологичните последствия на сифилиса.

2. Менинговаскуларен невросифилис

Менинговаскуларният невросифилис е рядка форма на ранен невросифилис, който причинява инфекциозен артерит и исхемичен инфаркт. Това състояние може да се прояви при млади пациенти с няколко случая на мозъчен кръвоизлив, особено при пациенти, заразени с ХИВ (Sekikawa & amp; Hongo, 2023). Менинговаскуларният невросифилис може да бъде диагностициран въз основа на клинични признаци и анализ на кръвта и цереброспиналната течност. Магнитната резонансна ангиография може да покаже нередности на базиларната артерия, което е характерно за това състояние (Gállego et al., 1994).

Интересното е, че честотата на менинговаскуларния сифилис се е увеличила (38,5% от всички случаи на невросифилис), а исхемичният инсулт със своеобразно клинично представяне е добре известно усложнение на менинговаскуларния сифилис (Pezzini et al., 2001). Изображението на стената с висока разделителна способност (HR-VWI) е една от техниките, използвани за директно визуализиране на стената на съда. В рядък случай на менинговаскуларен невросифилис, при който васкулитът на вътречерепните артерии се оценява с помощта на HR-VWI, симптомите на пациента постепенно се подобряват след лечение с интравенозен пеницилин G и орални антиплатеклини (Inui et al., 2021).

Менинговаскуларният невросифилис е диференциална диагноза при млади пациенти с мозъчен инфаркт, особено при пациенти, заразени с ХИВ. Правилното и навременното лечение може да спре прогресията и евентуално да подобри симптоматиката. Диагнозата и мониторингът на подобрението могат да бъдат наблюдавани с вътречерепно изображение на артериална стена с помощта на MRI, подобрена на контраст (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Паренхиматозен невросифилис

Паренхиматозният невросифилис е форма на невросифилис, при който се влияе паренхимът на мозъка и гръбначния мозък. Тази форма на заболяването може да се прояви няколко години или дори десетилетия след първичната инфекция на сифилис. Паренхиматозният невросифилис попада в две основни категории: прогресивна парализа (парализа на генерал) и табели дорсалис.

Прогресивна парализа (парализа на генерал).

Прогресивната парализа е най-тежката форма на паренхиматозен невросифилис. Той засяга мозъка и се характеризира с постепенно влошаване на когнитивната функция, което води до деменция. Сред симптомите на прогресиращата парализа е:

• Психични промени, включително промени в личността, загуба на критично мислене, апатия или мания.
• Разстройства на речта като заекване, трудност при формулирането на мисли.
• Тремор на ръцете и лицето, особено характерния „паралитичен тремор“.
• Разстройства на движението, слабост.
• Промени във зрението, вероятно развитието на синдрома на Аргил-Робъртсън, при който ученикът не отговаря на светлината, но реакцията на близостта е запазена.

Tabes Dorsalis

Tabes dorsalis засяга задните колони на гръбначния мозък и корените на задните нерви, което води до дегенерация на нервната система. Симптомите на табелите дорсалис включват:

• Силна болка в краката, долната част на гърба, корема, която може да бъде подобна на атака.
• Сензорни смущения, особено в долните крайници, което води до загуба на усещане за болка и температура.
• Атаксия - нарушена координация на движенията, особено на тъмно.
• Липса на рефлекси на коляното и ахилите.
• Дисфункция на тазовия орган.
• Развитие на артропатия (унищожаване на ставите) поради загуба на усещане.

Диагнозата на паренхиматозен невросифилис включва серологични тестове за сифилис, анализ на цереброспинална течност и неврологично изследване. Лечението обикновено се състои от продължителни курсове на антибиотици, предимно интравенозен пеницилин. Ранната диагностика и лечение могат да забавят прогресирането на заболяването, но увреждането на нервната система, която вече е настъпила, често е необратимо.

4. Фокален невросифилис.

• Увреждане на специфични части от нервната система, което може да доведе до фокални неврологични симптоми като парализа, зрително увреждане, увреждане на слуха и т.н.

5. Ранен невросифилис

Ранният невросифилис е инфекция на централната нервна система чрез Treponema pallidum, която може да се появи на всеки етап на сифилис, включително най-ранните етапи. Ранната форма на невросифилис включва главно мозъчните мембрани, цереброспиналната течност и съдовете на мозъка или гръбначния мозък. Клиничните прояви могат да включват асимптоматичен невросифилис, остър сифилитен менингит, менинговаскуларен сифилис и асоцииран с сифилис увеит, който може също да съпътства ранния невросифилис (Marra, 2009). Честотата на невросифилиса се увеличава сред пациентите, заразени с ХИВ, особено сред мъжете, които правят секс с мъже (MSM), което прави тази група особено уязвима от развитието на ранен невросифилис (Flood et al., 1998).

Диагнозата на невросифилиса изисква клиничен, серологичен и цереброспиналния анализ на течностите, докато лечението включва антибиотична терапия, обикновено интравенозен пеницилин. Важно е да се отбележи, че дори при адекватна терапия в ранните етапи на сифилис, невросифилисът може да се развие при някои пациенти, особено тези, които живеят с ХИВ (Johns, Tierney, & Amp; Felsenstein, 1987).

Като се има предвид увеличаването на случаите на сифилис през последните години, особено сред заразените с ХИВ МСМ, профилаксията на сифилис и ранната диагностика на невросифилис са от решаващо значение за предотвратяване на развитието и прогресирането на това заболяване. Важно е подробно да се оценят пациентите със сифилис за неврологични, офталмологични и аудиологични симптоми и признаци, както и нисък праг за диагностична лумбална пункция, за да се изключи диагностицирането на невросифилис, за да се осигури адекватно и навременно лечение.

6. Neurosyphilis с късно начало

Късният невросифилис е форма на невросифилис, която може да се появи на всеки етап от болестта на сифилис, включително най-ранните етапи. Ранните форми на невросифилис засягат главно мозъчните мембрани, цереброспиналната течност и кръвоносните съдове на мозъка или гръбначния мозък. Късните форми на невросифилис влияят предимно на паренхима на мозъка и гръбначния мозък. Увеит и загуба на слуха, свързани със сифилис, са най-често срещани в ранните етапи на заболяването и могат да съпътстват ранния невросифилис. Лечението на очните заболявания и загубата на слуха, свързани със сифилиса, е същото като това на невросифилиса. Невросифилисът е по-често срещан при пациенти, заразени с ХИВ, и голяма част от скорошната литература се отнася до тази рискова група. Тази статия предоставя критичен преглед на скорошната литература за диагнозата, клиничните находки, рисковите фактори и управлението на невросифилиса (Marra, 2009).

Описани са случаи на невросифилис при популация с висок процент на съвместна инфекция със сифилис и ХИВ в Сан Франциско от 1985 до 1992 г. Невросифилисът се определя от новата реактивност на цереброспиналната течност VDRL; Бяха идентифицирани 117 пациенти с невросифилис. Средната възраст е 39 години, 91%са мъже, 74 (63%) са бели, а 75 (64%) са заразени с ХИВ. Тридесет и осем (33%), представени с ранни симптоматични синдроми на невросифилис. Шест (5%) са имали късен невросифилис (Flood et al., 1998).

Представени са случаи на невросифилис с тежки невропсихиатрични симптоми при некомпромисни пациенти, което показва, че дори при ранно лечение с антибиотици е възможно да се развият късни форми на заболяването, което изисква внимателен избор на лечение и диагностика в късни стадии (Jantzen et al., 2012).

Тези проучвания подчертават необходимостта от осъзнаване на невросифилиса в късен старт като възможна диагноза при пациенти с подходящо клинично представяне, особено при лица, заразени с ХИВ, и значението на ранната диагностика и лечение за предотвратяване на сериозни последствия.

7. Латентен невросифилис

Латентният невросифилис е форма на сифилис, която засяга централната нервна система (ЦНС) без явни клинични симптоми. Това състояние може да се развие при хора с латентен сифилис, включително тези, заразени с ХИВ. Важно е да се отбележи, че невросифилисът може да се развие на всеки етап от заболяването, дори в ранните етапи. Диагнозата и лечението на латентен невросифилис изисква внимателно внимание, включително анализ на цереброспиналната течност (CSF), за да се потвърди диагнозата. Ето някои ключови моменти от текущите изследвания по тази тема:

1. Проучване показва, че при заразени с ХИВ пациенти с латентен сифилис, разпространението на потвърден реактивен тест за невросифилис (лаборатория за изследване на венериални заболявания (VDRL) в цереброспиналната течност) е 9,1%. Това подчертава необходимостта от внимателен скрининг и диагностициране на невросифилис при тази група пациенти (Holtom et al., 1992).
2. Описани са случаи на невросифилис след лечение на латентен сифилис с бензатинпеницилин. Това подкрепя данните, че стандартните дози нито бензатинпеницилин, нито прокаийнпеницилин осигуряват трепонемидидни концентрации на пеницилин в CSF. Ефективното лечение на невросифилис може да бъде постигнато чрез прилагане на интравенозен бензилпеницилин (Jørgensen et al., 1986).
3. Настоящият клиничен спектър на невросифилис при пациенти без имунодефицит включва менинговаскуларен, менингиална и общи паралитични форми. В сравнение с ерата на Преантибиотик, има намаляване на честотата на късни форми на невросифилис, главно раздели Dorsalis. Неспецифичните невровизуални констатации и по-добрият резултат за ранните форми подчертават значението на ранната диагностика и лечение (Conde-Sendín et al., 2004).

Тези проучвания подчертават значението на внимателното наблюдение и диагностициране на невросифилис, особено при пациенти с латентен сифилис и тези, заразени с ХИВ. Ранното откриване и адекватното лечение могат да предотвратят развитието на сериозни и необратими неврологични последствия.

8. Глуми за невросифилис.

GuMemose Neurosyphilis е форма на третично сифилис, характеризираща се с бавно прогресивно възпаление и образуване на гранулом, вариращи от микроскопични лезии до големи туморни маси. Въпреки че кожните, лигавичните и костеливите лезии не са рядкост, невросифилисът под формата на gummas е рядкост. Използването на F18-2-Fluoro-2-дезокси-D-глюкоза (FDG) Позитронна емисионна томография (PET) е ефективно при оценка на метаболитната активност на мозъчните маси, особено за ръководство на биопсия и степенуване на глиоми. Въпреки това, възпалителният характер на лезии като невросифилитни гуми представлява предизвикателства пред диагностичните модалности, включително КТ, ЯМР и ПЕТ. Тъй като FDG не е специфичен маркер за злокачествено заболяване, невросифилитният Gumma може да имитира висококачествен глиома, като показва интензивно поглъщане на FDG, което е потенциална диагностична грешка (Lin et al., 2009).

Описан е и случай на гуматозна лезия на невросифилис на третия череп, потвърден от MR констатациите. 44-годишна жена се представи с двойно зрение и дясно главоболие. ЯМР показа контраст засилени лезии на горния мозъчен ствол и третия череп нерв. Серологичните тестове и лумбалната пункция разкриват наличието на активен сифилис. След интравенозно лечение с пеницилин G, Control MRI показва намаляване на размера на лезията с пълна разделителна способност в рамките на 3 месеца (Vogl et al., 1993).

Диагнозата и лечението на невросифилис под формата на Gummas изисква цялостен подход, включително серологично изследване, ЯМР и в някои случаи PET за оценка на метаболитната активност на лезиите. В тези проучвания се подчертава необходимостта от ранно откриване и адекватно лечение, тъй като невросифилисът може да имитира други заболявания и да причини сериозни неврологични усложнения.

Диагностика на невросифилиса

Диагнозата на невросифилиса е предизвикателна, особено при пациенти, заразени с ХИВ. Откриването на ДНК на Treponema pallidum в цереброспиналната течност (CSF) чрез полимеразна верижна реакция (PCR) е важен аспект, въпреки че PCR не винаги надеждно открива невросифилис, дори при тест за изследване на венерическата болест (VDRL) за CSF (Marra et al., 1996). В допълнение, диагнозата на невросифилиса при заразени с ХИВ пациенти с ранен сифилис включва оценка на няколко лабораторни теста, включително аглутинация на частици от трепонема pallidum (TPPA), флуоресцентно трепнемално абсорбция на антитела (FTA-ABS), и Inno-Lia Syphilis линеен имуноас за анализ на CSF Samples. Важни прогнози за невросифилис са главоболие, визуални симптоми, броене на CD4 по-малко от 500 клетки/μL и виремия, както е дефинирано от HIV-1 RNA броя ≥50 копия/ml (Dumaresq et al., 2013).

Въпреки трудностите, определянето на серологични и CSF критерии остава ключово при диагностицирането на невросифилис. Важно е да се подчертае, че диагнозата на симптоматичния невросифилис изисква спазване на клиничните, серологичните и SMW критериите, докато серологичните и SMW критериите са достатъчни за диагностициране на асимптоматичен невросифилис (Gonzalez et al., 2019). Невросифилисът е по-често срещан при пациенти, заразени с ХИВ, и голяма част от настоящата литература се фокусира върху тази рискова група.

При пациенти с невросифилис цереброспиналната течност (CSF) често е ненормална както с плеоцитоза, така и с повишени концентрации на протеини. Лабораторията за изследване на венериалната болест (VDRL) тест за цереброспинална течност обикновено се счита за златния стандарт за специфичност, но се признава, че има ограничена чувствителност. [10], [11]

Други тестове за цереброспинална течност, включително серологични анализи като бърза плазмена реагина (RPR) [12], адсорбция на флуоресцентно тронемално антитяло (FTA-ABS) [13] и тест за хемаглутинация на Treponema pallidum[14] и молекулни анализи, включително PCR [15] Всички са оценени за цереброспинална течност и имат различна специфичност и чувствителност за диагностициране на невросифилис.

При обстановката на антибиотици и ко-инфекция на ХИВ клиничните прояви на невросифилис могат да бъдат разнообразни, което прави диагнозата особено предизвикателна. Усъвършенстваният стадий на болестта може да бъде необратим, така че ранното откриване и лечение са идеални. Важно е също така да се вземе предвид необходимостта от невропенетративни антибиотици при лечението (Hobbs et al., 2018).

Тези данни подчертават необходимостта от високо подозрение на невросифилис и рутинни серологични скрининг при пациенти с неврологични и психиатрични симптоми, особено при индивиди [16] заразен с ХИВ.

Пробиване за невросифилис

Лумбалната пункция (LP) играе ключова роля при диагностицирането на невросифилис, особено при пациенти с ХИВ инфекция и сифилис без неврологични симптоми. Проучване на Ghanem et al. (2009) показаха, че критериите, базирани на бързия плазмен рейгин (RPR) титър и брой на CD4 клетки, вместо критерии, базирани на стадий на заболяване, подобряват способността за идентифициране на асимптоматичен невросифилис. Някои критерии, като LP при пациенти с късен латентен сифилис или сифилис с неизвестна продължителност, независимо от броя на CD4 клетките или RPR титър, могат да подобрят диагнозата на асимптоматичен невросифилис (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) установяват, че неврологичните прояви и серумен RPR са свързани с невросифилис. При многовариантния анализ Log2RPR остава свързан с невросифилис. При пациенти без неврологични прояви рискът от невросифилис се увеличава прогресивно с увеличаване на Log2RPR. Серумният RPR от 1/32 беше идентифициран като най-добрата точка на прекъсване за вземане на решение дали да се извърши LP (чувствителност 100%, специфичност 40%) (Libois et al., 2007).

Тези проучвания подчертават необходимостта от LP да диагностицира невросифилис, особено при пациенти с ХИВ инфекция и сифилис, дори и да няма неврологични симптоми. Определянето на точни критерии за извършване на LP може да помогне за идентифициране на асимптоматичен невросифилис и предотвратяване на последващи неврологични усложнения. [17]

Пациентите трябва да бъдат проследявани след лечение на 3, 6, 9, 12 и 24 месеца със серийни нетрепонемални тестове. 4-кратно намаляване на тези параметри показва успешно лечение. [18]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на невросифилиса включва отчитане на редица заболявания, чиито симптоми и прояви могат да се припокриват с тези на невросифилиса. Това е необходимо, за да се постави точна диагноза и да се предпише адекватно лечение. Ето някои от състоянията и заболяванията, които трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза на невросифилиса:

1. Вирусен енцефалит и менингит

Тези състояния могат да имат подобно клинично представяне с менинговаскуларния невросифилис, включително главоболие, треска, нарушено съзнание и менингеални признаци.

2. Множество склероза (MS)

MS може да имитира невросифилис чрез неврологични симптоми като визуални нарушения, атаксия, парестезии и слабост в крайниците.

3. Неврологични прояви на ХИВ инфекция

Особено в късните етапи на ХИВ инфекция, когато може да се развие деменция, свързана с ХИВ, или ХИВ енцефалопатия, симптомите на която могат да приличат на невросифилис.

4. Лаймска болест (невроборелиоза)

Това заболяване, причинено от борелия, предавана от кърлежи, също може да се прояви с менингит, радикулоневрит и други неврологични симптоми.

5. Невросифилис при пациенти с латентен сифилис

Необходимо е да се разграничи невросифилиса от латентния сифилис, при който в кръвта на пациента се намират антитела към патогена, но неврологичните симптоми отсъстват.

6. Туберкулозен менингит

Характеризира се с хроничен менингит с лезии на мозъчните мембрани, той може да имитира менинговаскуларен невросифилис.

7. Първични и метастатични мозъчни тумори

Туморите могат да причинят локализирани неврологични симптоми и промени в поведението, наподобяващи някои форми на невросифилис.

Методи за диференциална диагноза:

Серологични тестове за сифилис (като RPR и TPHA), анализ на цереброспинална течност, мозъчна ЯМР и специфични тестове за изключване на други заболявания (например, ХИВ тестове, тестване на борелиоза) се използват за диференциална диагноза.

Обстойно поемане на история, клиничен преглед и цялостен преглед позволяват да се установи точна диагноза и да се избере подходяща стратегия за лечение.

Лечение на невросифилиса

Лечението на невросифилис обикновено включва антибиотична терапия, предимно интравенозен пеницилин, който е антибиотик на избор за това заболяване. Препоръките могат да варират в зависимост от регионалните протоколи и индивидуалните характеристики на пациента, но общите насоки за лечение включват следното:

1. Интравенозен пеницилин G: Стандартният режим на лечение включва интравенозен пеницилин G при високи дози. Например, един често използван режим включва администриране на 18-24 милиона единици пеницилин G на ден, разделен на 3-4 милиона единици на всеки 4 часа за 10-14 дни. Точната доза и продължителността на лечението може да варира.
2. Други антибиотици: За пациенти, които са алергични към пеницилин, могат да се вземат предвид алтернативни схеми, включително доксициклин или цефтриаксон, въпреки че пеницилинът остава предпочитаният вариант поради високата му ефективност.
3. Оценка на наблюдение и проследяване: Серологичните тестове трябва да се извършват редовно след лечение, за да се следи реакцията на терапията. Това може да включва повтарящи се тестове за кръв и цереброспинална течност на интервали след приключване на лечението.
4. Лечение на сексуални партньори: Важно е също така да се гарантира, че сексуалните партньори на пациента са изследвани и, ако е необходимо, се третират, за да се предотврати разпространението на инфекция.
5. ХИВ-заразени пациенти: Пациентите с ко-инфекция на ХИВ и сифилис могат да изискват специални препоръки за лечение и по-дълго проследяване, тъй като ХИВ може да повлияе на прогресията и лечението на сифилис.

Ранното откриване и адекватното лечение на невросифилис е от решаващо значение за предотвратяване на дългосрочно неврологично увреждане и подобряване на резултатите от пациента. Винаги се препоръчва консултация с инфекциозно заболяване или специалист по STD, за да се определи най-добрият план за лечение.

Клинични насоки

Акценти от германските насоки за диагностика и лечение на Neurosyphilis, публикувани от немското дружество за неврология (DGN), които могат да бъдат полезни при разбирането на подходите за управление на това заболяване:

1. Диагностични критерии: Вероятният невросифилис може да бъде диагностициран въз основа на наличието на:
   • Субакутни или хронични невропсихиатрични симптоми.
   • Повишен брой на клетките в цереброспиналната течност (CSF) или доказателства за прекъсване на бариерата в кръвта-CSF.
   • Положителен ефект на антибиотичната терапия срещу невросифилис върху клиничния курс и находките на CSF.
   • Положителен серумен TPHA/TPPA или FTA тест.
2. Препоръки за лечение: Интравенозен пеницилин или цефтриаксон за 14 дни се препоръчва за лечение на невросифилис. Клиничните данни, серумният VDRL титър и броя на CSF клетките трябва да се използват като индикатори за терапевтичен ефект.
3. Оценка на терапевтичния ефект: Нормализирането на серумния бърз плазмен реагин (RPR) титър може точно да прогнозира успеха на лечението в повечето случаи, като потенциално избягва необходимостта от последваща лумбална пункция в определени случаи. Въпреки това, това може да е по-малко точно при прогнозиране на успеха на лечението при пациенти, заразени с ХИВ, които не получават антиретровирусна терапия в сравнение с тези, които са.

За по-подробни препоръки и стратегии за клинично управление, трябва да се консултира пълният текст на насоките. Русия може също да има свои национални насоки за лечение на невросифилис, достъпни чрез професионални медицински дружества или на уебсайтове за здравеопазване.

Прогноза

Прогнозата на невросифилиса зависи от няколко фактора, включително стадия на заболяването по време на инициирането на лечението, наличието на ко-инфекции (например ХИВ) и навременността и адекватността на терапията. Като цяло ранната диагностика и адекватното лечение могат значително да подобрят прогнозата.

С ранно лечение.

• Ранното откриване и лечение на невросифилис, особено в асимптоматичен или ранен симптоматичен стадий, обикновено води до пълно лечение или значително подобрение на клиничните симптоми.
• Възстановяването от лечението може да бъде пълно, но някои пациенти могат да изпитат остатъчни симптоми, особено ако лечението е започнато късно в процеса на заболяване.

С късно лечение.

• Късното започване на лечението може да доведе до необратими неврологични увреждания, включително деменция, промени в личността, зрителни и слухови нарушения, координация и нарушения на движението. В такива случаи прогнозата става по-малко благоприятна.
• Tabes dorsalis и прогресиращата парализа са форми на късен невросифилис, които са трудни за лечение и пациентите често остават значителни ограничения.

ХИВ инфекция и невросифилис

• Пациентите с ХИВ и невросифилис могат да имат по-тежък ход на заболяване и по-лоша прогноза поради имуносупресия. В такива случаи са важни внимателните медицински мониторинг и агресивната антибиотична терапия.

Значение на мониторинга

• Необходимо е редовно наблюдение на пациентите след лечение, за да се оцени ефикасността на терапията и ранното откриване на възможни рецидиви.

Като цяло прогнозата при невросифилис се подобрява с ранна диагностика и започване на лечение. Въпреки това, дори при навременното лечение, някои форми на невросифилис могат да оставят трайни или постоянни неврологични последствия.

Списък на проучвания, свързани с изследването на невросифилиса

1. "Neurosyphilis" - Автори: Хемил Гонсалес, I. Koralnik, C. Marra (2019). Тази статия разглежда клиничното представяне, диагностика и лечение на невросифилис и обсъжда ролята на лумбалната пункция в ранните етапи на инфекцията.
2. „Актуализация на Neurosyphilis“ - от C. Marra (2009). Тази статия предоставя критичен преглед на последните изследвания на диагнозата, клиничните прояви, рискови фактори и управление на невросифилиса.
3. „Невросифилис и въздействието на ХИВ инфекцията.“. - Автори: E Ho, S Spudich (2015). Преглед на клиничното представяне, диагностичните лабораторни находки, лечението и управлението на невросифилиса, с акцент върху въздействието на ХИВ инфекцията.
4. „Невросифилис при пациенти с ХИВ“ - от Е. Хобс, Дж. Вера, М. Маркс, А. Барит, Б. Ридха, Дейвид С. Лорънс (2018). Преглед на усложнения на сифилис, особено за невросифилис, при пациенти с ХИВ.
5. „Актуализиран преглед на последните постижения в Neurosyphilis“ - Автори: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Актуален преглед на невросифилиса, включително епидемиология, клинични прояви, лабораторни находки, съпътстващи заболявания, диагностика, лечение, прогноза и основни проучвания.

Литература

• Butov, Y. S. Dermatovenerology. Национален водач. Кратко издание / редактирано от Y. S. Butov, Y. K. Skripkin, O. L. Ivanov. - Москва: Геотар-Медия, 2020 г.