Невросифилис

Невросифилисът е форма на сифилис, инфекциозно заболяване, причинено от бактерията Treponema pallidum. Тази форма се характеризира с увреждане на нервната система от бактерията и може да се развие на всеки етап от заболяването. Невросифилисът може да се прояви по различни начини, включително менингит, увреждане на гръбначния мозък и мозъка, както и увреждане на нервите.

Инфекцията протича на няколко етапа, започвайки с първичен сифилис, който се характеризира с появата на твърда, безболезнена язва на мястото на проникване на бактерията. Вторичният сифилис може да се прояви с кожен обрив, лигавични лезии и други симптоми. Ако не се лекува, сифилисът може да прогресира до латентен стадий, който в крайна сметка може да доведе до третичен сифилис с увреждане на сърцето, кръвоносните съдове, очите, костите и нервната система, включително развитие на невросифилис. [ 1 ]

Симптомите на невросифилис могат да варират от леки до тежки и включват главоболие, замаяност, промени в поведението, парализа, слабост в крайниците, зрителни нарушения, проблеми с паметта и координацията, както и психически промени. Диагнозата на невросифилис включва анализ на цереброспиналната течност, серологични тестове за сифилис и неврологичен преглед.

Лечението на невросифилис обикновено включва антибиотици, главно интравенозен пеницилин, в продължение на няколко седмици. Ранното откриване и лечение на сифилис може да предотврати развитието на невросифилис и други сериозни последици от заболяването.

Епидемиология

Преди появата на антибиотиците, невросифилисът е бил често срещан, срещайки се при 25-35% от пациентите със сифилис. Сега той се среща по-често при пациенти с вирусна инфекция на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), особено при тези, които не са лекувани, имат нисък брой CD4+ клетки или откриваеми нива на ХИВ РНК. Въпреки това, ранните форми на невросифилис са по-често срещани от късните форми. Рисковото сексуално поведение прави хората уязвими към сифилис, както и към ХИВ. По този начин, невросифилисът е по-често срещан сред хора, които са изложени на висок риск от ХИВ. [ 2 ], [ 3 ]

Рискът от невросифилис е 2 до 3 пъти по-висок при белите, отколкото при чернокожите, и 2 пъти по-често срещан при мъжете, отколкото при жените.

В някои части на Африка честотата може да бъде приблизително 2300 случая на 100 000 души население. [ 4 ]

Патогенеза

Патогенезата на невросифилиса включва няколко ключови стъпки, от инвазията на бактерията Treponema pallidum в тялото до развитието на неврологични лезии. Ето основните аспекти на патогенезата на невросифилиса:

Инвазия от Treponema pallidum

• Проникване през лигавиците или кожата: Първичният контакт с бактерията обикновено се осъществява чрез микротравми по лигавиците или кожата по време на сексуален контакт.
• Разпространение в тялото: След като бъде заразен, T. Pallidum се разпространява бързо през кръвния поток и лимфната система, което му позволява да достигне централната нервна система (ЦНС). [ 5 ]

Проникване в ЦНС

• Ранно проникване: T. Pallidum е способен да проникне в ЦНС в ранен стадий на инфекцията, което може да доведе до асимптоматичен невросифилис или ранни форми на симптоматичен невросифилис. [ 6 ]
• Байпас на имунната система: Бактерията има уникални механизми, които ѝ позволяват да избегне имунния отговор на гостоприемника, което благоприятства нейното оцеляване и размножаване в ЦНС.

Възпалителна реакция

• Имунен отговор: Инфилтрацията на ЦНС от T. Pallidum предизвиква имунен отговор, характеризиращ се с възпаление на мозъчните мембрани, мозъчните съдове и мозъчния паренхим.
• Образуване на венци: В по-късните стадии на невросифилис може да се появи образуване на гума, грануломатозни възли, които могат да причинят разрушаване на тъканите и дисфункция на ЦНС.

Увреждане на ЦНС

• Менинговаскуларен невросифилис: Възпалението на кръвоносните съдове на мозъка може да доведе до исхемия и инсулти.
• Паренхиматозен невросифилис (прогресивна парализа и tabes dorsalis): Директното увреждане на нервната тъкан от бактерии и възпалителната реакция водят до дегенерация на нервните клетки, промени в мозъчния паренхим и гръбначния мозък.
• Невродегенерация: Хроничното възпаление и увреждане на нервната тъкан могат да доведат до невродегенеративни промени, подобни на тези при невродегенеративните заболявания.

Въздействието на ХИВ

• Ускорена патогенеза: Невросифилисът може да прогресира по-бързо при пациенти с HIV инфекция поради намалена имунна защита, което увеличава риска от развитие на тежко заболяване.

Патогенезата на невросифилиса е сложна и включва взаимодействие между патогена, имунната система на гостоприемника и неврологичната система. Ефективното лечение изисква навременно откриване и адекватна антибиотична терапия, за да се предотврати по-нататъшно увреждане на ЦНС.

Симптоми невросифилис

Невросифилисът се категоризира в ранен и късен сифилис. В ранните стадии на невросифилиса се засягат цереброспиналната течност (ЦСТ), мозъчните мембрани и съдовите структури, а в късния стадий се засягат мозъчната тъкан и паренхимът на гръбначния мозък. По този начин невросифилисът може да се прояви с много различни симптоми.

Невросифилисът може да се прояви с различни симптоми в зависимост от стадия на заболяването. Ето някои типични симптоми, базирани на последните изследвания:

1. Неврологични симптоми:

   • Главоболие.
   • Тинитус (звънене в ушите).
   • Зрително увреждане.
   • Атаксия (нарушена координация на движенията).
   • Слабост на краката.
   • Анална инконтиненция (Chang et al., 2011).

2. Психиатрични и когнитивни симптоми:

   • Промени в личността.
   • Параноидни заблуди.
   • Зрителни и слухови халюцинации.
   • Нарушения на паметта и способности за абстрактно мислене (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Симптомите на късен невросифилис могат да включват деменция, tabes dorsalis (лезии на задните колони на гръбначния мозък), обща парализа, сензорна атаксия или дисфункция на червата/пикочния мехур (Marra, 2009).

Специфичните диагностични методи включват серологични тестове (RPR и TPPA тестове) и анализ на цереброспиналната течност (CSF) за потвърждаване на диагнозата невросифилис. Лечението обикновено включва антибиотици като бензилпеницилин, които могат да бъдат успешни в около 75% от случаите (Chang et al., 2011).

Важно е да се отбележи, че невросифилисът може да имитира много психиатрични разстройства и трябва да се разглежда като възможна диагноза при пациенти с неочаквани психиатрични симптоми, особено с бързо прогресиращ когнитивен спад (Sobhan et al., 2004).

Ленин е имал невросифилис

Информацията за здравето на исторически личности, включително Владимир Ленин, често се основава на анекдотични доказателства, предположения и спекулации. Дали Ленин е страдал от невросифилис е предмет на дебат сред историците и медицинските специалисти. Някои източници твърдят, че Ленин е имал симптоми, които биха могли да показват наличието на невросифилис, включително сериозните му здравословни проблеми през последните години от живота му, като няколко инсулта и частична парализа.

Въпреки това, има малко доказателства за това и много изследователи оспорват тази теория, предполагайки други причини за неговите медицински проблеми, включително възможно отравяне, генетични заболявания или други неврологични състояния. Няма официални медицински документи или убедителни доказателства в подкрепа на диагнозата на Ленин за невросифилис и голяма част от наличното се основава на ограничена медицинска информация и анализ на здравословното му състояние след смъртта.

Важно е да се отбележи, че медицинските диагнози на исторически личности трябва да се разглеждат с повишено внимание, особено когато се основават на ограничени данни и не са подкрепени от надеждни медицински записи. По този начин, всякакви твърдения за заболяванията на Ленин, включително невросифилис, трябва да се считат за хипотетични, а не за окончателно потвърдени.

Етапи

Нелекуваният сифилис се развива в четири стадия: първичен, вторичен, латентен и третичен. Първичният сифилис се характеризира с типична безболезнена сифилитична язва, наречена шанкър, която се появява в областта на инокулацията след инкубационен период, продължаващ 2-3 седмици. Вторичният сифилис се появява седмици или месеци по-късно при близо 25% от нелекуваните пациенти, като се наблюдават лимфаденопатия, стомашно-чревни нарушения и промени в централната нервна система. В края на латентния период третичният сифилис се развива при 25% от нелекуваните пациенти. Третичният сифилис се наблюдава 1-30 години след първичната инфекция. Това възпалително заболяване бавно прогресира като невросифилис или гумозен сифилис. [ 7 ], [ 8 ]

Стадиите на невросифилиса са тясно свързани с общите стадии на сифилиса, тъй като невросифилисът може да се развие на всеки от тези стадии, ако инфекцията с Treponema pallidum проникне в централната нервна система. Ето кратко описание на стадиите на сифилиса и потенциалните неврологични прояви, свързани с тях:

Първичен сифилис

На този етап на мястото на проникване на бактерията се образува твърда, безболезнена язва (шанкър). В редки случаи първичният сифилис може да бъде придружен от менингит, който е ранна форма на невросифилис. [ 9 ]

Вторичен сифилис

Този етап се характеризира с обширен обрив, лигавични лезии и лимфаденопатия. Невросифилисът на този етап може да се прояви като менингит, менинговаскуларен невросифилис и ранни признаци на паренхиматозен невросифилис, като леки когнитивни нарушения или промени в поведението.

Латентен сифилис

На този етап инфекцията не се проявява клинично, но бактерията остава в тялото. Невросифилисът все още може да се развие на този етап, често без очевидни симптоми, което затруднява диагностицирането без специфични изследвания.

Третичен сифилис

Това е късен стадий на заболяването, който може да се развие много години след първоначалната инфекция. Невросифилисът на този етап може да се прояви като гуматозен невросифилис, прогресивна парализа (генералска парализа) и tabes dorsalis.

Важно е да се отбележи, че невросифилисът може да се развие на всеки етап от заболяването и не винаги следва прогресивния ред на стадиите на цялостното заболяване. Ранната диагностика и лечение на сифилис са от решаващо значение за предотвратяване на развитието на невросифилис и други сериозни усложнения.

Форми

Невросифилисът може да се прояви в различни форми, в зависимост от засегнатите части на нервната система и степента на заболяването. Ето основните форми на невросифилис:

1. Асимптоматичен невросифилис.

• Това е най-често срещаната форма, която се проявява преди развитието на симптоматичен сифилис.
• Пациентите не осъзнават, че са засегнати и нямат признаци на неврологично заболяване.
• Определя се от наличието на аномалии в цереброспиналната течност при пациент със серологични признаци на сифилис, но без неврологични симптоми.
• Преди появата на пеницилина, диагнозата ВНС е била важна за прогнозиране на прогнозата и резултатите за пациентите по отношение на неврологичните последици от сифилиса.

2. Менинговаскуларен невросифилис

Менинговаскуларният невросифилис е рядка форма на ранен невросифилис, която причинява инфекциозен артериит и исхемичен инфаркт. Това състояние може да се прояви при млади пациенти с малко случаи на мозъчен кръвоизлив, особено при пациенти, заразени с HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Менинговаскуларният невросифилис може да се диагностицира въз основа на клинични признаци и анализ на кръвта и цереброспиналната течност. Магнитно-резонансната ангиография може да покаже нередности на базиларната артерия, което е характерно за това състояние (Gállego et al., 1994).

Интересно е, че честотата на менинговаскуларния сифилис се е увеличила (38,5% от всички случаи на невросифилис), а исхемичният инсулт със специфична клинична картина е добре познато усложнение на менинговаскуларния сифилис (Pezzini et al., 2001). Образната диагностика на съдовата стена с висока резолюция (HR-VWI) е една от техниките, използвани за директно визуализиране на съдовата стена. В рядък случай на менинговаскуларен невросифилис, при който васкулитът на вътречерепните артерии е оценен с помощта на HR-VWI, симптомите на пациента постепенно се подобряват след лечение с интравенозен пеницилин G и перорални антитромбоцитни средства (Inui et al., 2021).

Менинговаскуларният невросифилис е диференциална диагноза при млади пациенти с мозъчен инфаркт, особено при пациенти, заразени с ХИВ. Правилното и навременно лечение може да спре прогресията и евентуално да подобри симптоматологията. Диагнозата и наблюдението на подобрението могат да се наблюдават чрез образна диагностика на вътречерепната артериална стена с помощта на контрастно усилен ЯМР (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Паренхиматозен невросифилис

Паренхиматозният невросифилис е форма на невросифилис, при която е засегнат паренхимът на главния и гръбначния мозък. Тази форма на заболяването може да се прояви няколко години или дори десетилетия след първичната инфекция със сифилис. Паренхиматозният невросифилис се разделя на две основни категории: прогресивна парализа (генералска парализа) и tabes dorsalis.

Прогресивна парализа (генералска парализа).

Прогресивната парализа е най-тежката форма на паренхиматозен невросифилис. Тя засяга мозъка и се характеризира с постепенно влошаване на когнитивните функции, водещо до деменция. Сред симптомите на прогресивна парализа са:

• Психични промени, включително промени в личността, загуба на критично мислене, апатия или мания.
• Нарушения на речта, като заекване, затруднено формулиране на мисли.
• Тремор на ръцете и лицето, особено характерният „паралитичен тремор“.
• Двигателни нарушения, слабост.
• Промени в зрението, евентуално развитие на синдром на Аргил-Робъртсън, при който зеницата не реагира на светлина, но реакцията за близост е запазена.

Табес дорсалис

Табес дорзалис засяга задните колони на гръбначния мозък и коренчетата на задните нерви, което води до дегенерация на нервната система. Симптомите на табес дорзалис включват:

• Силна болка в краката, долната част на гърба, корема, която може да бъде подобна на пристъп.
• Сензорни нарушения, особено в долните крайници, водещи до загуба на усещане за болка и температура.
• Атаксия - нарушена координация на движенията, особено на тъмно.
• Липса на колянни и ахилесови рефлекси.
• Дисфункция на тазовите органи.
• Развитие на артропатия (разрушаване на ставите) поради загуба на чувствителност.

Диагнозата на паренхиматозния невросифилис включва серологични тестове за сифилис, анализ на цереброспиналната течност и неврологичен преглед. Лечението обикновено се състои от продължителни курсове с антибиотици, предимно интравенозен пеницилин. Ранната диагноза и лечение могат да забавят прогресията на заболяването, но вече настъпилото увреждане на нервната система често е необратимо.

4. Фокален невросифилис.

• Увреждане на специфични части на нервната система, което може да доведе до фокални неврологични симптоми като парализа, зрителни увреждания, слухови увреждания и т.н.

5. Ранен невросифилис

Ранният невросифилис е инфекция на централната нервна система от Treponema pallidum, която може да се появи на всеки етап от сифилиса, включително в най-ранните стадии. Ранната форма на невросифилис засяга главно мозъчните мембрани, цереброспиналната течност и съдовете на главния или гръбначния мозък. Клиничните прояви могат да включват асимптоматичен невросифилис, остър сифилитичен менингит, менинговаскуларен сифилис и увеит, свързан със сифилис, който може също да съпътства ранния невросифилис (Marra, 2009). Честотата на невросифилис е повишена сред пациенти, заразени с ХИВ, особено сред мъжете, които правят секс с мъже (МСМ), което прави тази група особено уязвима към развитие на ранен невросифилис (Flood et al., 1998).

Диагнозата на невросифилис изисква клиничен, серологичен и цереброспинален анализ на течност, докато лечението включва антибиотична терапия, обикновено интравенозен пеницилин. Важно е да се отбележи, че дори при адекватна терапия в ранните стадии на сифилис, невросифилис може да се развие при някои пациенти, особено при тези, живеещи с ХИВ (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

Предвид увеличаването на случаите на сифилис през последните години, особено сред ХИВ-инфектираните мъже, които правят секс с мъже (МСМ), профилактиката на сифилиса и ранната диагностика на невросифилиса са от решаващо значение за предотвратяване на развитието и прогресията на това заболяване. Важно е пациентите със сифилис да се изследват щателно за неврологични, офталмологични и аудиологични симптоми и признаци, както и да се осигури нисък праг за диагностична лумбална пункция, за да се изключи диагнозата невросифилис и да се осигури адекватно и навременно лечение.

6. Невросифилис с късно начало

Късният невросифилис е форма на невросифилис, която може да се появи на всеки етап от заболяването сифилис, включително в най-ранните стадии. Ранните форми на невросифилис засягат главно мозъчните мембрани, цереброспиналната течност и кръвоносните съдове на главния или гръбначния мозък. Късните форми на невросифилис засягат предимно паренхима на главния и гръбначния мозък. Увеитът и загубата на слуха, свързани със сифилис, са най-често срещани в ранните стадии на заболяването и могат да съпътстват ранния невросифилис. Лечението на очните заболявания и загубата на слуха, свързани със сифилис, е същото като това на невросифилиса. Невросифилисът е по-често срещан при пациенти, заразени с ХИВ, и голяма част от скорошната литература се отнася до тази рискова група. Тази статия предоставя критичен преглед на скорошната литература относно диагнозата, клиничните находки, рисковите фактори и лечението на невросифилиса (Marra, 2009).

Описани са случаи на невросифилис в популация с високи нива на коинфекция със сифилис и ХИВ в Сан Франциско от 1985 до 1992 г. Невросифилисът е дефиниран чрез новия тест за реактивност на цереброспиналната течност VDRL; идентифицирани са 117 пациенти с невросифилис. Средната възраст е 39 години, 91% са мъже, 74 (63%) са бели и 75 (64%) са ХИВ-инфектирани. Тридесет и осем (33%) са проявили ранни симптоматични невросифилисни синдроми. Шест (5%) са имали късен невросифилис (Flood et al., 1998).

Представени са случаи на невросифилис с тежки невропсихиатрични симптоми при некомпрометирани пациенти, демонстриращи, че дори при ранно антибиотично лечение е възможно да се развият късни форми на заболяването, изискващи внимателен избор на лечение и диагноза в късните стадии (Jantzen et al., 2012).

Тези проучвания подчертават необходимостта от осведоменост за къснопроявяващия се невросифилис като възможна диагноза при пациенти с подходяща клинична картина, особено при лица, заразени с ХИВ, и значението на ранната диагностика и лечение за предотвратяване на сериозни последици.

7. Латентен невросифилис

Латентният невросифилис е форма на сифилис, която засяга централната нервна система (ЦНС) без явни клинични симптоми. Това състояние може да се развие при хора с латентен сифилис, включително тези, заразени с ХИВ. Важно е да се отбележи, че невросифилисът може да се развие на всеки етап от заболяването, дори в ранните етапи. Диагностиката и лечението на латентния невросифилис изискват внимателно внимание, включително анализ на цереброспиналната течност (ликвор) за потвърждаване на диагнозата. Ето някои ключови моменти от съвременните изследвания по тази тема:

1. Проучване показа, че при HIV-инфектирани пациенти с латентен сифилис, разпространението на потвърден невросифилис (реактивен тест на Лабораторията за изследване на венерическите заболявания (VDRL) в цереброспинална течност) е 9,1%. Това подчертава необходимостта от внимателен скрининг и диагностика на невросифилис при тази група пациенти (Holtom et al., 1992).
2. Описани са случаи на невросифилис след лечение на латентен сифилис с бензатинпеницилин. Това подкрепя данните, че стандартните дози нито на бензатинпеницилин, нито на прокаинпеницилин осигуряват трепонемицидни концентрации на пеницилин в цереброспиналната течност. Ефективно лечение на невросифилис може да се постигне чрез интравенозен бензилпеницилин (Jørgensen et al., 1986).
3. Настоящият клиничен спектър на невросифилис при пациенти без имунодефицит включва менинговаскуларни, менингеални и генерализирани паралитични форми. В сравнение с ерата преди антибиотичната терапия, се наблюдава намаляване на честотата на късните форми на невросифилис, главно tabes dorsalis. Неспецифичните невроизобразяващи находки и по-добрият резултат при ранните форми подчертават значението на ранната диагностика и лечение (Conde-Sendín et al., 2004).

Тези проучвания подчертават важността на внимателното наблюдение и диагностика на невросифилиса, особено при пациенти с латентен сифилис и такива, заразени с ХИВ. Ранното откриване и адекватното лечение могат да предотвратят развитието на сериозни и необратими неврологични последици.

8. Гумозен невросифилис.

Гумозният невросифилис е форма на третичен сифилис, характеризираща се с бавно прогресиращо възпаление и образуване на грануломи, вариращи от микроскопски лезии до големи тумороподобни маси. Въпреки че кожните, лигавичните и костните гумозни лезии не са рядкост, невросифилисът под формата на гуми е рядък. Използването на F18-2-флуоро-2-деокси-D-глюкозна (FDG) позитронно-емисионна томография (PET) е ефективно при оценката на метаболитната активност на мозъчните маси, особено за насочване на биопсия и класифициране на глиоми. Възпалителният характер на лезии като невросифилитични гуми обаче представлява предизвикателство за диагностичните методи, включително компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и PET. Тъй като FDG не е специфичен маркер за злокачествено заболяване, невросифилитичната гума може да имитира високостепенен глиом, като показва интензивно усвояване на FDG, което е потенциална диагностична грешка (Lin et al., 2009).

Описан е и случай на гуматозна невросифилис лезия на трети черепномозъчен нерв, потвърдена чрез ЯМР находки. 44-годишна жена се е явила с двойно виждане и главоболие от дясната страна. ЯМР показва контрастно усилени лезии на горния мозъчен ствол и трети черепномозъчен нерв. Серологичните тестове и лумбалната пункция разкриват наличието на активен сифилис. След интравенозно лечение с пеницилин G, контролните ЯМР показват намаляване на размера на лезията с пълно разрешаване в рамките на 3 месеца (Vogl et al., 1993).

Диагностицирането и лечението на невросифилис под формата на гуми изискват цялостен подход, включващ серологични изследвания, ЯМР и в някои случаи ПЕТ за оценка на метаболитната активност на лезиите. В тези проучвания се подчертава необходимостта от ранно откриване и адекватно лечение, тъй като невросифилисът може да имитира други заболявания и да причини сериозни неврологични усложнения.

Диагностика невросифилис

Диагнозата на невросифилис е трудна, особено при пациенти, заразени с ХИВ. Откриването на ДНК на Treponema pallidum в цереброспиналната течност (ликвор) чрез полимеразна верижна реакция (PCR) е важен аспект, въпреки че PCR не винаги открива невросифилис надеждно, дори с теста за реактивност на венерически заболявания (VDRL) за ликвор (Marra et al., 1996). Освен това, диагнозата на невросифилис при ХИВ-инфектирани пациенти с ранен сифилис включва оценка на няколко лабораторни теста, включително аглутинация на частици Treponema pallidum (TPPA), абсорбция на флуоресцентни трепонемни антитела (FTA-ABS) и линеен имуноанализ INNO-LIA Syphilis за анализ на проби от ликвор. Важни предиктори за невросифилис са главоболие, зрителни симптоми, брой на CD4 клетките под 500 клетки/μL и виремия, дефинирана от брой на HIV-1 РНК ≥50 копия/mL (Dumaresq et al., 2013).

Въпреки трудностите, определянето на серологични и CSF критерии остава ключово при диагностицирането на невросифилис. Важно е да се подчертае, че диагнозата на симптоматичен невросифилис изисква спазване на клинични, серологични и SMW критерии, докато серологичните и SMW критериите са достатъчни за диагностициране на асимптоматичен невросифилис (Gonzalez et al., 2019). Невросифилисът е по-често срещан при пациенти, заразени с HIV, и голяма част от съвременната литература се фокусира върху тази рискова група.

При пациенти с невросифилис, цереброспиналната течност (ликвор) често е абнормна, както с плеоцитоза, така и с повишени концентрации на протеини. Анализът на цереброспиналната течност на Лабораторията за изследване на венерически заболявания (VDRL) обикновено се счита за златен стандарт за специфичност, но е известно, че има ограничена чувствителност. [ 10 ], [ 11 ]

Други тестове за цереброспинална течност, включително серологични анализи като бърз плазмен реагин (RPR) [ 12 ], адсорбция на флуоресцентни трепонемни антитела (FTA-ABS) [ 13 ] и хемаглутинационен тест на Treponema pallidum [ 14 ], както и молекулярни анализи, включително PCR [ 15 ], са били оценявани за цереброспинална течност и имат различна специфичност и чувствителност за диагностициране на невросифилис.

При коинфекция с антибиотици и ХИВ, клиничните прояви на невросифилис могат да бъдат разнообразни, което прави диагнозата особено трудна. Напредналият стадий на заболяването може да бъде необратим, така че ранното откриване и лечение са идеални. Важно е също да се обмисли необходимостта от невропенетративни антибиотици при лечението (Hobbs et al., 2018).

Тези данни подчертават необходимостта от силно съмнение за невросифилис и рутинен серологичен скрининг при пациенти с неврологични и психиатрични симптоми, особено при лица [ 16 ], заразени с ХИВ.

Пункция за невросифилис

Лумбалната пункция (ЛП) играе ключова роля в диагностицирането на невросифилис, особено при пациенти с ХИВ инфекция и сифилис без неврологични симптоми. Проучване на Ghanem et al. (2009) показа, че критериите, базирани на титъра на бързите плазмени реагини (RPR) и броя на CD4 клетките, вместо критериите, базирани на стадия на заболяването, подобряват способността за идентифициране на асимптоматичен невросифилис. Някои критерии, като ЛП при пациенти с късен латентен сифилис или сифилис с неизвестна продължителност, независимо от броя на CD4 клетките или титъра на RPR, могат да подобрят диагностицирането на асимптоматичен невросифилис (Ghanem et al., 2009).

Либоа и др. (2007) установяват, че неврологичните прояви и серумният RPR са свързани с невросифилис. При многовариантен анализ, log2RPR остава свързан с невросифилис. При пациенти без неврологични прояви, рискът от невросифилис нараства прогресивно с увеличаване на log2RPR. Серумен RPR от 1/32 е определен като най-добрата гранична точка за вземане на решение дали да се извърши LP (чувствителност 100%, специфичност 40%) (Либоа и др., 2007).

Тези проучвания подчертават необходимостта от люмбална пункция (ЛП) за диагностициране на невросифилис, особено при пациенти с ХИВ инфекция и сифилис, дори ако нямат неврологични симптоми. Определянето на точни критерии за извършване на ЛП може да помогне за идентифициране на асимптоматичен невросифилис и предотвратяване на последващи неврологични усложнения. [ 17 ]

Пациентите трябва да бъдат проследявани след лечение на 3, 6, 9, 12 и 24 месеца със серийни нетрепонемни тестове. 4-кратно намаление на тези параметри показва успешно лечение. [ 18 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на невросифилиса включва разглеждане на редица заболявания, чиито симптоми и прояви могат да се припокриват с тези на невросифилиса. Това е необходимо, за да се постави точна диагноза и да се предпише адекватно лечение. Ето някои от състоянията и заболяванията, които трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза на невросифилиса:

1. Вирусен енцефалит и менингит

Тези състояния могат да имат подобна клинична картина на менинговаскуларния невросифилис, включително главоболие, треска, нарушено съзнание и менингеални знаци.

2. Множествена склероза (МС)

МС може да имитира невросифилис чрез неврологични симптоми като зрителни нарушения, атаксия, парестезии и слабост в крайниците.

3. Неврологични прояви на HIV инфекцията

Особено в късните стадии на ХИВ инфекцията, когато може да се развие ХИВ-асоциирана деменция или ХИВ енцефалопатия, чиито симптоми могат да наподобяват невросифилис.

4. Лаймска болест (невроборелиоза)

Това заболяване, причинено от борелии, предавани от кърлежи, може да се прояви и с менингит, радикулоневрит и други неврологични симптоми.

5. Невросифилис при пациенти с латентен сифилис

Необходимо е да се разграничи невросифилисът от латентния сифилис, при който в кръвта на пациента се откриват антитела срещу патогена, но липсват неврологични симптоми.

6. Туберкулозен менингит

Характеризира се с хроничен менингит с лезии на мозъчните мембрани, може да имитира менинговаскуларен невросифилис.

7. Първични и метастатични мозъчни тумори

Туморите могат да причинят локализирани неврологични симптоми и промени в поведението, наподобяващи някои форми на невросифилис.

Методи за диференциална диагноза:

За диференциална диагноза се използват серологични тестове за сифилис (като RPR и TPHA), анализ на цереброспиналната течност, ЯМР на мозъка и специфични тестове за изключване на други заболявания (напр. тестове за ХИВ, тестове за борелиоза).

Обстойното снемане на анамнеза, клиничният преглед и цялостното изследване позволяват да се установи точна диагноза и да се избере подходяща стратегия за лечение.

Лечение невросифилис

Лечението на невросифилис обикновено включва антибиотична терапия, предимно интравенозен пеницилин, който е антибиотикът по избор за това заболяване. Препоръките могат да варират в зависимост от регионалните протоколи и индивидуалните характеристики на пациента, но общите насоки за лечение включват следното:

1. Интравенозен пеницилин G: Стандартният режим на лечение включва интравенозен пеницилин G във високи дози. Например, един често използван режим включва прилагане на 18-24 милиона единици пеницилин G на ден, разделени на 3-4 милиона единици на всеки 4 часа в продължение на 10-14 дни. Точната дозировка и продължителността на лечението могат да варират.
2. Други антибиотици: За пациенти, които са алергични към пеницилин, могат да се обмислят алтернативни схеми на лечение, включително доксициклин или цефтриаксон, въпреки че пеницилинът остава предпочитаният вариант поради високата му ефикасност.
3. Наблюдение и последваща оценка: Серологични тестове трябва да се провеждат редовно след лечение, за да се следи отговорът към терапията. Това може да включва повторни кръвни изследвания и изследвания на цереброспинална течност на интервали след приключване на лечението.
4. Лечение на сексуалните партньори: Важно е също така да се осигури преглед на сексуалните партньори на пациента и, ако е необходимо, лечение, за да се предотврати разпространението на инфекцията.
5. ХИВ-инфектирани пациенти: Пациенти с коинфекция с ХИВ и сифилис може да се нуждаят от специални препоръки за лечение и по-дълго проследяване, тъй като ХИВ може да повлияе на прогресията и лечението на сифилис.

Ранното откриване и адекватното лечение на невросифилис са от решаващо значение за предотвратяване на дългосрочни неврологични увреждания и подобряване на резултатите за пациентите. Винаги се препоръчва консултация със специалист по инфекциозни болести или полово предавани болести, за да се определи най-добрият план за лечение.

Клинични насоки

Акценти от немските насоки за диагностика и лечение на невросифилис, публикувани от Немското дружество по неврология (DGN), които могат да бъдат полезни за разбиране на подходите за лечение на това заболяване:

1. Диагностични критерии: Вероятният невросифилис може да бъде диагностициран въз основа на наличието на:
   • Субакутни или хронични невропсихиатрични симптоми.
   • Повишен брой клетки в цереброспиналната течност (ликвор) или данни за нарушаване на кръвно-ликворната бариера.
   • Положителен ефект от антибиотичната терапия срещу невросифилис върху клиничния ход и находките в цереброспиналната течност.
   • Положителен серумен TPHA/TPPA или FTA тест.
2. Препоръки за лечение: За лечение на невросифилис се препоръчва интравенозен пеницилин или цефтриаксон в продължение на 14 дни. Клиничните данни, серумният титър на VDRL и броят на клетките в цереброспиналната течност трябва да се използват като показатели за терапевтичен ефект.
3. Оценка на терапевтичния ефект: Нормализирането на титъра на серумния бърз плазмен реагин (RPR) може точно да предскаже успеха на лечението в повечето случаи, като потенциално избягва необходимостта от последваща лумбална пункция в определени случаи. Въпреки това, то може да бъде по-малко точно при прогнозиране на успеха на лечението при пациенти, заразени с HIV, които не получават антиретровирусна терапия, в сравнение с тези, които получават.

За по-подробни препоръки и стратегии за клинично управление трябва да се консултирате с пълния текст на насоките. Русия може също да има свои собствени национални насоки за лечение на невросифилис, достъпни чрез професионални медицински дружества или на уебсайтове за здравеопазване.

Прогноза

Прогнозата на невросифилиса зависи от няколко фактора, включително стадия на заболяването към момента на започване на лечението, наличието на коинфекции (напр. ХИВ) и навременността и адекватността на терапията. Като цяло, ранната диагноза и адекватното лечение могат значително да подобрят прогнозата.

С ранно лечение.

• Ранното откриване и лечение на невросифилис, особено в асимптоматичния или ранния симптоматичен стадий, обикновено води до пълно излекуване или значително подобрение на клиничните симптоми.
• Възстановяването от лечението може да бъде пълно, но някои пациенти могат да изпитат остатъчни симптоми, особено ако лечението е започнато в късен етап от болестния процес.

С късно лечение.

• Късното започване на лечението може да доведе до необратими неврологични увреждания, включително деменция, промени в личността, зрителни и слухови нарушения, нарушения на координацията и движението. В такива случаи прогнозата става по-неблагоприятна.
• Табес дорзалис и прогресивната парализа са форми на късен невросифилис, които са трудни за лечение и пациентите често остават със значителни ограничения.

ХИВ инфекция и невросифилис

• Пациентите с ХИВ и невросифилис може да имат по-тежко протичане на заболяването и по-лоша прогноза поради имуносупресия. В такива случаи е важно внимателно медицинско наблюдение и агресивна антибиотична терапия.

Значение на мониторинга

• Необходимо е редовно наблюдение на пациентите след лечение, за да се оцени ефикасността на терапията и да се открие ранно евентуални рецидиви.

Като цяло, прогнозата при невросифилис се подобрява с ранна диагноза и започване на лечение. Въпреки това, дори и при навременно лечение, някои форми на невросифилис могат да оставят трайни или постоянни неврологични последици.

Списък на изследвания, свързани с изучаването на невросифилис

1. „Невросифилис“ - Автори: Хемил Гонзалес, И. Коралник, К. Мара (2019). Тази статия разглежда клиничната картина, диагнозата и лечението на невросифилис и обсъжда ролята на лумбалната пункция в ранните стадии на инфекцията.
2. „Актуализация на невросифилиса“ - от К. Мара (2009 г.). Тази статия предоставя критичен преглед на последните изследвания върху диагнозата, клиничните прояви, рисковите фактори и лечението на невросифилиса.
3. „Невросифилис и въздействието на ХИВ инфекцията“. - Автори: Е. Хо, С. Спудич (2015). Преглед на клиничната картина, диагностичните лабораторни находки, лечението и управлението на невросифилиса, с фокус върху въздействието на ХИВ инфекцията.
4. „Невросифилис при пациенти с ХИВ“ - от Е. Хобс, Дж. Вера, М. Маркс, А. Барит, Б. Рида, Дейвид С. Лорънс (2018). Преглед на усложненията на сифилиса, особено невросифилиса, при пациенти с ХИВ.
5. „Актуализиран преглед на последните постижения в невросифилиса“ - Автори: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Актуален преглед на невросифилиса, включително епидемиология, клинични прояви, лабораторни находки, съпътстващи заболявания, диагноза, лечение, прогноза и основни проучвания.

Литература

• Бутов, Ю.С. Дерматовенерология. Национално ръководство. Кратко издание / под редакцията на Ю.С. Бутов, Ю.К. Скрипкин, О.Л. Иванов. - Москва: ГЕОТАР-Медия, 2020.