неврома на Мортън

Общият феномен на сгъстяването на нервите в междутарсалната и метатарзофалангеалната област на долния край има много имена, едно от които е неврома на стъпалото на Мортън. Наред с други възможни термини: болестта на Мортън или невралгия, периневрална плантарна фиброза, междутарсална неврома, синдром на Мортън Метарсалгия и др. Всички видове патология са придружени от силна болка при ходене и ограничаване на движенията в зоната на краката. Лечението е както консервативно, така и хирургично, в зависимост от показанията. [1]

Епидемиология

Неврома на Мортън се свързва с лезия на нерва на пръста на подметката в областта на главата на метатарзалната кост. Нервният сноп може да бъде под налягане от напречния тарзален лигамент.

В повечето случаи се влияе общият нерв на пръстите на пръстите на краката в третото пространство на пръстите на пръстите на краката. Нервът в другите пространства на пръстите на крака е по-рядко диагностициран.

Неврома на Мортън е предимно „женско“ заболяване. Специалистите приписват този факт на редовното използване на обувки с висок ток от жени. Патологията се лекува от невролози и ортопедични травматолози. Средната възраст на пациентите, които се консултират с лекари за неврома на Мортън, е на 45-55 години.

Терминът "неврома на Мортън" се образува, благодарение на фамилното име на лекаря, който за първи път описва болезнената патология на нервите на интерфина и го нарече неврома на стъпалото. Между другото, „неврома“ в този случай - не съвсем правилното име, тъй като синдромът няма нищо общо с доброкачествения тумор. Специалистите посочват, че би било по-правилно да се нарече този синдром Metatarsalgia. В международната класификация на болестите (ICD 10) неврома на Мортън е посочен под G57.6 като плантарна нервна лезия. [2]

Причини невроми на мортън

Най-вероятната причина за невромата на Мортън е прекомерно и редовно натоварване на предния крак, което от своя страна е предимно причинена от ежедневната употреба на обувки с висок ток. По-рядко срещаните „виновници“ са:

• Неудобни, стегнати, лошо прилепнали обувки;
• Нарушена походка (също поради други патологични причини);
• Наднормено тегло (допълнително натоварване на стъпалото);
• Професионални дейности, включващи дълги периоди от време на краката ви.

Неврома на Мортън често се развива при пациенти, които имат кривина на стъпалото, страдащи от плоски крака, деформация на плоски държави. [3]

Играе се провокативна роля:

• Всички видове травматични лезии на дисталната част на долния крайник, включително контузии, дислокации, фрактури, както и други наранявания, които са придружени от увреждане, компресия на нерва;
• Инфекциозни процеси като тендовагинит или бурсит на ставите на стъпалото, заливане на ендартерит или атеросклероза, всякакви туморни процеси в зоната на краката.

Рискови фактори

Развитието на неврома на Мортън се случва под въздействието на определени вътрешни и външни фактори. Такива фактори могат да бъдат:

• Наднорменото тегло, което поставя прекомерно напрежение на долните крайници и допринася за постоянното компресиране на нервните влакна в зоната на краката.
• Наранявания на меките тъкани и костите и ставите механизми на дисталния крак.
• Инфекции (особено с хроничен характер), засягащи мускулно-скелетната система.
• Кривина на краката, плоски крака.
• Често използване на неудобни обувки (стегнати, извити, високи токчета).
• Туморни процеси на дисталните части на долните крайници.
• Прекомерно напрежение на краката (спорт, професионално претоварване, редовно продължително стоене или ходене).

Патогенеза

Патогенетичните механизми на развитието на невромата на Мортън са само частично проучени, но експертите излагат няколко от най-вероятните предположения по този въпрос. По този начин, в хода на морфологичното изследване е установено, че в определен момент се образува удебеляване върху междутарсалния клон на тибиалния нерв, който всъщност не е неврома, а фалшива неврома, подобно на тази, която се среща в багажника на средния нерв над областта на компресия в синдрома на карпалния тунел. Патологичният процес най-вероятно е с исхемичен произход.

Друг начален фактор може да бъде повторен или множество микротрауми или компресия на нерва между третата и четвъртата метатарзална кости. В резултат на тези патологични процеси се образува напречен интернарлен лигамент на стъпалото постоянно налягане, деламинира и оток. Средният плантарен нерв и близките съдове са изместени и се появява исхемия.

Според проучвания средният размер на невромата на Мортън е с дължина 0,95-1,45 см и ширина 0,15-0,65 см. Конфигурацията на патологичния елемент е продълговати, във формата на вретено. [4]

Симптоми невроми на мортън

Невромата на Мортън може да бъде безсимптомна, но само когато размерът му не надвишава 5 mm. С напредването на патологията „стрелба“, издърпващите болки се появяват в областта на третия и четвъртия пръст на стъпалото. Болката е свързана с физическо въздействие, обикновено комбинирана с изтръпване, алодиния. В периода на почивка (например нощна почивка), симптоматиката най-често отсъства.

При липса на лечение на този етап на неврома на Мортън, клиничната картина постепенно се влошава. Болката е по-честа, интензивна, от болки до остра, изгаряне, започва да се притеснява не само с физическата активност, но и в покой. Често пациентите също говорят за такова усещане като усещането за наличие на чужда частица в обувката. Външно кракът не се променя.

Острата болка се появява, когато се опитвате да палпирате възпаленото място. С течение на времето сетивните разстройства се влошават, до загуба на усещане в областта на патологичния фокус.

Първоначалните болезнени признаци на неврома на Мортън обикновено се появяват на заден план или веднага след физическа активност (ходене, бягане, продължително стоене):

• Сърбеж сензация, точкова точка и след и разливане на болка в областта на третия и четвъртия пръст на стъпалото;
• Изтръпване на дискомфорт в зоната на краката, което се увеличава с натоварване;
• Частична или пълна загуба на усещане в пръстите на стъпалото;
• Изтръпване, подуване на дисталния долен край;
• Остра болка в стъпалото след натоварване, с възможно облъчване към други пръсти на краката, пета, глезен.

Първите симптоми често отшумяват бързо, като се появяват отново само след няколко месеца. Проблемът често се елиминира чрез промяна от обувки с висок ток до обувки с плоска подметка.

Усложнения и последствия

Ако игнорирате лечението на неврома на Мортън, не се консултирайте с лекари или не изпълнявате ортопедични рецепти, процесът на болестта постоянно ще се влошава. Рискът от неблагоприятни последици ще се увеличи:

• Влошаващ се синдром на болката, нощна болка;
• Накуцване, смущения в походката;
• Необходимостта от носене само на специални обувки (ортопедични обувки);
• Кривина на гръбначния стълб;
• Участие на други стави в патологичния процес, което се дължи на нарушение на съвместната биомеханика;
• Развитие на неврози, депресия, която е свързана с постоянна болка и невъзможност за извършване на нормални ежедневни дейности.

С течение на времето синдромът на болката става по-интензивен и атаките стават по-дълги и по-чести. В пренебрегвани ситуации консервативните методи на терапия губят своята ефективност и трябва да се използват хирургическа интервенция, последвано от доста дълъг период на рехабилитация. [5]

Диагностика невроми на мортън

Диагностичните мерки за неврома на предполагаемия Мортън са сравнително прости и се основават предимно на типичното местоположение на болезнения фокус (трети до четвърти пръст). По време на палпатовото изцеждане на третото интернарско пространство след около половин минута пациентът изпитва изгаряне и изтръпване. Съвместната функция е нормална. Сензорните разстройства показват наличието на увреждане на нервния ствол.

Тестовете за неврома на Мортън са неспецифични, но могат да бъдат подредени като част от общите клинични изследвания.

Инструменталната диагноза е представена главно чрез рентгенография, в някои случаи позволява откриването на костеливо рисуване в областта на компресията на неврома.

Въпреки факта, че методът на ултразвук - ултразвуково изследване - обикновено и активно се използва за оценка на състоянието на меките тъкани, той рядко се използва при диагностицирането на патологията на периферния нерв.

ЯМР също не винаги е в състояние да потвърди диагнозата на неврома на Мортън, а в някои случаи предоставя изкривена информация. Компютърната томография също е недостатъчно информативна поради липсата на минерални отлагания в неврома на меките тъкани.

Терапевтичната и диагностична блокада за неврома на Мортън е най-често срещаният метод за надеждна диагноза. След като се извършва в областта на тарзалния нерв, синдромът на болката регресира, което доказва наличието на неврома. [6]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на невромата на Мортън се извършва със следните патологии:

• Метарсофалангеален синовит;
• Метатарзална фрактура на напрежението;
• Метарсофалангеален артрит;
• Костни неоплазми;
• Патологии на лумбалния гръбначен стълб (болката може да се отдръпне в областта на локализиране на тарзалните пространства);
• Остеонекроза на метатарзалната глава.

В допълнение към инструменталните диагностични методи, други подспециалисти участват за консултация като част от диференциацията: невролог, ортопедист, травматолог, подолог. Окончателната диагноза на невромата на Мортън се поставя след извършване на всички необходими тестове и едва тогава се избират подходящите терапевтични тактики.

Лечение невроми на мортън

Повечето пациенти с неврома на Мортън успешно се лекуват консервативно, което включва предимно:

• Разтоварване на крака;
• Използване на метатарзални подложки, вложки, супинатори, ортопедични стелки;
• Използване на ретрокапитална спирка (понижава натиска върху нерва при ходене).

Различни ортопедични устройства нормализират натоварването на стъпалото, балансират напречната арка, намаляват налягането на костния и лигаментния апарат върху засегнатия нервен ствол, което спомага за забавяне на прогресията на патологичния процес. В същото време възпалителната реакция отшумява, болката изчезва, функцията на краката се възстановява и походката се подобрява.

В допълнение, е възможно да се използват сложни компреси с локални анестетични и нестероидни противовъзпалителни лекарства, демексид, миорелаксанти. В допълнение, също са включени ръчна терапия, инжекции на кортикостероиди в тарзалното пространство от външната част на стъпалото. Този подход вече доведе до възстановяване на всеки трети пациент, а при други причинява постоянно подобрение на здравето.

Ако тези методи са неефективни, се търсят хирурзи. [7]

Лекарства

За да се управлява болката в краката, пациентите с неврома на Мортън се предписват нестероидни противовъзпалителни лекарства, миорелаксанти, аналгетици, инжекции с кортикостероиди, [8], [9], склерозиращи инжекции с етанол. [10] Тези лекарства са успешни в облекчаване на болката, облекчаване на мускулните спазми и облекчаване на хода на възпалителния отговор. Лекарствата могат да се използват под формата на таблетки, инжекции, външни препарати (мехлеми, гелове), супозитории.

Най-популярните таблетни средства са:

• Кеторолак (Кетанов, Кетокам, Кетофрил) - взета в една доза от 10 mg и в случай на многократна употреба - 10 mg до четири пъти на ден, в зависимост от интензивността на болката. Максималната дневна доза е 40 mg. Най-вероятните странични ефекти: проблеми с храносмилателните органи, хематологични усложнения, бъбречна дисфункция.
• Zaldiar (Tramadol с ацетаминофен) - предписан от лекар съгласно индикации. Максималната доза на ден е 8 таблетки. Интервалът между дозите е най-малко шест часа. Странични ефекти: главоболие, безсъние, алергии, гадене, хипогликемично състояние.
• Ибупрофен - Вземете 200-400 mg на всеки 5 часа, ако е необходимо. Не приемайте повече от шест таблетки през деня. Лечението трябва да приключи в рамките на пет дни. При продължителна употреба са възможни проблеми със стомашно-чревния тракт.
• Diclofenac-предпишете 75-150 mg на ден, разделени на 2-3 дози. Продължителната употреба може да причини замаяност, да звъни в ушите, гадене, корем на корема.

За интрамускулно приложение се прилага предимно:

• Мелоксикам - прилаган интрамускулно 15 mg веднъж на ден, веднъж или за 2-3 дни. При продължителна употреба може да развие диспепсия, обостряне на колит, гастрит.
• Flexen - прилага се интрамускулно след предварително разреждане на лиофилизата с разтворител. Дозата е 100-200 mg на ден. След елиминиране на острия болезнен процес се препоръчва да преминете от инжекции към капсули или супозитории. Максималната дневна доза е 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan са подходящи за единично приложение за облекчаване на болката.

Външните агенти под формата на мехлеми, гелове, кремове се предписват само в комбинация с други лекарства със системно действие. Независимата употреба на мехлеми е неподходящо и неефективно. Списъкът с външни препарати е приблизително, както следва:

• Индометацин мехлем се прилага локално върху засегнатата зона до четири пъти на ден, като нежно търка. Оптимално е да се прилагат мехлема на всеки шест часа.
• Кетопрофен - използва се 2-3 пъти на ден, нанасяйки тънък слой с допълнително внимателно триене. Може да се използва за фонофореза. Не използвайте в случай на свръхчувствителност към кетопрофен или други нестероидни противовъзпалителни лекарства.
• FinalGon - След определяне на чувствителността и при липса на алергична реакция се прилага за засегнатата област 2-3 пъти на ден, като се използва специален апликатор. След нанасяне ръцете трябва да се измият старателно.

Ако пациентът наблюдава почивка на леглото, тогава ректалните супозитории с аналгетични и противовъзпалителни действия, например, са отлични за него:

• Voltaren се използва преди лягане, както и през деня (според нуждите), една супозитория. Оптималният курс на лечение е до 4 дни.
• OKI (кетопрофен) се предписва от лекар и се използва като облекчение за болка. По правило една супозитория (160 mg) се поставя ежедневно в лягане.

Ще помогне ли масажът?

В много случаи масажните лечения могат да помогнат за облекчаване на болката и да се отпуснат спасмирани мускули - особено когато се извършват от професионален масажист.

Пациентите с неврома на Мортън се масажират всеки ден в продължение на две седмици. Това позволява:

• За да отпуснете напрегнатите мускули;
• Облекчаване на болката чрез намаляване на натиска върху засегнатия нерв;
• Да се спре възпалителният отговор да се развие;
• Ще подобри съвместната функция.

Важно е да не оказвате прекалено голям натиск върху главите на костите на стъпалото по време на масажа. Грубният и неправилен (непоследователен) натиск често води до влошаване на проблема и повишена болка.

Добър ефект се отбелязва от използването на „студено“ масажиране. За процедурата вземете малка пластмасова бутилка, изсипете кубчета лед в нея и масажирайте (разточете) болезнения крак на пода.

Хирургично лечение

Има няколко варианта за хирургично лечение на неврома на Мортън. Най-честата интервенция с помощта на локална анестезия е действителното отстраняване на патологичния фокус. Тъй като неврома е хипертрофирана част от нервния връв, тя е изолирана и изрязана. Обикновено тази операция води до елиминиране на синдрома на болката, но в зоната на краката остава малка площ на загуба на усещане. Всички функции на долния крайник и краката са запазени, процесът на възстановяване продължава около един месец.

Много специалисти смятат, че тази интервенция е твърде радикална в много случаи и често може да е достатъчна за разчленяване (освобождаване) на напречния лигамент между метатарзалните кости, което ще освободи нерва. Допълнително "плюс" от тази техника е липсата на остатъчни сензорни смущения в стъпалото. По-радикалните методи са подходящи само ако освобождаването е неефективно.

Остеотомията на четвъртата метатарзална кост или операцията на декомпресия на нервите за неврома на Мортън се използва сравнително рядко. Декомпресията на нервите се осъществява чрез изместване на главата на четвъртата метатарзална кост след остеотомия. Интервенцията се извършва чрез мъничък разрез или тъканна пункция под надзора на рентгенолог. [11]

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на неврома на Мортън са доста прости и включват следните точки:

• Носене на удобни обувки, не твърде тесни, правилно оразмерени, без високи токчета;
• Изчерпателно и навременно лечение на всяка патология на краката, с употребата на лекарствена терапия, физиотерапия, физикална терапия, физикална терапия, ортопедични устройства, както е посочено;
• Избягване на претоварване и хипотермия на долните крайници;
• Контрол на теглото;
• Предотвратяване на кривината на краката и пръстите на краката;
• Предотвратяване на наранявания.

Ако не беше възможно да се избегне повишен стрес върху краката, се препоръчва незабавно да се извърши релаксиращ масаж на пръстите на краката и целия крак, да се направи контрастна вана за крак. Хората, страдащи от плоски крака или други кривини на стъпалото, трябва да се консултират със специалист относно избора на ортопедични обувки или специални устройства (стелки, коригиращи вложки, суинатори).

Прогноза

Прогнозата може да бъде благоприятна, ако пациентът навреме се обърне към лекарите - при първите болезнени признаци, когато все още има възможност да спре патологичния процес и да предотврати развитието на необратими промени в тъканите.

По-късно лечението обикновено е по-сложно. Често е необходимо да се потърси помощта на хирурзите, за да се предотврати широкото влошаване на неврологичната функция и появата на изразени ограничения на двигателните способности на човек.

В напреднали случаи това може да доведе до постоянно увреждане на двигателя в резултат на силна болка. Пациентът всъщност става инвалид и изисква спешна хирургическа интервенция.

Има само едно заключение: Неврома на краката на Мортън успешно се лекува консервативно на началния етап, така че ако се появят първите знаци, трябва да се консултирате без забавяне на лекар. Пренебрегваното заболяване също е податливо на лечението, но по-сложно и сложно: може да се наложи операция.