Поведенчески смущения при деменция

Потенциално опасно поведение за себе си и другите е често срещано при пациенти с деменция и е основната причина за домашни медицински грижи в 50% от случаите. Поведението на такива пациенти включва скитане, безпокойство, крещене, бой, отказ от лечение, съпротива срещу персонала, безсъние и плачливост. Поведенческите разстройства, съпътстващи деменцията, не са добре проучени.

Мненията за това какви действия на пациента могат да бъдат класифицирани като поведенчески проблеми са до голяма степен субективни. Толерантността (какви действия на болногледачите могат да бъдат толерирани) зависи до известна степен от установената рутина на пациента, особено от безопасността. Например, скитането може да е приемливо, ако пациентът е в сигурна среда (с ключалки и аларми на всички врати и порти в дома), но скитането може да не е приемливо, ако пациентът напусне дом за възрастни хора или болница, защото може да смути други пациенти или да попречи на функционирането на заведението. Много поведенчески проблеми (включително скитане, повтарящи се въпроси и проблеми с контакта) са по-малко тежки за другите през деня. Дали залезът (обостряне на поведенческите проблеми при залез слънце и ранна вечер) или истинската дневна вариация в поведението са значими в момента не е известно. В домовете за възрастни хора 12-14% от пациентите с деменция имат повече поведенчески проблеми вечер, отколкото през деня.

Причини за поведенчески разстройства при деменция

Поведенческите нарушения могат да са резултат от функционални нарушения, свързани с деменция: намалена способност за контрол на поведението, погрешно тълкуване на зрителни и слухови сигнали, намалена краткосрочна памет (напр. пациентът многократно иска нещо, което вече е получил), намалена или загубена способност за изразяване на нужди (напр. пациентите се скитат, защото са самотни, уплашени или търсят някого или нещо).

Пациентите с деменция често се адаптират лошо към институционалната среда. Много възрастни пациенти с деменция развиват или влошават поведенчески проблеми, когато бъдат преместени в по-ограничителна среда.

Соматичните проблеми (напр. болка, затруднено дишане, задържане на урина, запек, лошо боравене) могат да изострят поведенческите проблеми, отчасти защото пациентите не могат да общуват адекватно с другите. Соматичните проблеми могат да доведат до развитие на делириум, а делириумът, наслагван върху предшестваща деменция, може да влоши поведенческите проблеми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на поведенчески нарушения при деменция

По-добър подход е да се класифицират и специфично характеризират нарушенията в поведението, вместо да се етикетират като поведенческа възбуда – термин, толкова общ, че е малко полезен. Специфични поведенчески аспекти, свързани събития (напр. хранене, ходене до тоалетна, прилагане на лекарства, посещения) и времето на тяхното начало и край трябва да се записват, за да се помогне за идентифициране на промени в цялостното поведение на пациента или за оценка на тяхната тежест и за улесняване на планирането на стратегии за лечение. Ако поведението се промени, трябва да се извърши физически преглед, за да се изключат физически разстройства и неподходящо боравене, като същевременно трябва да се вземат предвид факторите на околната среда (включително промените в грижещите се за пациента), тъй като те могат да бъдат основната причина за промени в поведението, а не истински промени в състоянието на пациента.

Психотичното поведение трябва да бъде идентифицирано, защото лечението му е различно. Наличието на налудности и халюцинации показва психоза. Налудностите и халюцинациите трябва да се разграничават от дезориентацията, тревожността и объркването, които са често срещани при пациенти с деменция. Налудностите без параноя могат да бъдат объркани с дезориентация, докато налудностите обикновено са фиксирани (напр. пациентът многократно нарича психиатрична болница затвор), а дезориентацията е променлива (напр. пациентът нарича психиатрична болница затвор, ресторант и къща).

Лечение на поведенчески разстройства при деменция

Подходите за лечение на поведенчески разстройства при деменция са противоречиви и все още не са напълно проучени. Предпочитат се поддържащи мерки, но се използва и лекарствена терапия.

Дейности, които влияят на околната среда

Средата на пациента трябва да бъде достатъчно безопасна и гъвкава, за да се съобрази с поведението на пациента, без да причинява вреда. Признаците, че пациентът се нуждае от помощ, трябва да подтикнат към инсталиране на ключалки на врати или алармена система, което може да помогне за осигуряване на безопасността на пациент, склонен към скитане. Гъвкавостта в моделите на сън и организацията на зоната за спане може да помогне на пациенти с безсъние. Интервенциите, използвани за лечение на деменция, обикновено също помагат за минимизиране на поведенческите нарушения: осигуряване на ориентация във времето и мястото, обяснение на необходимостта от грижи преди тяхното започване, насърчаване на физическа активност. Ако организацията не може да осигури подходяща среда за отделен пациент, е необходимо преместване на място, където се предпочита лекарствена терапия.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Подкрепа за лицата, полагащи грижи

Да се научим как деменцията причинява поведенчески проблеми и как да реагираме на поведенчески проблеми може да помогне на членовете на семейството и другите лица, полагащи грижи, да предоставят грижи и да се справят по-добре с пациентите. Да се научим как да се справяме със стресови ситуации, които могат да бъдат значителни, е от съществено значение.

[ 10 ]

Лекарства

Лекарствената терапия се използва, когато други подходи са неефективни и медикаментозното лечение е необходимо за безопасността на пациента. Необходимостта от продължаване на лекарствената терапия трябва да се оценява ежемесечно. Лекарствата трябва да се избират така, че да коригират най-персистиращите поведенчески нарушения. Антидепресантите за предпочитане са от групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина и трябва да се предписват само на пациенти със симптоми на депресия.

Антипсихотиците често се използват, въпреки факта, че тяхната ефективност е доказана само при пациенти с психотични разстройства. При други пациенти (без психотични разстройства) успехът е малко вероятен и съществува риск от странични ефекти, особено екстрапирамидни разстройства. Може да се развие тардивна (забавена) дискинезия или тардивна дистония; тези разстройства често не се подобряват дори след намаляване на дозата или пълно спиране на лекарството.

Изборът на антипсихотик зависи от неговата относителна токсичност. Конвенционалните антипсихотици като халоперидол имат относително ниски седативни ефекти и по-малко антихолинергични ефекти, но е по-вероятно да причинят екстрапирамидни симптоми; тиоридазин и тиотиксен имат по-малко екстрапирамидни симптоми, но са по-седативни и имат по-силни антихолинергични ефекти от халоперидол. Антипсихотици от второ поколение (атипични) (напр. оланзапин, рисперидон) имат минимални антихолинергични ефекти и причиняват по-малко екстрапирамидни симптоми от конвенционалните антипсихотици, но дългосрочната употреба на тези лекарства може да бъде свързана с повишен риск от хипергликемия и обща смъртност. При пациенти в напреднала възраст с психоза, свързана с деменция, тези лекарства също увеличават риска от мозъчносъдови инциденти.

Ако се използват антипсихотични лекарства, те трябва да се прилагат в ниски дози (напр. оланзапин 2,5-15 mg перорално веднъж дневно; рисперидон 0,5-3 mg перорално на всеки 12 часа; халоперидол 0,5-1,0 mg перорално, интравенозно или интрамускулно) и за кратки периоди от време.

Антиконвулсанти като карбамазепин, валпроат, габапентин и ламотрижин могат да се използват за контролиране на епизоди на неконтролируема възбуда. Има доказателства, че бета-блокерите (напр. пропранолол, започващ с 10 mg и титриращ до 40 mg два пъти дневно) са полезни при някои пациенти с психомоторна възбуда. В този случай пациентите трябва да бъдат наблюдавани за хипотония, брадикардия и депресия.

Успокоителните (включително краткодействащите бензодиазепини) понякога се използват за кратки периоди от време за облекчаване на тревожността, но не могат да се препоръчват за дългосрочна употреба.